Способ контроля фиксации имплантированного эндокардиального электрода

 

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии, и может быть использовано при электрокардиостимуляции. Сущность способа: в левую подключичную вену до места ее перекрещивания с левым диафрагмальным нервом вводят временный электрод, 5-8 импульсами стимулируют диафрагмальный нерв с одновременной электростимуляцией сердца, вызывая синхронные с диастолой сокращения левого купола диафрагмы и при сохранении навязываемого ритма и острого порога электростимуляции определяют надежную фиксацию внутрисердечного электрода. Способ позволяет повысить точность контроля фиксации имплантированного эндокардиального электрода. 1 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к способам введения и фиксации эндокардиальных электродов в полости сердца, и может быть использовано при лечении различных нарушений ритма и проводимости сердца с помощью электрокардиостимуляции.

После введения имплантируемого эндокардиального электрода в правый желудочек сердца и установления его в необходимом положении (в отношении рентгеноскопических и электрокардиостимуляционных критериев) проверяют надежность механической фиксации его внутрижелудочкового конца. В случае смещения электрода необходим поиск новой его локализации и повторной фиксации, а иногда - замена электрода другим с более надежными фиксационными элементами, требующими более сложной методики введения.

В клинической практике с целью попытки вызова смещения внутрижелудочкового конца эндокардиального электрода применяется проба кашля.

Однако эта проба является недостаточно точной по следующим причинам: - она выполнима лишь при операциях имплантации электрокардиостимуляционных систем с применением местного обезболивания, т.е. хирург должен поддерживать с больным контакт с тем, чтобы больной мог выполнить пробу кашля. Следовательно, эта проба не осуществима при операциях на больных детского возраста, а также при операциях с использованием общего обезболивания; - пожилые или преклонного возраста больные, составляющие основной контингент больных, нуждающихся в постоянной электрокардиостимуляции, пробу кашля выполняют поверхностно, а из-за частичной или полной глухоты ее вообще не выполняют (разумеется при операциях с местным обезболиванием); - сокращения диафрагмы при кашле происходят асинхронно в отношении работы сердца, причем сокращение диафрагмы в периоде систолы (когда мышца сердца максимально напряжена) не может оказать какого-либо влияния на стабильность электрода, он может оказать ощутимое влияние лишь при расслабленной мышце сердца, т.е. в диастоле. Следовательно, при покашливании больного, когда кашель совпадает с систолой, хируpг может сделать ошибочный вывод, считая, что проба кашля не спровоциpовала смещения электрода, причем на основе этого, назначая больному активный режим в раннем послеоперационном периоде, можно этим вызвать смещение электрода и нарушение электрической стимуляции сердца.

Целью изобретения является повышение точности способа контроля фиксации имплантированного эндокардиального электрода.

Поставленная цель достигается тем, что в способе контроля фиксации имплантированного эндокардиального электрода, включающего создание искусственных условий для смещения электрода относительно стенки сердца предусмотрено использование временного электрода, который вводят в левую подключичную вену до места ее перекрещивания с левым диафрагмальным нервом, 5-8 импульсами стимулируют диафрагмальный нерв с одновременной электростимуляцией сердца, вызывая синхронные с диастолой сокращения левого купола диафрагмы, и при сохранении навязываемого ритма и острого порога электростимуляции определяют надежную фиксацию внутрисердечного электрода.

Предлагаемый способ поясняется схемой, изображающей место расположения эндокардиального электрода и дополнительного электрода и подключение их к наружному электрокардиостимулятору.

Предлагаемый способ контроля фиксации имплантированного эндокардиального электрода осуществляется следующим образом. Через левую яремную вену 1 путем венесекции в верхушку правого желудочка сердца 2 вводят имплантируемый эндокардиальный электрод 3. Через ту же самую вену 1 временно вводят другой электрод 4, который продвигают в левую подключичную вену до места перекрещивания левого диафрагмального нерва 5 с левой подключичной веной 6. Временный электрод 4 обычно вводят на расстоянии 3-5 см от места венесекции. Введение обоих электродов 3 и 4 осуществляют под рентгеноскопическим контролем. Периферические концы электродов 3 и 4 подключают к катодным (отрицательным) полюсам специального синхронного наружного электрокардиостимулятора 7, а индифферентный подкожный электрод 8, касающийся тканей хирургической раны, - к анодному (положительному) полюсу аппарата 7. Электрокардиостимулятор 7 состоит из двух электронных блоков А и Б, вырабатывающих электрические импульсы с наружно регулируемой величиной их амплитуд. Работа этих блоков синхронизирована. После генерирования электрического импульса длительностью 1 мс и амплитудой 5В блоком Б и вызова этим сокращения (систолы) желудочков сердца блок А вырабатывает пачковый импульс общей длительностью 60-80 мс, состоящий из отдельных импульсов длительностью 1 мс, амплитудой 4-5В и частотой 40-60 Гц. При этом блоком А генерируемые импульсы поступают через электрод 4 на левый диафрагмальный нерв 5, анатомически соприкасающийся к задней стенке левой подключичной вены 6. Электрическое раздражение левого диафрагмального нерва 5 сопровождается сокращением левого купола диафрагмы 9. Импульс блоком А вырабатывается с определенной задержкой по отношению к систоле сердца и наносится обычно в период мезодиастолы, т.е. вслед за зубцом Т электрокардиограммы. Поэтому после сердечного сокращения и последующего расслабления мышцы сердца следует сокращение диафрагмы с одновременным резким механическим подтягиванием вниз стенки правого желудочка сердца 2. Это создает условия (стрессовую ситуацию) для спровоцирования смещения, т.е. отскакивания внутрисердечного конца электрода 3 от эндокарда с последующим возможным нарушением навязывания ритма сердца. Если электрическая стимуляция сердца после нанесения 5-8 импульсов на диафрагмальный нерв 5 не нарушается, а также если не изменяется острый порог стимуляции сердца, можно считать, что фиксация внутрисердечного конца электрода 3 является надежной. И наоборот, если происходит смещение электрода 3 и последующее нарушение электрической стимуляции сердца, необходим поиск другой более подходящей локализации эндокардиального электрода или его замены другим с более надежными и сложными фиксационными элементами.

Из-за того, что большинство людей являются правшами (около 85% населения), электроды и вживляемые аппараты чаще всего приходится имплантировать через левосторонние вены тела. Присутствие аппарата в левой подключичной области исключает человеку дискомфорт при работе правой рукой. Поэтому стимуляция левого диафрагмального нерва и вызова этим сокращения левого купола диафрагмы в клиническом отделении является выгодным для оценки надежности фиксации имплантированного внутрижелудочкового электрода.

Пример конкретного выполнения.

Больной А.Ю. поступил в клинику с нарушением ритма сердца (полная атриовентрикулярная блокада) и нуждался в постоянной электрокардиостимуляции. Под местным обезболиванием через просвет левой яремной вены путем венесекции в верхушку правого желудочка сердца ему был введен имплантируемый эндокардиальный электрод под рентген-контролем. Во время операции хирург должен был убедиться в надежности фиксации электрода, так как в противном случае в послеоперационном периоде может произойти смещение электрода нарушение его контакта со стенкой сердца (эндокардом) и последующее нарушение ритмовождения. Для этого искусственно были созданы условия для смещения электрода. Через просвет той же самой левой яремной вены под рентгеноскопическим контролем хирург временно ввел второй тонкий электрод в левую подключичную вену до места ее перекрещивания с левым диафрагмальным нервом. Временный электрод был введен на расстоянии 4 см от места венесекции. Периферические концы обоих электродов были подключены к катодным (отрицательным) полюсам специального наружного электрокардиостимулятора, генерирующего синхронизированные между собой электрические импульсы, попеременно вызывающие сокращения сердца (систолы) и мезодиастолические сокращения левого купола диафрагмы, подтягивающие стенку правого желудочка сердца. Это создало условия для спровоцирования смещения внутрисердечного конца электрода от стенки сердца с возможным нарушением навязывания ритма сердца. При помощи электрокардиостимулятора было нанесено 6 пачковых импульсов, но электрическая стимуляция сердца не была нарушена, не изменился и острый порог стимуляции сердца. Хирург пришел к выводу, что электрод (внутрисердечный конец электрода) был фиксирован надежно. Временный электрод был удален, а эндокардиальный электрод был подключен к имплантируемому электрокардиостимулятору. Раны были послойно зашиты.

Применение данного способа позволяет производить имплантацию электродов не только под местным, но и под общим обезболиванием.

Предложенный способ приемлем и при имплантации предсердных электродов. Особенно ценным предложенный способ оказывается в экспериментальных условиях (на собаках) при оценке механической стабильности новосоздаваемых эндокардиальных электродов с различными фиксационными элементами. В этом отношении очень важно, что различные электроды испытывают в одинаковых условиях, поэтому можно быстро выявить преимущества или недостатки соответствующих электродов.

Формула изобретения

СПОСОБ КОНТРОЛЯ ФИКСАЦИИ ИМПЛАНТИРОВАННОГО ЭНДОКАРДИАЛЬНОГО ЭЛЕКТРОДА, включающий создание искусственных условий для смещения электрода относительно стенки сердца, отличающийся тем, что с целью повышения точности, в левую подключичную вену до места ее перекрещивания с левым диафрагмальным нервом вводят временный электрод, 5 - 8 импульсами стабилизируют диафрагмальный нерв с одновременной электростимуляцией сердца, вызывая синхронные с диастолой сокращения левого купола диафрагмы и при сохранении навязываемого ритма и острого порога электростимуляции определяют надежную фиксацию внутрисердечного электрода.

РИСУНКИ

Рисунок 1