Способ хирургического лечения перфоративных туберкулезных язв тонкой кишки, осложненных перитонитом
Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии. Резецируют участок тонкой кишки с перфоративными туберкулезными язвами в пределах здоровых тканей отступя по 10 см в проксимальном и дистальном направлении или выполняют правостороннюю гемиколэктомию. Ушивают культи тонкой кишки с помощью линейных сшивающих аппаратов двумя рядами скрепочных швов с высотой скрепок 3,8 мм и обрабатывают брыжейку сшивающими аппаратами с высотой скрепок 2,5 мм. Выполняют интубацию тонкой кишки до ее проксимальной культи назоинтестинальным зондом Миллера-Эббота с активной аспирацией. Выполняют санацию брюшной полости, проводят 2-4 программные санационные релапаротомии до купирования явлений перитонита. Во время программной релапаротомии при отсутствии явлений перитонита накладывают антиперистальтический отсроченный межкишечный анастомоз «бок в бок» при помощи сшивающих аппаратов, проделывая при помощи коагуляции отверстия в кишке, ниже скрепок, размером 8 мм, кишки сопоставляют по противобрыжеечному краю и в отверстие заводят бранши сшивающего аппарата. Прошивают сшивающе-режущим аппаратом стенки кишок. На образовавшуюся единую культю накладывают 5 нитей держалок, захватывая отверстия кишки, через которые заводили бранши, и прошивают единую культю сшивающе-режущим аппаратом, без дополнительного подкрепления швами анастомоза. Назоинтестинальный зонд проводят за анастомоз на 20 см, брюшную полость ушивают наглухо, через 48-72 ч зонд удаляют. Способ позволяет купировать и предупредить развитие гнойно-воспалительных осложнений, сократить время пребывания больных в клинике, улучшить результаты лечения в раннем послеоперационном периоде, сократить летальность. 1 з.п. ф-лы, 3 пр.
Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии и может быть использовано при радикальном лечении перфоративных туберкулезных язв тонкой кишки.
Проявления абдоминального туберкулеза (AT) хорошо описаны в работах исследователей XIX и начала XX веков, когда оперативные пособия по данной проблематике не были редкостью. За последние 30 лет упоминания о туберкулезном поражении органов брюшной полости в учебниках и руководствах по хирургии либо практически исчезли, либо им уделяется более чем скромное место. В настоящее время результаты диагностики и своевременного оперативного лечения пациентов с AT остаются непозволительно неудовлетворительными [Манчурян Д.А. Туберкулез кишечника. - Москва: Медгиз, 1948; Баринов В.С. Абдоминальный туберкулез // Внелегочный туберкулез. Руководство для врачей / под ред. А.В. Васильева. - СПб.: ИКФ «Фолиант», 2000].
За последние годы в РФ отмечено увеличение числа случаев AT, частота которого колеблется от 3 до 16% среди других внелегочных локализаций туберкулеза. Тенденция роста AT более чем в 2 раза за 2006-2018 гг. связывается, прежде всего, с увеличением числа лиц с ВИЧ-инфекцией. Наиболее грозным и наиболее частым осложнением AT является перфорация специфических туберкулезных язв кишечника, достигающая по оценкам различных авторов 45-67% всех осложнений AT, с летальностью до 80%. Трудности лечения больных этой категории обусловлены поздним выявлением AT протекающего с выраженной интоксикацией, легочно-сердечной недостаточностью, иммунодефицитом и недостаточностью нутритивного статуса. Это приводит к быстрому прогрессированию перитонита и развитию полиорганной недостаточности у пациента. [Поддубная ЛВ, Зырянова ТВ, Петренко ТИ, Кононенко ВГ, Колпакова ТА, Жукова ЕМ. Туберкулез органов брюшной полости у больных туберкулезом легких // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2018. - №5. - С. 38-43.; Синицын MB, Белиловский ЕМ, Соколина ИА, Решетников МН, Титюхина MB, Батурин ОВ. Внелегочные локализации туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией // Туберкулез и болезни легких. - 2017. - №11. - С. 19-25.; Решетников МН, Скопин МС, Синицын MB, Плоткин ДВ, Зубань ОН. Выбор хирургической тактики при перфоративных туберкулезных язвах кишечника у больных ВИЧ-инфекцией // Туберкулез и болезни легких. - 2017. - №9. - С. 19-24.; Белов СА, Григорюк АА, Пименов Н.А. Выбор метода хирургической помощи больным с ВИЧ-инфекцией и перфоративными язвами кишечника туберкулезной этиологии // Анналы хирургии. - 2018. - №6. - С. 354-357].
В отечественной медицинской литературе при лечении пациентов с острой кишечной непроходимостью и перитонитом рекомендуется дренирование тонкой кишки. Наибольшую популярность получила методика трансназального дренирования тонкой кишки по Вангенштину зондом Эббота-Миллера [В.П. Земляной, Б.В. Сигуа, А.В. Вовк, А.А. Курков, В.А. Игнатенко Зонд Эббота-Миллера. ставить или нет? https://dr-sigua.ru/wp-content/uploads/2017/08/Зонд-Эббота-Миллера.-Ставить-или-нет.docx.pdf].
Зонд Эббота-Миллера для назоинтестинальной интубации (НИИ) был предложен американскими терапевтами-гастроэнтерологами У.О. Эбботом и Т.Г. Миллером в 1934 году и изначально предназначался для забора проб желудочно-кишечного содержимого с исследовательской целью [Sakakibara Т., Harada А., Yaguchi Т. et al. The indicator for surgery in adhesive small bowel obstruction patient managed with long tube // Hepatogastroenterology. 2007. Vol. 54, №75. P. 787-790]. Почти сразу же он начал использоваться хирургами для декомпрессии тонкой кишки при ее непроходимости, и тогда же была отмечена его высокая эффективность [Harris F.I. A new rapid method of intubation with the Miller-Abbott tube // JAMA. 1944. Vol. 125, №11. P. 784-785].
Декомпрессия кишки обеспечивает снижение внутрибрюшного и внутрикишечного давления, повышение трансабдоминального перфузионного давления, в результате чего улучшается кровоснабжение органов брюшной полости и кишечника, в частности. Стенки кишки опадают, ее мышечный слой сокращается, что создает лучшие условия для восстановления перистальтики и наложения анастомоза в случае необходимости.
Из существующего уровня техники известен способ тотальной декомпрессионной интубации тонкой кишки зондом типа Эббота-Миллера при разлитом фибринозно-гнойном перитоните [Арсютов В.П., Волков А.Н., Арсютов О.В., Мизуров Н.А., Столяров С.И. «Тотальная декомпрессионная интубация тонкой кишки в комплексном лечении разлитого фибринозно-гнойного перитонита» // В сборнике: Современная кардиология и вопросы междисциплинарного взаимодействия Материалы Республиканской научно-практической конференции. Под редакцией Е.И. Бусалаевой. - 2018. - С.- 130-134].
Зондирование проводилось антеградно эндоназально до баугиниевой заслонки и ретроградно до трейтцевой связки через аппендикостому у 29 пациентов, через цекостому 42 пациентов и у 28 больных через илеостому. В 22 случаях тотальная декомпрессионная интубация тонкой кишки проведена во время релапаротомий по поводу различных послеоперационных осложнений: неразрешившийся перитонит - 8 случаев, несостоятельность кишечного шва - 11 случаев и межкишечные абсцессы - 3 случая. 16 пациентам релапаротомия выполнена на 3-5 сутки послеоперационного периода, 2 больным - на 6-9 и трем пациентам на 10-14 сутки. В 3 случаях релапаротомия выполнена на более поздних сроках. Через зонд в каждые 3 часа проводилось промывание полости кишечника фурацилином, слабым раствором перманганата калия в количестве 300 мл с помощью шприца Жане.
При данной методике основным приемом интубации тонкой кишки служит проведение зонда Эббота-Миллера ретроградно и через различные кишечные стомы, а так же выполнение санационных релапаротомий в различные сроки. Применительно к перфоративным туберкулезным язвам тонкой кишки данная методика не подходит, т.к. не приводит к радикальному излечению - удалению очагов туберкулезного воспаления в кишке. Длительное стояние зонда в просвете кишки, приводит к нарушению пассажа кишечного содержимого, наличие различных видов кишечных стом приводит к водно-электролитным потерям, истощению пациентов и возможной их гибели.
Известен способ резекции тонкой кишки с наложением анастомоза (Патент РФ №2670694 от 24.10.2018), включающий поэтапную реконструкцию, выведение кишки в рану, сшивание между собой приводящей и отводящей петель тонкой кишки двумя рядами узловых швов, формирование двуствольной стомы без вскрытия просвета кишки, выполнение анастомоза, отличающийся тем, что на первом этапе при выявлении некротически измененного участка кишки производят его резекцию без вскрытия просвета, приводящую и отводящую культи тонкой кишки ушивают наглухо, интубируют приводящую петлю тонкой кишки с помощью назогастроинтестинального зонда, приводящую и отводящую культи располагают параллельно друг другу, между ними накладывают два ряда узловых серо-серозных межкишечных швов на протяжении 65 мм, накладывают двуствольную стому без вскрытия просвета кишки, приводящую и отводящую культи тонкой кишки выводят наружу и фиксируют к коже с помощью узловых нитяных серозно-кожных швов, операцию завершают ушиванием брюшной полости наглухо; вторым этапом при жизнеспособности культей на 2-3 сутки из местного доступа производят снятие швов с культей кишки и серозно-кожных швов, с помощью линейного степлера накладывают межкишечное соустье 65-75 мм, торцевое отверстие ушивают двухрядным швом вручную или с помощью линейного степлера с погружением анастомоза в брюшную полость, рану передней брюшной стенки ушивают наглухо.
Недостатками данного метода является то, что он используется при отсутствии перфорации стенки кишки, следовательно, и при отсутствии перитонита, при этом санации брюшной полости не проводятся.
Наиболее близким к заявленному техническому решению является работа Плоткин Д.В., Решетников М.Н., Гафаров У.О., Беленцева О.В., Степанов Е.А., Синицын М.В. «Абдоминальный туберкулез: возвращение в хирургию». (Вестник Авиценны. // 2019. - №1. - С.- 101-109), описывающая методику, когда в одних случаях лечения абдоминального туберкулеза, предпочтение отдавалось ушиванию перфоративной язвы, а в других - резекции пораженного участка тонкой кишки или правосторонней гемиколэктомии с наложением первичного или отсроченного межкишечного анастомоза. 12 (70,6%) пациентам при явлениях продолжающегося вялотекущего перитонита потребовались санационные релапаротомии после ушивания перфоративных язв, остальным 72 (80,9%) пациентам с перфорациями туберкулезных язв кишечника выполняли резекцию пораженного отдела кишки или правостороннюю гемиколэктомию с резекцией дистального отдела подвздошной кишки. Первичный анастомоз при операциях, как правило, не накладывали, ушивали культи приводящего и отводящего отделов кишечника, осуществляли декомпрессию приводящего отдела кишечника. Санационные релапаротомии выполняли с интервалом в 24-48 часов, а после регрессии явлений перитонита выполняли наложение межкишечного анастомоза «бок в бок». Каждый из пациентов переносил от 1 до 5 релапаротомий.
Данный способ принят нами за прототип.
Недостатками данного технического решения являются:
1. Отсутствует точное указание на способ ушивания культей тонкой кишки и брыжейки.
2. Высокая частота несостоятельности при ушивании туберкулезных язв, что можно расценить как результат наложения швов в условиях туберкулезного воспаления кишечной стенки.
Указанные недостатки прототипа устраняются в заявляемом техническом решении.
Задачей, на решение которой направлено заявляемое изобретение, является разработка более эффективных подходов к хирургическому лечению перфоративных туберкулезных язв тонкой кишки.
Данная задача решается тем, что в способе хирургического лечения перфоративных туберкулезных язв тонкой кишки, осложненных перитонитом резецируют участок тонкой кишки с перфоративными туберкулезными язвами в пределах здоровых тканей отступя по 10 см в проксимальном и дистальном направлении или выполняют правостороннюю гемиколэктомию, ушивают культи тонкой кишки с помощью линейных сшивающих аппаратов двумя рядами скрепочных швов с высотой скрепок 3,8 мм и обрабатывают брыжейку сшивающими аппаратами с высотой скрепок 2,5 мм, выполняют интубацию тонкой кишки до ее проксимальной культи назоинтестинальным зондом Миллера-Эббота с активной аспирацией, выполняют санацию брюшной полости, проводят 2-4 программные санационные релапаротомии до купирования явлений перитонита; при интраоперационном выявлении предперфораций туберкулезных язв выполняют ре-резекцию тонкой кишки; во время программной релапаротомии при отсутствии явлений перитонита накладывают антиперистальтический отсроченный межкишечный анастомоз «бок в бок» при помощи сшивающих аппаратов, проделывая при помощи коагуляции отверстия в кишке, ниже скрепок, размером 8 мм, кишки сопоставляют по противобрыжеечному краю и в отверстие заводят бранши сшивающего аппарата, прошивают сшивающе-режущим аппаратом стенки кишок, на образовавшуюся единую культю накладывают 5 нитей держалок, захватывая отверстия кишки через которые заводили бранши, и прошивают единую культю сшивающе-режущим аппаратом, без дополнительного подкрепления швами анастомоза, назоинтестинальный зонд проводят за анастомоз на 20 см, брюшную полость ушивают наглухо, через 48-72 часов зонд удаляют.
Техническим результатом, обеспечиваемым приведенной совокупностью признаков, является купирование и надежная профилактика гнойно-воспалительных осложнений, при уменьшении в 2 раза числа послеоперационных осложнений при хирургически контролируемом лечении перитонита и перфоративных туберкулезных язв тонкой кишки. Это связано с радикальным удалением участка тонкой кишки, пораженного туберкулезными язвами, отказом от наложения первичного анастомоза в условиях активного перитонита, визуальным контролем лечения перитонита с возможностью своевременного выявления и устранения новых перфораций.
Высокую частоту несостоятельности при ушивании туберкулезных язв можно расценить, как результат наложения швов в условиях туберкулезного воспаления кишечной стенки, где заметно выражены инфильтративные процессы связанные с потерей эластичности кишки и нарушением ее регионарного кровоснабжения.
Декомпрессия кишки с помощью активной аспирации обеспечивает: снижение внутрибрюшного и внутрикишечного давления, устранение абдоминального компартмент-синдрома, возможность ушивания раны передней брюшной стенки без натяжения, а также повышение трансабдоминального перфузионного давления, в результате чего улучшается кровоснабжение органов брюшной полости и кишечника. При проведении эффективной декомпрессии кишечника происходит и механическая эвакуация из просвета кишки токсического содержимого, благодаря чему уменьшается вклад кишечного фактора в формирование эндогенной интоксикации и предотвращается повреждающее действие на слизистую [Хаджибаев A.M., Мадиев Р.З., Халилов А.С. Дифференциальный подход к использованию назоэнтеральной интубации при острой кишечной непроходимости и перитоните // Вестник экстренной медицины. 2015. №2 С. 54-59].
Сочетание декомпрессии тонкой кишки с активной аспирацией кишечного содержимого через зонд Эббота-Миллера способствует значительному уменьшению эндогенной интоксикации организма и раннему восстановлению моторно-эвакуаторной функции кишечника. Положительный клинический эффект метода обусловлен ранней эвакуацией токсического кишечного содержимого и газов, что приводит к восстановлению микроциркуляторного русла в стенке кишечника. Наличие зонда способствует свободному оттоку токсического содержимого кишечника, его декомпрессии, способствует сохранению правильного положения петель тонкой кишки, приданного им «шинирующей» трубкой, и является методом выбора профилактики ранней спаечной кишечной непроходимости.
Преимуществом антиперистальтического наложения анастомоза в данном случае является отсутствие необходимости в создании дополнительных отверстий в кишке при заведении бранш сшивающего аппарата, с последующим их ушиванием, как при изоперистальтическом способе. Наложение анастомоза производится через культи кишки, что является протективным методом для скомпроментированного в результате туберкулезного поражения участка кишечника.
Отступ по 10 см при резекции кишки в дистальном и проксимальном направлениях обеспечивает профилактику некроза кишечника при сохраненном его кровоснабжении, соответствующем сосудистым аркадам брыжейки.
Использование сшивающих аппаратов обеспечивает равномерное давление скрепок на стенку кишки и более деликатное соединение участков кишки по сравнению с ручным швом. Использовании сшивающих аппаратов при обработки брыжейки позволяет добиться надежного гемостаза в условиях измененных тканей и не приводит к ее деформации, в отличие от традиционного метода при использовании зажимов и лигатуры с пришиванием и перевязыванием сосудов.
У пациентов с перфоративными туберкулезными язвами тонкой кишки выполнение резекции участка кишки с перфоративными туберкулезными язвами, назоинтестинальной интубацией и выполнением программных санационных релапаротомий брюшной полости, а также наложение отсроченного анастомоза (после стиханий явлений перитонита), является наиболее оптимальным способом хирургического лечения, что в сочетании с противотуберкулезной терапией позволяет снизить процент послеоперационных осложнений и уменьшить летальность.
Проведение зонда Миллера-Эббота за анастомоз способствует снижению нагрузки на линию скрепочных швов для профилактики его несостоятельности. Подробное описание способа и примеры его клинического выполнения
Способ осуществляется следующим образом.
Операцию осуществляют под эндотрахеальным наркозом. Выполняют срединную лапаротомию. После эвакуации экссудата проводят ревизию брюшной полости, обнаруживают источник перитонита - перфоративные туберкулезные язвы. В зависимости от локализации перфоративных туберкулезных язв производят резекцию тонкой кишки при локализации язв в тощей и подвздошной кишке или правостороннюю гемиколэктомию, при локализации язв в терминальном отделе подвздошной кишки.
Отступя в проксимальном и дистальном направлении от перфоративной туберкулезной язвы (язв) по 10 см кишка пересекается при помощи линейных сшивающих аппаратов GIA с высотой скрепок 3,8 мм, брыжейка кишки мобилизуется при помощи сшивающих аппаратов GIA с высотой скрепок 2,5 мм.
Выполняется назоинтестинальная интубация зондом Эббота-Миллера до проксимальной культи кишки, санация и дренирование брюшной полости.
Проводят 2-4 программных санационных релапаротомии до купирования явлений перитонита. При интраоперационном выявлении предперфораций туберкулезных язв выполняют ре-резекцию тонкой кишки с повторным формированием культей.
Если при релапаротомии отсутствуют признаки перитонита и предперфораций туберкулезных язв, то выполняют санацию брюшной полости, удаляют фибрин, сгустки. Аспирируют кишечное содержимое до культи приводящей петли кишки. Накладывают межкишечный анастомоз антиперистальтически - после сближения культей тонкой кишки, проделывают при помощи коагуляции отверстия в кишке, ниже скрепок, размером 8 мм. Кишки сопоставляют по противобрыжеечному краю и в отверстие заводят бранши сшивающего аппарата. Прошивают сшивающе-режущим аппаратом стенки кишок. Затем на образовавшуюся единую культю накладывают 5 нитей держалок, в обязательным порядке захватывают отверстия кишки, через которые заводили бранши. Нити держалки подтягивают и тем же аппаратом ниже держалок ушивают культю. Укрепление анастомозов нитями не приводят. Ушивают отверстие в брыжейке. Назоинтестинальный зонд Миллера-Эббота проводят за анастомоз на 20 см, брюшную полость ушивают наглухо. Проводят инфузионную, антибактериальную, противотуберкулезную терапию, нутритивную поддержку - парентеральное питание смесью аминокислот и жировых эмульсий, энтеральное зондовое питание комбинированными смесями. Через 48-72 часов зонд удаляют.
Работоспособность заявляемого способа подтверждается следующими клиническими примерами:
Пример 1.
Пациент Ш-ов, 29 лет находился на стационарном лечении с 22.06.2018 по 25.09.2018 г. Поступил с жалобами на боли в животе, тошноту, лихорадку до 39,5°С, слабость. Из анамнеза: в 2014 г. выявлена ВИЧ-инфекция, находился в местах лишения свободы, не лечился. Принимал наркотические препараты. 28.04.2018 появились жалобы на слабость, кашель, гипертермию. При рентгенографии грудной клетки выявлен туберкулез легких, больной переведен в специализированный стационар, где он находился с 28.04.2018 по 22.06.2018. Проводилась противотуберкулезная и антиретровирусная терапия. На фоне лечения в течение недели пациент стал отмечать боли в животе. 22.06.2018 боли в животе резко усилились, пациент переведен в хирургическую клинику. При поступлении: состояние тяжелое, обусловленное явлениями перитонита. Рентгенография брюшной полости - выявлен свободный газ.
22.06.2018 выполнена операция по заявляемому способу. Выполнена срединная лапаротомия, после эвакуации экссудата осуществлена ревизия брюшной полости, обнаружена туберкулезная язва в терминальном отделе подвздошной кишки, выполнена правосторонняя гемиколэктомия, кишка пересечена при помощи линейных сшивающих аппаратов GIA с высотой скрепок 3,8 мм, брыжейка кишки мобилизована с использованием сшивающих аппаратов GIA с высотой скрепок 2,5 мм. Выполнена назоинтестинальная интубация зондом Эббота-Миллера до проксимальной культи кишки, санация и дренирование брюшной полости.
24.06.2018 и 26.06.2018 выполнялись программные санационные лапаротомии, санации брюшной полости. 28.06.2018 проведена очередная релапаротомия, санация брюшной полости, удалено большое количество фибрина и сгустков из брюшной полости. Аспирировано кишечное содержимое до культи приводящей петли кишки. В связи с отсутствием клинической картины перитонита наложен антиперистальтический межкишечный анастомоз - после сближения культей тонкой и толстой кишки коагулятором проделаны отверстия в кишке, ниже скрепок, размером 8 мм. Кишки сопоставлены по противобрыжеечному краю, в отверстие заведены бранши сшивающего аппарата. Стенки кишок прошиты сшивающе-режущим аппаратом. На образовавшуюся единую культю наложены 5 нитей держалок, в обязательным порядке захвачены отверстия кишки, через которые заведены бранши сшивающего аппарата. Нити держалки подтянуты и тем же аппаратом ниже держалок единая культя ушита. Ушито отверстие в брыжейке. Назоинтестинальный зонд Миллера-Эббота проведен на 20 см ниже анастомоза. Брюшная полость ушита наглухо.
В послеоперационном периоде проводилась инфузионная, противотуберкулезная, антибактериальная терапия. 30.06.2018 назогастральный зонд удален. После адаптации к противотуберкулезной терапии продолжена антивирусная терапия. Рана зажила первичным натяжением. Для дальнейшего лечения переведен в общефтизиатрический стационар.
Пример 2.
Пациент Е-ев, 36 лет, находился на стационарном лечении с 04.09.2019 по 11.10.2019 г. Поступил с жалобами на боли в животе. Из анамнеза: ВИЧ инфекция с 2011, туберкулезом легких болеет с 2013 г., лечился с положительным эффектом. Ухудшение состояния наблюдалось с января 2019, выявлена лимфаденопатия в брюшной полости туберкулезной этиологии. С 07.08.2019 находился на лечении в специализированном стационаре. 01.09.2019 вечером появились острые боли по всему животу, которые через некоторое время сконцентрировались в правой подвздошной области. Пациента перевели в хирургическую клинику. При поступлении: состояние средней тяжести, живот плоский, в акте дыхания отстает правая половина живота, при пальпации выраженная болезненность и напряжение мышц в этой области, определятся положительные перитонеальные симптомы. При выполнении компьютерной томографии брюшной полости выявлен воспалительный процесс в подвздошной кишке специфической этиологии, признаки реактивного воспаления брюшины, брыжейки, регионарная внутрибрюшная и забрюшинная лимфаденопатия, локальное скопление газа (подозрение на перфорацию кишечника), внутрибрюшная и забрюшинная лимфаденопатия. 04.09.2019 выполнена операция по заявляемому способу.
Произведена срединная лапаротомия, после эвакуации экссудата осуществлена ревизия брюшной полости, обнаружена туберкулезная язва в терминальном отделе подвздошной кишки. Выполнена правосторонняя гемиколэктомия, кишка пересечена при помощи линейных сшивающих аппаратов GIA с высотой скрепок 3,8 мм, брыжейка кишки мобилизована с использованием сшивающих аппаратов GIA с высотой скрепок 2,5 мм. Выполнена назоинтестинальная интубация зондом Эббота-Миллера до проксимальной культи кишки, санация и дренирование брюшной полости.
06.09.2019 и 08.09.2019 выполнялись программные санационные релапаротомии, санации брюшной полости. 28.09.2019 при программной релапаротомии выявлена язва отводящей культи кишки, выполнена повторная резекция культи кишки.
2.10.19 проведена программная санационная релапаротомия, санация брюшной полости, удалено большое количество фибрина и сгустков из брюшной полости. Аспирировано кишечное содержимое до культи приводящей петли кишки. В связи с отсутствием клинической картины перитонита наложен антиперистальтический межкишечный анастомоз - после сближения культей тонкой и толстой кишки коагулятором проделаны отверстия в кишке, ниже скрепок, размером 8 мм. Кишки сопоставлены по противобрыжеечному краю, в отверстие заведены бранши сшивающего аппарата. Стенки кишок прошиты сшивающе-режущим аппаратом. На образовавшуюся единую культю наложены 5 нитей держалок, в обязательным порядке захвачены отверстия кишки через которые заведены бранши сшивающего аппарата. Нити держалки подтянуты и тем же аппаратом ниже держалок культя ушита. Ушито отверстие в брыжейке. Назоинтестинальный зонд Миллера-Эббота проведен на 20 см ниже анастомоза. Брюшная полость ушита наглухо.
Проводилась противотуберкулезная терапия, зонд удален 05.10.2019 г. Послеоперационное течение без осложнений, швы сняты на 12 сутки. Для дальнейшего лечения переведен в общефтизиатрический стационар.
Пример 3.
Пациент С-ян, 51 год, находился на стационарном лечении с 24.12.2018 по 21.01.2019 г. До этого, с 11.12.2018 года проходил лечение в противотуберкулезном учреждении по месту жительства. Из анамнеза: туберкулез легких впервые выявленный, легочный процесс трактуется как инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ(+). Начата противотуберкулезная терапия. 24.12.2018 г. возникли резкие боли в животе, был переведен в хирургическое отделение. Поступил с жалобами на боли в животе, сухость во рту.
При поступлении: состояние средней тяжести, живот плоский, в акте дыхания не участвует, при пальпации выраженная болезненность и напряжение мышц, положительные перитонеальные симптомы. При выполнении компьютерной томографии брюшной полости выявлен свободный газ, внутрибрюшная и забрюшинная лимфаденопатия. 24.12.2018 выполнена операция по заявляемому способу.
Произведена срединная лапаротомия, после эвакуации экссудата осуществлена ревизия брюшной полости, обнаружена перфоративная туберкулезная язва подвздошной кишки, на расстоянии 90 см от илеоцекального угла. Выполнена резекция участка подвздошной кишки, отступя по 10 см в дистальном и проксимальном направлении кишка пересечена при помощи линейных сшивающих аппаратов GIA с высотой скрепок 3,8 мм, брыжейка кишки мобилизована с использованием сшивающих аппаратов GIA с высотой скрепок 2,5 мм. Выполнена назоинтестинальная интубация зондом Эббота-Миллера до проксимальной культи кишки, санация и дренирование брюшной полости.
26.12.2018 выполнена релапаротомия, санация брюшной полости. 28.12.2018 при программной релапаротомии отмена положительная динамика течения перитонита - определяется незначительное количество экссудата, появление перистальтики кишечника. В связи с клинической картиной регрессирующего перитонита наложен антиперистальтический межкишечный анастомоз - после сближения культей тонкой кишки коагулятором проделаны отверстия в кишке, ниже скрепок, размером 8 мм. Кишки сопоставлены по противобрыжеечному краю, в отверстие заведены бранши сшивающего аппарата. Стенки кишок прошиты сшивающе-режущим аппаратом. На образовавшуюся единую культю наложены 5 нитей держалок, в обязательным порядке захвачены отверстия кишки, через которые заведены бранши сшивающего аппарата. Нити держалки подтянуты и тем же аппаратом ниже держалок культя ушита. Ушито отверстие в брыжейке. Зонд проведен на 20 см ниже анастомоза. Брюшная полость ушита наглухо.
Продолжена противотуберкулезная терапия. Зонд удален 30.12.2018 г. Послеоперационное течение без осложнений, швы сняты на 15 сутки. Для дальнейшего лечения переведен в общефтизиатрический стационар.
Гистологическое исследование операционного материала инфильтративно-язвенный туберкулез кишечника с преобладанием явлений организации и фиброзом, перфорация туберкулезной язвы, перитонит, туберкулезный мезаденит, мезентериит, оментит.
Хирургическое лечение проведено 136 пациентам с перфоративными туберкулезными язвам тонкой кишки, находившимся на лечении в туберкулезном хирургическом отделении Московского городского научно-практического центра борьбы с туберкулезом в 2013-2020 гг.
Анализ результатов лечения показал, что у пациентов, которым выполнялась резекция кишки с отсроченным наложением анастомоза частота осложнений в 5,6 раз, а летальность в 3,2 раза ниже, чем при ушивании перфоративных туберкулезных язв тонкой кишки, что связано с радикальным удалением участка кишки, несущего туберкулезные язвы. Отказ от наложения первичного анастомоза и методики ушивания перфоративных туберкулезных язв в условиях прогрессирующего вялотекущего перитонита, а также визуальный контроль лечения перитонита при релапаротомиях, позволяет своевременно выявить и устранить новые перфорации, а так же оценить эффективность лечения.
Преимуществами заявляемого способа хирургического лечения перфоративных туберкулезных язв тонкой кишки являются: сокращение времени пребывания больных в клинике, улучшение результатов лечения больных в раннем послеоперационном периоде, сокращение летальности.
Способ апробирован в клинике на значительном клиническом материале и может быть рекомендован к применению в хирургической практике в специализированных стационарах.
1. Способ хирургического лечения перфоративных туберкулезных язв тонкой кишки, осложненных перитонитом, включающий резекцию тонкой кишки или правостороннюю гемиколэктомию и наложение отстроченного межкишечного анастомоза, отличающийся тем, что резецируют участок тонкой кишки с перфоративными туберкулезными язвами в пределах здоровых тканей отступя по 10 см в проксимальном и дистальном направлении или выполняют правостороннюю гемиколэктомию, ушивают культи тонкой кишки с помощью линейных сшивающих аппаратов двумя рядами скрепочных швов с высотой скрепок 3,8 мм и обрабатывают брыжейку сшивающими аппаратами с высотой скрепок 2,5 мм, выполняют интубацию тонкой кишки до ее проксимальной культи назоинтестинальным зондом Миллера-Эббота с активной аспирацией, выполняют санацию брюшной полости, проводят 2-4 программные санационные релапаротомии до купирования явлений перитонита; во время программной релапаротомии при отсутствии явлений перитонита накладывают антиперистальтический отсроченный межкишечный анастомоз «бок в бок» при помощи сшивающих аппаратов, проделывая при помощи коагуляции отверстия в кишке, ниже скрепок, размером 8 мм, кишки сопоставляют по противобрыжеечному краю и в отверстие заводят бранши сшивающего аппарата, прошивают сшивающе-режущим аппаратом стенки кишок, на образовавшуюся единую культю накладывают 5 нитей держалок, захватывая отверстия кишки, через которые заводили бранши, и прошивают единую культю сшивающе-режущим аппаратом, без дополнительного подкрепления швами анастомоза, назоинтестинальный зонд проводят за анастомоз на 20 см, брюшную полость ушивают наглухо, через 48-72 ч зонд удаляют.
2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что при интраоперационном выявлении предперфораций туберкулезных язв выполняют ре-резекцию тонкой кишки.
