Способ профилактики спаечного процесса при операциях на брюшной полости в условиях паренхиматозного кровотечения в эксперименте

Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии. Наносят гель натриевой соли карбоксиметилцеллюлозы на раневую поверхность паренхиматозного органа, десерозированный участок и поверхность соседних органов путем аппликации с помощью шпателя и/или рук хирурга во время операции. Гель предварительно изготавливают из натрия карбоксиметилцеллюлозы – 6 мас.% и 5% раствора аминокапроновой кислоты – 94 мас.%. При этом гель наносят из расчета 4 мл на 2 см² площади раневой поверхности. Способ позволяет равномерно распределить препарат между раневой поверхностью паренхиматозного органа, брюшиной и прилежащими внутренними органами брюшной полости, предотвращает спайкообразование в месте манипуляции и брюшной полости в целом, обеспечивает остановку кровотечения. 5 табл., 1 пр.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к абдоминальной хирургии, и может быть использовано для остановки паренхиматозного кровотечения и предотвращения развития спаечного процесса.

Наиболее близким к предложенному способу является способ профилактики образования послеоперационных спаек, заключающийся в том, что в ходе оперативного вмешательства на органах серозных полостей десерозированнные и/или воспаленные участки органов и стенки полости покрывают смесью стерильного геля «Линтекс–Мезогель» и дерината. Объём дерината составляет от 1% до 25% от всего объёма смеси. Способ позволяет предотвратить развитие спаечного процесса в брюшной полости в послеоперационном периоде без дополнительного введения других лекарственных препаратов в этот период, за счет обеспечения локальной пролонгированной иммуностимуляции и предотвращения консолидации десерозированных поверхностей. (Патент РФ № 2 363 476).

Основным недостатком данного способа является: несостоятельность в условиях кровотечения. Так как происходит разжижение «Мезогеля», из-за сорбции жидкой части крови – плазмы при умеренном кровотечении, а при массивном - механическое разведение кровью, что приводит к снижение его концентрации. 1) Это в свою очередь способствует одномоментному выходу лекарственного средства – «дерината», исключение его пролонгированного эффекта и поступления в системный кровоток, путем всасывания в брюшной полости, 2) а так же снижение или полному отсутствию противоспаечных свойств из-за сокращения барьерной функции во времени (заявленное время постепенной биодеградации до 24-72 часов, при кровотечении сокращается до нескольких часов). А, как известно, любая операция сопровождается кровотечением, не говоря уже о травмах паренхиматозных органов, когда оно носит характер плохо контролируемого и массивного, 3) что значительно ограничивает область применения данного способа.

Техническим результатом изобретения является разработка способа профилактики спаечного процесса при операциях на брюшной полости в условиях паренхиматозного кровотечения.

Технический результат достигается тем, что в брюшную полость вводят на раневую поверхность паренхиматозного органа; десерозированного участка; поверхность соседних органов, путем аппликации с помощью шпателя и/или рук хирурга во время операции, 6% гель натриевой соли карбоксиметилцеллюлозы и 5 % аминокапроновой кислоты: 4 мл геля на 2 см площади раневой поверхности.

Концентрация 6% является оптимальной для сохранения гелеобразной формы даже в условиях кровотечения, что способствует распределению препарата между раневой поверхностью паренхиматозного органа, брюшиной и прилежащими внутренними органами брюшной полости, обеспечивая барьер, препятствие, для контакта данных поверхностей и образования соединительной ткани, а затем и спаек. Кровоостанавливающий эффект достигается также благодаря подобранной и повышенной концентрации раствора, за счет сорбции жидкой части плазмы – крови и добавлением гемостатического агента - аминокапроновой кислоты.

Молекула карбоксиметилцеллюлозы представляет собой полимерную структуру с общей формулой [С6Н7О2(ОН)3-x(ОСН2СООН)x]n,.mН2О, где х = 0,08–1,5, а количество координированных молекул воды определяется спецификой структурных элементов геля и концентрацией гелеобразующего вещества. Гель образуется из карбоксиметилцеллюлозы после растворения в 0,3% водном растворе хлорида натрия при 25°С - это натриевая соль простого эфира целлюлозы и гликолевой кислоты. По внешнему виду это белые или кремовые гранулы или порошок, молекулярная масса 200000-300000, рН 1% водного раствора 6,0-8,5. Среди достоинств: отсутствие раздражающего и сенсибилизирующего действия, безвредность; мягкая осмотическая активность. Натрий карбоксиметилцеллюлоза образует эластичный набухающий гель, объем которого может в десятки раз превосходить собственный объем полимера благодаря его молекулярному строению. Неограниченное набухание студня приводит к его полному растворению. Распределяется между раневыми поверхностями внутренних органов, образуя барьер, предотвращающий склеиванию, взаимодействию поверхностей и как результат, предотвращает образование соединительной ткани.

Аминокапроновая кислота - гемостатическое средство, тормозит превращение профибринолизина в фибринолизина счет ингибирования активатора этого процесса, а также оказывает прямое угнетающее влияние на фибринолизин; тормозит активирующее действие стрептокиназы, урокиназы и тканевых киназ на фибринолиз, нейтрализует эффекты калликренина, трипсина и гиалуронидазы. При местном нанесении уменьшает проницаемость капилляров, способствует их сокращению и, следовательно, уменьшает объём кровопотери. Обладает противоаллергической активностью, улучшает антитоксическую функцию печени.

Технология изготовления 6% геля натрий карбоксиметилцеллюлозы и 5% аминокапроновой кислоты сводится к следующему. Навеску полимера натриевой соли карбоксиметилцеллюлозы 6 мас.% заливали 5% раствором аминокапроновой кислоты – 94 мас.% и оставляли до набухания и растворения полимера, массу гомогенизировали медленно перемешивая при комнатной температуре. Массовые доли веществ: натрий карбоксиметилцеллюлозы – 6; 5% раствор аминокапроновой кислоты - 94. Время экспозиции составляло 2 часа, за это время происходило полное растворения сухого вещества полимера. Затем после диаэрации геля, производили его стерилизацию при 120 градусах Цельсия 5 минут и фасовку в стерильные формы – шприцы по 10 мл.

Оптимальная концентрация (массовая доля полимера), которая сохраняет не только противоспаечные свойства, но и способствует остановке кровотечения, была подобрана благодаря большой экспериментальной работе, включавшей в себя работу как in vitro, так и in vivo.

Для определения оптимальной массовой доли полимера, был проведен следующий эксперимент. Взяты модельные растворы натрий карбоксиметилцеллюлозы с массовой долей от 0,5% до 9%, которые готовили на бидистиллированной воде.

Нативную кровь получали у лабораторных животных крыс-самцов линии Вистар массой от 180-200 г. Производили пункцию хвостовой вены. Хвост обогревали теплой водой, дезинфицировали кожным антисептиком; вену сдавливали у корня хвоста, вводили в сосуд иглу и шприцем отсасывали кровь, объёмом 1 мл.

Для определения коагулирующего эффекта в стакан лабораторный объёмом 25 мл к 3 мл геля, концентраций 0,5%; 1%; 2%; 3%; 4%; 5%; 6%, 7%, 8% и 9%, добавляли 0,5 мл нативной крови. Кровь помещали на поверхность геля и не перемешивали. Время экспозиции составляло 1 минуту. Для верификации образования кровяного сгустка, к данной смеси добавляли 5 мл дистиллированной воды и все осторожно перемешивали путем аппаратного механического перемешивания с тангенциальным движением. Если кровяной сгусток сохранялся после разведения геля, фиксировали коагулирующий эффект. Для объективной оценки наличия кровоостанавливающего эффекта, фотографии смесей были подвергнуты обработке в программе Corol Drow и дальнейшей статистической обработки данных. Производился расчет площади кровяного сгустка в геле до и после разведения водой. Достоверность различий посчитана с помощью непараметрического критерия Манна-Уитни.

Результаты представлены в таблице 1.

Исходная площадь поверхности геля была неизменной и была равна площади дна градуированного стакана - 19,643 см². Площадь, занимаемая кровью нанесенной на гель, зависит от концентрации геля и, следовательно, от его вязкости. После разведения водой сгустка крови в геле концентраций

Таблица 1

Средние значения площади кровяного сгустка см2, в зависимости от концентрации геля натрий карбоксиметилцеллюлозы до и после разбавления водой
Концентрация геля натрий карбоксиметилцеллюлозы	Количество образцов (N)	Площадь до разбавления см2	Площадь после разбавления см2
натрий карбоксиметилцеллюлоза 0,5%	10	3.669±0,17*1	19,643±0*1 псевдосгусток
натрий карбоксиметилцеллюлоза 1%	10	3.383±0,12*2	19,634± 0*2 псевдосгусток
натрий карбоксиметилцеллюлоза 2%	10	2.844±0,104*3	19,634±0*3 псевдосгусток
натрий карбоксиметилцеллюлоза 3%	10	2.63±0,092*4	8,725±0.079*4 сгусток
натрий карбоксиметилцеллюлоза 4%	10	2.35±0,062*5	4,395±0.067*5 сгусток
натрий карбоксиметилцеллюлоза 5%	10	1.945±0,073	2,031±0.026 сгусток
натрий карбоксиметилцеллюлоза 6%	10	1.442±0.063	1,526±0.039 сгусток
натрий карбоксиметилцеллюлоза 7%	10	2.379±0,079*6	6,482±0.052*6 псевдосгусток
натрий карбоксиметилцеллюлоза 8%	10	2.838±0,101*7	14,574±0.058*7 псевдосгусток
натрий карбоксиметилцеллюлоза 9%	10	3.323±0,07*8	19,634±0*8 псевдосгусток

*достоверность результатов рассчитана при p≤0,05 по критерию Манна-Уитни до и после разбавления водой кровяного сгустка.

0,5; 1 и 2% площадь последнего – массы, окрашенной кровью, становилась равной площади самого геля (дна градуированного стакана), что свидетельствовало о полном его растворении, отмечается достоверное различие (p≤ 0.05) в результатах до и после разбавления водой. Что свидетельствовало об отсутствии истинного тромбоцитарного сгустка крови и отсутствию кровеостанавливающего эффекта.

При добавлении дистиллированной воды к 3% гелю натрий карбоксиметилцеллюлозы, площадь сгустка несколько увеличилась с 2,63 см² до 8,725 см², однако полного растворения не наступало, что свидетельствует о формировании истинного тромбоцитарного сгустка. При этом сохраняется достоверное различие окрашенных кровью площадей до и после растворения (p≤0,05). При повышении концентрации геля натрий карбоксиметилцеллюлозы начиная с 5% концентрации, добавление воды практически не изменяет площадь сгустка. Достоверных различий в размере площадей до и после разведения водой не выявлено для 5% и 6% концентраций геля натрий карбоксиметилцеллюлозы. При добавлении воды к сгустку крови в 7% геле натрий карбоксиметилцеллюлозы, произошло значительное увеличение площади последнего (p≤0,05). Это объясняется студенистой структурой вещества, кровь распределилась только на его поверхности, не вступив во взаимодействие с толщей полимера. При добавлении крови к 8 и 9 % студню, определение гель в данном случае не правомочно, так как в данной концентрации препарат представляет собой густой желеобразный концентрат, который с трудом распределялся по дну градуированного стакана, кровь распределялась так же на поверхности, при добавлении воды, полностью распределяется на поверхности. Данные достоверные, что свидетельствует об отсутствии кровоостанавливающих свойств.

Вероятно условный размер ячеек матрикса, который образуют макромолекулы натрий карбоксиметилцеллюлозы в растворе, определяется концентрацией полимера. При концентрации натрий карбоксиметилцеллюлозы менее 3% слишком большой размер таких ячеек не позволяет адсорбировать и концентрировать тромбоциты в зоне соприкосновения геля и крови. Концентрация полимера в 3% позволяет получить такую плотность полимерного матрикса, которая позволяет удерживать тромбоциты и адсорбировать факторы свертываемости крови, что приводит к образованию тромбоцитарного сгустка. Концентрация же раствора 6% является оптимальной. Дальнейшее изучение препаратов натрий карбоксиметилцеллюлозы от 7 и выше процентов не производилась, так как эта концентрация представляет собой студень, который не отвечает требованиям противоспаечного агента (нанесение и распределение образца на поверхность стекла, а тем более внутренних органов не представляется возможным, так как это конгломерат не растекается, плотно прилипает к инструментам). А так же мы не изучали образцы, у которых не был зафиксирован кровоостанавливающий эффект: 0,5%; 1%; и 2% концентраций.

Этот факт так же проверен в опытах in vivo. В качестве лабораторных животных использовали крыс линии Вистар, в количестве 100 штук. Для стандартизации брали только особей мужского пола, массой 185-250 грамм, находящихся в стандартных условиях вивария (режим кормления и условия пребывания). Распределение животных было следующим: контрольная группа - без использования кровоостанавливающих средств и опытные группы с применением геля натрий карбоксиметилцеллюлозы опытных концентраций 3, 4, 5 и 6%. В каждой группе по 20 животных. В остром опыте под масочным изофлюрановым наркозом крысам выполняли срединную лапаротомию, в верхнюю треть раны устанавливали ранорасширитель, что бы обеспечить доступ к левой доли печени и нижнему полюсу селезенки. Сначала под левую долю печени подкладывали марлевую салфетку с заведомо известной массой и отграничивали пропитывание последней жидкостью, продуцируемой брюшиной, с помощью полиэтиленовой пленки. Затем, моделировали рану печени и селезенки. Отсекали край органа стандартным способом: для этого прикладывали трафарет в виде угольника, длина ребер последнего была равна 1 см, высота раны составляла 3 мм, таким образом, что площадь раневой поверхности составляла 0,433 см ² (вычисления проводились по формуле равностороннего треугольника); объём раны составил 0,1299 см³ (вычисляли по формуле объёма призмы). Характер операционной раны (эктомия, глубокая рана) был выбран специально, для повреждения не только поверхностных капилляров, но и крупных кровеносных сосудов, находящихся в толще паренхимы органа, для создания модели массивного кровотечения. После этого на кровоточащую область раны наносили исследуемые материалы: 1 мл гелей натрий карбоксиметилцеллюлозы концентраций 3, 4, 5, 6 %, в пропорции 1:2 (площади раневой поверхности и объёма апплицируемого геля). Данная пропорция выведена из серии экспериментов, в которых определялся минимальный объём геля, проявляющий свои свойства в отношении к раневой поверхности (в целях экономии вещества) и не вступает в противоречия с инструкцией к препарату «Мезогель» http://xn--c1adbgwbq9i.xn--p1ai/2_3.html. Группой контроля служила эта же методика без применения местных кровоостанавливающих средств. После моделирования раны включали секундомер и останавливали его после полного прекращения кровотечения: отсутствия выделения крови или истечения ее из-под опытных образцов. Таким образом, регистрировали время остановки кровотечения. Величину кровопотери определяли как разницу в весе марлевой салфетки до эксперимента и после его окончания (пропитывания кровью).

Полученные данные были обработаны статистически с вычислением средней величины, ошибки средней и достоверности различий (существенным считали, если последний показатель – р≤0,05). Достоверность различий оценивали с помощью критерия Манна-Уитни, данные представлена в таблице 2.

Таблица 2

Группа Опытов	Коли-чество живот-ных (N)	Время остановки кровотечения (M±m) в секундах
Печень	Р	Селезенка	Р
Контроль	20	302,06±2,24	-	323,67±2,23	-
Гель натрий карбоксиметил-целлюлозы 3%	20	214,46±3,01	p≤0,05	242,75±3,01	p≤ 0,05
Гель натрий карбоксиметил-целлюлозы 4%	20	192,12±1,43	p≤ 0,05	233±1,08±2,84	p≤ 0,05
Гель натрий карбоксиметил-целлюлозы 5%	20	181,23±0,56	p≤ 0,05	207,14±0,64	p≤ 0,05
Гель натрий карбоксиметил-целлюлозы 6%	20	163,12±1,96	p≤ 0,05	187,72±2,27	p≤ 0,05

*достоверность результатов рассчитана при p≤0,05 по критерию Манна-Уитни относительно контрольной группы.

При применении натрий карбоксиметилцеллюлозы на модели стандартной травмы печени установлено достоверное уменьшение времени кровотечения, при использовании геля 6% натрий карбоксиметилцеллюлозы - на 46% (138,94 с), 5% натрий карбоксиметилцеллюлозы на 40% (120,82 с), 4% натрий карбоксиметилцеллюлозы - на 36% (109,16 с), 3% натрий карбоксиметилцеллюлозы - на 29% (87 с).

При применении натрий карбоксиметилцеллюлозы на модели стандартной травмы селезенки так же установлено достоверное уменьшение времени кровотечения при использовании 6% геля натрий карбоксиметилцеллюлозы - на 42% (135,9 с), 5% натрий карбоксиметилцеллюлозы - на 36% (116,5 с), 4% натрий карбоксиметилцеллюлозы - на 28% (90,67 с), 3% натрий карбоксиметилцеллюлозы - на 25% (80,91 с). Результаты приведены в таблице 3.

Опыт по определению величины кровопотери, подтвердил ранее полученные результаты. При применении натрий карбоксиметилцеллюлозы на модели стандартной травмы печени установлено достоверное уменьшение величины кровопотери, при использовании геля 6% натрий карбоксиметилцеллюлозы - на 27,74% (128,3 мг), 5% натрий карбоксиметилцеллюлозы на 25,88 % (99,73 мг), 4% натрий карбоксиметилцеллюлозы - на 14% (66,9 мг), 3% натрий карбоксиметилцеллюлозы - на 14,84 % (52 мг).

При применении натрий карбоксиметилцеллюлозы на модели стандартной травмы селезенки так же установлено достоверное уменьшение время остановки кровотечения при использовании 6% геля натрий карбоксиметилцеллюлозы - на 28,93% (119,08 мг), 5% натрий карбоксиметилцеллюлозы - на 27,13% (111,7 мг), 4% натрий карбоксиметилцеллюлозы - на 16% (65,7 мг), 3% натрий карбоксиметилцеллюлозы - на 16 % (53,1 мг). Результаты приведены в таблице 3.

Таблица 3

Материал	Коли-чество живот-ных (N)	Величина кровопотери (M±m) в миллиграммах
Печень	Р	Селезенка	Р
Контроль	20	474,9±3,69	-	411.6±2,65	-
Гель натрий карбоксиметилцеллю-лоза 3%	20	422±2,35	p≤ 0,05	358,09±2,74	p≤ 0,05
Гель натрий карбоксиметилцеллю-лозы 4%	20	407,9±3,36	p≤ 0,05	345,8±2,17	p≤ 0,05
Гель натрий карбоксиметилцеллю-лозы 5%	20	375,17±1,94	p≤ 0,05	299,9±1,59	p≤ 0,05
Гель натрий карбоксиметилцеллю-лозы 6%	20	346,6±3,14	p≤ 0,05	292,52±1,01	p≤ 0,05

*достоверность результатов рассчитана при p≤0,05 по критерию Манна-Уитни относительно контрольной группы.

При изучении в сравнительном аспекте кровоостанавливающих свойств геля натрий карбоксиметилцеллюлозы разных концентраций мы пришли к заключению, что материал всех концентраций обладает кровоостанавливающими свойствами. Однако натрий карбоксиметилцеллюлозы 6% оказался эффективнее с практической точки зрения, что нашло отражение в полученных данных.

Гель натрий карбоксиметилцеллюлозы 4% проявил среднюю активность, а образец 3% - оказался наименее эффективным.

СПОСОБ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ СЛЕДУЮЩИМ ОБРАЗОМ

После выполнения оперативного доступа к повреждённому в результате травмы органу или органу на котором планируется оперативное вмешательство, после выполнения необходимых манипуляций (эктомии, резекции, наложению швов) на раневую поверхность последнего, а так же соседние органы наносят гель, путем его аппликации с помощью шпателя и/или рук хирурга, при следующем соотношении: на 2 см² раневой поверхности 4 мл геля. Тем самым достигается устойчивый местный гемостаз и профилактика спаечного процесса.

ПРИМЕР КОНКРЕТНОГО ПРИМЕМНЕНИЯ

Изучение кровеостанавливающих свойств 6% геля натрий карбоксиметилцеллюлозы и 5% аминокапроновой кислоты проводили на животных в эксперименте in vivo крысах самцах линии Вистар, в количестве 120 штук. Для стандартизации брали только особей мужского пола, массой 185-250 г, находящихся в стандартных условиях вивария (режим кормления и условия пребывания). Распределение животных было следующим: 2 контрольные группы (без использования кровоостанавливающих средств и с применением марлевой салфетки, неотъемлемый материал, обеспечивающий физический способ гемостаза при любой открытой операции); 3 группы сравнения с применением геля натрий карбоксиметилцеллюлозы 4% концентрации (торговое название «Мезогель»); губки гемостатической «КМЦ», на основе карбоксиметилцеллюлозы, по заявленным свойствам производителя обладающая высокими гемостатическими свойствами и некоторой противоспаечной активностью (ООО «Линтекс», г. Санкт-Петербург); губки гемостатической коллагеновой, производства ООО «Белкозин» г. Луга; и исследуемая группа, с применением опытного образца 6% геля натрий карбоксиметилцеллюлозы и аминокапроновой кислоты 5%. Размеры материалов были рассчитаны в соответствии раневой поверхности для их стандартизации и были следующими: губки гемостатически объёмом 1х1х1см³; гели - 1мл³ и марлевая салфетка площадью 2 см². В каждой группе было по 20 животных. Техника нанесения ран паренхиматозных органов идентична ранее описанной. Так же, регистрировали время остановки кровотечения и величину кровопотери. Полученные данные были обработаны статистически с вычислением средней величины, ошибки средней и достоверности различий (существенным считали, если последний показатель – р был меньше или равен 0,05). Достоверность различий оценивали методом вычисления доверительных интервалов, данные представлены в таблице 4.

Таблица 4

Исследуемые группы	Исследуемые параметры средние значения
Время остановки кровотечения при травме печени (секунды)	Время остановки кровотечения при травме селезенки (секунды)	Величина кровопотери при травме печени (миллиграм-мы)	Величина кровопотери при травме селезенки (миллиграм-мы)
Контроль 1	302,06±2,24	323,43±1,27	474,9±3,8	411,6±2,15
Марлевая салфетка 2	235,23±1,73;*1	244,18±1,28;*1	371±2,12;*1	342,6±2,27;*1
гель натрий карбоксиметил-целлюлозы 4% (Мезогель) 3	192,12±1,5; *1,2	233±1,52;*1,2	407,9±2,43;*1, 2	345,8±2,13;*1,2
Белкозин 4	120,7±6,5;*1,2	124±1,78;*1,2	325,8±1,48;*1,2	329,21±1,83;*1,2
«КМЦ» 5	93,13±1,46;*1, 2	104,95±1,3;*1,2	155,4±1,8;*1,2	132,5±2,08;*1,2
6% гель натрий карбоксиметил-целлюлозы и аминокапроновой кислоты 5% (опытная)	115,27±2,24*1,2,3,4	100,4±1,54*1,2,3,4	152,48±1,54*1,2,3,4	126±1,29*1,2,3,4

*Достоверность рассчитана методом доверительных интервалов при

p≤ 0,05 относительно контрольных групп для всех образцов, а также относительно всех групп для опытного образца.

Анализ полученных данных показал, что аппликация 6% геля натрий карбоксиметилцеллюлозы и 5% аминокапроновой кислоты на раневую поверхность приводит к быстрой остановке кровотечения и уменьшает величину кровопотери, как при травме печени, так и селезёнки, значительно опережая не только контроль, но и аналоги, данные достоверные. Укорочение времени остановки при травме печени относительно контроля происходило на 61% (187 с), «Мезогеля» – на 25 % (77 с); при травме селезенки – на 70 % (123 с) относительно контроля и на 42 % (132 с) относительно «Мезогеля». Так же препарат в целом не уступает твердому аналогу «Мезогеля» губке гемостатической «КМЦ» являющимся самым эффективным среди сравниваемых образцов, между которыми не выявлено достоверных различий. Препарат эффективно снижал величину кровопотери относительно контроля при травме печени на 67% (322 мг), относительно «Мезогеля» на 53% (255 мг); при травме селезенки – на 69 % (285 мг) относительно контроля и на 53 % (219 с) относительно «Мезогеля», так же полностью превзойдя Губку гемостатическую «КМЦ» (p≤ 0.05).

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПРОТИВОСПАЧЕНОЙ АКТИВНОСТИ

В хроническом эксперименте у 45 крыс моделирование раны селезёнки и аппликация кровоостанавливающих средств, проводили, как описано выше. Из каждой группы (по 15 животных) на 3-и, 7-е и 14-е сутки выводили из эксперимента по 5 животных путем подачи в кувез углекислого газа. Выраженность спаечного процесса оценивали с помощью метода семантического дифференциала (Липатов В. А. Обоснование применения геля метилцеллюлозы для профилактики послеоперационного спаечного процесса брюшной полости (экспериментальное исследование) дис. канд./д-ра мед. наук. КГМУ, Курск, 2004). При вскрытии проводили осмотр брюшной полости и оценивали в баллах следующие показатели: распространенность спаечного процесса, деформацию органов, вовлеченных в процесс спайкообразования, выраженность различных видов спаек, таких как сальниковые, плоскостные, перепончатые, тракционные шнуровидные. Меньшие значения семантического дифференциала свидетельствовали о меньшей выраженности спаечного процесса в брюшной полости.

В хроническом эксперименте выжили все животные. При вскрытии свободной жидкости в брюшной полости, грудной клетке не выявлено. Изменений кроме травмированных органов не наблюдалось. У животных, контрольной группы во всех случаях, но в разной степени в зависимости от сроков эксперимента был выражен спаечный процесс. На 3-и сутки коэффициент выраженности спаечного процесса составил 1,856 ± 0,23, данные представлены в таблице 5.

Таблица 5

Исследуемые образцы	Выраженность спаечного процесса, вычисленная методом семантического дифференциала
3 сутки	7 сутки	14 сутки
Контроль 1	1.856±1,03	2.344±0,74	4.143±1,14
КМЦ 2	1,34±0,29*1,3	1,46±0,18*1,3	1,87±1,34*1,3
Гель натрий карбоксиметилцеллюлозы 4% (Мезогель) 3	0±0*1,2	0,326±0,163*1,2	0,641±0,46*1,2
6% гель натрий карбоксиметилцеллюлозы и 5% аминокапроновая кислота (опытная)	0±0*1,2,3	0,481±0,2771,2,3	0,486±0,02*1,2,3

*Достоверность рассчитана внутри каждой серии эксперимента, при p≤ 0,05 по критерию Манна-Уитни.

На 7 сутки преобладали плоскостные и сальниковые спайки, иногда деформировавшие края селезёнки, печени или сужавшие диаметр кишечника, наблюдали единичные тракционные спайки. Коэффициент выраженности спаечного процесса составил 2,344 ± 0,11. На 14 сутки спаечный процесс в 30% занимал половину брюшной полости, а в 60% случаев всю брюшную полость. Преобладали тракционные, шнуровидные спайки, реже встречались плоскостные и сальниковые, отмечали выраженную деформацию внутренних органов. Коэффициент выраженности спаечного процесса составил 4.143 ± 0,24.

При вскрытии животных группы сравнения с применением гемостатической губки «КМЦ», выраженность спаечного процесса была менее выражена, чем в контрольной группе, что может быть объяснено тем, что данный препарат подвергается гидролизу, набухает и через некоторое время постепенно переходит, в гелеобразную форму. Однако этого времени оказалось достаточно, что бы произошла выработка нитей фибрина, в ответ на наличие твердого инородного тела и запуску каскада образования соединительной ткани. На третьи сутки, при вскрытии спаечный процесс локализовался в одной анатомической области - эпигастральной, был представлен сальниковыми и плоскостными спайками, с вовлечением в процесс травмированных внутренних органов: печени и селезёнки, а так же прилежащих - желудок и кишечник. Сама губка не была обнаружена, по-видимому, происходил ее гидролиз. Выраженность спаечного процесса составила 1,34±0,29. На 7 сутки выраженность спаечного процесса, росла, так как запущенный каскад образования соединительной ткани набирал силу. Спаечный процесс оставался в 70% процентов в эпигастральной области, а в 30% - занимал ½ брюшной полости, появились единичные тракционные спайки, деформирующие край печени и селезенки. На 14 сутки выраженность спаечного процесса была максимальной 1,87±1,34, хоть и ниже чем в контрольной группе, были зафиксированы шнуровидные спайки между краем печени и кишечником, сужая просвет последнего на 1/2 диаметра.

При исследовании животных с введением 6% геля натрий карбоксиметилцеллюлозы и 5% аминокапроновой кислоты и геля 4% геля натрий карбоксиметилцеллюлозы - «Мезогеля» проявления спаечного процесса на 3 сутки отсутствовали. На 7 сутки после применения 6% геля натрий карбоксиметилцеллюлозы и 5% аминокапроновой кислоты выраженность спаечного процесса составила 0,481±0,277 балла, после использования геля 4% натрий карбоксиметилцеллюлозы («Мезогеля») 0,326±0,163, без значимых различий между данными группами, но достоверно относительно контрольной группы (р≤0,05). Были выявлены лишь единичные сальниковые спайки, подходящие к постоперационному краю селезенки. На 14 сутки выраженность спаечного процесса после применении геля 6% геля натрий карбоксиметилцеллюлозы и 5% аминокапроновой кислоты составила 0,486 ± 0,27, после аппликации геля 4% натрий карбоксиметилцеллюлозы - «Мезогеля» – 0,641 ± 0,32. Вид спаек был аналогичным 7 суткам эксперимента. Достоверные различия между этими группами отсутствовали, что свидетельствует о том, что гель 6% натрий карбоксиметилцеллюлозы и 5% аминокапроновой кислоты подобно гелю 4% натрий карбоксиметилцеллюлозы - «Мезогелю» демонстрирует наличие эффективной противоспаечной активности (р≤0,05).

Таким образом, полученные данные планиметрического исследования подтверждают высокую эффективность разработанного нами способа профилактики спаечного процесса при операциях на брюшной полости в условиях паренхиматозного кровотечения в эксперименте.

Подобранная нами концентрация раствора, а также, введение усиливающей гемостатической компоненты, позволило эффективно снизить скорость и величину паренхиматозного кровотечения, кровопотерю, что положительно сказывается как на исходе и длительности самой операции, так и более быстром выздоровлении в послеоперационном периоде, снижая риск развития геморрагического шока и анемии. Также это сокращает количество манипуляций на паренхиматозных органах и брюшной полости, что является необходимым для предотвращения спаечной болезни в последующем. И наконец, препарат сохраняет полностью, не теряя в свои противоспаечные свойства, а это значит, снижает риск развития странгуляционной кишечной непроходимости, повторных лапаротомий и бесплодия у пациентов женского пола.

Способ профилактики спаечного процесса при операциях на брюшной полости в условиях паренхиматозного кровотечения в эксперименте, включающий нанесение на раневую поверхность паренхиматозного органа, десерозированный участок и поверхность соседних органов путем аппликации с помощью шпателя и/или рук хирурга во время операции геля натриевой соли карбоксиметилцеллюлозы, изготовленного из натрия карбоксиметилцеллюлозы – 6 мас.% и 5% раствора аминокапроновой кислоты – 94 мас.%; при этом гель наносят из расчета 4 мл на 2 см² площади раневой поверхности.