Способ блокады нерва с ультразвуковой навигацией при лечении болевого синдрома передне-медиальных отделов коленного сустава

Изобретение относится к медицине, а именно к способам проводниковой аналгезии периферических нервов и может быть использовано в послеоперационном периоде с целью блокады нерва при купирования болевого синдрома в передне-медиальных отделах коленного сустава с помощью ультразвуковой навигации. С помощью линейного высокоплотного ультразвукового датчика, устанавливаемого в нижней трети бедра над мыщелками бедра в поперечной плоскости относительно нижней конечности, выявляют мышечный желоб, образованный с латеральной стороны - медиальным краем медиальной широкой мышцы бедра, с медиальной стороны портняжной мышцей, затем датчик смещают в дистальном и проксимальном направлениях до появления на экране монитора изображения фасциального футляра, верхней границей которого является поверхностная фасция бедра, а нижней границей мышечная фасция и передние отделы медиальной широкой мышцы бедра и портняжной мышцы, после чего верифицируют подкожный нерв при наличии в фасциальном футляре округлого гиперэхогенного включения, изображение которого в футляре на мониторе напоминает изображение очертания глаза со зрачком внутри, после чего осуществляют вкол иглы в плоскости датчика и, продвигая ее в передне-медиальном направлении, в пределах подкожной клетчатки, осуществляют проникновение кончика иглы в фасциальный футляр с верифицированным в нем нервом, а затем экстрапериневрально вводят анестетик. При этом введение анестетика может быть осуществлено в виде раствора 0,5% ропивокаина - 3 мл и 2 мл дексаметазона. Способ позволяет сократить количество осложнений при проведении процедуры обезболивания за счет использования заявленного способа ультразвуковой навигации. 1 з.п. ф-лы, 3 пр., 4 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к способам проводниковой аналгезии периферических нервов и может быть использовано в раннем послеоперационном периоде с целью блокады нерва при купировании болевого синдрома в передне-медиальных отделах коленного сустава с помощью ультразвуковой навигации.

Изобретение также может использоваться для проведения лечебно-диагностических и прогностических блокад в комплексном консервативном лечении хронического болевого синдрома у пациентов с гонартрозом III ст. которым оперативное лечение отсрочено или противопоказано в силу ряда клинических противопоказаний, а также, после эндопротезирования коленного сустава в раннем и отдаленном периоде при наличии сохраняющегося болевого синдрома впередне-медиальных отделах коленного сустава, в том числе.

Так известно, что несмотря на то, что тотальное эндопротезирование коленного сустава приводит к улучшению функции и уменьшению болевого синдрома у подавляющего большинства пациентов с гонартрозом, не менее 10% - 34% пациентов после операции продолжают испытывать болевые ощущения (BeswickAD, WyldeV, Gooberman-HillR, etal. What proportion of patients report long-term pain after total hip or knee replacement for osteoarthritis? A systematic review of prospective studies in unselected patients. BMJ Open 2012;2:e000435; Прохоренко B.M., Павлов B.B., ФоменкоС.М., БондаревЮ.Н., Байтов B.C., ЧорнийС.И. ФГУ "ННИИТОРосздрава", г. Новосибирск, http://bonesurgery.ru/view/oslozhneniya_endoprotezirovaniya_kolennogo_sustava). В ряде отечественных публикаций выявлена связь стойкого необъяснимого болевого синдрома медиального отдела коленного сустава у пациентов после эндопротезирования коленного сустава с невропатией поднадколенниковой ветви подкожного нерва (Алабут А.В., Сикилинда В.Д., патент RU 2598053).

При проведении периневральной новокаиновой блокады необходимо учитывать возможность ранения нерва острием иглы, что может повлечь за собой возникновение экстравазатов по ходу нервных волокон с последующим рубцеванием. Вот почему следует избегать введения анестезирующего раствора интраневрально. Особенно нежелательно введение новокаина в толщу седалищного нерва, богатого симпатическими волокнами.

Как известно из анатомии, поднадколенниковая ветвь является сенсорным сегментом подкожного нерва бедра и иннервирует медиальную часть капсулы коленного сустава.

В связи с этим, актуальным является поиск безопасных методов лечения болевого синдрома у пациентов со стойкими артралгиями в том числе после тотального эндопротезирования коленного сустава, а также у пациентов с выраженным гоноартрозом, которым эндопротезирование не рекомендовано в силу ряда противопоказаний.

Подкожный нерв (лат.Nervus saphenus) — самая длинная ветвь бедренного нерва. В самом начале он проходит латеральнее бедренной артерии. Далее, он входит вместе с артерией и бедренной веной в приводящий канал, располагаясь в нём впереди и латеральнее артерии. Затем нерв проходит через переднюю стенку канала и ложится в жёлобе между медиальной широкой и большой приводящей мышцами, будучи прикрыт сухожилием портняжной мышцы. Затем нерв прободает проходит через широкую фасцию бедра, проникает под кожу и в сопровождении большой подкожной вены ноги спускается по переднемедиальной поверхности голени, достигая стопы (Р. Д. Синельников, Я. Р. Синельников. Мышцы таза // Атлас анатомии человека. — 2-е. — М.: Медицина, 1996. — Т. 4. — С. 187—188. — 320 с.).

Известно о вариабельности топографо-анатомического расположения подкожного нерва бедра на уровне н/3 бедра (Петер Марховер «Основы регионарной анестезии под ультразвуковой навигацией» Оксфорд 2014 г. стр. 143).

В настоящее время при лечении хронической боли в коленном суставе при гоноартрозе и после эндопротезирования коленного сустава во многих отечественных и зарубежных публикациях предлагается и широко используется способ, основанный на блокаде подкожного нерва бедра под ультразвуковым контролем на уровне с/3-в/3 бедра в области расположения нерва в мышечном желобе, между медиальной широкой мышцей бедра и большой приводящей мышцей с продвижением кончика иглы под дистальный сегмент портняжной мышцы. («Периферические регионарные блокады» Д. В. Заболотский, Г. Э. Ульрих, А. О. Колосов. - 2-е изд,. Санкт-Петербург: Родная Ладога, 2017.; «Блокады периферических нервов»; Адмир Хаджич., Москва 2014 г., Практическая медицина). При этом положение пациента на спине, нога слегка отведена в сторону и ротирована кнаружи. Используется линейный высокочастотный датчик (10-15 MHz). Датчик устанавливают с медиальной стороны в дистальной нижней трети бедра. Выполняется УЗИ от проксимальных к дистальным отделам бедра. Подкожный нерв расположен под портняжной мышцей. Вводится 10 мл анестетика. Предложенный способ относится к так называемой «полуслепой» методике. Недостатком данного способа является невозможность четко верифицировать структуру самого нерва, и учитывая расположение его в непосредственной близости с рядом расположенной нисходящей коленной артерией есть потенциальная вероятность как минимум ее повреждения или внутрисосудистого введения местного анестетика, а также повреждение самого нерва.

Известен способ лечения стойкого болевого синдрома медиального отдела коленного сустава, который применяется после эндопротезирования с помощью артроскопии (патент RU 2598053 МПК А61В 17/56). При этом выполняют латеральный артроскопический порт в проекции щели коленного сустава по наружному краю собственной связки надколенника, а также выполняют передний верхнемедиальный инструментальный порт по верхнему краю полиэтиленового вкладыша эндопротеза по медиальному краю собственной связки надколенника, проводят диагностическую артроскопию, которая предусматривает визуальное обследование суставной полости и лечебное воздействие на сустав при помощи электрофизических аппаратов и тонких механических и оптических устройств. С их помощью хирурги могут видеть суставную поверхность на видеомониторе, и выявлять и диагностировать патологический процесс. Этот метод позволяет устранить множество патологических проблем и проводить прямую визуальную ревизию 90-95% содержимого суставной полости под десятикратным увеличением, позволяющим увидеть самые мельчайшие внутренние элементы в их нормальном функциональном взаимоотношении, которое в ходе артротомии зачастую нарушается. После артроскопии осуществляют шейвирование медиальной части капсулы коленного сустава для денервирования из переднего верхнемедиального инструментального порта с сохранением целостности медиальной коллатеральной связки. Недостатком данного способа являются его дороговизна, при использовании значительного количества дорогостоящего оборудования, и уникальных приборов, невозможность использования в рутинной поликлинической практике с ограничением «пропускной» способности.

Наиболее близким по технической сущности к заявляемому является способ лечения болевого синдрома, в том числе и передне-медиальных отделов коленного сустава заключающийся в блокаде под ультразвуковой навигацией нерва, месторасположение которого определяют по ориентирам, которыми являются костные ткани мыщелков бедра и большеберцовой кости, верифицируя расположение нервного образования, как расположенное вблизи периостально расположенных по отношению к костным образованиям геникулярных артерий, в виде круглых, анэхогенных образований, при этом опосредованно определяют месторасположение нервного образования, а именно, трех геникулярных нервов, как образований, расположенных вблизи места расположения артерий, определяемого по костным тканям и с помощью ультразвукового исследования. После верификации артерии в направлении к ней проводят иглу (вкол иглы in-plane), и в непосредственной близости артерии вводят анестетик паравазально, осуществляя блокаду нерва (патент RU №2645936 МПК A61B 8/12, A61M 19/00).

Недостатком известного способа является то, что с помощью данного способа не визуализируют непосредственно структуру и расположение нервов ввиду малого калибра геникулярных нервов, как образований вблизи геникулярных артерий. Так же есть вероятность травматизации сопровождающей геникулярной артерии. В то же время непосредственная визуализация нервных структур с учетом прилежащих анатомических образований являются залогом эффективности блокады и профилактики осложнений.

Известно, что экстрапериневральное, то есть вне периневрия (исходя из того, что экстра (extra) – с латинского означает «вне») положение иглы, является безопасным и эффективным способом регионарной анестезии с ультразвуковой навигацией. Известно, что экстрапериневральное положение кончика атравматичной иглы, то есть в экстрапериневральном пространстве под контролем ультразвуковой навигации, является современным, безопасным и эффективным способом регионарной анестезии (аналгезии). В зарубежных источниках описывается, что блокаду нерва в этом случае можно выполнить с использованием значительно меньших объемов анестетика по сравнению с описанными ранее (Основы регионарной анестезии с ультразвуковой навигацией: Петер Марховер, Оксфорд 2014 г., перевод с английского В.А.Корячкина ст. 32, 39; Eichenbrgeretal. (Regionalanesthesiaandpainmedicine, 2009).

Однако, все вышеописанные известные приемы проведения блокады нерва при лечении стойкого болевого синдрома медиального отдела коленного сустава, в том числе и прототипа, не позволяют провести безопасное экстрапериневральное введение иглы для блокады нерва, ввиду расположения в месте введения иглы в соответствии с известными способами сосудистых образований в непосредственной близости от нервного образования, блокада которого осуществляется, при этом проведенная блокада может оказаться недостаточно эффективной.

Техническим результатом, достигаемым при использовании изобретения, является расширение вариантов методов анестезии, используемых в лечении, путем создания более надежного и безопасного способа купирования болевого синдрома в передне-медиальных отделах коленного сустава с помощью ультразвуковой навигации, в том числе, в раннем послеоперационном периоде и в амбулаторных условиях, позволяющего избежать возможных вышеупомянутых осложнений при проведении процедуры обезболивания и повысить эффективность проведения такой процедуры в целом.

Этот технический результат достигается тем, что при блокаде нерва с ультразвуковой навигацией при лечении болевого синдрома передне-медиальных отделов коленного сустава, месторасположение которого определяют по ориентирам, которыми являются костные ткани мыщелков бедра, в соответствии с заявляемым изобретением, с помощью линейного высокоплотного ультразвукового датчика, устанавливаемого в нижней трети бедра над мыщелками бедра в поперечной плоскости относительно нижней конечности, выявляют мышечный желоб, образованный с латеральной стороны - медиальным краем медиальной широкой мышцы бедра, с медиальной стороны портняжной мышцей, затем датчик смещают в дистальном и проксимальном направлениях до появления на экране монитора изображения фасциального футляра, верхней границей которого является поверхностная фасция бедра, а нижней границей мышечная фасция медиальной широкой мышцы бедра и портняжной мышцы, после чего верифицируют подкожный нерв при наличии в фасциальном футляре округлого гиперэхогенного включения, изображение которого в футляре на мониторе ультразвуковой аппаратуры напоминает изображение очертания глаза со зрачком внутри, после чего проводят вкол иглы в плоскости датчика и, продвигая ее в передне-медиальном направлении, в пределах подкожной клетчатки, осуществляют проникновение кончика иглы в фасциальный футляр с верифицированным в нем нервом и экстрапериневрально вводят местный анестетик

При этом введение анестетика может быть осуществлено в виде раствора 0.5% ропивокаина - 3 мл и 2 мл дексаметазона.

Способ осуществляли следующим образом. Использовали ультразвуковые сканеры AcсuvixV10 или PhilipsSparq, с линейным высокоплотным ультразвуковым датчиком 5–13 мГц. Пациент при лечении находится в положении лежа на кушетке, конечность в положении легкой наружной ротации. Ультразвуковой датчик устанавливают в поперечной плоскости бедра, и осуществляют ультразвуковую верификацию и поиск возможного выхода подкожного нерва за пределы межмышечного ложа поверхностно, где он и является истинно подкожным. Ультразвуковой датчик располагают в нижней трети бедра над мыщелками бедра в поперечной плоскости, выявляя желоб, образованный с латеральной стороны - медиальным краем медиальной широкой мышцы бедра, с медиальной стороны портняжной мышцы, в глубине которого, как показали исследования, располагается подкожный нерв, который еще не визуализируется в этой области на экране ультразвукового монитора. Затем датчик смещают в дистальном и проксимальном направлениях, как правило, в диапазоне 2-3 см и в процессе ультразвукового поиска, на экране монитора, получают изображение в виде футляра верхней границей которого является поверхностная фасция бедра, а нижней границей мышечная фасция, образованная передним отделом медиальной широкой мышцы бедра и передним отделом портняжной мышцы. Подкожный нерв у части пациентов может быть расположен в полости фасциального футляра в виде округлого гиперэхогенного включения, изображение которого в футляре на мониторе ультразвуковой аппаратуры напоминает изображение очертания глаза со зрачком внутри. После чего пациентам, при обследовании которых на мониторе было получено такое изображение, осуществляют вкол иглы в плоскости датчика, как правило, под углом 40-50 градусов к этой плоскости и, продвигая ее в передне-медиальном направлении, в пределах подкожной клетчатки, осуществляют проникновение кончика иглы в фасциальный футляр с верифицированным в нем нервом и экстрапериневрально вводят местный анестетик, например, в виде раствора дексаметазона 2 мл и ропивокаина 0.5% - 3 мл.

Данная ультразвуковая картина в виде изображения, напоминающего очертания глаза со зрачком внутри, наблюдалось у 101 пациентов (в 54% случаев из 186), у 85 пациентов (46%) такого изображения не было получено. Таким образом, в соответствии с отсутствием изображения подкожный нерв бедра не удается верифицировать, обезболивание проводилось другими известными способами.

Способ поясняется рисунками

На фиг. 1 представлена топографическая картина расположения подкожного нерва бедра на уровне нижней трети бедра в области выхода его за пределы межмышечного желоба.

На фиг. 1: 1 – подкожный нерв; 2 – медиальная широкая мышца бедра, 3 – портняжная мыщца (оттянута медиально); 0 – зона поиска выхода подкожного нерва бедра за пределы межмышечного желоба, т.е. область ультразвуковой локации и верификации подкожного нерва, причем изображена передняя область бедра (после удаления собственной фасции).

На фиг. 2 представлена схематическая картина ультразвукового изображения. Представлена топографическая картина расположения подкожного нерва бедра на уровне нижне-медиальной трети бедра над медиальным мыщелком бедра в области выхода его за пределы межмышечного желоба. Где: 1- подкожный нерв (поперечный его срез) в футляре в виде изображения, напоминающего очертания глаза со зрачком внутри; 2 - медиальнная широкая мышца бедра; 3 - портняжная мышца; 4 - подкожная клетчатка; 5 – фасциальный футляр, образованный фасциями бедра и мышечной фасцией, образованной передним отделом медиальной широкой мышцы бедра и передним отделом портняжной мышцы 3; 6 - межмышечный желоб.

На фиг. 3 изображено ультразвуковое изображение подкожного нерва бедра в виде изображения глаза со зрачком внутри на экране ультразвукового монитора: 1 - подкожный нерв (поперечный срез) в футляре; 2 - медиальнная широкая мышца бедра; 3 - портняжная мышца; 4 - подкожная клетчатка; 5 - фасциальный футляр, образованный фасциями бедра и мышечной фасцией, образованной передним отделом медиальной широкой мышцы бедра и передним отделом портняжной мышцы 3.

На фиг. 4. Изображена схема движения иглы в область фуляра подкожного нерва бедра. Где: 1 - подкожный нерв (поперечный срез) в футляре; 2 - медиальнная широкая мышца бедра; 3 - портняжная мышца; 4 - подкожная клетчатка; 5 - фасциальный футляр; X – инъекционная игла.

Как правило, иньекционная игла X, вводится под углом 40-50 градусов к плоскости датчика, в передне-медиальном направлении, проходя через подкожную клетчатку 4, производится прокол поверхностной фасции бедра 5, экстрапериневрально вводится анестетик, который окружает подкожный нерв бедра 1.

Примеры выполнения способа:

Пример 1. Пациентка С., 62 года, госпитализирована 8.02.2018 г. в отделение дневного стационара ФГБУ ФЦТОЭ (г. Чебоксары) после тотального эндопротезирования левого коленного сустава. Операция эндопротезирования выполнена 10.08.17, послеоперационный период протекал без осложнений. Через 3 месяца после оперативного лечения у пациента появился необъяснимый болевой синдром в медиальных отделах коленного сустава. При Rg-исследовании признаков нестабильности эндопротеза не выявлено. При осмотре коленного сустава его гиперемии, дефигурации, увеличения объема не выявлено, признаков нестабильности сустава не выявлено. По данным ультразвукового с помощью сканера Acсuvix–V10, PhilipsSparq исследования коленного сустава - жидкостных включений и признаков воспаления в области эндопоротеза и окружающих мягких тканях не выявлено. Подкожный нерв достоверно верифицируется на уровне н/3 бедра на 1 см выше медиального мыщелка бедра в виде описанного выше изображения очертания глаза со зрачком внутри. Пациентка прошла курс консервативного лечения с использованием нестероидных противовоспалительных препаратов, кальция, витамина Д, препаратов, улучшающих микроциркуляцию. Проведен комплекс физиотерапевтического лечения (фонофорез с KJ, хивомат). Положительной динамики на проводимое лечение не было. Интенсивность болевого синдрома по цифровой рейтинговой шкале (ЦРШ) при госпитализации оценена пациентом в 8 баллов. В связи с наличием медиального болевого синдрома коленного сустава, не поддающегося консервативному лечению, пациентке по заявленной методике была выполнена селективная блокада под ультразвуковой навигацией, подкожного нерва бедра на уровне н/3 на 1 см выше медиального мыщелка бедра в соответствии с заявляемым способом, при котором в полость футляра (в область расположения «зрачка» на ультразвуковой картине) ввели иглой, расположенной в плоскости датчика под углом 40  к этой плоскости, 3 мл раствора ропивокаина 0,5% с 2 мл дексаметазона. Интенсивность болевого синдрома по ЦРШ через 3 мин. после окончания процедуры оценена больным в 4 балла, через 10 мин. 0 баллов, при этом пациентка отмечает значительное увеличение объема движения. Рекомендовано продолжить курс реабилитационных активных мероприятий с увеличением объема и амплитуды движений на фоне аналгезии местным анестетиком с ГКС и базовой обезболивающей терапии. Срок наблюдения 3 мес. Рецидива болевого синдрома нет, других осложнений эндопротезирования коленного сустава нет. Отдаленный результат лечения расценен как положительный.

Пример 2 .Пациент Ф.76 лет. Обращение в консультативную поликлинику ФГБУ ФЦТОЭ (г. Чебоксары) 15.04.2018 г., с жалобами на постоянные боли по внутренней поверхности коленного сустава. Боли беспокоят в течении 1 года. На рентгенограмме правосторонний гоноартроз III ст. По данным УЗИ коленного сустава: невыраженный синовит правого коленного сустава, деформация суставных поверхностей с дегенеративными изменениями г/хряща, менисков, с пролабацией внутреннего мениска 2/3. Невыраженный лигаментоз внутренней боковой связки, в проекции сухожилий формирующих «гусиную лапку» значимых изменений не выявлено. По месту жительства пациентке неоднократно проводилась консервативная медикаментозная и реабилитационная терапия по поводу основного заболевания и синдрома «гусиной лапки», без стойкого положительного эффекта. Клинически, при пальпации в медиальных отделах коленного сустава резкая болезненность в проекции верхней и нижней поднадколенниковой ветви подкожного нерва бедра. Уровень боли по ЦРШ пацинтка оценивает на 8. Принято решение о проведении селективной блокады основного ствола подкожного нерва бедра по заявленному способу. Выполнена селективная блокада под ультразвуковой навигацией с помощью сканера Philips Sparq, подкожного нерва бедра на уровне н/3 на 2 см выше медиальных мыщелков бедра с введением в полость футляра в область расположения «зрачка» иглой, расположенной в плоскости датчика под углом 50  к этой плоскости, 3 мл раствора ропивокаина 0,5% с 2 мл дексаметазона. Время процедуры 5 мин. Через 2 мин- пациентка отмечает значительное снижение болевой симптоматики в пределах 50% от изначального уровня боли. Через 5 мин - полное исчезновение болевых ощущений как при активных движениях, так и при пальпации в раннее определенных проекциях. Рекомендовано продолжить курс физиотерапевтических мероприятий с увеличением объема и амплитуды движений на фоне аналгезии местным анестетиком с ГКС и базовой обезболивающей терапии. Через 1,5 мес, при повторном обращении, пациентка отмечает возобновление болевой симптоматики с менее выраженными клиническими проявлениями. Уровень боли по ЦРШ в пределах 3-4. Повторно проведена селективная блокада подкожного нерва бедра. Через 2-3 мин - полное исчезновение болевых ощущений в медиальных отделах бедра. Срок наблюдения - 6 мес. Повторных обращений не было.

Пример 3. Пример 3. Пациентка Е., 69 лет, обратилась в кабинет лечения боли после консультации травматолога и невропатолога с диагнозом правосторонний пателофеморальный артроз 3 ст. Состояние после эндопротезирование правого коленного сустава от 22.10.2018 года в ФГБУ ФЦТОЭ г. Чебоксары. Нейропатический болевой синдром. Жалобы на боль в правом коленном суставе, усиливающуюся при нагрузке, ограничение движений. Неоднократно лечилась амбулаторно и стационарно, боли постепенно нарастали, пользуется тростью. Через 6 месяцев после протезирования появились сильные боли в правом коленном суставе. Объективный осмотр. Послеоперационный рубец без признаков воспаления. Локальной гиперемии, гипертермии, признаков келлоидообразования нет. Движения в коленных суставах ограничены: сгибание/разгибание - справа 100/0/0, слева 130/0/0 град. Нагрузка на связки коленного сустава- нестабильности нет. Выпота в суставе нет, Периферическая пульсация сохранена, чувствительность не нарушена. На представленной рентгенограмме коленного сустава протез правого коленного сустава стабилен. Результаты трехкратных пункций правого коленного сустава на аэробные и анаэробные микроорганизмы отрицательные. По результатам УЗИ коленного сустава жидкостных включений в патологическом объеме парапротезной зоны и мягких тканях не выявлено. Для уменьшения болевого синдрома пациентка принимала габапентин 300мг по 1 капсуле 3 раза в день, НПВС в зависимости от выраженности болевого синдрома. Положительной динамики на проводимое лечение не было. Интенсивность болевого синдрома по ЦРШ при обращении оценена пациенткой в 9 баллов. В виду выраженности болевого синдрома пациентке была показана блокада. У пациентки по заявленной методике, верифицировать подкожный нерв бедра в виде изображения очертания глаза со зрачком внутри на сканере Acсuvix –V10 не удается. Была выполнена альтернативная блокада подкожного нерва бедра под ультразвуковым контролем, на уровне с/3 бедра, по ранее предложенной методике в области расположения нерва в мышечном желобе, между медиальной широкой мышцей бедра и большой приводящей мышцей с продвижением кончика иглы под дистальный сегмент портняжной мышцы. Введен раствор ропивакаина 0,5% - 10 мл с дексаметазоном 2 мл. Интенсивность болевого синдрома по ЦРШ через 20 мин. после окончания процедуры оценена больной в 6 баллов, через 1 час в 4 балла, при этом пациентка отмечала умеренную слабость в бедре. Через 3 дня пациентки была выполнена повторная блокада по ранее выполненной методике, после которой уровень боли сохранялся 2-3 балла. Далее было рекомендовано повторить курс реабилитационных мероприятий с увеличением объема и амплитуды движений на фоне приема габапентина. Срок наблюдения 3 мес. Рецидива болевого синдрома в ЦРШ 9 баллов не отмечалось, других осложнений эндопротезирования коленного сустава нет. Отдаленный результат лечения расценен как положительный.

Как следует из приведенного 3-го примера, эффективность проведенной в этом случае блокады ниже, чем эффективность блокады в первых двух примерах, при проведении которой был верифицирован нерв путем получения на мониторе изображения, напоминающий изображение очертания глаза со зрачком внутри и введение раствора было осуществлено в полость фасциального футляра в область расположения «зрачка».

В доступных источниках, не найдено исследований, подробно изучающих состояние мягких тканей и ульразвуковой оценки подкожного нерва бедра на уровне нижней трети бедра в медиальной надмыщелковой области, в проекции выхода нерва за пределы мышечной ткани в подкожную зону и где он приобретает определенные ультразвуковые характеристики. Как было обнаружено в процессе проведенных в рамках заявляемого способа, характерной особенностью его ультразвукового отображения на экране монитора является изображение, напоминающее очертания глаза со зрачком внутри – именно такое ультразвуковое изображение имеет отображенный на изображении футляр с верифицированным в нем нервом. Наличие такого изображения получило название у специалистов, авторов заявляемого технического решения, как симптом «зрачка», то есть проявление факта наличия в фасциальном футляре нервного образования..

В соответствии с заявляемым способом проводилось проспективное, одноцентровое, рандомизированное, контролируемое исследование пациентов в возрасте от 42 до 78 лет (78 мужчин и 108 женщин), амбулаторно обратившихся после эндопротезирования коленного сустава с июля 2017 г. по август 2018 г. с клиническами жалобами хронической боли в медиальных отделах коленного сустава, в сроках более 6 месяцев после операции, а так же пациентов с гоноартрозом III ст., в ФГБУ «Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Чебоксары). Проводился анализ ультразвуковой анатомии тканей в вышеуказанной области на экране монитора и изучался аналгетический эффект после проводниковой аналгезии подкожного нерва бедра на уровне н/3 бедра в медиальной надмыщелковой зоне. Все пациенты в зависимости от ультразвуковой визуализации подкожного нерва бедра были разделены на тех, которым было проведено лечение заявляемым способом ввиду визуализации нерва на экране монитора в виде ультразвукового отображения на экране монитора,изображение которого в фасциальном футляре на мониторе ультразвуковой аппаратуры напоминает изображение очертания глаза со зрачком внутри (симптом «зрачка») – 101 пациент (54 % от общего количества пациентов) и 85 пациентов (46% от общего количества пациентов), которым была проведена блокада нерва с помощью способа-прототипа или другими способами, так как у этих пациентов визуализации нерва на экране монитора в виде вышеупомянутого ультразвукового отображения на экране мониторане не было. Таким образом, в группе с визуализацией нерва в виде «зрачка» осуществили в соответствии с заявляемым способом экстрапериневральную блокаду подкожного нерва бедра с быстрым, максимальным эффектом обезболивания, с минимизацией как общих осложнений от местных анестетиков, так и местных осложнений от иглы на окружающие ткани, путем точного введения раствора местного анестетика в наименьшем объеме в максимальной близости от нерва.

Таким образом, предложенный способ был применен у 101 пациента с жалобами на постоянную боль в медиальных отделах коленного сустава продолжительностью более шести месяцев. Из них 68 пациентов после эндопротезирования коленного сустава, 33 пациента с диагнозом гоноартоз III ст. Средний срок после операции эндопротезирования у больных составил 192±23 дня. До проведения селективной блокады подкожного нерва бедра по заявленному способу интенсивность болевого синдрома по ЦРШ у пациентов составила 7,2±0,8. При рентгенологическом, лабораторном ультразвуковом и клиническом исследовании у пациентов были исключены: инфекция пери- и -параартикулярной области эндопротеза, асептическая нестабильность и латеропозиция надколенника, контрактура, тяжелый остеопороз. Интенсивность болевого синдрома по ЦРШ после селективной блокады составила 1,5±0,5. Результат лечения расценен как положительный.

Предлагаемый способ по сравнению с известными имеет ряд существенных преимуществ, основными из которых являются:

1. Простота выполнения за счет предварительной локации непосредственно подкожного нерва бедра в виде симптома «зрачка» в пределах подкожной зоны и использования его для нахождения конечной точки иглы в виде одного четко обозначенного ориентира.

2. Малая травматичность, обусловленная отсутствием в зоне интереса сосудов, вероятность повреждения которых полностью отсутствует.

3. Используется раствор местного анестетика 0,5% ропивакаин 3 мл с глюкокортикостероидом (ГКС) дексаметазон 2 мл в суммарном объеме до 5 мл.

Способ разработан в ФГБУ ФЦТОЭ (г. Чебоксары), прошел клиническую апробацию у 101 пациента с жалобами на постоянную боль в медиальных отделах коленного сустава продолжительностью более шести месяцев. Из них 68 пациентов после эндопротезирования коленного сустава, 33 пациента с диагнозом гоноартоз III ст.

Критериями отбора после эндопротезирования были пациенты с наличием не прекращающей болевой симптоматики в медиальных отделах коленного сустава, несмотря на проводимое консервативное лечение, отсутствие признаков септического воспаления в оперированном суставе и исключения вертеброгенной патологии. Критериями отбора пациентов с гоноартрозом III ст. - хроническая боль в области «гусиной лапки», безуспешности медикаментозного и физиотерапевтического лечения и исключения вертеброгенной патологии.

При использовании заявляемого способа удается достичь высокой степени реализации безопасной прицельной блокады подкожного нерва бедра под контролем ультразвука на уровне нижне-медиальной трети бедра с целью купирования болевого синдрома в передне-медиальных отделах колена, как в стационаре, так и в амбулаторных условиях с полным исключением травматизации ветвей подколенной артерии, что позволяет значительно уменьшить вероятность случаев неблагоприятного исхода процедуры обезболивания.

Заявляемый способ лечения стойкого медиального болевого синдрома с помощью селективной блокады подкожного нерва бедра может быть рекомендован к использованию в клинической практике в травматологических и ортопедических стационарах.

1. Способ лечения болевого синдрома передне-медиальных отделов коленного сустава путем блокады нерва под ультразвуковой навигацией, месторасположение которого определяют по ориентирам, которыми являются костные ткани мыщелков бедра, отличающийся тем, что с помощью линейного высокоплотного ультразвукового датчика, устанавливаемого в нижней трети бедра над мыщелками бедра в поперечной плоскости относительно нижней конечности, выявляют мышечный желоб, образованный с латеральной стороны - медиальным краем медиальной широкой мышцы бедра, с медиальной стороны портняжной мышцей, затем датчик смещают в дистальном и проксимальном направлениях до появления на экране монитора изображения фасциального футляра, верхней границей которого является поверхностная фасция бедра, а нижней границей мышечная фасция медиальной широкой мышцы бедра и портняжной мышцы, после чего верифицируют подкожный нерв при наличии в фасциальном футляре округлого гиперэхогенного включения, изображение которого в футляре на мониторе ультразвуковой аппаратуры напоминает изображение очертания глаза со зрачком внутри, а затем проводят вкол иглы в плоскости датчика и, продвигая ее в передне-медиальном направлении, в пределах подкожной клетчатки, осуществляют проникновение кончика иглы в фасциальный футляр с верифицированным в нем нервом и экстрапериневрально вводят местный анестетик.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что введение анестетика осуществляют в виде раствора 0,5% ропивокаина - 3 мл и 2 мл дексаметазона.