Способ определения проекции отверстия нижней челюсти на наружную поверхность ветви нижней челюсти при проведении проводникового обезболивания (варианты)

Группа изобретений относится к области медицины, а именно к местному обезболиванию в стоматологии. Для проведения проводникового обезболивания врач встает спереди от пациента. При этом пациент открывает рот до комфортного предела. Затем врач устанавливает с внешней стороны нижней челюсти пациента большой палец свободной руки на задний край ретромолярной области нижней челюсти, безымянный палец устанавливает на угол нижней челюсти, средний палец устанавливает на головку нижней челюсти и нижний край скуловой дуги кпереди от головки, указательный палец устанавливает кпереди от среднего пальца на месте углубления, образованного пространством под скуловой дугой и над вырезкой нижней челюсти. После чего указательный палец смещает вниз до точки, являющейся центроидом треугольника, вершины которого образованы положениями большого, указательного и безымянного пальцев, соответствующей проекции отверстия нижней челюсти на наружную поверхность ветви. В другом варианте исполнения способа врач встает позади пациента, при открытом до комфортного предела рте пациента с внешней стороны нижней челюсти пациента большой палец свободной руки устанавливают на угол нижней челюсти, безымянный палец устанавливают на задний край ретромолярной области нижней челюсти, указательным пальцем пальпируют головку нижней челюсти и нижний край скуловой дуги кпереди от головки, средний палец устанавливают кпереди от положения указательного пальца на месте углубления, образованного пространством под скуловой дугой и над вырезкой нижней челюсти, после чего средний палец смещают вниз до точки, являющейся центроидом треугольника, вершины которого образованы положениями большого, среднего и безымянного пальцев, соответствующей проекции отверстия нижней челюсти на наружную поверхность ветви нижней челюсти.при открытом до комфортного предела рте пациента с внешней стороны нижней челюсти пациента большой палец свободной руки устанавливают на угол нижней челюсти, указательным пальцем пальпируют головку нижней челюсти и нижний край скуловой дуги кпереди от головки, средний палец устанавливают кпереди от положения указательного пальца на месте углубления, образованного пространством под скуловой дугой и над вырезкой нижней челюсти, безымянный палец устанавливают на задний край ретромолярной области нижней челюсти, после чего средний палец смещают вниз до точки, являющейся центроидом треугольника, вершины которого образованы положениями большого, среднего и безымянного пальцев, соответствующей проекции отверстия нижней челюсти на наружную поверхность ветви. Пациент открывает рот до комфортного предела. Врач устанавливает с внешней стороны нижней челюсти пациента большой палец свободной руки на угол нижней челюсти, безымянный палец устанавливает на задний край ретромолярной области нижней челюсти, указательным пальцем пальпирует головку нижней челюсти и нижний край скуловой дуги кпереди от головки, средний палец устанавливает кпереди от положения указательного пальца на месте углубления, образованного пространством под скуловой дугой и над вырезкой нижней челюсти. Затем средний палец смещает вниз до точки, являющейся центроидом треугольника, вершины которого образованы положениями большого, среднего и безымянного пальцев, соответствующей проекции отверстия нижней челюсти на наружную поверхность ветви нижней челюсти. Группа изобретений позволяет точно определить расположение проекции отверстия как правой, так и левой стороны нижней челюсти, после которого пациенты не отмечают боль во время стоматологического лечения, вне зависимости от анатомо-физиологических особенностей полости рта и без необходимости широкого открывания рта во время проведения обезболивания. 2 н.п. ф-лы, 3 ил., 4 пр., 1 табл.

 

Область техники, к которой относится изобретение

Изобретение относится к области медицины, а именно к местному обезболиванию в стоматологии и может быть использовано для определения индивидуального расположения отверстия нижней челюсти как целевого пункта проведения проводникового обезболивания нижнего альвеолярного, язычного и челюстно-подъязычного нервов.

Уровень техники

В литературе можно встретить описание множества внутриротовых способов блокады как одиночно нижнеальвеолярного, так и комплекса со щечным и язычным нервами, среди которых известны такие методы, как: ощупывание, аподактильный по Верлоцкому, по Вейсбрему, по Г. Гоу-Гейтсу, в том числе в модификации С.А. Рабиновича и О.Н. Московца, по П.М. Егорову. Отдельную нишу занимают способы, применяемые при ограниченном открывании рта различной этиологии, а именно по методике Б.Ф. Кадочникова (1956) [Кадочников, Б.Ф. Вестибулярная проводниковая анестезия ветвей нижнечелюстного нерва /Б.Ф. Кадочников // Сборн. науч. работ 209-й стоматологической поликлиники Таврического военного округа. - Симферополь, 1956. - С. 63-66], Акинози [Akinosi, J. A new approach to the mandibular nerve block / J. Akinosi // Br J Oral Surg. - 1977. №15(1). - P. 83-87], Вазирани [Vazirani, SJ. Closed mouth mandibular nerve block: a new technique / S.J. Vazirani // Dent Dig. - 1960. - 66: P. 10-13], Лагарди, a также методы, направленные на минимализацию дискомфорта пациента при инъекции, на примере Jorgensen&Hayden техники [Malamed, SF. Additional armamentarium. In: Handbook of Local Anesthesia. - 6th ed. St. Louis. - Mo.: Mosby; 2013. P. 110-2].

Многообразие методик позволяет выделить такие техники, которые, по мнению авторов, основаны на индивидуальных особенностях. Так, классическим примером служит внутриротовой способ, предложенный П.М. Егоровым [Рабинович, С.А. Современные технологии местного обезболивания в стоматологии [Текст]: монография / С.А. Рабинович. - М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 2000. - 144 с], в основе которого лежит индивидуальный пальцевой поиск проекции отверстия нижней челюсти на наружную поверхность (кожу) ветви нижней челюсти. Эффективность данного метода, в зависимости от вида местного анестетика, по разным оценкам колеблется в пределе 88- 90%, однако недостатком является отсутствие блокады язычного нерва, а также отсутствие учета крайних форм черепа по В.П. Шевкуненко и конституциональных особенностей пациента, в т.ч. с различной степенью выраженности подкожно-жировой клетчатки.

При выполнении похожей техники по Г. Гоу-Гейтсу [Watson, J.E. A clinical evaluation of the Gow-Gates mandibular block technique / J.E. Watson, G.A. Gow-Gates // The New Zealand Dental Journal. - 1976. - 72: P. 220-223] в модификациях [Рабинович, С.A. Загадка эффективности местной анестезии нижнечелюстного нерва по Гоу-Гейтсу / С.А. Рабинович, О.О. Московец // Клиническая стоматология. - 1999 - №3. - С. 44-47] учитываются недостатки предыдущей техники, когда целевой пункт переносится от проекции отверстия нижней челюсти на латеральный отдел шейки мыщелкового отростка челюсти, блокируя триаду нервов из 3 ветви. Нивелирование недостатка метода П.М. Егорова в данной технике влечет свои трудности, среди которых - обязательное условие широко открытого рта, что может привести к осложнениям в виде поражения барабанной струны и мышц глазного яблока.

В современной литературе можно встретить описание способов определения проекции отверстия нижней челюсти для проведения анестезии, основанных на внутриротовых ориентирах. Так, A. Suhael с соавторами [Suhael, A. A Single Injection Straight Line Approach to Anesthetize Inferior Alveolar Nerve, Long Buccal Nerve and Lingual Nerve: A New Technique / A. Suhael, T. Nafeesa, Y. Sara et al. // OHDM. - 2016. - Vol. 15 - No. 2] предлагают в качестве ориентира передний край ветви нижней челюсти, который находится путем отступа на 1 см вверх по косой проекции щечных бугров второго и третьего моляра и кнаружи на расстояние до 1 см, предлагая позицию корпуса инъектора на межрезцовой точке. При выполнении данного способа авторы указывают на высокую (до 88,5%) эффективность. Другой способ, основанный на внутриротовых ориентирах, предложен Palti D.G. с соавторами [Palti, D.G. Anesthetic technique for inferior alveolar nerve block: a new approach / D.G. Palti, C.M. Almeida, Ade C. Rodrigues et al. // J Appl Oral Sci. - 2011. - Jan-Feb; 19(1): P. 11-15]. Согласно способу, осуществляют математический расчет траектории продвижения инъекционной иглы через расстояние между передне-щечным и заднеязычным бугром первого моляра и направляют иглу через ту же сторону, где и проводится обезболивание. При выполнении этой техники, по данным авторов, для первого моляра эффективность достигает 82,88%, а для второго моляра - 93,7%.

Известен также аподактильный способ выполнения проводниковой анестезии, при котором основным ориентиром является крыловидно-нижнечелюстная складка. Она расположена кнутри от височного гребешка и может быть широкой, узкой или иметь обычный (средний) поперечный размер. При широко открытом рте больного шприц располагают на уровне малых коренных или первого большого коренного зуба противоположной стороны. Вкол иглы производят в наружный скат крыловидно-нижнечелюстной складки на середине расстояния между жевательными поверхностями верхних и нижних больших коренных зубов (при отсутствии их - на середине расстояния между гребнями альвеолярных отростков). Иглу продвигают кнаружи и кзади до контакта с костной тканью (на глубину 1,5-2 см), после чего вводят 2-3 мл анестетика для выключения нижнего альвеолярного и язычного нервов.

Наиболее близким к предлагаемому изобретению является способ П.М. Егорова определения проекции отверстия нижней челюсти на наружную поверхность ветви нижней челюсти при проведении анестезии [Егоров П.М. Местное обезболивание в стоматологии. М.: Медицина, 1985, - 150 с.]. В соответствии со способом большой палец левой руки вводят в преддверие рта и фиксируют его в области переднего края ветви у венечной вырезки или в этой же точке снаружи - со стороны кожных покровов. Ногтевую фалангу безымянного пальца левой руки фиксируют по заднему краю ветви нижней челюсти соответственно основанию мыщелкового отростка. Мизинец левой руки располагают в углубление кпереди от угла нижней челюсти, по нижнему его краю. Указательный палец фиксируют под нижним краем скуловой дуги. Третий палец помещают между I и IV пальцами несколько кзади (до 1 см) от средней линии ветви нижней челюсти и на одной линии с мизинцем (V палец) (Фиг. 1). Таким образом, III палец в этом положении находится в передненижнем углу задневерхнего квадранта ветви, над отверстием нижней челюсти, т.е. в проекции крыловидно-нижнечелюстного пространства. Вкол иглы делают в межмышечный треугольник, расположенный ниже нижнего края латеральной крыловидной мышцы, кнаружи от медиальной крыловидной мышцы и медиальнее височной мышцы. Иглу продвигают к участку ветви нижней челюсти, фиксированному III пальцем левой руки. При мандибулярной анестезии по П.М. Егорову «выключают» нижний альвеолярный и язычный нервы, реже - щечный и челюстно-подъязычный нервы.

Недостатком данного способа является необходимость использования врачом-стоматологом всех пяти пальцев нерабочей руки для определения проекции целевого пункта, при этом не учитываются такие индивидуальные особенности, как лечение зубов на противоположной стороне, а также возможная низкая мобильность пальцев, что может быть причиной излишнего напряжения и перераспределения внимания от процедуры обезболивания и введения иглы - на необходимость четкого соблюдения последовательного перемещения пальцев и их четкое расположение.

Кроме того, недостатком как классических, индивидуально ориентированных, так и современных, зубоориентированных, способов является отсутствие контроля погружения иглы в ткани, сложные точки для внеротового ориентирования, необходимость широкого открытия рта, отсутствие учета физиологического стирания твердых тканей зубов, гипер- или гипотонуса крыловидных мышц, возможного отсутствия моляров, а также невозможность обеспечить одинаковый успех обезболивания как зубов правой, так и левой сторон.

Из уровня техники не выявлены способы, касающиеся индивидуального поиска проекции отверстия нижней челюсти вне зависимости от состояния зубочелюстной системы, а также от положения врача-стоматолога по отношению к пациенту, от стороны, на которой проводится обезболивание.

Раскрытие изобретения

Технической проблемой, решаемой группой изобретений, является разработка простого в применении мануального внеротового способа определения проекции отверстия нижней челюсти по данным поиска основных анатомических точек на черепе независимо от расположения врача-стоматолога по отношению к пациенту и стороны челюсти, на которой находится объект лечения в условиях местного обезболивания.

Достигаемым техническим результатом является точное определение расположения проекции отверстия как правой, так и левой стороны нижней челюсти на наружную поверхность ветви нижней челюсти для проведения проводникового обезболивания нижнеальвеолярного, язычного и челюстно-подъязычного нервов, после которого пациенты не отмечают боль во время стоматологического лечения, вне зависимости от анатомо-физиологических особенностей полости рта и без необходимости широкого открывания рта во время проведения обезболивания.

Поставленный технический результат достигается за счет разработки способа определения проекции отверстия нижней челюсти на наружную поверхность ветви нижней челюсти пальпацией при проведении проводникового обезболивания при расположении врача спереди от пациента, согласно которому, при открытом до комфортного предела рте пациента с внешней стороны нижней челюсти пациента большой палец свободной руки устанавливают на задний край ретромолярной области нижней челюсти, безымянный палец устанавливают на угол нижней челюсти, средний палец устанавливают на головку нижней челюсти для правильного определения положения указательного пальца, кпереди от среднего пальца устанавливают указательный палец на месте углубления, образованного пространством под скуловой дугой и над вырезкой нижней челюсти, после чего указательный палец смещают вниз до точки, являющейся центроидом треугольника, вершины которого образованы положениями большого, указательного и безымянного пальцев, соответствующей проекции отверстия нижней челюсти на наружную поверхность ветви нижней челюсти.

Поставленный технический результат также достигается за счет разработки способа определения проекции отверстия нижней челюсти на наружную поверхность ветви нижней челюсти пальпацией при проведении проводникового обезболивания при расположении врача позади пациента, согласно которому, при открытом до комфортного предела рте пациента с внешней стороны нижней челюсти пациента большой палец свободной руки устанавливают на угол нижней челюсти, безымянный палец устанавливают на задний край ретромолярной области нижней челюсти, указательным пальцем пальпируют головку нижней челюсти и нижний край скуловой дуги кпереди от головки, средний палец устанавливают кпереди от положения указательного пальца на месте углубления, образованного пространством под скуловой дугой и над вырезкой нижней челюсти, после чего средний палец смещают вниз до точки, являющейся центроидом треугольника, вершины которого образованы положениями большого, среднего и безымянного пальцев, соответствующей проекции отверстия нижней челюсти на наружную поверхность ветви нижней челюсти.

При этом для определения положения головки нижней челюсти пациент предварительно сдвигает нижнюю челюсть вправо-влево.

Краткое описание чертежей

Группа изобретений поясняется иллюстрациями, где на Фиг. 1 показана постановка пальцев в соответствии с прототипом (по способу П.М. Егорова); на Фиг. 2 - расположение пальцев левой руки при положении врача спереди от пациента: I - место расположения большого пальца в области заднего края ретромолярной области; II - место расположения указательного пальца (кпереди от среднего пальца под скуловую дугу в области вырезки); III - место расположения среднего пальца (на головке нижней челюсти); IV - место расположения безымянного пальца в области угла нижней челюсти; С - точка, соответствующая центроиду треугольника с вершинами в точках I, II и IV (проекция отверстия нижней челюсти на наружную поверхность ветви); на Фиг. 3 - расположение пальцев левой руки при положении врача позади от пациента, где I - место расположения большого пальца левой руки в области угла нижней челюсти; II - место расположения указательного пальца в области головки нижней челюсти и нижнего края скуловой дуги кпереди от головки; III - место расположения среднего пальца кпереди от положения указательного пальца (тактильно ощущается углубление, образованное пространством под скуловой дугой и вырезкой нижней челюсти); IV - место расположения безымянного пальца левой руки в области заднего края ретромолярной области нижней челюсти (у переднего края ветви нижней челюсти); С - точка, соответствующая центроиду треугольника с вершинами в точках I, III и IV (проекции отверстия нижней челюсти на наружную поверхность ветви).

Осуществление изобретения

Заявляемое изобретение может быть осуществлено двумя способами в зависимости от расположения врача-стоматолога по отношению к пациенту - спереди от пациента (при лечении зубов на правой стороне нижней челюсти), или сзади от пациента (при лечении зубов на левой стороне нижней челюсти). При этом пациент открывает рот до комфортного предела.

При расположении врача спереди от пациента первым шагом вне полости рта с внешней стороны нижней челюсти путем пальпации определяют передний край жевательной мышцы и последний моляр нижней челюсти, позади которого устанавливают большой палец левой руки, определяя таким образом задний край ретромолярной области (фиг. 2, I). Вторым шагом безымянный палец левой руки располагают в области угла нижней челюсти (фиг. 2, IV). Третьим шагом средним пальцем пальпируют головку нижней челюсти и нижний край скуловой дуги кпереди от головки (фиг. 2, III) для правильного определения положения указательного пальца. Четвертым шагом кпереди от положения среднего пальца устанавливают указательный палец, при этом тактильно должно ощущаться углубление, образованное пространством под скуловой дугой и вырезкой нижней челюсти (фиг. 2, II). Затем указательный палец левой руки (фиг. 2, С) проекционно опускают на середину ветви нижней челюсти в направлении, соответствующему центроиду треугольника, образованного точками-ориентирами I, II и IV. Это расположение следует считать внешним ориентиром внутриротовой инъекции.

При расположении врача позади пациента первым шагом располагают большой палец левой руки в области угла нижней челюсти (фиг. 3, I). Вторым шагом безымянный палец левой руки (фиг. 3, IV) устанавливают на задний край ретромолярной области нижней челюсти (у переднего края ветви нижней челюсти, тактильно - позади последнего моляра на нижней челюсти). Третьим шагом указательным пальцем левой руки (фиг. 3, II) пальпируют головку нижней челюсти и нижний край скуловой дуги кпереди от головки. Четвертым шагом (фиг. 3, III) кпереди от положения указательного пальца левой руки устанавливают средний палец, при этом тактильно должно ощущаться углубление, образованное пространством под скуловой дугой и вырезкой нижней челюсти. Пятым шагом средний палец (фиг. 3, С) проекционно опускают на середину ветви нижней челюсти по направлению, соответствующему центроиду треугольника, образованного точками-ориентирами I, III и IV. Это расположение следует считать внешним ориентиром внутриротовой инъекции.

Затем иглу направляют на кончик указательного пальца и продвигают ее до упора с костью, достигая при этом точки ввода анестетика, максимально приближенной к отверстию нижней челюсти.

Перед клинической апробацией способа были проведены предварительные исследования и измерения на 200 черепах, полученных от взрослых людей с сохраненной высотой альвеолярной части нижней челюсти в дистальной части, показавшие расположение проекции отверстия нижней челюсти на наружный край ветви нижней челюсти при учете расстояний между предлагаемыми к пальпации ориентирами.

Предложенные к пальпации анатомические точки для размещения пальцев руки врача-стоматолога позволяют определять целевой пункт вне зависимости от анатомо-физиологических особенностей состояния полости рта у пациента (крыловидных мышц, твердых тканей зубов и их отсутствия).

Для клинической апробации предложенного способа было проведено лечение 90 пациентов, обратившихся с жалобами на кратковременные боли при попадании пищи в области жевательных зубов нижней челюсти. Распределение пациентов по возрасту и полу не показало статистической разницы, поэтому была проведена градация по нозологическим формам. Пациентов разделили на 2 группы: в первой группе выполнялась классическая мандибулярная анестезия по П.М. Егорову, во второй - осуществляли индивидуальный поиск проекции отверстия нижней челюсти в соответствии с предложенным способом (таблица 1).

Для оценки эффективности предложенного способа использовали числовую рейтинговую шкалу для оценки боли в комбинации с лицевой шкалой Вонг-Бэйкера в адаптации под разовое использование.

В процессе лечения первой группы пациентов в 25% случаев потребовалось проведение дополнительных инъекций анестетика, при этом у 45% пациентов из них обезболивание проводилось на левой стороне челюсти, тогда как во второй группе лечение всех пациентов было проведено безболезненно, пациенты не предъявляли никаких жалоб.

Преимуществом данного способа является универсальность подхода для определения целевого пункта, как на правой, так и на левой стороне нижней челюсти. Использование четко пальпируемых точек повышает эффективность и безопасность местного обезболивания, исключая тем самым потребность в дополнительных инъекциях. Кроме того, отсутствие необходимости в широком открывании рта при обезболивании исключает такие последствия, как подвывих височно-нижнечелюстного сустава.

Клинический пример 1

Пациент А, 25 лет, обратился в клинику стоматологии с жалобами на кратковременные боли от температурных раздражителей в зубе на нижней челюсти справа (второй постоянный моляр). Боли беспокоят в течение недели, ранее за стоматологическим лечением не обращался.

Объективно: слизистая оболочка бледно-розового цвета, умеренно увлажнена. Зубодесневое прикрепление не нарушено. На жевательной поверхности зуба 4.7 наличие глубокой кариозной полости, заполненной остатками пищи и пигментированным дентином. Зондирование по эмалево-дентинной границе болезненное, реакция на холод кратковременная, болезненная.

Диагноз: К02.1 кариес дентина зуба 4.7.

Лечение: Проведена аспирационная проба, результат отрицательный. Под проводниковой анестезией раствором 4% артикаина с вазоконстриктором 1:200000 в дозировке 1,2 мл по методу П.М. Егорова проведено лечение кариеса 4.7 зуба нижней челюсти справа. При установке клампа коффердама с язычной стороны пациент пожаловался на болезненность, в связи с чем была выполнена инфильтрационная анестезия раствором 4% артикаина с вазоконстриктором 1:200000 в 0,3 мл. После наступления обезболивания, наложен коффердам, проведено раскрытие кариозной полости, удаление размягченного и пигментированного дентина, формирование полости, финирование краев эмали, промывание полости. Дно полости светлое, плотное. Наложена пломба из светоотвержаемого композита, шлифование, полирование пломбы.

Эффективность проводимой анестезии проверялась через 3 минуты по субъективной оценке болевой чувствительности методом зондирования и оценивалась по 3-балльной шкале: 0 баллов - безболезненное вмешательство, 1 балл - незначительная болезненность, но позволяющая закончить процедуру, 2 балла - болезненность, требующая дополнительной анестезии.

Оценка обезболивания показала болезненность (2 балла), позволяющую закончить лечение при зондировании и при препарировании кариозной полости. Динамика изменения электровозбудимости пульпы первого моляра при использовании 4% артикаинсодержащего местного анестетика с вазоконстриктором 1:200000 была следующей: через 1 минуту - 53,7 мкА, 5 минут - 86,4 мкА, через 10 минут - 91,6 мкА, через 20 минут - 82,2 мкА и через 40 минут 76,1 мкА.

Сохранение болезненности при лечении зуба, связанное с неполным выключение нижнего альвеолярного нерва, вызвано сложностью пальпации переднего края ветви нижней челюсти через кожу и мышцы пациента.

Клинический пример 2

Пациентка С, 38 лет, обратился в клинику стоматологии с жалобами на кратковременные боли от температурных раздражителей в зубе на нижней челюсти слева (первый постоянный моляр). Боли беспокоят в течение недели, ранее за стоматологическим лечением не обращался.

Объективно: слизистая оболочка бледно-розового цвета, умеренно увлажнена. Зубодесневое прикрепление не нарушено. На дистально-контактной поверхности зуба 3.6 наличие глубокой кариозной полости, заполненной остатками пищи, пигментированным дентином и остатками старой пломбы. Зондирование по эмалево-дентинной границе болезненное, реакция на холод кратковременная, болезненная.

Диагноз: К02.1 кариес дентина зуба 3.6.

Лечение: Проведена аспирационная проба, результат отрицательный. Под проводниковой анестезией раствором 4% артикаина с вазоконстриктором 1:200000 в дозировке 1,2 мл аподактильным способом проведено лечение кариеса 3.6 зуба нижней челюсти слева. При препарировании дна полости пациент отметил сильную боль, которая стихла после прекращения лечения. В связи с чем была выполнена интрасептальная анестезия раствором 4% артикаина с вазоконстриктором 1:200000 в 0,2 мл. После наступления обезболивания, проведено раскрытие кариозной полости, удаление размягченного и пигментированного дентина, формирование полости, финирование краев эмали, промывание полости. Дно полости светлое, плотное. Наложена пломба из светоотвержаемого композита, шлифование, полирование пломбы.

Эффективность проводимой анестезии проверялась через 3 минуты по субъективной оценке болевой чувствительности методом зондирования и оценивалась по 3-балльной шкале: 0 баллов - безболезненное вмешательство, 1 балл - незначительная болезненность, но позволяющая закончить процедуру, 2 балла - болезненность, требующая дополнительной анестезии.

Оценка обезболивания показала болезненность (2 балла), позволяющую закончить лечение после дополнительной анестезии. Динамика изменения электровозбудимости пульпы первого моляра при использовании 4% артикаинсодержащего местного анестетика с вазоконстриктором 1:200000 была следующей: через 1 минуту - 47,7 мкА, 5 минут - 72,2 мкА, через 10 минут - 84,1 мкА, через 20 минут - 73,5 мкА и через 40 минут 59,1 мкА.

Отсутствие полного эффекта обезболивания связано с приблизительным принципом выбора области инъекции, учитывающего изменяемые во времени ориентиры, а также зависящие от степени открытия рта пациента и инъекции с левой стороны при положении врача спереди.

Клинический пример 3

Пациентка В., 53 лет, обратился в клинику стоматологии с жалобами на кратковременные боли от температурных раздражителей в зубе на нижней челюсти слева (второй постоянный моляр). Боли беспокоят в течение недели, ранее за стоматологическим лечением не обращался.

Объективно: слизистая оболочка бледно-розового цвета, умеренно увлажнена. Зубодесневое прикрепление не нарушено. На жевательной поверхности зуба 3.7 наличие глубокой кариозной полости, заполненной остатками пищи, пигментированным дентином и остатками старой пломбы. Зондирование по эмалево-дентинной границе болезненное, реакция на холод кратковременная, болезненная.

Диагноз: К02.1 кариес дентина зуба 3.7.

Лечение: в связи с противоположным от позиции врача расположением зуба, подлежащего лечению, было принято решение о размещении врача позади пациента для выполнения способа определения проекции отверстия нижней челюсти на наружную поверхность ветви нижней челюсти при проведении проводникового обезболивания. При открытом до комфортного предела рте пациента с внешней стороны нижней челюсти пациента большой палец свободной руки врач установил на угол нижней челюсти, указательным пальцем пальпировал головку нижней челюсти и нижний край скуловой дуги кпереди от головки, средний палец установил кпереди от положения указательного пальца на месте углубления, образованного пространством под скуловой дугой и над вырезкой нижней челюсти, безымянный палец установил на задний край ретромолярной области нижней челюсти, после чего средний палец сместил вниз до точки, являющейся центроидом треугольника, вершины которого образованы положениями большого, среднего и безымянного пальцев, соответствующей проекции отверстия нижней челюсти на наружную поверхность ветви. Проведена аспирационная проба, результат отрицательный. Введен раствор 4% артикаина с вазоконстриктором 1:200000 в дозировке 1,2 мл проведено лечение кариеса 3.7 зуба нижней челюсти слева: проведено раскрытие кариозной полости, удаление размягченного и пигментированного дентина, формирование полости, финирование краев эмали, промывание полости. Дно полости светлое, плотное. Наложена пломба из светоотвержаемого композита, шлифование, полирование пломбы.

Эффективность проводимой анестезии проверялась через 3 минуты по субъективной оценке болевой чувствительности методом зондирования и оценивалась по 3-балльной шкале: 0 баллов - безболезненное вмешательство, 1 балл - незначительная болезненность, но позволяющая закончить процедуру, 2 балла - болезненность, требующая дополнительной анестезии.

Оценка обезболивания показала безболезненное вмешательство (0 балла), позволяющую закончить лечение без дополнительной анестезии. Динамика изменения электровозбудимости пульпы первого моляра при использовании 4% артикаинсодержащего местного анестетика с вазоконстриктором 1:200000 была следующей: через 1 минуту - 59,7 мкА, 5 минут - 94,2 мкА, через 10 минут - 91,2 мкА, через 20 минут - 73,5 мкА и через 40 минут 59,1 мкА.

Клинический пример 4

Пациент К., 61 года, обратился в клинику стоматологии с жалобами на кратковременные боли от температурных раздражителей в зубе на нижней челюсти справа (второй постоянный моляр). Боли беспокоят в течение недели, ранее за стоматологическим лечением не обращался.

Объективно: слизистая оболочка бледно-розового цвета, умеренно увлажнена. Зубодесневое прикрепление не нарушено. На жевательной поверхности зуба 4.7 наличие глубокой кариозной полости, заполненной остатками пищи, пигментированным дентином и остатками старой пломбы. Зондирование по эмалево-дентинной границе болезненное, реакция на холод кратковременная, болезненная.

Диагноз: К02.1 кариес дентина зуба 4.7.

Лечение: при расположении спереди от пациента при открытом до комфортного предела рте пациента с внешней стороны нижней челюсти врач установил большой палец свободной руки на задний край ретромолярной области нижней челюсти, безымянный палец установил на угол нижней челюсти, средний палец установил на головку нижней челюсти для правильного определения положения указательного пальца, кпереди от среднего пальца установил указательный палец на месте углубления, образованного пространством под скуловой дугой и над вырезкой нижней челюсти, после чего указательный палец сместил вниз до точки, являющейся центроидом треугольника, образованного большим, указательным и безымянным пальцами, соответствующей проекции отверстия нижней челюсти на наружную поверхность ветви. Проведена аспирационная проба, результат отрицательный. Введен раствор 4% артикаина с вазоконстриктором 1:200000 в дозировке 1,2 мл проведено лечение кариеса 4.7 зуба нижней челюсти слева: проведено раскрытие кариозной полости, удаление размягченного и пигментированного дентина, формирование полости, финирование краев эмали, промывание полости. Дно полости светлое, плотное. Наложена пломба из светоотвержаемого композита, шлифование, полирование пломбы.

Эффективность проводимой анестезии проверялась через 3 минуты по субъективной оценке болевой чувствительности методом зондирования и оценивалась по 3-балльной шкале: 0 баллов - безболезненное вмешательство, 1 балл - незначительная болезненность, но позволяющая закончить процедуру, 2 балла - болезненность, требующая дополнительной анестезии.

Оценка обезболивания показала безболезненное вмешательство (0 баллов), позволяющее закончить лечение без дополнительной анестезии. Динамика изменения электровозбудимости пульпы первого моляра при использовании 4% артикаинсодержащего местного анестетика с вазоконстриктором 1:200000 была следующей: через 1 минуту - 62,6 мкА, 5 минут - 93,8 мкА, через 10 минут - 94,1 мкА, через 20 минут - 89,5 мкА и через 40 минут 64,1 мкА.

Клинические примеры показывают высокую эффективность предлагаемого способа независимо от стороны нижней челюсти, на которой проводится обезболивание. Способ позволяет точно определить целевой пункт для введения анестетика как на правой, так и на левой стороне нижней челюсти по внеротовым ориентирам, обеспечивая наступление анестезирующего эффекта в течение 3-5 мин. Способ также применим у пациентов с ограниченным открыванием рта, например, при развитии воспалительного процесса.

Таким образом, использование индивидуализированного способа поиска проекции отверстия нижней челюсти при проведении проводникового обезболивания позволяет достигнуть высоких клинически-значимых результатов, позволяет персонализировать алгоритм поиска проекции отверстия нижней челюсти вне зависимости от стороны нижней челюсти, на которой проводится обезболивание.

1. Способ определения проекции отверстия нижней челюсти на наружную поверхность ветви нижней челюсти пальпацией при проведении проводникового обезболивания при расположении врача спереди от пациента, характеризующийся тем, что при открытом до комфортного предела рте пациента с внешней стороны нижней челюсти пациента большой палец свободной руки устанавливают на задний край ретромолярной области нижней челюсти, безымянный палец устанавливают на угол нижней челюсти, средний палец устанавливают на головку нижней челюсти и нижний край скуловой дуги кпереди от головки, указательный палец устанавливают кпереди от среднего пальца на месте углубления, образованного пространством под скуловой дугой и над вырезкой нижней челюсти, после чего указательный палец смещают вниз до точки, являющейся центроидом треугольника, вершины которого образованы положениями большого, указательного и безымянного пальцев, соответствующей проекции отверстия нижней челюсти на наружную поверхность ветви нижней челюсти.

2. Способ определения проекции отверстия нижней челюсти на наружную поверхность ветви нижней челюсти пальпацией при проведении проводникового обезболивания при расположении врача позади пациента, характеризующийся тем, что при открытом до комфортного предела рте пациента с внешней стороны нижней челюсти пациента большой палец свободной руки устанавливают на угол нижней челюсти, безымянный палец устанавливают на задний край ретромолярной области нижней челюсти, указательным пальцем пальпируют головку нижней челюсти и нижний край скуловой дуги кпереди от головки, средний палец устанавливают кпереди от положения указательного пальца на месте углубления, образованного пространством под скуловой дугой и над вырезкой нижней челюсти, после чего средний палец смещают вниз до точки, являющейся центроидом треугольника, вершины которого образованы положениями большого, среднего и безымянного пальцев, соответствующей проекции отверстия нижней челюсти на наружную поверхность ветви нижней челюсти.