Способ лечения цервицита и хронического эндометрита
Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и гинекологии. Осуществляют внутриполостную обработку цервикального канала и матки лечебными растворами с использованием УЗ аппаратуры. При этом для проведения УЗ процедур используют ультразвуковой аппарат «Фотек», а в качестве инструмента, вводимого в цервикальный канал и полость матки, для УЗ подачи раствора лечебного препарата используют гибкий пластиковый катетер, надеваемый на штуцер защитного кожуха с наконечником типа «Рекорд». Причем в качестве катетера используют укороченный женский катетер Нелатона размером 9-12 CH/FR, длиной 3-9 см. Введенный катетер в процессе УЗ процедуры обработки цервикального канала перемещают, емкость с вводимым раствором устанавливают на высоте 90-100 см от обрабатываемой полости, а УЗ процедуры проводят в течение 2-5 минут 1 раз в день при курсе лечения от 5 до 9 процедур. Способ позволяет в короткий период времени достигнуть нормализации состояния эндометрия, что является благоприятным условием для успешного наступления и вынашивания беременности, способ прост в применении, безопасен и безболезненен для пациентки и может быть широко использован в гинекологической практике. 2 з.п. ф-лы, 5 пр., 2 ил.
Изобретение относится к медицине, в частности к акушерству и гинекологии, и касается способов и устройств, предназначенных для местного лечения цервицитов и хронических эндометритов.
Лечение и профилактика хронических воспалительных заболеваний женских половых органов, в частности, цервицитов и эндометритов, является одной из наиболее актуальных проблем гинекологической практики. На долю цервицитов приходится около 60-70% случаев всех воспалительных заболеваний органов малого таза. Однако распространенность данной патологии может быть существенно больше, потому что вследствие бессимптомного течения заболевания его диагностика проводится лишь при плановых гинекологических осмотрах, (см. Тирская Ю.И., Рудакова Е.Б., Шакина И.А., Цыганкова О.Ю. Роль цервицитов в акушерско-гинекологической патологии. Лечащий врач 2009; 10: 63-66.). Сопутствующей патологией при цервицитах часто являются хронические эндометриты (в 81-85% случаях) вследствие восходящего характера процесса инфицирования и общих патогенетических механизмов развития воспалительного процесса. Частота данных патологий на сегодняшний день составляет, по различным данным, от 2,6% до 85% среди всех гинекологических заболеваний и имеет постоянную тенденцию к увеличению, (см. Кузнецова И.В., Землина Н.С., Рашидов Т.Н. Хронический эндометрит как исход инфекционного воспалительного заболевания матки. Гинекология. 2016; 18(2): 44-50. DOI: 10.26442/2079-5696.). Хронический эндометрит является одной из основных внутриматочный патологий у пациенток с бесплодием, встречаясь в 65,2% случаях. У женщин с привычным невынашиванием беременности хронический эндометрит встречается в 45 - 86,7% случаев (см. Зароченцева Н.В., Аршакян А.К., Меньшикова Н.С., Титченко Ю.П. Хронический эндометрит: этиология, клиника, диагностика, лечение. Российский вестник акушера-гинеколога. 2013; 13(5): 21-7.).
Лечение больных с цервицитами и эндометритами направлено на купирование воспалительного процесса путем проведения этиотропной антибактериальной и/или противовирусной терапии системного и местного действия с учетом чувствительности выявленных возбудителей к антибиотикам. Одновременно с этим проводят иммуномодулирующую терапию (см. Унанян А.Л., Коссович Ю.М. Хронический цервицит: особенности этиологии, патогенеза, диагностики и лечения. Российский вестник акушера-гинеколога. 2012; 12(6): 40-45). Использование антибактериальной терапии при лечении цервицитов и хронических эндометритов часто оказывается малоэффективным, вследствие постепенного развития резистентности к антибиотикам и их низкой концентрации в очаге воспаления. Кроме этого, применение антибиотиков может приводить к развитию дисбактериоза, суперинфекции (аутоинфекция условно-патогенными микробами) и отягощению уже имеющегося воспалительного процесса.
Используемые на данный момент способы лечения цервицитов и хронических эндометритов не предназначены для комплексного лечения данных заболеваний и в большинстве случаев предполагают проведение отдельной терапии для лечения цервицита и хронического эндометрита.
Известен способ лечения эндометрита (патент RU 2218162, Опубл. 10.12.2003. Бюл. №34), который основан на внутриматочном орошении озонированной дистиллированной водой в виде мелкодисперсной взвеси. Озонированную дистиллированную воду вводят в полость матки через двух просветный ПВХ катетер, посредством которого обеспечивается одновременный отток промывных вод. Внутриполостной способ введения обеспечивает контакт озонированной воды с очагом воспаления и позволяет предотвратить генерализацию воспалительного процесса. При этом используемая концентрация озонокислородной смеси обеспечивает бактерицидное действие без повреждающего воздействия на слизистую.
Недостатком данного способа является необходимость проведения процедуры насыщения дистиллированной воды озоном непосредственно перед проведением процедуры в течении 20 минут. Это увеличивает нагрузку на персонал и длительность подготовки к проведению процедуры. Кроме того, внутриматочные орошения озонированной дистиллированной водой необходимо сочетать с базисной противовоспалительной терапией. Также данный способ лечения не обеспечивает механического воздействия на эндометрий, не способствует микромассажу тканей и улучшению процессов микроциркуляции в них.
Известен также способ лечения хронического цервицита (патент RU 2275895, Опубл. 10.05.2006. Бюл. №13), включающий проведение этиотропной терапии, инстилляции лекарственного вещества и эндоцервикального вибромассажа с одновременной вакуумной аспирацией содержимого шеечного канала. Одновременное использование вибромассажа и вакуум-аспирации содержимого цервикального канала дает возможность санировать крипты и дренировать кистоподобные микрополости эндоцервикса, являющиеся труднодоступными для лекарственных средств очагами инфекции. Недостатком данного способа является техническая сложность его реализации - для проведения вибромассажа и вакуум-аспирации необходимо наличие аспиратора-электростимулятора АЭ-01-«Санос», аппарата «Интрамаг» и приставки в виде цервикального наконечника. Перед проведением процедуры необходимо сначала в цервикальный канал с помощью надетого на шприц цервикального наконечника ввести 20 мл раствора и только после этого проводить эндоцервикальный вибромассаж и вакуум-аспирацию, что усложняет процедуру и увеличивает ее продолжительность. Метод не позволяет осуществлять санацию полости матки, в то время как хронические эндометриты часто являются сопутствующей патологией при цервицитах.
Известен и «Способ лечения эндоцервицита» (см. Патент RU 2153333, Опубл. 27.07.2000. Бюл. №21.), основанный на воздействии на слизистую и прилегающие ткани цервикального канала электрофорезом лекарственных веществ с использованием аппарата «Поток». Способ включает введение в цервикальный канал рабочей части специального цервикального электрода с прокладкой, смоченной лекарственным раствором. При этом в начале курса электрофореза в качестве лекарственного вещества используют 1% раствор диоксидина, который вводят ежедневно под контролем результатов мазков и данных объективного осмотра до вскрытия образующихся при цервиците «кисточек», а в конце курса в качестве лекарственного вещества используют софрадекс. Недостатком данного способа является необходимость участия в процедуре врача физиотерапевта. Метод позволяет импрегнировать лекарственное средство в ткани, но не обеспечивает вымывания со слизистых оболочек патологических масс.
Известен также способ лечения подострых и хронических неспецифических цервицитов нерожавшим женщинам, включающий курс лазерного фотофореза с применением бальнеологического средства «эльтон»-гель (см. Патент RU 2495689, Опубл. 20.10.2013. Бюл. №29.). Способ включает обработку зоны поражения бальнеологическим средством «Эльтон-гель» с последующим инфракрасным лазерным облучением шейки матки с длиной волны 0,9 нм, импульсной мощностью 5 Вт, частотой следования импульсов 600 Гц. Основным недостатком данного способа является возможность ожога шейки матки при нарушении режима и/или длительности воздействия. Метод позволяет импрегнировать лекарственное средство в ткани, но не обеспечивает вымывания со слизистых оболочек патологических масс.
Общим недостатком описанных способов лечения цервицита является невозможность их использования для одновременного или совместного лечения эндометритов, которые часто являются сопутствующими заболеваниями.
Наиболее близко к заявляемому изобретению по использованию, технической сущности и достигаемому техническому результату является «Способ местного лечения воспалительных заболеваний полости матки и устройство для его осуществления» принятый за прототип изобретения (см. Патент RU 2537779, Опубл. 10.01.2015. Бюл. №1.). Способ включает промывание полости матки лекарственным раствором с подачей в полость по волноводу-инструменту через лекарственный раствор кавитированной жидкости с использованием аппарата «Фотек» в котором металлический волновод-инструмент в защитном кожухе вводят в цервикальный канал через полость матки, с помощью регулятора инфузионной системы устанавливают струйную подачу лекарственного раствора в ирригационный канал ультразвукового инструмента, после этого осуществляют запуск ультразвуковых колебаний и производят обработку полости матки «озвученным» лекарственным раствором в течение 3-5 минут при частоте ультразвуковых колебаний 25 кГц и скорости инфузии около 100-150 мл/мин. В процессе ультразвуковой обработки обеспечивают постоянный отток содержимого из полости матки.
Некоторыми недостатками данного способа и устройства являются:
- для пациенток с узким цервикальным каналом процедура достаточно болезненна, поскольку наружный диаметр узкой части кожуха (которая вводится в цервикальный канал) имеет размеры 4,8-7,0 мм, при этом цервикальный канал пациентки вынужденно существенно "растягивается" болезненно во время выполнения процедуры.
- наличие у пациентки загиба цервикального канала может препятствовать введению в него жесткого защитного кожуха волновода-инструмента, поэтому возникнет необходимость проведения дополнительных манипуляций по выпрямлению загиба канала;
- проведение процедуры требует наличия у врача хороших отработанных навыков выполнения внутриматочных манипуляций, ввиду больших размеров и жесткой конструкции вводимого в цервикальный канал защитного кожуха, что ограничивает применимость данного способа лечения;
- способ не предназначен для лечения цервицитов, поскольку на дистальном конце защитного кожуха, вводимого в цервикальный канал имеется один осевой канал введения препаратов, что не позволяют проводить его всестороннюю санацию.
Задачей изобретения является повышение эффективности и упрощение лечения цервицитов и хронических эндометритов, а также их сочетанных форм, посредством воздействия низкочастотными ультразвуковыми колебаниями и кавитированными ультразвуком лечебными растворами на поверхность цервикального канала шейки матки и слизистую полости матки с целью их очищения и дезинфекции, стимулирования репаративных процессов и депонирования лекарственных препаратов в ткани при практически безболезненности проводимого лечения с использованием имеющейся УЗ аппаратуры при расширении возможностей этой аппаратуры не требующих дополнительного обучения сотрудников.
Задача решается тем, что при УЗ процедуре лечения путем обработки цервикального канала и/или полости матки УЗ «озвученными» лекарственными растворами в цервикальный канал (при лечении цервицитов), либо в полость матки (при лечении хронических эндометритов) вводят укороченный гибкий пластиковый катетер в виде отрезка дистальной части одноразового женского урологического катетера Нелатона размером 9-12 CH/FR (диаметром 3-4 мм), длиной 3-9 см., установленного на штуцер типа «Рекорд» защитного кожуха ультразвукового (УЗ) инструмента аппарата «Фотек». Продолжительность процедур УЗ кавитационной обработки цервикального канала (либо полости матки) составляет 2-5 минут, 1 раз в день, при курсе лечения от 5 до 9 процедур и скорости подачи раствора около 70-100 мл/мин, а количество раствора на процедуру составляет 150-300 мл. при этом емкость с вводимым раствором устанавливают на высоте 90-100 см от обрабатываемой полости, а введенный катетер в процессе УЗ процедуры обработки цервикального канала перемещают в канале с поворотом и вращением, при обработке полости матки не перемещают. Также возможно проводить за один сеанс сначала процедуру санации цервикального канала, а затем полости матки (если у пациентки имеется и цервицит, и эндометрит), в этом случае процедуры проводят последовательно с катетером длиной 7-9 см. Длительность лечения зависит от степени тяжести заболевания и в среднем составляет 5-9 процедур. При необходимости курс лечения повторяют в следующем менструальном цикле. Процедуры внутриматочной санации начинают проводить на 5-9 день менструального цикла. Процедуры санации цервикального канала проводят в межменструальный период. Сущность изобретения поясняется фигурами.
На Фиг. 1 приведена схема системы подачи препарата для местного лечения хронического эндометрита и цервицита, в собранном виде при осуществлении способа.
На Фиг. 2 представлено устройство подачи в разобранном виде по комплектации.
Система подачи лекарственного раствора Фиг .1. с устройством Фиг. 2. содержат:
1 емкость с лекарственным раствором;
2 инфузионную систему;
3 роликовый регулятор расхода жидкости;
4 УЗ генератор;
5 акустический узел;
6 УЗ волновод-инструмент;
7 внутренний ирригационный канал для доставки жидкости в обрабатываемую полость;
8 защитный кожух;
9 соединитель типа «Рекорд» кожуха 8;
10 укороченный одноразовый урологический катетер;
11 цервикальный канал;
12 полость матки;
13 боковые отверстия катетера 10;
14 закругленный дистальный конец катетера 10;
Акустический узел 5 выполнен герметичным, что позволяет стерилизовать его паровым методом. На УЗ волновод инструмента 6 надевается защитный кожух 8, дистальный конец кожуха выполнен в виде конуса соединителя типа «Рекорд» 9, выполненный по ПМ №168394. (Опубл. 01.02.2017. Бюл. №4), что позволяет устанавливать на него укороченный одноразовый урологический катетер 10, вводимый в цервикальный канал 11 и/или в полость матки 12. Катетер укорачивается путем отрезания его латерального конца. Диаметр гибкого укороченного катетера 10 (9-12 CH/FR или 3-4 мм) позволяет проводить процедуру без предварительных манипуляций по расширению цервикального канала. Длина катетера 10 подбирается индивидуально для каждой пациентки (в зависимости от длины цервикального канала). При этом наличие на стенках катетера боковых отверстий 13 дает возможность проводить обработку стенок цервикального канала «озвученными» растворами. Укороченный урологический катетер 10 гибкий, имеет гладкую поверхность и закругленный дистальный конец 14, что упрощает процедуру его введения в цервикальный канал 11 или полость матки 12, а также уменьшает (снимает) болезненность процедуры.
Способ с помощью вышеописанного устройства Фиг. 2. с гибким наконечником (катетером) осуществляется следующим образом. К ультразвуковому генератору подключают акустический узел с присоединенным к нему волноводом-инструментом, а к узлу с латерального конца подсоединяют инфузионную систему для подачи лекарственного раствора. На акустический узел устанавливается защитный кожух с соединителем типа «Рекорд», к которому присоединяется укороченный одноразовый урологический катетер. Во время процедуры емкость с лекарственным раствором 1 располагают на высоте 90-100 см от обрабатываемой области, чтобы обеспечивалась достаточная скорость подачи лечебного раствора во время процедуры и не создавалось избыточное давление жидкости в обрабатываемой полости. Устанавливают максимальный расход раствора роликовым регулятором 3 инфузионной системы 2, после чего полностью заполняют раствором канал внутри узла, волновода инструмента и катетера. Кончик катетера с боковыми отверстиями вводят в цервикальный канал (при лечении цервицитов) или глубже в полость матки (при лечении хронических эндометритов). После этого осуществляют запуск ультразвуковых колебаний и производят обработку полости матки или цервикального канала «озвученным» лекарственным раствором в течение 2-5 минут при частоте ультразвуковых колебаний 25 кГц и скорости подачи раствора около 70-100 мл/мин, при этом общий объем расхода раствора составляет 150-300 мл на процедуру. Для обеспечения санации всей поверхности цервикального канала во время проведения процедуры введенный катетер 10 (отрезок катетера) аккуратно поворачивают (вращают) внутри канала, а также плавно перемещают по каналу вперед назад (путем вращения или перемещения вперед назад корпуса акустического узла, находящегося в руке оператора).
Способ лечения хронического эндометрита и цервицита, осуществляется следующим образом. Пациенткам совместно с индивидуальной комплексной терапией проводится местная обработка цервикального канала и/или полости матки «озвученным» лекарственным раствором, который подается через укороченный катетер Нелатона 9-12 CH/FR (диаметром 3-4 мм), установленный на соединитель типа «Рекорд» защитного кожуха волновода-инструмента. Длина катетера выбирается в зависимости от обрабатываемой области: при санации цервикального канала используют отрезок катетера, сопоставимый с длиной цервикального канала (в среднем 3-4 см); при санации полости матки используется отрезок катетера на 2-3 см длиннее цервикального канала пациентки. Благодаря атравматичной конфигурации катетера минимизируется риск травмирования пациента во время процедуры (в сравнении с прототипом). В связи с этим процедуры данным устройством может проводить врач акушер-гинеколог любого уровня квалификации, что позволяет более широко применять данный способ лечения.
Можно проводить за один сеанс сначала процедуру санации цервикального канала, а затем полости матки (если у пациентки имеется и цервицит, и эндометрит).
Для проведения процедуры могут использоваться лекарственные растворы: раствор хлорида натрия 0,9%, водный раствор хлоргексидина 0,05%, раствор диоксидина 0,5% или 1% в разведении 1:20 с физиологическим раствором, раствор Имунофана 0,005% в разведении 1:50 с физиологическим раствором.
Лекарственный раствор, подаваемый через ультразвуковой инструмент в цервикальный канал или полость матки, преобразуется посредством ультразвуковых колебаний в струю «озвученной» жидкости, содержащей большое количество микроскопических полостей (или пузырьков), заполненных газом и/или паром, которые называются кавитационными пузырьками. «Схлопывание» кавитационных пузырьков приводит к возникновению ударных волн, которые механическим путем разрушают бактериальные пленки и повреждают клеточные мембраны микроорганизмов. Активные химические вещества, образующиеся в «озвученной» жидкости, оказывают бактерицидное действие на возбудителей инфекции и стимулируют окислительно-восстановительные процессы в тканях. Поэтому обработка стенок матки и цервикального канала кавитированной струей обеспечивает их качественную очистку, механическое разрушение бактерий, микромассаж подлежащих тканей, стимуляцию репаративных процессов. Наличие у введенного катетера боковых отверстий дает возможность осуществлять обработку стенок цервикального канала и санировать крипты канала (углубления в слизистой оболочке цервикального канала).
После окончания процедуры прекращают подачу лекарственного раствора из инфузионной системы и УЗ колебаний, ультразвуковой инструмент в защитном кожухе с катетером удаляют из полости матки или цервикального канала, одноразовый катетер снимают с узла и утилизируют, выключают генератор ультразвуковых колебаний, инфузионную систему отсоединяют от акустического узла.
Процедуры проводятся 1 раз в день. Длительность лечения зависит от степени тяжести заболевания и в среднем составляет 5-9 процедур. При необходимости курс лечения повторяют в следующем менструальном цикле. Процедуры внутриматочной санации начинают проводить на 5-9 день менструального цикла. Процедуры санации цервикального канала проводят в межменструальный период.
Среднее количество процедур в курсе лечения 5-9 (проводятся ежедневно, один раз в сутки). Продолжительность процедуры 2-5 минут. Расход раствора 150-300 мл на процедуру.
Выбор лекарственного раствора для проведения процедуры зависит от типа высеваемой флоры: если бактериальная флора - предпочтение отдается антисептическим растворам, если вирусная - растворам иммуномодуляторов.
Оценка эффективности лечения цервицитов предлагаемым способом и устройством для его осуществления проводилась на базах Екатеринбургского клинического перинатального центра, Отделения охраны репродуктивного здоровья, г. Екатеринбург и АО «Центр семейной медицины», г. Екатеринбург. Было пролечено более 15 пациенток. Отмечено, что процедура обладает хорошей переносимостью, комфортна и безопасна (не травмоопасна) для пациентки, не требует больших временных и материальных затрат на ее проведение. Поэтому обработка цервикального канала по предложенному способу с гибким наконечником растворами, кавитированными низкочастотным ультразвуком, может быть рекомендована как альтернативный и эффективный метод лечения рецидивирующих цервицитов у пациенток как в качестве основного метода, так и при отсутствии результата от применения стандартных схем терапии. Кроме того, была отмечена значительная эффективность предложенного способа в лечении цервицита и вагинита, ассоциированного с грибами рода Candida (эффект пациентки замечают после первого применения).
Основные параметры способа - тип и диаметр катетера, длина укороченного катетера, продолжительность процедуры УЗ терапии, количество процедур, препараты для вводимых растворов подобраны и проверены экспериментально опытным путем и подтверждены в лечебных клиниках и больницах на практике.
Клинические примеры
Пример 1
Пациентка Г., 38 лет, диагноз: Рецидивирующий неспецифический цервицит. Из анамнеза: пациентка предъявляла жалобы на выделения из половых путей, сопровождающихся зудом и жжением, повторяющиеся 4-6 раз в год. При обследовании у гинеколога по результатам мазка на флору лейкоциты - сплошь, инфекции передающиеся половым путем, исключены. Беременности - 2, родов - 2. Менструальный цикл регулярный, гинекологические заболевания отрицает. По результатам мазка на флору (перед началом лечения) - цервицит, фемофлор - 12 - обнаружены гарднереллы, атопобиум вагине и стрептококки в диагностически значимом титре (более 104).
Пациентка прошла 5 процедур УЗ санации цервикального канала предложенным способом. Процедуры проводились ежедневно в межменструальный период. Продолжительность процедуры - 2 минуты. Другие препараты в период лечения пациентка не получала.
После проведения терапии по результатам мазка на флору - количество лейкоцитов - 5-8 в поле зрения (шейка матки), по результатам фемофлор 12 - гарднерелла и атопобиум вагине не обнаружены, стрептококки - в допустимом титре (менее 104).
В течение 6 месяцев после проведения процедуры не было ни одного рецидива цервицита.
Пример 2
Пациентка К. 26 лет наблюдалась с диагнозом рецидивирующий кандидозный вульвовагинит и цервицит. 4 раза в год - обострение заболевания, по этому поводу получала стандартную антимикотическую терапию. Из анамнеза: регулярный менструальный цикл, беременность - 1, закончилась родами 3 года назад. В период очередного обострения заболевания был проведен 1 курс местной санации цервикального канала по предложенному способу (в качестве раствора - 0,9% физиологический раствор) с положительным эффектом уже после первой процедуры: исчез нестерпимый зуд. По результатам обследования через 2 недели был выявлен цервицит, ассоциированный с кандида альбиканс и гарднерелла вагиналис (по результатам бактериоскопического метода исследования и фемофлора 12).
Пациентка прошла 5 процедур УЗ санации цервикального канала предложенным способом с гибким наконечником. Процедуры проводились ежедневно в межменструальный период. Продолжительность процедуры - 2 минуты.
Обследование, проведенное через 1 месяц после лечения, показало отсутствие грибов рода кандида и гарднереллы вагиналис в цервикальном канале (по результатам фемофлора 12). В течение 4 месяцев после лечения цервицита обострений не было.
Пример 3
Пациентка Л. 45 лет обратилась с жалобами на зуд и жжение в области половых органов и отсутствие эффекта от стандартной терапии (вагинальные свечи), проводимой в течение последних 2-х месяцев. Менструальный цикл 27 дней, менструации по 4 дня, умеренно, безболезненно, нарушений цикла в течение последнего года не отмечала. При обследовании по результатам мазка на флору - лейкоциты на шейке матки 8-10 в поле зрения, флора отсутствует, во влагалище - лейкоциты 1-2 в поле зрения, флора - отсутствует. Фемофлор 12 показал резкое снижение количества лактобактерий и наличие мобилункуса в диагностически значимом титре (более 104). По результатам жалоб, осмотра в зеркалах и дополнительного обследования был поставлен диагноз атрофический цервицит, вульвит.
Пациентка прошла 5 процедур УЗ санации цервикального канала предложенным способом. Процедуры проводились ежедневно в межменструальный период. Продолжительность процедуры - 2 минуты.
После проведения процедур жалоб на зуд и жжение в области половых органов нет. Результаты обследования методом фемофлор 12 показали, что количество лактобактерий в половых путях увеличилось.
Таким образом, ультразвуковая обработка цервикального канала с использованием предложенного устройства позволяет увеличить эффективность лечения цервицитов, сократить сроки лечения.
Оценка эффективности лечения хронических эндометритов предлагаемым способом и устройством для его осуществления проводилась на базе многопрофильной клиники "Здоровье 365", г. Екатеринбург. Хронический эндометрит - это клинико-морфологический синдром, при котором в результате персистирующего повреждения эндометрия инфекционным агентом возникают множественные вторичные морфофункциональные изменения, нарушающие циклическую трансформацию и рецепцию слизистой оболочки полости матки (Мотовилова Т.М., Качалина Т.С., Аникина Т.А. Альтернативный подход к лечению больных с хроническим неспецифическим эндометритом. РМЖ. Акушерство и гинекология. 2013; 21(14): 751-4.), что приводит к нарушению репродуктивной функции. По данным литературы, в 73% случаев у пациентов с хроническим эндометритом имеется гипоплазия эндометрия (или "тонкий" эндометрий") (Широкова Д.В. Калинина Е.А., Полина М.Л., Петров Ю.А Морфофункциональная вариабельность эндометрия как основа дифференцированного лечения бесплодия. Современные проблемы науки и образования. - 2015. - №6-0. - С. 270.). Значимое улучшение клинической симптоматики после применения ультразвуковой обработки полости матки предложенным способом у пациенток с ХЭ и гипоплазией эндометрия подтверждается динамикой роста толщины эндометрия (М-эха) в процессе лечения. При «тонком» эндометрии имплантация эмбриона в большинстве случаев не может произойти, но если все же имплантация происходит, то растет риск преждевременного прерывания беременности, т.к. «тонкий» эндометрий часто не способен обеспечить зародыш необходимыми питательными веществами до формирования плаценты. Наиболее частые причины неудачных ЭКО (процедур экстракорпольного оплодотворения) -эмбрионы низкого качества или патология слизистой оболочки полости матки (эндометрия). При проведении процедуры ЭКО (экстракорпольного оплодотворения) для успешного переноса эмбрионов толщина эндометрия (М-эхо) должна быть в пределах 8-13 мм, в редких случаях перенос возможен при толщине 7 мм. Предлагаемый способ лечения позволяет увеличить толщину эндометрия для обеспечения условий успешного переноса эбрионов.
Пример 4
Пациентка П., 31 год.
В анамнезе 3 ЭКО (мужской фактор бесплодия), 2 неразвивающиеся беременности после ЭКО (при нормальном кариотипе эмбрионов). Причина потери беременности - хронический эндометрит.
Наблюдается с 2016 года, по результатам ИГХ (иммуногистохимического исследования) - хронический активный эндометрит.
Ноябрь 2016 года - ЭКО + aCGH, получено 23 ооцита. После оплодотворения - 23 эмбриона, годных к переносу - 16.
С января 2017 года - подготовка к переносу эмбриона.
Январь 2017 года - длинный протокол подготовки к переносу эмбриона - Диферелин 0,1 мг подкожно, дивигель 4 мг/сут - по УЗИ толщина эндометрия 6,9 мм на 20 д.ц.
Февраль-сентябрь 2017 года - протоколы подготовки к переносу эмбриона на фоне ЗГТ - дивигель 4 мг, прогинова 2 мг/сут, по УЗИ толщина эндометрия 7,2 мм на 20 д.ц.
Октябрь 2017 года - минимальные дозы ЗГТ на фоне уз санации полости матки предложенным способом в цикле переноса эмбрионов, 5 процедур. В результате лечения по УЗИ толщина эндометрия 9,7 мм на 20 д.ц. Но перенос эмбриронов не состоялся (клиника ЭКО его отменила).
Декабрь 2017 года - протокол подготовки к переносу эмбриона - ЗГТ прогинова 6 мг/сут, уз санация полости матки предложенным способом в цикле переноса эмбрионов, проведено 5 процедур. Достигнута толщина эндометрия 8,6 мм на 20 д.ц.
09.12.2017 произведен успешный перенос 2-х эмбрионов в полость матки, наступила беременность.
Беременность завершилась оперативными родами в 37 недель, двойня. Развитие детей нормальное. После родов вновь наступила уже самостоятельная беременность (без ЭКО).
Пример 5
Пациентка С., 42 года Наблюдается с ноября 2016 года.
В анамнезе 1 ЭКО, 2 переноса эмбриона из крио- без эффекта. 2017 год-ЭКО+ aCGH (aCGH- прединплантационный генетический скрининг с полным кариотипированием эмбриона), получен 1 эмбрион с нормальным кариотипом.
Гистероскопия перед переносом эмбриона - эндометрий неравномерной толщины. Гистология - фрагменты эндометрия фазы пролиферации, очаговая простая железистая гиперплазия. Назначен оральный контрацептив, содержащий 0,03 мг этинилэстрадиола и 0,075 мг гестодена, длинный протокол подготовки к переносу эмбриона. Получала диферелин 0,1 подкожно, прогинова 2 мг/сут, дивигель 4, затем 6 мг/сут. По УЗИ М-эхо в мае 2017 г. на 20 день цикла (далее - д.ц.) 6,4 мм. Протокол отменен (т.е переноса эмбриона не было) по причине «тонкого» эндометрия, июнь 2017 года - короткий протокол подготовки к переносу эмбриона - ЗГТ (заместительная гормональная терапия) - прогинова 4 мг/сут, дивигель 4 мг/сут. М-эхо 6,9 мм на 20 д.ц., переноса не было.
Июль 2017 - август 2017 года - ЗГТ - дозы те же - М-эхо 5,4-6 мм на 20 д.ц., перенос отменен.
Сентябрь 2017 года - ЗГТ дивигель 4 мг/сут, прогинова 4 мг/сут, уз санация полости матки предложенным способом в цикле переноса эмбриона, 5 процедур. В результате лечения по М-эхо толщина эндометрия 8 мм на 20 день цикла.
28.09.2017 - успешный перенос 1 эмбриона в полость матки, наступление беременности.
Беременность завершилась срочными родами в срок 38-39 недель. Родился мальчик, 3680 г. Развитие нормальное.
Таким образом, предложенный способ местной санации полости матки позволяет в короткий период времени достигнуть нормализации состояния эндометрия, что является благоприятным условием для успешного наступления и вынашивания беременности. Способ лечения прост в применении, безопасен и безболезненен для пациентки и может быть широко использован в гинекологической практике.
Новизной способа является использование известного УЗ устройства с выходным наконечником «Рекорд» по новому назначению, при котором вместо иглы на штуцер надевается одноразовый гибкий катетер заданной длины с боковыми отверстиями и устройство используется уже для обработки цервикального канала или полости матки лечебными растворами в режимах УЗ кавитации при минимальных конструктивных изменениях, расширяя возможности УЗ аппаратуры.
Неочевидным эффектом способа является его универсальность, за счет изменения длины гибкого катетера малого диаметра проводят лечения как цервикального канала (3-4 см.), обрабатывая его стенки, или при увеличении длины катетера до 7-9 см обрабатывают полость матки, что позволяет одновременно проводить комплексное лечение заболеваний половой сферы.
1. Способ лечения цервицита и/или эндометрита, включающий внутриполостную обработку цервикального канала и матки лечебными растворами с использованием УЗ аппаратуры, отличающийся тем, что для проведения УЗ процедур используют ультразвуковой аппарат «Фотек», а в качестве инструмента, вводимого в цервикальный канал и полость матки, для УЗ подачи раствора лечебного препарата используют гибкий пластиковый катетер, надеваемый на штуцер защитного кожуха с наконечником типа «Рекорд», причем в качестве катетера используют укороченный женский катетер Нелатона размером 9-12 CH/FR, длиной 3-9 см, при этом введенный катетер в процессе УЗ процедуры обработки цервикального канала перемещают, емкость с вводимым раствором устанавливают на высоте 90-100 см от обрабатываемой полости, а УЗ процедуры проводят в течение 2-5 минут 1 раз в день при курсе лечения от 5 до 9 процедур.
2. Способ по п.1, отличающийся тем, что процедуры при лечении эндометрита проводят на 5-9 день менструального цикла, а при лечении цервицита процедуры проводят в межменструальный период.
3. Способ по п.1, отличающийся тем, что при совместном лечении цервицита и эндометрита процедуры проводят с использованием катетера длиной 7-9 см последовательно: сначала выполняется внутриполостная обработка цервикального канала, а затем полости матки.
