Способ оценки состояния перфузионного кровотока маточных рудиментов с помощью цветового допплеровского картирования

Изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии, и может быть использовано для определения тактики оперативного лечения пациенток с врожденной аплазией матки и влагалища с помощью цветового допплеровского картирования. Проводят 3D ультразвуковое исследование на аппарате GE Voluson Е10 (США) с применением технологии HD-Flow при помощи трансвагинального или трансректального датчика 9,0 МГц. Получают объемные изображения сосудов в режиме 3D-реконструкции GlassBody. Определяют степень васкуляризации маточных рудиментов. При определении гиперваскуляризации маточных рудиментов и выявлении более 10 локусов удаляют маточные рудименты. Способ обеспечивает оптимизацию тактики оперативного лечения за счет заявленного ультразвукового критерия. 3 ил., 2 пр.

 

Использование способа оценки состояния перфузионного кровотока маточных рудиментов с помощью цветового допплеровского картирования целесообразно для оптимизации хирургического лечения.

Относится к методу функциональной диагностики в акушерстве-гинекологии, который может найти более широкое применение в специализированных гинекологических стационарах; а также может осуществляться в качестве скриннингового метода в детских и подростковых поликлиниках и женских консультаций для раннего выявления врожденной аплазии матки и влагалища.

Аплазия матки и влагалища является крайней степенью недоразвития внутренних органов женской репродуктивной системы. При врожденном отсутствии матки необходимо создание искусственного влагалища для восстановления сексуальной функции. Однако у всех 100% пациенток с аплазией матки и влагалища имеются маточные рудименты - в виде тонких мышечных тяжей (нефункционирующие), или в виде валиков с наличием эндометриальной полости (функционирующие).

Нами проведено иммуногистохимическое исследование маркеров полипотентных клеток, в тканях маточных рудиментов определяется экспрессия Nanog, Oct4, LHX9, что свидетельствует о наличии стволовых клеток и пролиферативного потенциала.

Клинико-анатомические варианты и признаки функциональной активности маточных рудиментов малоизучены, а тактика хирургического лечения не определена. Большинство авторов считают необходимостью удаление маточных рудиментов только при наличии функционирующей эндометрильной полости или при болевом синдроме.

Основным методом диагностики является 2D ультразвуковое исследование, позволяющее в 91-96% выявить форму маточных рудиментов и наличие эндометриальной полости. При необходимости проведения дифференциальной диагностики формы порока используется 3D ультразвуковое исследование или магнитно-резонансная томография.

Отсутствие критериев дифференциальной диагностики и единой классификации форм аплазии матки и влагалища приводят к неточности в трактовании характера порока или не распознаванию клинико-анатомических вариантов, при которых имеются маточные рудименты с признаками функциональной активности. Пациентки с аплазией матки и влагалища длительное время страдают болевым синдромом неясной этиологии.

С целью оптимизации тактики оперативного лечения и восстановления репродуктивной функции у 63 пациенток с аномалиями матки нами произведено 2D ультразвуковое исследование, для уточнения формы аномалии у 37 пациенток выполнено 3D ультразвуковой исследование, с определением кровотока методом цветового допплеровского картирования.

Проведенный нами анализ показал, что из 63 обследованных пациенток с аплазией матки и влагалища, у 26 выявлены маточные рудименты с наличием эндометриальной полости. У 13 обследованных пациенток по данным 2D и 3D ультразвукового исследования - эндометриальной полости в маточных рудиментах не выявлено. Однако, при проведении цветового допплеровского картирования выявлены признаки паи исследованием (фиг. 3).

УЗИ органов малого таза выполняли в отделении ультразвуковой и функциональной диагностики ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (руководитель отделения - д.м.н., профессор А.И. Гус) с помощью приборов GE Voluson Е10 (США) используют трансабдоминальный и трансвагинальный датчики 3,5 и 9,0 МГц.

У (7) пациенток после кольпоэлонгации по Шерстневу использован трансвагинальный датчик. У 12 пациенток ввиду отсутствия влагалища пациенток использован транс-ректальный датчик RRE5-10-D 9,0. Для верификации данных, всем пациенткам проведено исследование также трансабдоминальным датчиком.

Первым этапом исследования органов малого таза проводят стандартное 2D ультразвуковое исследование с заполнением стандартного протокола. При эхографии проводят серию продольных, поперечных и косых сканирований в режиме реального времени, проводят измерение размеров маточных рудиментов. Зону исследования подвергают детальному исследованию по оценке васкуляризации методом HD-Flow (высокочувствительная двунаправленная допплерография для исследования кровотока).

Следующим этапом исследования проводят 3D сканирование сначала в серошкальном представлении, применяется технология VCI (модуль объемной визуализации с контрастированием, опция OmniView), что повышает контрастное разрешение и улучшает визуализацию области маточных рудиментов в любой плоскости сечения. Для объективной оценки степени васкуляризации зоны маточных рудиментов также используют 3D сканирование с применением технологии HD-Flow. Это обеспечивает четкую прорисовку сосудов как в режиме серошкального представления, так и в режиме GlassBody (3D-реконструкция изображения сосудов в режиме ЦДК без представления объекта исследования в серой шкале, что позволяет оценить сосудистую архитектонику).

Нами предложена методика качественной оценки состояния перфузионного кровотока с помощью подсчета количества цветовых локусов в обалсти маточных рудиментов.

Публикации о применении методики 3D УЗИ для оценки кровотока с помощью цветового допплеровского картирования в маточных рудиментах при врожденной аплазии матки - в иностранной и отечественной литературе отсутствуют.

Качественное описание васкуляризации маточных рудиментов производят, указывая степень: гиповаскуляризация, гиперваскуляризация или умеренная степень.

Для оценки количественных параметров кровотока применяют параметры VI (индекс объемной васкуляризации), характеризующего процентное отношение сосудов в ткани органа; FI (объемный индекс потока), соответствующего объему крови, перемещающейся в этих сосудах во время исследования; VFI (интегральный перфузионный показатель), который является показателем артериовенозной перфузии органа.

Стандартным методом дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных опухолей является гистопатологическое исследование ткани, полученной при хирургическом лечении. Согласно данным литературы, систематическое использование эхографии в сочетании с цветовым допплеровским картированием способствует более ранней диагностике рака эндометрия, повышению частоты встречаемости рака I стадии на 50% и уменьшению заболеваемости раком III-IV стадий в 1,5 раза.

По мнению большинства авторов, применение комплексного ультразвукового исследования с анализом кривых скоростей кровотока является высокоинформативным методом неинвазивной диагностики карциномы эндометрия, саркомы матки и клеточной миомы матки, так как в подавляющем большинстве случаев заболевания отмечаются патологические кривые скоростей кровотока, характерные для сосудистой сети с низким уровнем периферического сопротивления (RI).

Индексы резистентности (RI) и пульсации позволили доказать отсутствие мышечной оболочки в стенке артериальных сосудов в бассейне неоваскуляризации при злокачественном росте опухоли. Индекс резистентности (RI) при карциноме эндометрия составляет 0,42+0,02, тогда как в норме, при атрофии эндометрия и при простой гиперплазии, эндометриальный кровоток не регистрируется.

Авторы отметили наличие прямой корреляции между выраженностью опухолевого кровотока и стадией, а также степенью дифференцировки опухолевой ткани: повышенная зона неоваскуляризации соответствовала значительно более злокачественной стадии неопластического процесса. Для простой миомы типичен высокорезистентный, низкоскоростной кровоток - V max 14 см/сек, RI - 0,61; при пролиферирующей миоме матки - V max 30 см/сек и RI - 0.45; при саркоме - V max 67 см/сек и RI - 0.35

Ультразвуковое исследование, с использованием цветового допплеровского картирования позволяет прогнозировать быстроту роста обнаруженного новообразования, то есть пролиферативную активность неоплазии.

Актуален вопрос изыскания возможностей неинвазивной оценки пролиферативной активности тканей маточных рудиментов с помощью цветового допплеровского картирования, импульсной допплерометрии.

Основными показаниями для проведения 3D ультразвуковой

диагностики являются:

1. Отсутствие менструаций (первичная аменорея).

2. Болевой синдром неясной этиологии у девочек подростков, а также у женщин репродуктивного возраста.

3. Существенные противоречия клинической картины заболевания и данных, полученных с помощью осмотра, и 2D УЗИ.

4. Предоперационная диагностика для верификации формы недоразвития матки.

Для оценки интенсивности кровотока в маточных рудиментах нами предложена шкала. В 5-6 стоп-кадрах регистрировали количество цветовых сигналов от сосудов новообразования:

• в нефункционирующих маточных рудиментах отмечен "бедный" кровоток в виде единичных цветовых сигналами от сосудов - не более 5 в поле зрения;

• в функционирующих маточных рудиментах выявлен интенсивный, выраженный кровоток - более 10 цветовых сигналов от сосудов.

Для подтверждения качественных показателей проведена также количественная оценка кровотока в маточных рудиментах:

• в нефункционирующих маточных рудиментах V max 20 см/сек и RI - 0.52

• в функционирующих маточных рудиментах V max 45 см/сек и RI - 0.40

Клинические примеры

1) Пациентка С., 19 лет, жалобы на невозможность вести половую жизнь. Диагноз: Аплазия матки и влагалища. Кариотип 46,ХХ.

С целью обследования проведено исследование 2D УЗИ трансабдоминальным и трансректальным датчиками (вход во влагалище отсутствует). В полости малого таза имеются маточные рудименты размерами: справа - 1.9×1.4×1.8 см, слева - 1.5×1.6×1.8 см. При проведении цветового допплеровского картирования в режиме 3D с применением технологии HD-Flow - в области маточных рудиментов отмечены единичные цветовые локусы перфузионного кровотока (1-3 локуса), что свидетеллсьтвует об отсутствии функциональной и пролиферативной активности.

Количественные показатели VI-0.637%, FI-24.485 и VFI - 0.156, RI - 0.52.

Пациентке С., произведена лапароскопия, создание искусственного влагалища; определяются маточные рудименты в виде мышечных тяжей без признаков функциональной активности.

2) Пациентка К. 26 лет, обратилась с жалобами на боли в животе с ежемесячной периодичностью в течение 7 дней, на протяжении 7 лет.

При обследовании выявлено: матка и влагалище аплазированы. Парные маточные рудименты в виде валиков размерами 25×20×24 мм, расположены высоко над входом в малый таз (над областью подвздошных сосудов), эндометриальная полость отсутствует.

Для оценки функциональной активности маточных рудиментов, проведено 3 D УЗИ, цветовое допплеровское картирование (фиг. 2). Выявлено - маточные рудименты с признаками выраженной васкуляризации и активной тканевой перфузии, поскольку определяются множественные крупные локусы перфузионного кровотока (более 10-12 локусов в каждом рудименте).

В проведенном нами исследовании были получены достоверные различия показателей: VI-20.027%, FI-33.623 и VFI - 0.100, RI - 0.28. Индекс объемной васкуляризации (VI) в функционирующих рудиментах увеличен более чем в 31 раз, по сравнению с нефункционирующими маточными рудиментами; а индекс резистентности (RI) свидетельствует о наличии низкорезистентного кровотока в сосудах с тонкими стенками и крупными просветами (как представлено на фиг. 3), что свидетельствует об активном пролиферативном потенциале маточных рудиментов (фиг. 1, 2).

Во время лапароскопии (фиг. 1) диагноз подтвержден, маточные рудименты удалены и отправлены на гистологическое исследование.

При гистологическом исследовании: маточные рудименты представлены мышечными валиками без эндометриальной полости. Вокруг разнонаправленных пучков миоцитов определяются расширенные и полнокровные очаговые скопления полнокровных кровеносных с истонченными стенками и образованием крупных и гигантских лакун, наполненных кровью.

Таким образом, методы ультразвукового исследования патологически активного кровотока с помощью цветового допплеровского картирования в опухолевых тканях яичников и матки используются в онкологии, для оценки степени малигнизации и определения тактики оперативного лечения.

Метод 3D ультразвукового исследования и цветового допплеровского сканирования для выявления врожденной аплазии матки применен нами впервые, является достоверным способом верификации клинико-анатомического варианта маточных рудиментов, а также признаков функциональной активности, что подтверждено количественными параметрами кровотока (VI, FI, VFI, RI).

Поэтому указанный способ оценки состояния перфузионного кровотока маточных рудиментов, с помощью цветового допплеровского картирования, может быть использован в комплексном обследовании пациенток с врожденной аплазией матки и влагалища, вместе с 2D ультразвуковым исследованием, что позволяет внедрить этот метод для широкого использования в практическом здравоохранении.

Аналогичных методов для определения функциональной активности маточных рудиментов в литературе не описано.

Список литературы

1. Демидов В.Н., Гус А.И. Патология полости матки и эндометрия. ВМК. Эхография органво малого таза у женщин. Москва, 2016.

2. Макиян З.Н., Адамян Л.В., Асатурова А.В., Ярыгина Н.К. Маточные рудименты: клинико-морфологические варианты и тактика оперативного лечения. Акушерство и гинекология. 2019, №12, с. 126-132.

3. Макиян З.Н., Адамян Л.В., Ярыгина Н.К., Асатурова А.В. Гигантская миома маточных рудиментов при аплазии матки и влагалища. 2020, №8, с. 149-152.

4. Адамян Л.В., Панов В.О., Макиян З.Н., Панова М.М., Кулабухова Е.А. «Магнитно-резонансная томография в дифференциальной диагностике аномалий матки и влагалища» //Проблемы репродукции, 2009, №5, с. 14-27.

5. Адамян Л.В., Панов В.О., Макиян З.Н., Панова М.М., Кулабухова Е.А. «Магнитно-резонансная томография в диагностике пороков развития матки и влагалища»// Медицинская визуализация 2009, №6, с. 100-113.

6. Адамян Л.В., Курило Л.Ф., Окулов А.Б., Степанян А.А. Богданова Е.А., Глыбина Т.М., Макиян З.Н Систематизация нозологических форм аномалий женских половых органов.// Проблемы репродукции, №3, 2010, с. 10-14.

7. Макиян, З.Н. Варианты оперативного лечения при аномалиях женских половых органов / З.Н. Макиян // АГ-Инфо. - 2011. - №1. - С. 32-43.

8. Макиян ЗН, Адамян ЛВ, Быченко ВГ, Мирошникова НА, Козлова АВ. Функциональная магнитно-резонансная томография для определения кровотока при симметричных аномалиях матки. Акушерство и гинекология. 2016; 10: 73-79.

9. Окулов А.Б., Магомедов М.П., Поддубный И.В., и соавт. Синдром Майера-Рокитанского-Кюстера-Хаузера у девочек, его варианты.

Органосохраняющая тактика лечения. Андрология и генитальная хирургия. 2007; 4:45-52.

10. Буланов М.Н. Ультразвуковая гинекология. Видар, 2010.

11. Озерская И. А. Эхография в акушерстве. Медика, 2005

12. Шелестова М.Л., Бойкова Ю.В., Костюков К.В., Демидов В.Н., Гус А.И. Эффективность эхографии в пренатальной диагностике врожденных пороков развития плода. Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2015. №5S. С. 193-194.

13. Chan YY, Jayaprakasan Л, Zamora J, Thornton JG, Raine-Fenning N, Coomarasamy A. The prevalence of congenital uterine anomalies in unselected and high-risk populations: a systematic review. Human Reproduction Update. 2011; 17(6):761-771. doi:10.1093/humupd/dmr028.

14. Acien P, Acien M, Sanchez-Ferrer M. Complex malformations of the female genital tract New types and revision of classification. Hum Reprod 2004 Nov 10; 117(1):105-8.

15. P., & M. The presentation and management of complex female genital malformations. Human Reproduction Update. 2016; 22: 48-69.

16. Grimbizis G, Gordts S, Di Spiezio Sardo D, Brucker S, De Angelis C, Gergolet M, Tin-Chiu Li, Tanos V, Bro-lmann H, Gianaroli L, et al. The ESHRE/ESGE consensus on the classification of female genital tract congenital anomalies. Hum Reprod 2013 Aug; 28(8):2032-44.

17. Makiyan Z. New theory of uterovaginal embryogenesis. Organogenesis 2016; 12(1):33-41; https://doi.org/10.1080/15476278.2016.1145317

18. Makiyan Z. Endometriosis origin from primordial germ cells. 2017; 13(3):95-102.

19. Makiyan Z, Adamyan LV, Bychenko VG, Miroshnikova NA, Kozlova AV. Functional magnetic resonance imaging for determination of blood perfusion in symmetric anomalies. Obstetrics&Gynecology, 2016; 10:73-79.

20. Troiano RN, McCarthy SM duct anomalies: imaging and clinical issues. Radiology, 2004; 233:19-34.

21. Letterie, G.S. Management of congenital uterine abnormalities. Reprod. Biomed. Online. 2011(23); 1:40-52.

22. Robbins J.B. et al. duct anomalies: embryological development, classification, and MRI assessment. Magn Reson Imaging. 2015(41); 1:1-12.

23. Rousset P, Raudrant D, Peyron N, et al. Ultrasonography and MRI features of the Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome. Clin Radiol. 2013; 68:945-952.

24. Kawano Y, Hirakawa T, Nishida M, Yuge A, YanoM, Nasu K, Narahara H. Functioning endometrium and endometrioma in a patient with Mayer-Rokitanski-Kuster-Hauser syndrome. Jpn Clin Med. 2014; 5:43-5.

25. Signorile PG, Baldi F, Bussani R, D'Armiento MR, De Falco M, Boccellino M, Quagliuolo L, Baldi A. New evidence sustaining the presence of endometriosis in the human foetus. Reprod Biomed Online 2010; 21(1): 142-7.

Способ определения тактики оперативного лечения пациенток с врожденной аплазией матки и влагалища с помощью цветового допплеровского картирования, включающий ультразвуковое исследование на аппарате GE Voluson Е10 (США) с применением технологии HD-Flow при помощи трансвагинального или трансректального датчика 9,0 МГц, для чего проводят 3D ультразвуковое исследование, после чего получают объемные изображения сосудов в режиме 3D-реконструкции GlassBody, определяют степень васкуляризации маточных рудиментов, и при определении гиперваскуляризации маточных рудиментов и выявлении более 10 локусов удаляют маточные рудименты.