Способ тромбэктомии из нижней полой вены при острых восходящих флотирующих кавальных тромбозах

Изобретение относится к медицине, а именно к флебологии. Выполняют сосудистую изоляцию нижней полой вены (НПВ) и всех ее притоков. При этом верхнюю границу изоляции НПВ производят выше головки флотирующего тромба для предотвращения фрагментации тромба. Производят продольную венотомию длиной 6-8 см непосредственно рядом или с переходом на вену-источник флотирующего тромба, а именно общую подвздошную, яичниковую вены. Затем производят тромбэктомию флотирующего тромба. Освобождают от тромбов весь изолированный участок НПВ и устье вены-источника флотирующего кавального тромба. Производят ушивание каватомического отверстия атравматичной нитью. Снимают держалки со всех локализаций за исключением держалки на вене-источнике флотирующего тромба. Далее производят пликацию вены-источника флотирующего кавального тромба, а именно общей подвздошной или яичниковой вены путем наложения 1-2 швов в поперечном направлении на протяжении сосуда, разделяя единый просвет вены на 2-3 канала. В завершении оперативного вмешательства производят дренирование забрюшинного пространства и брюшной полости и ушивание операционной раны. Способ позволяет провести одномоментную профилактику ТЭЛА за счет удаления флотирующей головки тромба, исключить ранние и поздние осложнения, связанные с возникновением синдрома нижней полой вены, а также сохранить интенсивный кровоток по освобожденной от тромбов НПВ и создать преграду для распространения тромботических масс в НПВ. 2 пр., 6 ил.

 

Изобретение относится к области хирургии, в частности к флебологии, и может быть использовано при операциях по поводу эмболоопасных флотирующих тромбозов нижней полой вены (НПВ).

Вопрос лечения острых восходящих флотирующих кавальных тромбозов (ОВФКТ) на сегодняшний момент остается открытым. Частота тромбозов нижней полой вены (НПВ) в структуре острых венозных тромбозов (ОВТ) нижних конечностей и таза составляет, по данным различных авторов, от 1,25 до 15% [1-6]. Летальность при тромбозах НПВ в 2 раза выше, чем при ОВТ, ограниченных нижними конечностями [5]. При отсутствии адекватного лечения у значительной части пациентов с тромбозами НПВ возникают серьезные осложнения: посттромботический синдром развивается у до 90% пациентов, ТЭЛА - до 30% пациентов, венозные трофические язвы - до 15% больных [4-6].

Классическим примером вовлечения в тромботический процесс НПВ является распространение тромботических масс из илеофеморального сегмента с формированием восходящих флотирующих тромбозов нижней полой вены [7]. При этом при флотирующих илеофеморальных флеботромбозах частота ТЭЛА может достигать 60% даже при наличии адекватной антикоагулянтной терапии [8]. Также важной причиной развития ОВФКТ могут быть случаи продолженного тромбоза гонадных вен [7, 9]. По данным А.Г. Златовратского и соавт. наиболее драматичная ситуация складывается при развитии тромбоза яичниковых вен и распространении верхушки флотирующего тромба на ренальный или супраренальный отдел НПВ [9]. В этих ситуациях в любой момент может случиться фатальная массивная ТЭЛА. Наконец, значимой причиной обструкции НПВ в последние годы стали кава-фильтры (КФ), тромбоз которых в отдаленном периоде выявляется в 2,7-30% случаев [10, 11]. В ряде подобных ситуаций на каудальной поверхности тромбированных кава-фильтров также формируются восходящие флотирующие кавальные тромбозы [7, 12].

На настоящий момент выделяют три основных принципа хирургической профилактики ТЭЛА при флотирующих ОВТ в системе НПВ: стремление к фиксации свободно флотирующего элемента, создание преграды на пути эмбола и удаление флотирующего тромба [13, 14]. Первый принцип реализуется изолированным использованием антикоагулянтной терапии в лечебных дозировках, второй - выполнением эндоваскулярной имплантации КФ или открытой пликации или клиппирования НПВ, и третий принцип - выполнением тромболизиса или тромбэктомии (эндоваскулярным или открытым способом). С учетом высоковероятных тромбоэмболических осложнений при ОВФКТ наиболее целесообразно применение операций именно хирургической профилактики ТЭЛА.

При этом удаление флотирующих тромбов из НПВ решает одномоментно обе основные задачи - профилактика фатальной ТЭЛА и предупреждение тяжелого посттромботического синдрома [4, 5, 14]. Для этих целей успешно используются методики регионарного катетерного тромболизиса, эндоваскулярной тромбэктомии устройствами типа «Трэкс» и «Angiovac», методики чрезкожной фармако-механической тромбэктомии при помощи катетеров «Trellis» и «AngioJet», а также путем открытой тромбэктомии из НПВ [4, 5, 15].

Сравнительный анализ результатов прямых вмешательств и катетерной тромбэкстракции при эмбологенном тромбозе НПВ показал, что при катетерной тромбэкстракции количество осложнений оказалось значимо меньше, чем при прямых операциях, однако активная тактика оперативного вмешательства создает более лучшие условия для сохранения венозного оттока, последующей реканализации и уменьшает вероятность развития хронической венозной недостаточности нижних конечностей [16]. Кроме того, упомянутые выше катетерные методики эндоваскулярной и чрезкожной тромбэктомии не всегда доступны из-за высокой стоимости самого оборудования и расходных материалов, а тромболизис имеет целый спектр противопоказаний к использованию. Вследствие этого, открытая тромбэктомия из НПВ остается важным способом в арсенале средств хирургической профилактики ТЭЛА при эмболоопасных ОВТ.

Согласно действующим отечественным рекомендациям по профилактике ВТЭО при наличии флотирующего тромбоза, в том числе в илеокавальном сегменте, рекомендуется в первую очередь рассмотреть возможность эндоваскулярного лечения [15]. Пликация НПВ показана в случае эмболоопасного тромба супраренального отдела НПВ при отсутствии возможности выполнить эндоваскулярную тромбэктомию либо при неправильной позиции установленного ранее КФ, исключающей возможность повторной имплантации, при этом пликацию НПВ производят после прямой тромбэктомии или удаления КФ. Однако некоторые отечественные авторы не меньшее значение отводят проведению открытой тромбэктомии из НПВ с последующей ее пликацией, либо имплантацией кава-фильтра [12, 14, 16].

Широко известен способ тромбэктомии и пликации нижней полой вены, разработанный академиком B.C. Савельевым [7].

Техника операции по B.C. Савельеву с соавт., 2001 г: в качестве доступа оптимальной является лапаротомия в правом подреберье по Федорову. Если, помимо пликации, планируется удаление опухоли брюшной полости или кесарево сечение, она может быть выполнена через срединную лапаротомию. Первым этапом вмешательства производят мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру. После рассечения брюшины справа от ее вертикальной ветви кишку тупферами смещают медиально. При этом становится доступным инфраренальный отдел нижней полой вены, устья почечных вен и участок супраренального отдела. Фасциальный листок, покрывающий полую вену, рассекают продольно и отслаивают от ее стенки в правую и левую стороны. Все манипуляции на нижней полой вене должны быть очень нежными и осторожными из-за легкой ранимости ее стенок. На этом этапе можно путем осторожной пальпации определить локализацию верхушки тромба и сопоставить данные предоперационной диагностики с операционными находками. При флотирующем тромбе инфраренального отдела стенка полой вены, как правило, не имеет признаков воспаления, тонкая полупрозрачная. Иногда белесоватая верхушка тромба просвечивает через стенку вены. При распространении тромбоза на супраренальный отдел или тромбозе кава-фильтра в инфраренальном отделе могут наблюдаться признаки флебита (утолщение стенки, белесоватая или зеленоватая ее окраска). При осторожной пальпации нижней полой вены в ее просвете определяют подвижное продолговатое образование с гладкой поверхностью. Далее выделяют почечные вены. При этом необходимо помнить, что левая почечная вена обычно расположена выше правой. За правую почечную вену можно ошибочно принять правую гонадную вену, которая впадает в нижнюю полую несколько ниже со стороны правой переднебоковой ее стенки. При локализации тромба в инфраренальном отделе мобилизуют короткий (около 2 см) участок нижней полой вены тотчас ниже устьев почечных вен, обычно свободный от поясничных вен. Позади вены проводят тесемку, с помощью которой ее приподнимают. За вену заводят браншу аппарата УБ-40, заряженного через скобки. Тесемку удаляют и нижнюю полую вену сразу же под почечными венами прошивают механическим швом. Линия механического шва должна быть строго перпендикулярна по отношению к длиннику сосуда. Из области наложенных швов обычно имеется незначительное кровотечение, которое после кратковременного прижатия марлевой салфеткой прекращается. В месте пликации вена выглядит уплощенной, отчетливо вырисовывается образованные каналы, дистальнее линии швов диаметр вены обычно становится немного шире.

При распространении флотирующего тромба на супраренальный отдел первым этапом выполняют тромбэктомию. Для этого накладывают 2 турникета в инфраренальном отделе нижней полой вены и 1 в супраренальном, выше верхушки тромба. Доступ в правом подреберье позволяет выделить супраренальный отдел на 4-5 см выше почечных вен. Между двумя турникетами в инфраренальном отделе производят продольную флеботомию и верхушку тромба «выводят» через флеботомическое отверстие либо методом выдавливания, либо с помощью окончатых щипцов. Удаление тромботических масс из инфраренального отдела производят только на участке, необходимом для выполнения пликации, ввиду бесперспективности расширенной тромбэктомии в условиях флебита. После этого отверстие ушивают двумя рядами синтетических швов (первый ряд - непрерывный П-образный, второй - обвивной), и тотчас ниже почечных вен выполняют пликацию полой вены механическим швом.

С момента внедрения способа тромбэктомии и пликации НПВ по Савельеву B.C., было предложено несколько способов его усовершенствования, которые по сути своей отличались лишь локализацией и техникой доступов к нижней полой вене [17, 18].

На сегодняшний момент показания к операции пликации НПВ (изолированно, или вместе с тромбэктомией из НПВ) следующие [7, 15, 19-21]:

• распространение флотирующего тромба на супраренальный отдел нижней полой вены (пликация выполняется после тромбэктомии);

• сочетание эмболоопасного тромбоза с беременностью поздних сроков, когда невозможно имплантировать кава-фильтр в сдавленную беременной маткой нижнюю полую вену. Родоразрешение при этом осуществляют путем кесарева сечения, вторым этапом выполняют пликацию;

• сочетание диагностированных операбельных опухолей брюшной полости и забрюшинного пространства, требующих оперативного лечения, с эмболоопасными венозными тромбозами;

• окклюзия верхней полой вены или ее притоков, препятствующая имплантации кава-фильтра;

• рецидивирующая ТЭЛА, когда точное местонахождение эмболоопасного тромба не известно (нет времени или условий для проведения рентгенконтрастного исследования);

• профилактика повторной тромбоэмболии после экстренной эмболэктомии из легочной артерии;

• несоответствие диаметров нижней полой вены и имеющихся кава-фильтров;

• неправильная позиция установленного раннее кава-фильтра (например, нахождение его в почечной вене), исключающая возможность имплантации (пликацию производят после удаления фильтра).

Приводятся следующие результаты выполнения пликации НПВ. О.И. Ефремова и соавт. провели оценку эффективности и безопасности лечебных мероприятий по поводу венозных тромбоэмболических осложнений у пациентов, одновременно нуждающихся в неотложных оперативных вмешательствах по поводу опухолей брюшной полости или забрюшинного пространства [20]. Проведен анализ серии наблюдений 63 больных (29 опухолей имели доброкачественный характер, 34 - злокачественный). При тромбозе проксимальных сегментов глубоких вен использовались меры хирургического предотвращения ТЭЛА, в том числе парциальную окклюзию нижней полой вены. В 46 случаях одновременно с вмешательством по поводу основного заболевания выполняли пликацию нижней полой вены, в 2 случаях дополнив ее тромбэктомией. В 8 случаях перед операцией имплантировали кава-фильтр, 9 пациентам проводили изолированную антикоагулянтную терапию. В 17 наблюдениях у пациентов с парциальной окклюзией нижней полой вены при контрольном УЗ-ангиосканировании в послеоперационном периоде был выявлен тромбоз нижней полой вены до зоны ее сужения. Случаев тромбоэмболии ветвей легочных артерий в послеоперационном периоде не зарегистрировано. У 19 (30,2%) пациентов в послеоперационном периоде выявили прогрессирование венозного тромбоза. Геморрагические осложнения развились у 7,9% пациентов, пневмония - у 4,7%. Зарегистрированные 5 случаев летального исхода не связаны с ТЭЛА в послеоперационном периоде. Таким образом, у значительной части больных уже в раннем послеоперационном периоде выявлен тромбоз зоны пликации НПВ (17 пациентов, 27%), а признаки ретромбоза глубоких вен - у трети пациентов.

Интересен сравнительный анализ посттромбофлебитического периода после имплантации КФ и пликации НПВ при эмболоопасных тромбах илеокавального сегмента, проведенный С.М. Юминым и соавт. [22]. Были обследованы 2 группы пациентов по 90 человек, которые перенесли имплантацию КФ или пликацию НПВ механическим швом. В течение первых 3 месяцев после выполнения вмешательства острая окклюзия НПВ до КФ диагностирована в 12 (13,3%) наблюдениях, до уровня пликации - в 37 (41,1%), при этом в 3 - имелась эмболия в КФ и в 23 - эмболия в зону пликации. В отдаленном периоде (от 1 года) рецидив флеботромбоза наблюдался у 38 пациентов обеих групп, тромбоз НПВ до КФ развился у 22 (24,4%) человек, тромбоз до уровня пликации - у 4 (4,4%). Хроническая окклюзия НПВ, по данным ультразвукового ангиосканирования, сформировалась у 21 (23,3%) больного с КФ и у 19 (21,1%), перенесших пликацию. При этом, по данным того же автора, трофические язвы (открытые или зажившие) в отдаленном периоде формируются у 16% больных с КФ и у 20,5% больных после пликации НПВ [23].

Таким образом, операции тромбэктомии из НПВ и ее пликации могут сопровождаться как ранними, так и поздними осложнениями, которые могут существенно снижать качество жизни пациентов, и в достаточно большом проценте случаев приводить оперированных пациентов к тяжелым формам хронической венозной недостаточности.

Цель изобретения - улучшение результатов хирургического лечения ОВФКТ за счет разработки методики тромбэктомии из нижней полой вены и пликации вены-источника эмболоопасного кавального тромбоза, а не самой НПВ.

Цель достигается тем, что в способе тромбэктомии из НПВ при острых восходящих флотирующих кавальных тромбозах тромбэктомию из НПВ выполняют после тщательной сосудистой изоляции самой НПВ и всех ее притоков, при этом верхняя граница изоляции НПВ производится обязательно выше головки флотирующего тромба для предотвращения фрагментации тромба; далее производится продольная венотомия длиной 6-8 см непосредственно рядом или с переходом на вену-источник флотирующего тромба (общая подвздошная, яичниковая вены); затем производится тромбэктомия флотирующего тромба из нижней полой вены, освобождается весь изолированный участок НПВ и устье вены-источника флотирующего кавального тромба; производится ушивание каватомического отверстия атравматичной нитью, снимаются держалки со всех локализаций за исключением держалки на вене-источнике флотирующего тромба; далее производится пликация вены-источника флотирующего тромба НПВ (общая подвздошная, яичниковая вена) путем наложения 1-2 швов на протяжении сосуда в поперечном направлении, разделяя единый просвет вены на 2-3 "канала"; в завершении оперативного вмешательства производится дренирование забрюшинного пространства и брюшной полости и ушивание операционной раны. Таким образом, с одной стороны сохраняется интенсивный кровоток по освобожденной от тромбов НПВ за счет всех нетромбированных ранее притоков, в том числе контралатеральной общей подвздошной вены при односторонних илиокавальных флеботромбозах, с другой стороны выполненная пликация вены источника создает преграду для распространения тромботических масс в НПВ и осуществляет профилактику ТЭЛА. В отдаленном периоде у таких пациентов исключено развитие синдрома нижней полой вены вследствие тромбоза или эмболии зоны пликации НПВ, а также отсутствуют признаки тяжелой венозной недостаточности нижних конечностей.

Изобретение поясняется фиг. 1, на которой показана компьютерная томограмма больного С. с флотирующим тромбом инфра- и супраренального отделов НПВ; фиг. 2, на которой показан интраоперационное фото - после мобилизации в инфраренальном отделе НПВ определяется тромбированый КФ, фиксирующие зубцы которого перфорировали венозную стенку НПВ, выступая до 2 мм кнаружи от адвентиции вены (указано стрелкой); фиг. 3, на которой приведен удаленный КФ с участком флотирующего тромба НПВ; фиг. 4, на которой показано, что НПВ ушита непрерывным швом (указано желтой стрелкой) и произведена пликация левой общей подвздошной вены двумя швами непосредственно у устья НПВ (указано синей стрелкой); фиг. 5, на которой показана КТ-грамма, корональные срезы; флотирующий тромб нижней полой вены (указан стрелками), исходящий из правой яичниковой вены; фиг. 6, на которой показана каваграмма, на которой флотирующий тромб супраренального и позадипеченочного отдела нижней полой вены указан стрелками. Способ реализуется следующим образом:

При ОВФКТ после осуществления доступа в живот и забрюшинное пространство нами выполнялась тромбэктомия из НПВ, перед проведением которой производилась тщательная сосудистая изоляция тромбированной НПВ и всех ее притоков в этой зоне. Каватомия производилась продольно непосредственно рядом или с переходом на вену-источник флотирующего тромба (общая подвздошная, яичниковая вены). Удаление флотирующего тромба из НПВ производилось таким образом, чтобы освобождался от тромбов весь изолированный участок НПВ и устье вены-источника флотирующего кавального тромба. После завершения тромбэктомии из НПВ производилось ушивание каватомического отверстия атравматичной нитью. В завершении вмешательства на НПВ производилась пликация вены-источника флотирующего тромба НПВ (общая подвздошная, яичниковая вена), а не самой НПВ, путем наложения 1-2 швов в поперечном направлении на протяжении сосуда, разделяя единый просвет вены на 2-3 "канала".

Предлагаемый способ был использован у 10 больных с острыми восходящими флотирующими кавальными тромбозами. Разработка методики тромбэктомии из НПВ и пликации вены-источника ОВФКТ позволяет провести исчерпывающую одномоментную профилактику ТЭЛА за счет удаления флотирующей головки тромба, а также исключить ранние и поздние осложнения, связанные с возникновением синдрома нижней полой вены.

Пример 1

Мужчина 21 года, находился на стационарном лечении в клинике с 25.12.2015 года с диагнозом: Тяжелая сочетанная травма головы, груди, живота, конечностей. Закрытая черепно-мозговая травма. Диффузное аксональное повреждение. Внутрижелудочковое кровоизлияние. Закрытая травма груди. Ушиб обоих легких. Закрытая травма живота с инерционными разрывами брюшины. Закрытый перелом диафиза правой плечевой кости в средней трети. Закрытый перелом диафиза правой лучевой кости в нижней трети. При поступлении перенес операции - трахеостомию, диагностическую лапароскопию, фиксацию переломов левой и правой плечевой кости. В послеоперационном периоде проводилась профилактика ВТЭО подкожным введением НМГ (эниксум 0,6 подкожно), постоянной эластической компрессией чулками профилактической компрессии. Однако на 72 сутки послеоперационного периода возник спонтанный отек левой нижней конечности, при выполнении УЗ ангиосканирования 02.03.2016 года диагностирован острый окклюзирующий илиофеморальный флеботромбоз слева. Скорректирована антикоагулянтная терапия - назначен гепарин в дозе 30000 ЕД на 6 подкожных введений в сутки, дополнительно назначена антиагрегантная терапия (тромбоцитоз более 500 X 10x9) препаратами тромбо-асс и зилт в стандартных дозировках. Выполнена компьютерная томография в ангио режиме груди, живота, малого таза - отмечено наличие окклюзирующего левостороннего илеофеморального флеботромбоза с распространением тромботических масс в инфраренальный отдел НПВ на 1,3 см, а также выявлена ТЭЛА мелких ветвей справа S6,9. Учитывая тенденцию к проксимальному распространению тромботических масс 9.03.2016 года выполнена контрольная КТ, при которой отмечена отрицательная динамика -увеличение головки тромботических масс в инфраренальном отделе НПВ до 5X0,9 см с формированием флотации. Таким образом, флеботромбоз принял восходящий характер с ростом флотирующей головки тромба, несмотря на адекватную консервативную терапию. Учитывая тяжелую черепно-мозговую травму, невозможность активизации пациента, длительный постельный режим на неопределенный срок, с целью предупреждения рецидива ТЭЛА решено выполнить имплантацию кава-фильтра (OptEase, Cordis), что 10.03.2016 года и было выполнено. На 4 стуки после установки кава-фильтра выполнена контрольная компьютерная томография, при которой выявлен тромбоз кава-фильтра, гигантский флотирующий тромб инфра- и супраренального отделов НПВ длиной 15X1,5 см, с флотацией головки над кава-фильтром 5X1,2 см (фиг. 1).

14.03.2016 года по жизненным показаниям выполнена лапаротомия, мобилизация супра- и инфраренального отделов НПВ, каватомия, удаление флотирующего тромба супраренального и инфраренального отделов НПВ и тромбированого кава-фильтра, пликация левой общей подвздошной вены, санация и дренирование брюшной полости. Интраоперационная кровопотеря 700 мл. Послеоперационный период у пациента осложнился парезом желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), с которым удалось справить консервативными методами. При контрольной ангио КТ на 10 сутки - нижняя полая вена в инфраренальном отделе диаметром 1,5 см, НПВ и правая подвздошные вены проходимы на всем протяжении, левая подвздошная вена окклюзивно тромбирована до места пликации. На фиг. 2 показано интраоперационное фото - после мобилизации в инфраренальном отделе НПВ определяется тромбированый КФ, фиксирующие зубцы которого перфорировали венозную стенку НПВ, выступая до 2 мм кнаружи от адвентиции вены (указано стрелкой). На фиг. 3 показан удаленный КФ с участком флотирующего тромба НПВ. На фиг. 4 показано, что НПВ ушита непрерывным швом (указано желтой стрелкой). Произведена пликация левой общей подвздошной вены двумя швами непосредственно у устья НПВ (указано синей стрелкой).

14.04.2016 выполнено молекулярно-генетические тестирование крови - у пациента выявлена комбинированная многокомпонентная тромбофилия с гетерозиготными мутациями F-2, F13, PAI-I, ITGA2-a2, MTHFR, гомозиготой MTRR. Больному были назначены таблетированные антикоагулянты (дабигатран), после чего он переведен на реабилитационное лечение последствий ЗЧМТ без признаков рецидива ВТЭО, при отсутствии отечного синдрома левой нижней конечности…

Клинический пример №2

Пациентка Г., 17 лет, поступила в клинику 24.06.2014, в анамнезе 20.06.2014 самостоятельно родила мальчика весом 2500 гр. в сроке 35/36 недель. Кровопотеря была оценена в 300 мл. В раннем послеродовом периоде появились боли в правой половине живота, была госпитализирована в ДГБ №5 с диагнозом острый аппендицит, впоследствии диагноз был снят. После дообследования был выставлен диагноз: тромбоз нижней полой вены. По данным КТ выявлен флотирующий тромб в нижней полой вене до уровня диафрагмы. Была консультирована кардиохирургом: в связи с крайне высоким риском фрагментации тромба и развития ТЭЛА выявлены показания для срочного оперативного лечения. 24.06.2014 была санитарным транспортом переведена в отделение анестезиологии и реанимации ашей клиники. Status localis: при осмотре нижних конечностей отека нет. Кожные покровы нормальной окраски, влажности. Стволы поверхностных вен не расширены. Пальпация мышц голени безболезненна. Трофических нарушений нет. Пульсация отчетливая во всех точках. При ультразвуковом дуплексном ангиосканировании вен нижних конечностей магистральные поверхностные и глубокие вены (общая бедренная вена, подколенная вена, венозные синусы голени, глубокие вены голени) проходимы, при компрессии датчиком стенки полностью сжимаемы, при проведении пробы Вальсальвы признаков несостоятельности клапанов нет (рефлюкс менее 0,5 сек.), кровоток по венам фазный, сопряженный с дыханием. Клапанный аппарат поверхностных и глубоких вен состоятелен на всем протяжении.

При ультразвуковом дуплексном ангиосканировании нижней полой вены выявлен протяженный флотирующий тромб до 18-20 см длиной и 0,7 см в диаметре, свободно флотирующий в инфра-, супра-ренальном, позадипеченочном, поддиафрагмальном отделах НПВ.

При КТ груди, живота, малого таза - Признаков ТЭЛА не выявлено, имеются признаки патологического изменения правого яичника с тромбозом варикозно расширенной до 2,5 см правой яичниковой вены, распространение тромба по нижней полой вене до уровня диафрагмы (фиг. 5). Послеродовое увеличение матки.

Каваграфия - В просвете нижней полой вены визуализируется флотирующий тромб от уровня правой яичниковой вены до диафрагмы (фиг. 6).

Выставлен основной диагноз: Острый окклюзирующий тромбоз правой яичниковой вены. Восходящий флотирующий тромб инфраренального, супраренального и надпеченочного отдела нижней полой вены. Сопутствующий: Поздний послеродовый период 4 сут. Метроэндометрит. Учитывая наличие высокого риска развития венозных тромбоэмболических осложнений вследствие гигантского восходящего флотирующего кавального тромба, исходящего из правой яичниковой вены больной в срочном порядке под общей анестезией произведена тромбэктомия из НПВ, пликация правой яичниковой вены.

Выполнена передне-боковая правосторонняя торакотомия. Нижняя полая вена мобилизирована у выхода из диафрагмы. В просвете наддиафрагмального отдела НПВ тромба не пальпируется. Срединная лапаротомия. Правая яичниковая вена расширена, окклюзирована. В просвете нижней полой вены в инфраренальном, супраренальном, позадипеченочном отделах пальпируется флотирующий тромб. После введения 5 тыс. гепарина пережаты: нижняя полая вена ниже впадения правой яичниковой вены и в наддиафрагмальном отделе, обе почечные вены, печеночно-12 перстная связка, несколько поясничных вен. Продольно вскрыта правая яичниковая вена с переходом на нижнюю полую вену, с длиной каватомии 8 см. Эвакуирован тромб размерами 20x1 см. Каватомическое отверстие ушито 2 слойным непрерывным швом атравматичной нитью 4/0. Устье правой яичниковой вены также освобождено от тромбов, произведена пликация правой яичниковой вены путем наложения 2 швов в поперечном направлении с разделением просвета яичниковой вены на 3 канала. Дренирование брюшной полости и забрюшинного пространства. Послойное ушивание ран. Асептическая повязка.

Послеоперационный период осложнился развитием пареза кишечника, функция которого была восстановлена на 4 сутки послеоперационного периода. Гистологическое исследование тромботических масс: аморфные тромботические массы без признаков организации и резорбции. В удовлетворительном состоянии больная выписана на 13 сутки после операции. По результатам молекулярно-генетического тестирования крови выявлена комбинированная тромбофилия с мутациями II фактора протромбина (гомозигота) и V фактора Лейден (гетерозигота). Контрольный осмотр через 2 месяца - данных за ретромбоз нет, осуществляется антикоагулятная терапия варфарином в дозе 2,5 мг (MHO - 2,0-2,2). Пациентка осмотрена через 6 и 12 мес - данных за рецидив флеботромбоза нет, признаков хронической венозной недостаточности нижних конечностей нет, проводится грудное кормление младенца-девочки.

ЛИТЕРАТУРА

1. Хрыщанович В.Я. Результаты лечения пациентов с тромбозом нижней полой вены / В.Я. Хрыщанович, И.П. Климчук, А.В. Емельяненко [и др.] // Новости хирургии. - 2015. - Т. 23, №5. - С. 525-532. Режим доступа: http://doi: 10.18484/2305-0047.2015.5.525.

2. Гольдина И.М. Ультразвуковое исследованиие в диагностике первичного острого тромбоза нижней полой вены. / И.М. Гольдина, Е.Ю. Трофимова, Е.В. Кунгурцев Е.В. [и др.] // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2009. - №3. - С. 39-48.

3. Okayama S, Nakada Y, Uemura S, Saito Y. Three Different Morphologies of Inferior Vena Cava Thrombosis: Case Reports. Case Reports in Vascular Medicine. 2014; 2014:1-3. http://dx.doi.org/10.1155/2014/349213.

4. McAree B.J., O'Donnell M.E., Fitzmaurice G.J., Reid J.A., Spence R.A.J., Lee B. Inferior vena cava thrombosis: A review of current practice. Vase Med. 2013; 18 (1): 32-43. https://doi.Org/10.1177/1358863X12471967.

5. Alkhouli M., Morad M., Narins C.R., Raza F., Bashir R. Inferior Vena Cava Thrombosis. JACC Cardiovasc Interv. 2016; 11; 9(7):629-643. https://doi.Org/10.1016/j.jcin.2015.12.268.

6. Stein P.D., Matta F., Yaekoub A.Y. Incidence of Vena Cava Thrombosis in the United States. Am. J. Cardiol. 2008; 102(7):927-929. https://doi.Org/10.1016/016/j.amjcard.2008.05.046.

7. Савельев B.C. Флебология: руководство для врачей / Савельев B.C., Гологорский В.А., Кириенко А.И. [и др.]; под ред. B.C. Савельева. - М.: Медицина, 2001. - 664 с.

8. Norris C.S., Greenfield L.J., Herrmann J.B. Free-floating iliofemoral thrombus. A risk of pulmonary embolism. Arch. Surg. 1985; 120 (7):806-808.

9. Златовратский А.Г. Эндоваскулярная профилактика тромбоэмболии легочной артерии при эмбологенных тромбах гонадных вен / А.Г. Златовратский, С.А. Капранов, М.А. Курцер [и др.] // Флебология. - 2008. №3. - С. 54-58.

10. Прозоров С.А. Осложнения, наблюдаемые во время имплантации кава-фильтров и в разные сроки после нее. Показания к удалению кава-фильтров (обзор литературы) / С.А. Прозоров // Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. - 2016. - №45. - С. 38-44.

11. Прозоров С.А. Эндоваскулярные методы лечения при тромбозах кава-фильтров./ С.А. Прозоров // Эндоваскулярная хирургия. - 2017. - №4(1). - С. 26-29. Режим доступа: https://doi.org/10.24183/2409-4080-2017-4-1-26-29.

12. Кириенко А.И. Открытые оперативные вмешательства в лечении больных с поздними осложнениями имплантации кава-фильтров / А.И. Кириенко, В.В. Андрияшкин, В.В. Иванов // Флебология. - 2018. - №1. - С. 4-11. Режим доступа: https://doi.org/10.17116/flebo20181214-11.

13. Хубулава Г.Г. Флотирующие флеботромбозы нижних конечностей -современные подходы к хирургическому лечению / Г.Г. Хубулава, Е.К. Гаврилов, А.Н. Шишкевич // Вестн. хир. им. И. И. Грекова. - 2015. -Т. 173, №4. - С. 111-115. Режим доступа: https://doi.org/10.24884/0042-4625-2014-173-4-111-115.

14. Хубулава Г.Г. Диагностика и хирургическое лечение эмболоопасных тромбозов системы нижней полой вены и их эмболических последствий/ Г.Г. Хубулава, Е.К Гаврилов, Х.Л. Болотоков [и др.] // Флебология. - 2019. Т. 13, №4. - С. 335-344. Режим доступа: https://doi.org/10.17116/flebo201913041335.

15. Бокерия Л.А. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) / Л.А. Бокерия, И.И. Затевахин, А.И. Кириенко [и др.] // Флебология. - 2015. - №4. - С. 1-52.

16. Владимирский В.В. Хирургическая профилактика и лечение тромбоэмболии легочных артерий в условиях центра сердечно-сосудистой хирургии: автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук. 14.01.26 / В.В. Владимирский / - Нижний Новгород, 2010 - 38 с.

17. Пат. 2189786 С1 РФ, МПК 7 А61В 17/00, 17/02 Способ пликации нижней полой вены / А.В. Дубровский [и др.]; Российский государственный медицинский университет.- №2001129811/14; заявл. 08.11.2001; опубл. 27.09.2002. - 7 с.

18. Пат. 2657930 С1 РФ, МПК А61В 17/00 (2006.01) Миниинвазивный забрюшинный способ оперативного доступа к нижней полой вене / И.Г. Халилов [и др.]; г. Казань. - №2017112265; заявл. 10.04.2017; опубл. 18.06.2018, Бюл. 17. - 10 с.

19. Кириенко А.И. Пликация нижней полой вены механическим швом в профилактике массивной тромбоэмболии легочных артерий / А.И. Кириенко, А.А. Матюшенко, В.В. Андрияшкин [и др.] // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2003. - №2. - С. 52-57.

20. Ефремова О.И. Ведение пациентов с острым тромбозом глубоких вен, нуждающихся в оперативных вмешательствах на органах брюшной полости или забрюшинного пространства / О.И. Ефремова, В.В. Андрияшкин, И.С. Лебедев [и др.] // Флебология. - 2018. - №1. - С. 30-34. Режим доступа: https://doi.org/10.17116/flebo201812130-34. - 15.02.2020.

21. Андрияшкин В.В. Хирургическая тактика у беременных с тромбозами глубоких вен нижних конечностей / В.В. Андрияшкин, О.В. Дженина, Т.В. Бычкова [и др.] // Флебология. - 2010. - №1. - С. 62-66.

22. Юмин С.М. Сравнительный анализ посттромбофлебитического периода после имплантации кава-фильтра и пликации нижней полой вены при эмболоопасных тромбах илеокавального сегмента / С.М. Юмин, Я.Г. Исхаков, В.В. Андрияшкин // Проблемы клинический медицины. Приложение. - 2007. - С. 127.

23. Юмин С.М. Отдаленные результаты лечения илеокавального тромбоза: автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук: 14.01.17, 14.01.26 / С.М. Юмин. - Москва, 2011 - 24 с.

Способ тромбэктомии из нижней полой вены (НПВ) при острых восходящих флотирующих кавальных тромбозах, отличающийся тем, что тромбэктомию из НПВ выполняют после сосудистой изоляции самой НПВ и всех ее притоков, при этом верхнюю границу изоляции НПВ производят выше головки флотирующего тромба для предотвращения фрагментации тромба; далее производят продольную венотомию длиной 6-8 см непосредственно рядом или с переходом на вену-источник флотирующего тромба, а именно общую подвздошную, яичниковую вены; затем производят тромбэктомию флотирующего тромба, освобождают от тромбов весь изолированный участок НПВ и устье вены-источника флотирующего кавального тромба; производят ушивание каватомического отверстия атравматичной нитью, снимают держалки со всех локализаций за исключением держалки на вене-источнике флотирующего тромба; далее производят пликацию вены-источника флотирующего кавального тромба, а именно общей подвздошной или яичниковой вены путем наложения 1-2 швов в поперечном направлении на протяжении сосуда, разделяя единый просвет вены на 2-3 канала; в завершении оперативного вмешательства производят дренирование забрюшинного пространства и брюшной полости и ушивание операционной раны.