Способ лечения ложных суставов и дефектов проксимального отдела плечевой кости

 

Способ лечения ложных суставов и дефектов проксимального отдела плечевой кости относится к медицине, а именно ортопедии и травматологии. Предупреждение рецидива заболевания достигается за счет повышения биологической активности трансплантата, включающего в себя передний отдел дельтовидной мышцы с оставлением сосудистонервного пучка и расположением на его конце участка ключицы с надкостницей, восстановлением целостности его фасциального футляра. Трансплантат подводят к плечевой кости с последующей фиксацией.

Изобретение относится к медицине, а именно травматологии-ортопедии, и может найти применение у больных с ложными суставами, замедленно консолидирующимися переломами и дефектами проксимального отдела плечевой кости.

При переломах проксимального отдела плечевой кости частота возникновения ложных суставов и несросшихся переломов составляет от 1,5 до 3% По мнению большинства авторов, в основе дегенеративных изменений в зоне перелома лежат микроциркуляторные расстройства (С.И.Стаматин/И.В.Кузнецова, 1985). Возникающая "анемия" проводит к дегенеративным изменениям надкостницы, костного мозга и резорбции кости, неблагоприятно сказывающиеся на процесс костеобразования.

Поэтому с целью стимуляции репаративного остеогенеза был предложен ряд оперативных вмешательств с использованием ауто-, алло- или ксенопластических материалов. Однако на сегодняшний день эффективность костно-пластических операций на проксимальном отделе плечевой кости колеблется от 50 до 70% (И. В.Шумада с соавт. 1985, Н.А.Арапов, 1980).

Таким образом, поиск новых и совершенствование существующих оперативных вмешательств, направленных на лечение последствий повреждений проксимального отдела плечевой кости путем пластики трансплантатами, является актуальной проблемой ортопедии. Причем разрабатываемые операции должны предусматривать не только коррекцию нарушенных анатомических образований с использованием наиболее физиологических приемов, но создавать реваскуляризацию зоны пластики. При этом трансплантат должен быть достаточно прочным.

Проведенными исследованиями по патентной и научно-медицинской литературе выявлен ряд способов лечения последствий повреждений проксимального отдела плечевой кости.

Известен способ экстра-интрамедулярной костной пластики по В.Д.Чаклину (В. Д. Чаклин. "Костная пластика". М. Медицина, 1971, 227 с.). Он состоит в том, что после выделения отломков внутрикостно внедряют аллоштифт, а в выпиленный паз погружают аутотрансплантат из гребня большеберцовой кости. По мнению автора, аутокость служит биологическим стимулятором остеогенеза. Однако, по данным С.С.Ткаченко, аллопластика должна применяться только при невозможности взятия аутотрансплантата. Что касается свободного аутотрансплантата, то пересаженная кость лишена питания и способности к нормальному росту. Успех операции зависит от состояния репаративных процессов организма больного, а не защитных свойств самого трансплантата. Трансплантаты, лишенные питающей ножки, становятся менее устойчивы к воздействию воспалительного агента. Кроме того, свободные трансплантаты, пересаженные в зону патологического процесса с нарушенным уже кровообращением, не могут стимулировать репаративную регенерацию зоны пластики.

Прототипом изобретения является способ устранения дефектов кости путем пластики кожно-мышечным лоскутом из дельтовидной мышцы, описанный Russell a. o. (Russell a. o. "Extremity reconstruction using the free deltoid flap - Plast. reconstr. Surg. 1985, v.76, r 4, p. 586-595). Авторы предусматривают использование трансплантата, включающего задний отдел дельтовидной мышцы с расположенной над ним кожей. Выкроенный трансплантат, кровоснабжаемый кожной ветвью задней артерии, огибающей плечевую кость с одноименной веной, перемещают в зону дефекта.

Однако при осуществлении этого способа имеются следующие недостатки: 1. При данном способе используется задняя порция дельтовидной мышцы на питающей ножке, представленной задней артерией, огибающей плечевую кость с одноименной веной. Включение нерва в состав питающей ножки авторы не предусматривают. Таким образом, лоскут берется денервированным, что приводит, естественно, к его атрофии в послеоперационном периоде.

2. Из топографических руководств по нормальной и топографической анатомии (В.В.Кованов. "Оперативная хирургия и топографическая анатомия". М. 1978, с. 17; Д.Н.Лубоцкий "Основы топографической анатомии". М. 1953, с. 63) известно, что задняя артерия, огибающая плечевую кость, располагается в области хирургической шейки плечевой кости. Перелом в этой составляют 84% от всех переломов плечевой кости и нередко сопровождаются разрывом артерии или сдавлении ее отломками. Тем самым задний отдел дельтовидной мышцы кровоснабжается в таких случаях через анастомотическую сеть от основного источника питания переднего отдела дельтовидной мышцы: дельтовидная ветвь грудоакромиальной артерии с одноименной веной и мышечная ветвь переднего грудного нерва. Таким образом, использовать задний лоскут дельтовидной мышцы для лечения последствий переломов плечевой кости частот не представляется возможным.

3. Выделение сложного трансплантата на основе заднего отдела дельтовидной мышцы не предусматривает включение в его состав костного компонента. Тем самым пластика зоны несросшегося перелома или дефекта кости осуществляется разнородными тканями: кость с одной стороны и мышца и кожа с другой. Замедляются сроки образования межорганных сосудистых связей, что приводит к замедлению репаративных процессов зоны перелома. Может произойти отторжение трансплантата и рецидив заболевания.

4. При данном способе не предусматривается сохранность целостности фасциального футляра трансплантата, что снижает его резистентность и делает менее устойчивым к инфекции.

Целью изобретения является предупреждение рецидива заболевания за счет повышения биологической активности трансплантата.

Цель достигается тем, что выкраивается мышечно-костный трансплантат, включающий в себя передний отдел дельтовидной мышцы с оставлением сосудисто-нервного пучка и расположенном на его проксимальном конце участка ключицы с надкостницей, затем восстанавливают целостность фасциального футляра.

Выполняют кожный разрез, начиная от акромиального конца ключицы, вдоль дельтовидно-грудной борозды и далее дистально до верхней трети плеча. Послойно рассекают подкожную клетчатку, фасцию. Проводят хирургическую коррекцию имеющейся патологии: экономная резекция зоны ложного сустава, репозиция, фиксация металлической пластиной по наружной поверхности кости. На передне-внутренней поверхности плечевой кости формируют ложе для костной части трансплантата. Затем путем проведения двух продольных разрезов из переднего края дельтовидной мышцы выкраивают П-образный лоскут длиной 8-10 см и шириной 2-3 см. Обнажают акромиальный конец ключицы под проксимальным концом трансплантата из дельтовидной мышцы. Циркулярной пилой и долотом расщепляют участок ключицы. Формируют костную часть трансплантата соответствующую ширине мышечной части его (2-3 см) и толщиной до 1 см. Затем приступают к отслоению мышечно-костного трансплантата от подлежащих тканей. Дойдя до уровня средней трети, препаровку лоскута прекращают, поскольку здесь в него со стороны внутренней поверхности и переднего края внедряется основной сосудисто-нервный пучок, представленный дельтовидными ветвями грудо-акромиальных артерии и вены и мышечной ветвью переднего грудного нерва. Для обеспечения большей подвижности, исключения натяжения и сдавления питающей ножки, а также увеличения диапазона перемещения лоскута к зоне пластики, отсекают его дистальнее сосудисто-нервного пучка, подходящего к нему под углом 90^o. Отдельными швами восстанавливают целостность фасциального футляра мышечного лоскута. Проксимальный конец выкроенного по описанной методике мышечно-фасциально-костного трансплантата на фиксированной сосудисто-нервной ножке подводят к зоне дефекта плечевой кости. Фиксируют его костной частью в подготовленном ложе на стыке костных отломков. Дистальный конец трансплантата подшивают к оставшейся части дельтовидной мышцы. Рану послойно ушивают наглухо. Накладывают гипсовую повязку.

Способ обладает большой эффективностью и полностью исключает рецидив заболевания, т. е. образования ложного сустава или дефекта кости. Использование мышечно-фасциально-костного трансплантата на основе переднего отдела дельтовидной мышцы позволяет не только реваскуляризировать зону сопоставления отломков кости, но и активно участвовать в репаративной регенерации и биологической стимуляции костеобразования. Оставление лоскута на сосудисто-нервной ножке, в состав которой входят не только вена и артерия, но и нерв, позволяет сохранить его жизнеспособность и биологическую активность как в ближайший, так и в отделенный послеоперационный периоды. Выкроенный трансплантат обладает большим диапазоном перемещения вдоль любой заранее заданной оси. Полностью исключаются сдавление, напряжение и перегиб питающей ножки лоскута, который отсекается от всех мест фиксации. Тем самым исключается возможность нарушения кровообращения и иннервации всех составных частей сложного трансплантата, а следовательно, его атрофия в послеоперационном периоде. Восстановление целостности фасциального футляра мышечной части трансплантата повышает его резистентность к инфекции. Это очень важно, т.к. операция осуществляется в зоне наличия патологического процесса. Благодаря включению в состав трансплантата кости, связанной через надкостницу с сосудами мышечного лоскута, осуществляется пластика однородными тканями. Это способствует более раннему образованию межорганных сосудистых связей и приживлению всех слоев трансплантата в области линии сопоставления отломков.

Способ апробирован в Ростовском ордена Дружбы народов медицинском институте на 10 больных.

Пример. Больная Х. 41 года, поступила с жалобами на боли в левом плечевом суставе, ограничение движений в нем, резкое усиление болей при отведении конечности. Из анамнеза выяснено, что 9 мес. назад травма, лечилась скелетным вытяжением и гипсовой повязкой. При поступлении в клинику ось конечности правильная, сгибание-разгибание в левом плечевом суставе полное, отведение плеча до угла 30^o. Определяется болезненная подвижность в верхней трети плеча.

При клинико-рентгенологической обследовании установлен диагноз: ложный сустав верхней трети левой плечевой кости. Больной была выполнена операция. Под общим обезболиванием, в положении на спине, произведен разрез кожи, подкожной клетчатки и фасции от акромиального конца ключицы до верхней трети передней поверхности плеча. Длина разреза 18 см. Из трансдельтовидного доступа обнажена плечевая кость в верхней трети. После иссечения рубцовой ткани выделили место ложного сустава плечевой кости. Произведена экономная резекция зоны ложного сустава. По наружной поверхности плечевой кости на стыке ее фрагментов уложена и фиксирована металлическая пластина. На передне-внутренней поверхности плеча в области стыка отломков сформирована ложе для костной части трансплантата. Рассечением фасции обнажили передний отдел дельтовидной мышцы. Путем проведения двух продольных разрезов по ходу мышечных волокон выкроили П-образный трансплантат длиной 9 см и шириной 2 см. Под прикреплением проксимального конца мышечного лоскута циркулярной пилой и долотом расщепили участок ключицы на протяжении 2 см и на глубину 2 см. Сформировали костно-надкостничную часть трансплантата. Тупым и острым путем выделили трансплантат, состоящий из кости, мышцы и ее фасции до средней трети, где в мышцу внедряются дельтовидные ветви грудо-акромиальных артерии и вены, а также мышечная ветвь переднего грудного нерва. Для обеспечения большей подвижности, предупреждения натяжения сосудисто-нервного пучка мышечно-фасциально-костный трансплантат отсекли в дистальном отделе от мест фиксации. Лоскут развернули в области фиксированной сосудисто-нервной ножки. Отдельными швами восстановили целостность фасциального футляра лоскута. Дистальный конец сложного трансплантата подшили отдельными швами к оставшейся части дельтовидной мышцы. Костную часть трансплантата подвели к зоне сопоставления костных отломков плечевой кости и уложили в подготовленное ложе, с последующей фиксацией отрезком спицы Киршнера. Контроль на гемостаз. Послойный глухой шов операционной раны, гипсовая повязка.

Послеоперационный период протекал гладко. Рана зажила первичным натяжением. Больная выписана на 12-й день на амбулаторное лечение. При контрольном осмотре через 2 мес. снята гипсовая повязка, на рентгенограммах консолидация в зоне ложного сустава хорошая. При осмотре через 6 мес. функция конечности полная, на рентгенограммах консолидация перелома полная.

Таким образом, прочная фиксация отломков в зоне ложного сустава плечевой кости в сочетании с реваскуляризацией кости за счет жизнеспособного мышечно-фасциально-костного трансплантата обеспечили восстановление целостности кости и функции верхней конечности в краткий срок.

Формула изобретения

Способ лечения ложных суставов и дефектов проксимального отдела плечевой кости путем формирования мышечного трансплантата из дельтовидной мышцы на сосудистой ножке, перемещения его в зону дефекта с последующей фиксацией, отличающийся тем, что выкраивают мышечно-фасциально-костный трансплантат, включающий в себя передний отдел дельтовидной мышцы с оставлением его сосудисто-нервного пучка и расположенным на его проксимальном конце участка ключицы с надкостницей, затем восстанавливают целостность фасциального футляра.