Способ определения степени выраженности хронического эндометрита у женщин с маточным фактором бесплодия после неудачного экстракорпорального оплодотворения в анамнезе (варианты)

Группа изобретений относится к области медицины, а именно к патоморфологии, гинекологии и репродуктологии и может быть использовано для оценки степени выраженности хронического эндометрита (ХЭ) у женщин с маточным фактором бесплодия после неудач экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) в анамнезе. В первом варианте выполнения изобретения выполняют пайпель-биопсию эндометрия в среднюю стадию фазы пролиферации. В полученном материале определяют уровни экспрессии CD138 и CD56. Если число CD138+ клеток равно нулю, то присваивают «О баллов»; если число CD 138+ клеток равно 1, то «1 балл»; если 2-3 - «2 балла»; если 4 и более - «3 балла». Если экспрессия CD56+ составляет до 10 клеток, то присваивают «0 баллов»; если экспрессия CD56+превышает нормальное количество клеток в 2 раза - «1 балл»; если превышает в 3 раза - «2 балла»; если превышает в 4 раз и более - «3 балла». Определяют сумму полученных баллов уровней экспрессии CD138 и CD56. При сумме «5-6 баллов» определяют наличие выраженной степени хронического эндометрита; при «3-4 баллах» - умеренно выраженной; при «2 баллах» - слабо выраженной. В втором варианте выполнения изобретения выполняют пайпель-биопсию эндометрия в среднюю стадию фазы пролиферации. В полученном материале определяют уровень экспрессии CD56 и определяют степень выраженности фиброза эндометрия, для чего проводят гистохимическое исследование посредством окраски по Маллори. Если экспрессия CD56+ составляет до 10 клеток, то присваивают «0 баллов»; если экспрессия CD56+превышает нормальное количество клеток в 2 раза - «1 балл»; если превышает в 3 раза - «2 балла»; если превышает в 4 раз и более - «3 балла». Если степень выраженности фиброза эндометрия составляет 0%, то присваивают «0 баллов»; 1-15% - «1 балл»; 16-49% - «2 балла»; 50% и более - «3 балла». Определяют сумму полученных баллов уровня экспрессии CD 56 и степени выраженности фиброза эндометрия. При сумме «5-6 баллов» определяют наличие выраженной степени хронического эндометрита; при «3-4 баллах» -умеренно выраженной; при «2 баллах» - слабо выраженной. Группа изобретений позволяет осуществить точное определение степени выраженности ХЭ у женщин с маточным фактором бесплодия и неудачными попытками ЭКО в анамнезе. 2 н.п. ф-лы, 4 табл., 2 пр.

 

Область техники, к которой относится изобретение

Изобретение относится к области медицины, а именно к патоморфологии, гинекологии и репродуктологии и может быть использовано для оценки степени выраженности хронического эндометрита (ХЭ) у женщин с маточным фактором бесплодия после неудач экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) в анамнезе на основании оценки маркеров хронического персистирующего воспаления и плазматических клеток с целью специфической диагностики эндометриального фактора инфертильности при маточной форме бесплодия, ассоциированного с ХЭ.

Распространенность ХЭ в женской популяции доходит до 24,4% [1-4], среди тех, кто находится в репродуктивном периоде жизни показатель варьирует от 8% до 72% случаев. Встречаемость заболевания у бесплодных женщин достигает 55,7% [2, 5]. Следует признать, что ХЭ является наиболее частой причиной имплантационных неудач в программах ЭКО. Об этом свидетельствует высокая распространенность среди пациенток с повторными потерями беременностей и повторными неудачами имплантации (ПНИ), 13 и 30%, соответственно [6]. В исследованиях доказано, что пациентки с сочетанием ПНИ и верифицированным ХЭ в программах ЭКО демонстрировали более низкую частоту удовлетворительных имплантаций в сравнении с группой, где женщины имели ПНИ в анамнезе без ХЭ (11,5 и 32,7%, соответственно) [5]. Справедливости ради, необходимо отметить то, что персистирующее воспаление эндометрия с маточным фактором бесплодия остается неизвестным, а частота встречаемости варьирует в различных публикациях [4].

В мировой литературе представлено множество патогенетических путей развития ХЭ и ассоциированных с ним негативных репродуктивных исходов: изменения в популяциях иммунокомпетентных клеток в эндометрии, выработка провоспалительных цитокинов, негативное влияние на децидуализацию эндометрия [2]. Особое значение отводят изменению рецепции к половым стероидным гормонам, нарушению паттерна паракринных факторов и нарушению адгезии. Таким образом, ХЭ нарушает децидуализацию, инициирует резистентность к прогестерону, в то же время нарушая баланс факторов адгезии [7]. Перечисленные аномалии эндометриальной среды становятся причиной повышенного пролиферативного потенциала при сниженной способности к дифференцировке, асинхронной перистальтики матки, что является доказательством неготовности эндометрия к имплантации [8]. На сегодняшний день методы диагностики ХЭ и рецептивности эндометрия далеки от идеала, поскольку не имеют специфичных маркеров. Все вышеизложенное определяет актуальность выбранной темы, свидетельствует о необходимости разработки новых способов диагностики и прогнозирования стратегий преодоления маточного фактора бесплодия при ХЭ у пациенток после неудач ЭКО в анамнезе.

Уровень техники

Существует способ диагностики ХЭ, описанный в патенте РФ 2236013 от 10.09.2004 года (прототип), сущность которого заключается в том, что с помощью иммуногистохимического (ИГХ) окрашивания срезов эндометриальной ткани определяют показатели местного иммунитета: количество лимфоцитов, экспрессирующих маркеры естественных киллерных клеток, CD56+, CD16+ и маркеры активации HLA-DR(II)+, и тем самым диагностируют различные варианты течения ХЭ.

Недостатком данного метода является отсутствие комплекса ИГХ и гистохимической оценки ХЭ, лежащего в основе имплантационной несостоятельности женщин с маточным фактором бесплодия после неудач ЭКО в анамнезе.

Известен способ диагностики и прогнозирования развития ХЭ у пациенток (патент РФ 2587325 от 20.06.2016 г.). У женщин репродуктивного возраста посредством ИГХ исследования срезов эндометрия, по проценту позитивно окрашенных клеток эндометрия в баллах, определяют показатели локального врожденного иммунитета TLR2, TLR4, TLR9. Полученная ИГХ картина экспрессии TLR2, TLR4, TLR9 совместно с морфологическими данными позволяет диагностировать либо отсутствие ХЭ, либо наличие факторов риска и предрасположенности к его развитию, либо наличие и прогрессирование заболевания, либо стадию ремиссии данного состояния, либо наличие длительно персистирующего воспаления эндометрия, течение которого характеризуется развитием склеротических изменений сосудов и фиброзом стромы эндометрия различной степени выраженности.

Недостатком данного метода является отсутствие комплексной гистохимической и ИГХ оценки ХЭ, ассоциированного с маточным фактором бесплодия и неудачами экстракорпорального оплодотворения в анамнезе у данных женщин.

Существует способ определения стадии клинического течения ХЭ, степени активности воспаления и выраженности фиброза с установлением прогноза имплантации и нарушения рецептивности эндометрия, описанный в патенте РФ 2674155 от 27.09.2017 года. Сущность метода заключается в оценке наличия воспалительной лимфоцитарной инфильтрации и определении выраженности фиброза, по количественной оценке, распространенности и наличию его в основных топографических зонах эндометрия в баллах, по сумме которых определяют индексы активности ХЭ и выраженности фиброза, по величине которых выделяют по три стадии активности и клинического течения ХЭ.

Недостатком данного метода является отсутствие системного определения патогномоничных маркеров, присутствующих при хроническом воспалительном процессе в эндометрии.

Решаемой в настоящем изобретении технической проблемой является устранение указанных недостатков: повышение точности верификации степени выраженности ХЭ у женщин с маточным фактором бесплодия после неудач ЭКО в анамнезе.

Раскрытие сущности изобретения

Вследствие отсутствия высокоспецифичных и чувствительных способов оценки степени выраженности ХЭ при ассоциированной с данным состоянием инфертильности у пациенток с повторными неудачами ЭКО в анамнезе, предлагаемый способ, основанный на анализе комплекса патогномоничных маркеров степени выраженности воспалительных и поствоспалительных (адгезивных) нарушений в эндометриальном паттерне у данной когорты пациенток.

Было проведено собственное исследование, в котором продемонстрирована высокая специфичность предлагаемого нами метода в оценке степени выраженности ХЭ у инфертильных пациенток с неудачами ЭКО в анамнезе. Группы маркеров CD138+ и CD56+, а также CD56+ (при CD138, равным нулю, и наличии фиброза разной степени выраженности в строме эндометрия), в сочетании с гистохимической окраской по Маллори, достоверно отражают степень тяжести ХЭ у пациенток с данным заболеванием и неудачами ЭКО в анамнезе.

Разработанные варианты способа основаны на комплексном патоморфологическом исследовании эндометрия в среднюю стадию фазы пролиферации, включающем в первом варианте гистологическую окраску гематоксилином и эозином, ИГХ исследование с антителами к CD138, CD56, а во втором варианте выполнения способа, гистологическую окраску гематоксилином и эозином, ИГХ исследование с антителами к CD138, CD56 и гистохимическую окраску по Маллори.

Комплекс ИГХ исследований включает анализ уровней экспрессии ключевых белков: CD138+ - маркер плазматической клетки, CD56+ - маркер натуральных киллерных клеток.

Необходимость выполнения второго варианта способа, возникает при наличии длительно текущего хронического воспаления эндометрия, сопровождающегося разрастанием фиброзной ткани. В этом случае CD138+ отсутствуют и есть только CD56+ клетки. При этом требуется учитывать степень выраженности фиброза эндометрия, для чего необходимо выполнить гистохимическое исследование посредством окраски по Маллори.

CD138 (так же известный как синдекан-1) - трансмембранный гепарансульфат протеогликан, участвующий в модуляции воспалительных заболеваний, рака и инфекций. Так же он участвует в регуляции цикличных изменений эндометрия и используется для прогнозирования репродуктивных исходов в качестве специфического и чувствительного антигена плазмоцитов. Кроме того, было высказано мнение о том, что подсчет плазмоцитов CD138+ может повысить точность диагностики ХЭ и репродуктивных исходов у бесплодных пациенток с высоким числом CD138+ клеток. Соответствующие исследования показали, что ИГХ окрашивание с данным маркером относится к наиболее чувствительному методу диагностики ХЭ [9, 10].

CD56 - большие гранулярные лимфоциты - маркер натуральных киллерных клеток. В фазу пролиферации доля CD56+ клеток составляет 8% от всех клеток эндометрия, а в секреторную фазу - 60-70%. В норме натуральные киллеры под воздействием прогестерона мигрируют в эндометрий и конститутивно в нем присутствуют. Увеличение числа CD56+ клеток в эндометрии женщин с нарушением репродуктивной функции характеризует интенсивность персистирующего процесса воспаления в ткани и является неблагоприятным фактором, препятствующим нормальной адгезии и имплантации бластоцисты [11].

Окраска по Маллори - гистохимическая техника полихромной окраски препаратов, позволяющая выявлять структуры соединительной ткани: коллагена, ретикулярных волокон, хряща, кости, амилоида. Данный метод включает последовательную обработку фуксином, фосфорномолибденовой кислотой и смесью анилинового синего, оранжевого и щавелевой кислотой.

Таким образом, предлагаемый способ оценки степени выраженности ХЭ у женщин с маточным фактором бесплодия и неудачными попытками ЭКО в анамнезе, основанный на определении патогномоничных маркеров, обусловливающих патогенетические особенности заболевания эндометрия, следует рассматривать как дополненный вариант оценки выраженности ХЭ у данной группы пациенток.

Технический результат, достигаемый с помощью группы изобретений, точное определение степени выраженности ХЭ у женщин с маточным фактором бесплодия и неудачными попытками ЭКО в анамнезе.

Указанный технический результат достигается за счет следующей совокупности существенных признаков:

Вариант выполнения способа 1

для определения степени выраженности хронического эндометрита (ХЭ) у женщин с маточным фактором бесплодия после неудачного экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) в анамнезе, выполняют пайпель-биопсию эндометрия в среднюю стадию фазы пролиферации,

в полученном материале определяют уровни экспрессии CD138 и CD56,

если число CD138+ клеток равно нулю, то присваивают «0 баллов»; если число CD138+ клеток равно 1, то «1 балл»; если 2-3 - «2 балла»; если 4 и более - «3 балла»;

если экспрессия CD56+ составляет до 10 клеток, то присваивают «0 баллов»; если экспрессия CD56+ превышает нормальное количество клеток в 2 раза - «1 балл»; если превышает в 3 раза - «2 балла»; если превышает в 4 раз и более - «3 балла»;

определяют сумму полученных баллов уровней экспрессии CD138 и CD56,

при сумме «5-6 баллов» определяют наличие выраженной степени хронического эндометрита; при «3-4 баллах» - умеренно выраженной; при «2 баллах» - слабо выраженной.

Вариант выполнения способа 2

для определения степени выраженности хронического эндометрита (ХЭ) у женщин с маточным фактором бесплодия после неудачного экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) в анамнезе, выполняют пайпель-биопсию эндометрия в среднюю стадию фазы пролиферации, при иммуногистохимическом определении уровня CD138, равным нулю, но при наличии разной степени выраженности фиброза в строме,

в полученном материале определяют уровень экспрессии CD56 и определяют степень выраженности фиброза эндометрия, для чего проводят гистохимическое исследование посредством окраски по Маллори,

если число CD56+ составляет до 10 клеток, то присваивают «0 баллов»; если экспрессия CD56+ превышает нормальное количество клеток в 2 раза - «1 балл»; если превышает в 3 раза - «2 балла»; если превышает в 4 раз и более - «3 балла»;

если степень выраженности фиброза эндометрия составляет 0%, то присваивают «0 баллов»; 1-15% - «1 балл»; 16-49% - «2 балла»; 50% и более - «3 балла»;

определяют сумму полученных баллов уровня экспрессии CD138, равным нулю, CD56+ (0-3 балла) и степени выраженности фиброза эндометрия,

при сумме «5-6 баллов» определяют наличие выраженной степени хронического эндометрита; при «3-4 баллах» - умеренно выраженной; при «2 баллах» - слабо выраженной.

Разработанные методы оценки степени выраженности ХЭ заключаются в том, что в среднюю стадию фазы пролиферации (на 7-11 дни менструального цикла) производят пайпель-биопсию эндометрия. Полученные гистологические срезы окрашивают гематоксилином и эозином, после чего материал исследуют методом ИГХ с применением наборов моноклональных антител к следующим маркерам: позитивно-окрашенные плазмоциты CD138; клетки натуральных киллеров CD56 в эндометрии.

В случае негативной ИГХ реакции с маркером CD138, но при выявленном нарушении местного иммунитета на основании аномального количества клеток CD56, необходимо провести гистохимическую окраску по Маллори с целью выявления степени выраженности фиброза эндометрия, что может свидетельствовать о длительности хронического воспалительного процесса в нем. Трактовка полученных данных основывается на сравнении с референсными значениями.

В данное исследование были включены 74 пациентки в возрасте от 24 до 40 лет (средний возраст составил 32±4,1 год).

Основную группу (n=53) составили пациентки с маточной формой бесплодия (код по МКБ10 N 97.2), имеющие de facto одну и более неудачу ЭКО в анамнезе и подозрением на наличие ХЭ. Средняя продолжительность бесплодия составляла 2,9±0,9 лет.

Группу сравнения (n=21) составили фертильные женщины перед плановой лапароскопической миомэктомией, имеющие в анамнезе 1 и более родов доношенными здоровыми детьми, давшие добровольное информированное согласие на участие в исследовании.

Гистологические срезы, полученные методом пайпель-биопсии в среднюю стадию фазы пролиферации менструального цикла (на 7-11 дни), были изучены под световым бинокулярным микроскопом DLMB с цифровой камерой и анализатором изображения Leica (Германия). Морфометрический анализ проводили с помощью окулярной измерительной тест-сетки Г.Г. Автандилова [12, 13] и с помощью цифрового анализатора изображения Leica Quin и морфометрической программы Sima Scan.

Полученные при морфометрическом исследовании результаты обрабатывали стандартными статистическими методами и использованием программы Statistica 10 for Windows (Stat Soft, США). Статистическую обработку результатов проводили с оценкой вида распределения, определением среднего М, стандартной ошибки ±se (на диаграммах ± доверительный интервал). Достоверность различий между независимыми выборками с нормальным распределением определяли по t-критерию Стьюдента. Выявление корреляционных связей проводили по коэффициенту Спирмена (Rs). Критический уровень значимости принимался равным 0,05.

ИГХ исследование биоптатов эндометрия, взятых методом пайпель-биопсии в среднюю стадию фазы пролиферации менструального цикла (на 7-11 дни), проводилось с использованием двухэтапного стрептавидин-биотин-пероксидазного метода с демаскировкой антигена и применением стандартных наборов поликлональных антител фирмы «Ventana», «Cell Marque» и «Diagnostic BioSystems» США. ИГХ окрашивание производилось в иммуностейнере Ventana BenchMark ULTRA IHC/ISH (США) на парафиновых срезах по стандартной методике с предварительной демаскировкой антигенов в СВЧ-печи с использованием соответствующих стандартных антител выявляли маркеры (таблица 1).

Таблица 1. Перечень моноклональных антитела, использованных для ИГХ исследования

Антитела	Характеристика
CD138, моноклональный	Маркер плазматических клеток
CD56, моноклональный	Маркер натуральный киллеров

Был проведен анализ экспрессии маркеров CD138, CD56 и степень выраженности фиброза эндометрия степени распространенности фиброза в эндометрии у женщин с маточным фактором инфертильности и неудачами ЭКО в анамнезе, и у пациенток с сохранной репродуктивной функцией перед плановой лапароскопической миомэктомией, последние составили группу сравнения (Таблица 2).

Таблица 2. Уровень экспрессии CD138, CD58, а также распространенности фиброза в эндометрии у пациенток с маточным фактором бесплодия и неудачами ЭКО в анамнезе (основная группа), и фертильных женщин перед плановой лапароскопической миомэктомией (группа сравнения)

Маркер	Основная группа, n=53	Группа сравнения, n=21
CD138	1,8±1,26 кл/п.з.	0,1±0,3 кл/п.з.
CD56	26±9 кл/п.з.	0 кл/п.з.
Степень выраженности фиброза эндометрия	26,5±15,4%	0%

При ИГХ исследовании биоптатов эндометрия женщин из основной группы (бесплодие и неудачи ЭКО), полученных в среднюю стадию фазы пролиферации менструального цикла (на 7-11 дни), CD138+ клетки были обнаружены у 44 (83%) из 53 пациенток, CD56+ - у 51 (96,2%) из 53. При этом у каждой из 9 пациенток основной группы с отсутствием CD138+ клеток выявлялось повышение CD56+, в среднем, в 2,2 раза, а также в ходе последующего гистохимического исследования (окраска по Маллори) отмечался фиброз стромы. Среди биоптатов женщин из группы сравнения единичные CD138+ клетки наблюдались лишь у 2-х (9,5%) пациенток из 21, в то время как, экспрессия маркера натуральных киллерных клеток CD56 не превышала референсных значений ни у одной из них (Таблица 3).

Таблица 3. Результаты ИГХ и гистохимического исследований в среднюю стадию фазы пролиферации эндометрия женщин с маточным фактором бесплодия и неудачами ЭКО в анамнезе, и фертильных женщин перед плановой лапароскопической миомэктомией

Маркеры	Основная группа, n=53	Группа сравнения, n=21
Полученные значения	Число пациенток	Число пациенток
CD138, число клеток на поле зрения	0	9 (17%)	19 (90,5%)
	1	15 (28,3%)	2 (9,5%)
	2-3	23 (43,4%)	0 (0%)
4	6 (11,3%)	0 (0%)
CD56, число клеток на поле зрения	До 10 клеток	2 (3,8%)	21 (100%)
	Превышение в 2 раза	26 (49%)	0 (0%)
	Превышение в 3 раза	17 (32,1%)	0 (0%)
Превышение в 4-5 раз	8 (15,1%)	0 (0%)
Степень выраженности фиброза эндометрия, %	0	0 (0%)	21 (100%)
	1-15	3 (33,3%)	0 (0%)
	16-49	5 (55,6%)	0 (0%)
≥50	1 (11,1%)	0 (0%)

Таким образом, по результатам проведенных морфометрических исследований в среднюю стадию фазы пролиферации менструального цикла ХЭ был верифицирован у пациенток основной группы по совокупности наличия плазматических клеток, натуральных киллеров, а также фиброза эндометрия.

В то же время в образцах эндометрия женщин из группы сравнения наблюдалась противоположная картина: единичные CD138+ клетки встречались у 2-х пациенток, при отсутствии ИГХ реакции к маркеру CD56 и фиброза эндометрия; у оставшихся женщин данной группы морфометрические исследования не выявили никаких отклонений.

В эндометрии в среднюю стадию фазы пролиферации у пациенток с маточным фактором бесплодия и неудачами ЭКО в анамнезе (основная группа) в сравнении с биоптатами фертильных женщин перед плановой лапароскопической миомэктомией (группа сравнения) установлены достоверные ИГХ и гистохимические детерминанты.

При ИГХ исследовании биоптатов эутопического эндометрия у женщин с неудачами ЭКО в анамнезе, были установлены патогномоничные пределы чувствительности для маркера плазматических клеток (CD138), натуральных киллерных клеток (CD56) и обнаружения фиброза эндометрия (окраска по Маллори) (таблицы 4, 5).

Таблица 4. Патогномоничные пределы чувствительности для маркеров CD138, CD56 и окраски по Маллори в диагностике ХЭ

Маркер	Выраженный ХЭ	Умеренно выраженный ХЭ	Слабо выраженный ХЭ	Предел чувствительности
CD138+	≥4 - 3 балла	2-3 клетки -2 балла	Единичные клетки - 1 балл	0 клеток
CD56+	Число клеток превышено в 4-5 раз - 3	Число клеток превышено в 3 раза - 2	Число клеток превышено в 2 раза - 1 балл	≤10 клеток
Окраска по Маллори	≥50% - 3 балла	16-49% - 2 балла	1-15% - 1 балл	Отсутствие фиброза

Осуществление изобретения

Проводится биопсия эндометрия в среднюю стадию фазы пролиферации (на 7-11 дни менструального цикла) в спонтанном цикле, либо в цикле, предшествующем проведению ЭКО, с помощью аспирационной кюретки. Полученный материал после гистологической проводки в автоматическом гистопроцессоре Leica ASP 30, заливают в парафин на станции Leica EG 1150 (Германия). ИГХ окрашивание производят в иммуностейнере Ventana BenchMark ULTRA IHC/ISH (США) на депарафинизированных и дегидратированных срезах толщиной 4-6 мкм с использованием авидин-биотинового иммунопероксидазного метода. Сначала оценивают уровни экспрессии CD138 и CD56 в эндометрии определяют в соответствие с описанными выше методиками с применением соответствующих моноклональных антител. Производится подсчет процента позитивно-окрашенных клеток. Трактовка ИГХ реакции для описанных маркеров проводится путем сравнения полученных данных со следующими параметрами:

• если число CD138+ клеток равно нулю, то вероятность наличия ХЭ минимальна - 0 баллов, если встречаются единичные позитивно-окрашенные клетки, то ХЭ слабо выражен - 1 балл, если 2-3 - умеренно выражен - 2 балла, если ≥4 - выражен - 3 балла;

• если обнаруживается до 10 CD56+ клеток, то вероятность наличия ХЭ минимальна - 0 баллов, если число клеток повышено в 2 раза по сравнению с нормой, то ХЭ слабо выражен - 1 балл, если в 3 раза - умеренно выражен - 2 балла, если в 4-5 раз и более - выражен - 3 балла.

В том случае, если не обнаруживаются позитивно окрашенные клетки CD138, но существует нарушение местного иммунитета на основании аномального количества клеток CD56, проводится гистохимическое исследование (окраска по Маллори), трактуемое следующим образом: соединительная ткань окрашивается в голубой цвет, фибрин от темно-красного до синего цвета (”молодой и зрелый“ фибрин в красный цвет, ”старый”- в синий цвет).

Распространенность фиброза эндометрия: отсутствие (0%) - вероятность наличия ХЭ минимальна - 0 баллов, 1-15% - ХЭ слабо выражен - 1 балл, 16-49% - умеренно выражен - 2 балла, ≥50% - выражен - 3 балла.

Таким образом, для определения выраженности ХЭ проводят подсчет полученных баллов CD138 и CD56 в эндометрии, либо CD56 + (при CD138, равным нулю, и наличии фиброза разной степени выраженности в строме эндометрия), окраска по Маллори и делаются следующие заключения:

• 5-6 баллов - выраженный ХЭ;

• 3-4 балла - умеренно выраженный ХЭ;

• 2 балла - слабо выраженный ХЭ;

• 0-1 балл - ХЭ маловероятен.

Клинический пример 1

Пациентка А., 33 лет, страдает вторичным бесплодием в течение 4-х лет, в анамнезе 2 попытки ЭКО без эффекта. Диагноз: Бесплодие вторичное. Отягощенный гинекологический анамнез (1 искусственный аборт с выскабливанием полости матки, 2 попытки ЭКО, 1 операционная лапаро/гистероскопия, диагностическая гистероскопия). С целью преодоления бесплодия было проведено ЭКО и криоконсервация полученных эмбрионов. В анамнезе 2 неудачные попытки переноса эмбрионов высокого качества. По данным гистероскопии после 2-х неудачных попыток и прицельной биопсии эндометрия - признаки ХЭ отсутствуют. Перед проведением следующей попытки переноса эмбрионов была произведена контрольная пайпель-биопсия эндометрия на 8 день менструального цикла.

На основании проведенного комплексного патоморфологического исследования, включавшего гистологическую окраску гематоксилином и эозином, ИГХ и окраску по Маллори, были получены следующие данные: CD138+ = 3 клетки (2 балла); CD56+ = превышен в 4 раза (3 балла).

Сумма баллов составила «5», что свидетельствует о выраженном ХЭ.

Клинический пример 2

Пациентка М., 39 лет, обратилась к репродуктологу в апреле 2019 года с жалобами на отсутствие беременности в течение 4 лет, отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом: в 2008 году - самопроизвольный выкидыш на сроке 3-4 недели, в 2014 году - самопроизвольный выкидыш в 8 недель беременности. Гинекологические заболевания: эктопия шейки матки, РВ-коагуляция 2009 г. Хламидиоз - пролечен в 2006 г. Операции - лапароскопическая левостороння аднексэктомия по поводу тубовариального абсцесса, в 2006 г. В анамнезе 3 неудачные попытки ЭКО с переносом эмбрионов высокого качества (4АВ). Первый перенос произведен в стимулированном цикле, второй - в криоцикле. Диагностическая гистероскопия на 9 день менструального цикла после 2-х неудачных попыток переноса эмбрионов - без признаков ХЭ. С целью оценки имплантационных возможностей эндометрия перед проведением следующей попытки переноса эмбрионов была произведена контрольная пайпель-биопсия эндометрия на 7 день менструального цикла.

На основании проведенного комплексного патоморфологического исследования, включавшего гистологическую окраску гематоксилином и эозином, ИГХ и окраску по Маллори, были получены следующие данные: CD138+ = 0 клеток (0 баллов); CD56+ = превышен в 3 раза (2 балла). Материал дополнительно окрасили по методике Маллори с целью выявления фиброза эндометрия. Распространенность фиброза эндометрия составила -36% (2 балла).

Сумма баллов составила «4», что свидетельствует об умеренно выраженном ХЭ.

Список литературы

1. Толибова Г.Х., Траль Т.Г., Клещев М.А. и др. Эндометриальная дисфункция: алгоритм гистологического и иммуногистохимического исследования. Журн. акушерства и женских болезней. 2015; 64 (4): 69-77.

2. Оразов М.Р., Михалева Л.М, Семенов П.А. Хронический эндометрит: патогенез, диагностика, лечение и его связь с бесплодием. Клиническая и экспериментальная морфология. 2020; 9 (2): 16-25. DOI: 10.31088/CEM2020.9.2.16-25.

3. Толибова Г.Х., Траль Т.Г., Айламазян Э.К., Коган И.Ю. Молекулярные механизмы циклической трансформации эндометрия. Журн. акушерства и женских болезней. 2019; 68 (1): 5-12.

4. Song D, Feng X, Zhang Q, et al. Prevalence and confounders of chronic endometritis in premenopausal women with abnormal bleeding or reproductive failure. Reprod Biomed Online 2018;36:78-83. DOI: 10.1016/j.rbmo.2017.09.008.

5. Kimura F, Takebayashi A, Ishida M, et al. Review: Chronic endometritis and its effect on reproduction. J Obstet Gynaecol Res. 2019 May; 45(5):951-960. doi: 10.1111/jog.13937. Epub 2019 Mar 6.

6. Zargar M, Ghafourian M Nikbakht R, et al. Evaluating Chronic Endometritis in Women with Recurrent Implantation Failure and Recurrent Pregnancy Loss by Hysteroscopy and Immunohistochemistry. J Minim Invasive Gynecol. 2020;27(1):116-121. DOI: 10.1016/j.jmig.2019.02.016.

7. Kitaya K, Matsubayashi H, Yamaguchi K, Nishiyama R, Takaya Y, Ishikawa T et al. Chronic endometritis: potential cause of infertility and obstetric and neonatal complications. Am J Reprod Immunol. 2016; 75(1): 13-22. DOI: 10.1111/aji.12438.

8. Wu D, Kimura F, Zheng L et al. Chronic endometritis modifies decidualization in human endometrial stromal cells. Reprod Biol Endocrinol 2017; 15: 16.

9. Fan X, Li X, Li Y, Liao J, Chen H, Li Y, Lu GX, Lin G, Gong F. Endometrial CD138 count appears to be a negative prognostic indicator for patients who have experienced previous embryo transfer failure. Fertil Steril. 2019 Dec;112(6):1103-1111. DOI: 10.1016/j.fertnstert.2019.08.006.

10. Xu Y, Mei J, Diao L, Li Y, Ding L. Chronic endometritis and reproductive failure: Role of syndecan-1. Am J Reprod Immunol. 2020 Sep;84(3):e13255. DOI: 10.1111/aji.13255. Epub 2020 Jun 26.

11. Серебренникова К.Г., Арутюнян Н.А., Алехин А.И. Диагностика и клинические критерии хронического эндометрита. Гинекология. 2018; 20 (6):53-59. DOI: 10.26442/20795696.2018.6.180070.

12. Автандилов Г.Г., Морфометрия в патологии / Г.Г. Автандилов. - М.: «Медицина», 1973. - 248 с.

13. Автандилов Г.Г., Медицинская морфометрия: Руководство / Г.Г. Автандилов. - М.: Медицина, 1990. - 384с.

1. Способ определения степени выраженности хронического эндометрита (ХЭ) у женщин с маточным фактором бесплодия после неудачного экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) в анамнезе, включающий выполнение пайпель-биопсии эндометрия в среднюю стадию фазы пролиферации, отличающийся тем, что в полученном материале определяют уровни экспрессии CD138 и CD56, если число CD138+ клеток равно нулю, то присваивают «0 баллов»; если число CD138+ клеток равно 1, то «1 балл»; если 2-3 - «2 балла»; если 4 и более - «3 балла»; если экспрессия CD56+ составляет до 10 клеток, то присваивают «0 баллов»; если экспрессия CD56+ превышает нормальное количество клеток в 2 раза - «1 балл»; если превышает в 3 раза - «2 балла»; если превышает в 4 раз и более - «3 балла»; определяют сумму полученных баллов уровней экспрессии CD138 и CD56, при сумме «5-6 баллов» определяют наличие выраженной степени хронического эндометрита; при «3-4 баллах» - умеренно выраженной; при «2 баллах» - слабо выраженной.

2. Способ определения степени выраженности хронического эндометрита (ХЭ) у женщин с маточным фактором бесплодия после неудачного экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) в анамнезе, включающий выполнение пайпель-биопсии эндометрия в среднюю стадию фазы пролиферации, отличающийся тем, что в полученном материале при уровне CD138, равным нулю, и наличии фиброза в строме эндометрия, определяют уровень экспрессии CD56 и определяют степень выраженности фиброза эндометрия, для чего проводят гистохимическое исследование посредством окраски по Маллори, если число CD56+ составляет до 10 клеток, то присваивают «0 баллов»; если экспрессия CD56+ превышает нормальное количество клеток в 2 раза - «1 балл»; если превышает в 3 раза - «2 балла»; если превышает в 4 раз и более - «3 балла»; если степень выраженности фиброза эндометрия составляет 0%, то присваивают «0 баллов»; 1-15% - «1 балл»; 16-49% - «2 балла»; 50% и более - «3 балла»; определяют сумму полученных баллов уровня экспрессии CD56 и степени выраженности фиброза эндометрия, при сумме «5-6 баллов» определяют наличие выраженной степени хронического эндометрита; при «3-4 баллах» - умеренно выраженной; при «2 баллах» - слабо выраженной.