Способ хирургического лечения критической ишемии нижних конечностей при окклюзии поверхностной бедренной и подколенной артерий

Авторы патента:

A61B17/00 - Хирургические инструменты, устройства или способы, например турникеты (A61B 18/00 имеет преимущество; контрацептивы, пессарии или аппликаторы для них A61F 6/00; глазная хирургия A61F 9/007, хирургия уха A61F 11/00)

Владельцы патента RU 2721884:

Карпов Андрей Владимирович (RU)

Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии, в частности к сосудистой хирургии. Выполняют шунтирование аутовеной по методике "in situ" путем формирования проксимального анастомоза между большой подкожной веной и общей бедренной артерией. При этом подколенную артерию отсекают ниже щели коленного сустава, проксимальный ее конец перевязывают, а дистальный отрезок мобилизуют и выполняют косой дистальный анастомоз по типу «конец в конец» между аутовенозным шунтом и подколенной артерией в дистальной ее трети. Способ позволяет оптимизировать реконструктивную операцию при окклюзии поверхностной бедренной артерии (ПБА) и подколенной артерии (ПкА), а также снизить риск тромбоза реконструкции, за счет нивелирования угла анастомоза, что в итоге увеличит срок функционирования шунта. 2 пр.

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии, в частности, к лечению хронической ишемии нижних конечностей, вследствие окклюзии поверхностной бедренной (ПБА) и подколенной (ПкА) артерий.

Необходимо отметить, что проходимость бедренно-подколенных шунтов ниже щели коленного сустава уступает в отдаленном периоде бедренно-подколенным шунтам выше щели коленного сустава из-за более высокого периферического сопротивления, обусловленного отчасти формированием дистального анастомоза под углом 60° и выше из-за необходимости обхода шунтом коленного сустава. В связи с этим возникает препятствие для кровотока по шунту и далее из-за турбулентных потоков и высокого периферического сопротивления. Предлагаемый способ позволяет уменьшить угол между шунтом и артерией до нуля градусов.

Известен способ хирургического лечения ишемии нижних конечностей при окклюзирущих поражениях бедренно-подколенного сегмента посредством бедренно-подколенного шунтирования, когда в качестве шунта используется ствол большой подкожной вены (БПВ) в позиции "in situ" (Ю.В.Белов. Руководство по сосудистой хирургии, Москва, 2000 г., с. 146-149).

Суть метода заключается в следующем: отрезок ствола БПВ, оставляемый в своем ложе, после деструкции клапанов и перевязки венозных коллатералей, анастомозируется с ПкА и ОБА дистальнее и проксимальнее места окклюзии.

Известен также способ бедренно-подколенного шунтирования свободным аутовенозным трансплантатом ниже щели коленного сустава (Б.С. Суковатых и соавт. Бедренно-подколенное шунтирование свободным аутовенозным трансплантатом ниже щели коленного сустава в лечении критической ишемии нижних конечностей. Новости хирургии. Том 23. №6. 2015 г. с. 637-643).

Суть метода заключается в следующем: дистальный отрезок ствола БПВ, после деструкции клапанов и перевязки венозных коллатералей, мобилизуется, проводится по ходу сосудисто-нервного пучка до подколенной ямки и анастомозируется с конечным отделом ПкА конец в бок.

Наиболее близким техническим решением к предлагаемому является способ бедренно-дистального протезирования ПкА аутовеной, предложенный Крепкогорским Николаем Всеволодовичем соавт. (см. патент России №2545439; МПК А61В 17/00; опубл. 10.04.2014).

Суть метода заключается в следующем: выделение реверсированной, либо аутовены in situ, формирование проксимального анастомоза, а затем дистального анастомоза, отличающийся тем, что формирование дистального анастомоза между аутовеной и устьями артерий голени выполняют наложением анастомоза «конец в бок» между аутвеной и резецированным устьем передней большеберцовой артерии, с последующим дистальным анастомозированием по типу «конец в конец» между дистальной частью аутовены и выкроенной площадкой с устьями малоберцовой и задней большеберцовой артерий.

Предлагаемый нами способ отличается от известного меньшей технической сложностью ввиду меньшего количества анастомозов и, как следствие, меньшим временем пережатия артерий, что в совокупности также благоприятно сказывается на продолжительности работы шунта ввиду меньшей его травматизации с меньшим риском развития гиперплазии неоинтимы в отдаленном периоде.

Кроме того, преимуществом нашего способа является отсутствие угла между аутовенозным шунтом и ПкА. Вследствие этого, снижаются периферическое сопротивление и турбулентные потоки в зоне анастомоза. А также отсутствует необходимость выделять БПВ на значительном протяжении для мобилизации и проводить ее под более острым углом. Это в совокупности благоприятно сказывается на продолжительности работы шунта ввиду меньшей его травматизации с меньшим риском развития гиперплазии неоинтимы в отдаленном периоде.

Техническим результатом предлагаемого изобретения является оптимизация реконструктивных операций при окклюзии ПБА и ПкА, а также снижение риска тромбоза реконструкции, за счет нивелирования угла анастомоза, что в итоге увеличивает сроки функционирования шунта.

Поставленная задача решается тем, что способ хирургического лечения критической ишемии нижних конечностей при окклюзии ПБА и ПкА включает шунтирование аутовеной по методике "in situ" путем формирования проксимального анастомоза между БПВ и ОБА. В соответствии с изобретением, после выполнения проксимального анастомоза, перевязки крупных подкожных венозных притоков и перфорантных вен, выделяют ствол, образующей аутовенозный шунт, БПВ нужной длины на уровне щели коленного сустава и ниже, производят вальвулотомию, затем ПкА отсекают ниже щели коленного сустава, проксимальный ее конец перевязывают, а дистальный отрезок мобилизуют и переводят в более поверхностные слои раны, где выполняют косой дистальный анастомоз по типу «конец в конец» между аутовенозным шунтом и ПкА.

Технический результат достигается за счет физиологичного расположения шунта в собственном ложе, исключая перегиб при проведении его в области коленного сустава и дистальнее, отсутствия угла между ПкА и аутовенозным шунтом, также путем обеспечения наиболее физиологического потока крови за счет равномерного убывания диаметра вены в дистальном направлении, обусловленного наибольшим соответствием диаметра путей притока и оттока и отсутствием турбулентных потоков за счет выполнения анастомоза по типу «конец в конец»

Способ осуществляется следующим образом.

Операцию проводят под спинномозговой анестезий в положении больного на спине. Вертикальным разрезом в верхней трети бедра и верхней трети голени в проекции сосудистого пучка выделяют ОБА, ее ветви (ПБА и ГБА) и ПкА ниже щели коленного сустава, берут на держалки. Выделяют общую бедренную вену (ОБВ), устье БПВ. БПВ нужной длины выделяется на протяжении из окружающих тканей, притоки и перфорантные вены перевязываются, пересекаются, после чего БПВ отсекают от ОБВ. Дефект в стенке ОБВ ушивают. После иссечения створок остального клапана, артериотомии ОБА накладывают проксимальный анастомоз по типу конец в бок. Выполняют вальвулотомию и, при необходимости, баллонную дилатацию ствола БПВ до получения пульсирующего кровотока по шунту. ПкА ниже щели коленного сустава отсекают. Проксимальный отрезок перевязывают, мобилизуют свободный участок артерии дистально на протяжении 3-6 см до впадения передней большеберцовой артерии. Дистальный конец БПВ (он же шунт) и ПкА, подлежащие соединению, пересекают по косой линии. После чего формируют косой дистальный анастомоз по типу «конец в конец» между БПВ, образующей аутовенозный шунт, и ПкА в дистальной трети. После проверки анастомоза на герметичность пускают по шунту антеградный кровоток. Операционные раны послойно ушивают.

Предлагаемое изобретение проиллюстрировано следующими клиническими примерами:

Клинический пример 1. Больной Ш., 67 лет. Поступил с жалобами на боли в покое в левой стопе, боли в левой икроножной мышце при ходьбе на расстояние приблизительно 10 м. Заболевание отмечает в течение 1 года, когда на фоне полного здоровья появились боли в левой стопе, дистанция безболевой ходьбы уменьшалась до 10 м. При поступлении состояние больного средней тяжести. При осмотре левая нижняя конечность теплая на бедре и голени, прохладная в области стопы. Пульсация на общей бедренной артерии (ОБА) определяется, дистальнее - отсутствует. Движения и чувствительность сохранены в достаточном объеме. При ультразвуковой допплерографии артерий нижней конечности индекс плече-лодыжечного давления на передней большеберцовой артерии 0,19, на задней большеберцовой артерии в нижней трети 0,22. При выполнении дистальной артериографии выявлена протяженная окклюзия ПБА, ПкА, дистальная треть ПкА и артерии голени контрастируются, проходимы. Клинический диагноз: облитерирующий атеросклероз нижних конечностей. Окклюзия левой поверхностной бедренной и подколенной артерий. Хроническая ишемия левой нижней конечности 3 степени. Проведена операция по предлагаемому способу: общебедренно-подколенное аутовенозное шунтирование «in situ» с выполнением дистального анастомоза ниже щели коленного сустава по типу «конец в конец».

В положении пациента на спине с валиком в подколенной области, под СМА (см. наркозную карту), из типичного доступа в верхней 1/3 бедра выделены ОБА, ПБА, глубокая бедренная артерия (ГБА), взяты на держалки. При ревизии: ОБА, и ГБА мягкие, легко сжимаются, пальпаторно по артериям определяется хороший пульсирующий кровоток, ПБА окклюзирова от устья. По медиальной поверхности верхней 1/3 голени из типичного доступа выделена ПкА, взята на держалки. При ревизии: артерия мягкая, легко сжимается полностью, не пульсирует. В операционных ранах выделен ствол БПВ. Притоки БПВ перевязаны, пересечены. БПВ перевязана у устья, отсечена После введения гепарина 5 тыс. ЕД наложены сосудистые зажимы на ОБА, ПБА, ГБА, выполнена продольная артериотомия ОБА. С использованием атравматической нити наложен проксимальный анастомоз по типу «конец в бок» между стволом БПВ и ОБА. Ниже щели коленного сустава проксимально на ПкА наложен кровеостанавливающий зажим, дистально - сосудистый зажим. ПкА пересечена, проксимальный конец перевязан. Ствол БПВ (он же шунт) отсечен в операционной ране верхней 1/3 голени на расстоянии, достаточном для формирования анастомоза с ПкА. С использованием вальвулотома произведено разрушение клапанного аппарата ствола БПВ. После контроля антеградного кровотока (получен хороший пульсирующий антеградный кровоток) и контроля ретроградного кровотока по ПкА (получен хороший ретроградный кровоток) оба конца - шунт и ПкА рассечены косо под углом, наложен косой дистальный анастомоз между аутовенозным шунтом и ПкА по типу «конец в конец». После снятия зажимов по ОБА, ГБА восстановлен пульсирующий кровоток. По шунту и ПкА определяют удовлетворительный кровоток. Проводят тщательный гемостаз. Операционные раны ушиты послойно, дренированы резиновыми выпускниками. Наложены асептические повязки.

Послеоперационный период протекал гладко. Боли в покое прошли в первые сутки после операции. При контрольном ультразвуковом триплексном сканировании на 9 сутки после операции индекс плече-лодыжечного давления составил на передней большеберцовой артерии 0,9, на задней большеберцовой артерии 1,1. Больной выписан на 10 сутки после операции. Серия контрольных осмотров больного через 6, 12, 18, 24, 36 мес. выявила удовлетворительную работу шунта. На ангиографии через 18 мес. определяется хорошая проходимость шунта, ПкА, артерий голени, артериальной сети на стопе. Через 3 года после операции отмечаются симптомы перемежающейся хромоты через 240 метров, отчетливый пульс над задней и передней большеберцовой артерией., индекс плече-лодыжечного давления на артериях голени 1,09.

Клинический пример 2. Больной П., 61 года. Поступил с жалобами на боли в покое в левой стопе, левой икроножной мышце при ходьбе на расстояние приблизительно 10 м. Заболевание отмечает в течении длительного времени, когда стали появляться боли в правой и левой икроножной мышце при ходьбе на расстояние приблизительно 500 м. Дистанция безболевой ходьбы прогрессивно уменьшалась. В анамнезе - бедренно-подколенное шунтирование слева 01.03.19 г. За три дня до поступления появились боли в покое в левой стопе, дистанция безболевой ходьбы уменьшилась до 10 м. При поступлении состояние больного средней тяжести. При осмотре правая и левая нижние конечности теплые на бедре и голени, прохладные на стопах, не отечные. Пульсация справа и слева на ОБА определяется, дистальнее - отсутствует. Движения и чувствительность сохранены в достаточном объеме. При ультразвуковой допплерографии артерий нижней конечности индекс плече-лодыжечного давления на задней большеберцовой артерии в нижней трети 0,28. При выполнении дистальной артериографии выявлена протяженная окклюзия ПБА, ПкА, передней большеберцовой артерий с двух сторон, дистальная треть ПкА, задняя большеберцовая и малоберцовая артерии слева контрастируются, проходимы. Клинический диагноз: облитерирующий атеросклероз нижних конечностей. Окклюзия поверхностной бедренной, подколенной, передней большеберцовой артерий справа и слева. Выполнено бедренно-подколенное шунтирование выше щели коленного сустава слева синтетическим протезом от 01.03.19 г. Диагностирована хроническая ишемия левой нижней конечности 3 степени. Проведена операция по предлагаемому способу: общебедренно-подколенное аутовенозное шунтирование «in situ» с выполнением косого дистального анастомоза ниже щели коленного сустава по типу «конец в конец».

В положении пациента на спине, с валиком в подколенной области, под СМА (см. наркозную карту) из типичного доступа в верхней 1/3 бедра выделена ОБА и ее ветви (ПБА, ГБА), взяты на держалки. При ревизии: ОБА, и ГБА мягкие, легко сжимаются, пальпаторно по артериям определяется хороший пульсирующий кровоток, ПБА окклюзирована от устья. По медиальной поверхности верхней 1/3 голени из типичного доступа выделена ПкА, взята на держалки. При ревизии: артерия мягкая, легко сжимается полностью, не пульсирует. В операционных ранах выделен ствол БПВ.

Притоки БПВ перевязаны, пересечены. БПВ перевязана у устья, отсечена После введения гепарина 5 тыс. ЕД наложены сосудистые зажимы на ОБА, ПБА, ГБА, выполнена продольная артериотомия ОБА. С использованием атравматической нити наложен проксимальный анастомоз по типу «конец в бок» между стволом БПВ и ОБА. Ниже щели коленного сустава проксимально на ПкА наложен кровеостанавливающий зажим, дистально - сосудистый зажим. ПкА пересечена, проксимальный конец перевязан. Ствол БПВ (он же шунт) отсечен в операционной ране верхней 1/3 голени на расстоянии, достаточном для формирования анастомоза с ПкА. С использованием вальвулотома произведено разрушение клапанного аппарата ствола БПВ. После контроля антеградного кровотока (получен хороший пульсирующий антеградный кровоток) и контроля ретроградного кровотока по ПкА (получен хороший ретроградный кровоток) оба конца - шунт и ПкА рассечены косо под углом, наложен косой дистальный анастомоз между аутовенозным шунтом и ПкА по типу «конец в конец». После снятия зажимов по ОБА, ГБА восстановлен пульсирующий кровоток. По шунту и ПкА определяют удовлетворительный кровоток. Проводят тщательный гемостаз. Операционные раны ушиты послойно, дренированы резиновыми выпускниками. Наложены асептические повязки.

Послеоперационный период протекал гладко. Боли в покое прошли в первые сутки после операции. При контрольном ультразвуковом триплексном сканировании на 10 сутки после операции индекс плече-лодыжечного давления составил на задней большеберцовой артерии 1,0. Больной выписан на 11 сутки после операции. Серия контрольных осмотров больного через 6, 12, 18, 24, 36 мес. выявила удовлетворительную работу шунта. На ангиографии через 18 мес. определяется хорошая проходимость шунта, ПкА, артерий голени, артериальной сети на стопе. Через 3 года после операции отмечаются симптомы перемежающейся хромоты через 350 метров, отчетливый пульс над задней и передней большеберцовой артерией, индекс плече-лодыжечного давления на артериях голени 0,95.

Способ позволяет выполнить реконструктивную операцию с хорошим долговременным эффектом, который достигается за счет выполнения дистального анастомоза между аутовенозным шунтом «in situ» и подколенной артерией ниже щели коленного сустава по типу «конец в конец», физиологичного расположения шунта, исключения перегиба шунта при проведении его в области коленного сустава к ПкА, отсутствия угла при анастомозировании между ПкА и аутовенозным шунтом, что приводит к снижению периферического сопротивления и отсутствию турбулентных потоков крови при анастомозе по типу «конец в конец».

Сроки пребывания больного в стационаре составляют всего 10-12 дней, а полной реабилитации - 30 дней. Полученный эффект является стойким.

Способ хирургического лечения критической ишемии нижних конечностей при окклюзии поверхностной бедренной и подколенной артерий, включающий шунтирование аутовеной по методике "in situ" путем формирования проксимального анастомоза между большой подкожной веной и общей бедренной артерией, отличающийся тем, что подколенную артерию отсекают ниже щели коленного сустава, проксимальный ее конец перевязывают, а дистальный отрезок мобилизуют и выполняют косой дистальный анастомоз по типу «конец в конец» между аутовенозным шунтом и подколенной артерией в дистальной ее трети.

Похожие патенты:

Способ ушивания грудины // 2721882

Изобретение относится к медицине, а именно к грудной хирургии. Формируют проволочные стяжки на поверхности грудины параллельно разрезу грудины.

Способ выполнения одномоментного закрытия кожной раны косметическим хирургическим швом // 2721881

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии. Накладывают первый узловой инвертированный шов в каудальном углу раны на подкожно-жировую клетчатку рассасывающейся атравматической нитью.

Способ лечения холедохолитиаза через единый лапароскопический доступ // 2721872

Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии. Выполняют параумбиликальный доступ длиной 4-5 см.

Способ хирургического лечения ожоговой раны // 2721870

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, комбустиологии, пластической хирургии, и может быть использовано для хирургического лечения ожоговой раны, основанного на иссечении грануляционной ткани с дальнейшим выполнением свободной аутодермопластики.

Способ минидоступа для постоянной двухкамерной эпикардиальной электрокардиостимуляции у детей раннего возраста // 2721830

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии и детской кардиологии. Выполняют разрез кожи и подкожной клетчатки по средней линии на протяжении 5-6 см ниже тела грудины.

Устройство для формирования аортального клапана сердца // 2721822

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии, и может быть использовано для хирургического лечения пороков аортального клапана. Устройство для формирования аортального клапана сердца содержит удерживающую часть, шайбу и рабочую часть.

Способ хирургической коррекции аномалии эбштейна // 2721820

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии. Выполняют мобилизацию тканей створок от правого желудочка начиная с переднесептальной комиссуры с 10 часов при условном применении циферблата к трехстворчатому клапану с переходом на переднюю створку.

Способ определения расположения канала нижней челюсти для пункции и канюляции нижнего альвеолярного нерва // 2721653

Изобретение относится к области медицины, а именно к нейрохирургии, челюстно-лицевой хирургии и стоматологии, анатомии человека. Осуществляют пальпацию визуальных анатомических ориентиров: мыщелок нижней челюсти, ретромолярная ямка, угол нижней челюсти.

Нить для лифтинга и способ ее изготовления // 2721650

Группа изобретений относится к медицинской технике, а именно к нити для лифтинга и способу изготовления нити. Нить для лифтинга, содержит медицинскую волоконную нить.

Способ герметизации субарахноидального пространства и устройство для его осуществления // 2721580

Изобретение относится к медицине. Способ герметизации субарахноидального пространства включает наложение на послеоперационный дефект паутинной мозговой оболочки начального узла монофиламентной нитью, формирование непрерывного шва вдоль всего дефекта, натяжение нити по направлению шва при помощи устройства, содержащего рукоятку и ушко открытого типа, до смыкания краев дефекта, образование замыкающего узла и накладывание на сформированный шов гемостатического материала.

Малоинвазивный способ стабилизации при оскольчатых переломах позвонка грудо-поясничного отдела позвоночника // 2721885

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и вертебрологии и может быть использовано для стабилизации при оскольчатых переломах позвонка грудо-поясничного отдела позвоночника. Осуществляют внешнюю неинвазивную дозированную реклинацию позвоночного столба. Для этого под местной новокаиновой блокадой по Шнеку, устанавливают внешнее устройство, предназначенное для реклинации и репозиции. Подкладывают под место перелома позвонка грудо-поясничного отдела задний поясничный каркас внешнего устройства, с опорной подушкой. Соединяют между собой резьбовыми штангами передние грудинный и лонный каркасы устройства. Укладывают соединенные передние каркасы, с опорными подушками, на тело пациента спереди, соединяют резьбовыми штангами передние каркасы и задний каркас. Перемещают каркасы на штангах и располагают передний грудинный каркас над рукояткой грудины, передний лонный каркас над лонным сочленением, задний поясничный каркас над поврежденным отделом позвоночника. Дозировано разгибают позвоночник в течение 4 суток в сагиттальной плоскости, расклинивая поврежденный сегмент, и фиксируют в достигнутом положении до 10 дней внешним устройством. Затем осуществляют хирургическое вмешательство для стабилизации позвоночного столба в достигнутом положении транспедикулярной системой. Во время хирургического вмешательства монтируют погружную транспедикулярную систему фиксации. При монтаже транспедикулярной системы в позвонки, вводят транспедикулярные винты, симметрично с двух сторон, таким образом, чтобы транспедикулярный винт прошел через ножку позвонка в его тело. Транспедикулярные винты соединяют стержнями и фиксируют зажимами. Монтируют два продольных стержня. Каждый продольный стержень изгибают по форме позвоночного столба. Без хирургического доступа, восстанавливают высоту сломанного позвонка и физиологические изгибы позвоночного столба. Перкутанно, под рентген контролем, выполняют прокол мягких тканей в точках введения транспедикулярных винтов в позвонки выше и нижележащие от сломанного позвонка, вводят транспедикулярные винты, после оценки отсутствия осложнений хирургического вмешательства, без выполнения репозиционных манипуляций по дистракции, компрессии, в послеоперационном периоде вертикализируют пациента. При необходимости в позвонок вводят фибриновый клей через транспедикулярные винты, оснащенные каналами, сохраняют внешнее устройство для реклинации и репозиции, на теле в ходе хирургического вмешательства и в послеоперационном периоде, применяют устройство, содержащее задний поясничный каркас с окном. Способ обеспечивает уменьшения времени и хирургического вмешательства, коррекцию многоплоскостной посттравматической деформации в двух проекциях и стабилизацию позвоночного столба погружной системой фиксации с минимальным риском развития послеоперационных осложнений и уменьшение кровопотери за счет за счет малой инвазивности. 3 з.п. ф-лы, 11 ил.