Способ эндоскопического лечения доброкачественных опухолей матки

 

Изобретение относится к медицине, гинекологии, может быть использовано при лечении миомы матки и узловой формы аденомиоза. Формируют канал путем лазерного воздействия на опухолевой узел с помощью безоболочечного световода с прямым выводом излучения. Ширина канала соответствует диаметру цилиндрического рассеивающего наконечника. Длина канала составляет 2/3 длины узла в направлении введения наконечника. Проводят лазерную гипертермию. В частном случае, при диаметре опухолевого узла, превышающем 4 см, формируют канал и проводят гипертермию узла из точек, расположенных на расстоянии 2 см друг от друга. Способ позволяет сократить продолжительность операции. 1 з.п.ф-лы.

Изобретение относится к области медицины, оперативной гинекологии и может быть использовано для повышения качества лечения миомы матки и узловой формы аденомиоза.

Наиболее часто встречающиеся при миоме матки и узловой форме аденомиоза операции: надвлагалищная ампутация, экстирпация матки при чревосечении или влагалищным доступом - весьма радикальны, лишают женщину ее специфических функций: менструальной, генеративной (Вихляева Е.М., Василевская Л.Н. Миома матки. // М. : Медицина, 1981 г. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Эндометриоз. Клиника и теоретические аспекты.//М.: Медицина, 1995 г.).

Учитывая явно обозначившуюся тенденцию к смещению возраста больных миомой в сторону уменьшения (младшая возрастная группа - 23-25 лет), а возраста больных, стремящихся реализовать свою генеративную функцию, в сторону увеличения, последнее время особое внимание заслужено уделяется органосохраняющим операциям: консервативной миомэктомии при чревосечении, при лапароскопии, гистероскопии при помощи различного инструментария, в том числе с применением электрической, лазерной энергии. Однако расположение узлов, их величина, особенности кровотока и кровоснабжения делают порой трудными в техническом отношении органосохраняющие, минимально-инвазивные операции.

В качестве прототипа выбран способ эндоскопического лазерного лечения миомы матки и узловой формы аденомиоза путем влагалищной гистерэктомии с лапароскопической ассистенцией с применением Nd-YAG лазера и оптического волокна с прямым выводом лазерного излучения в контактном режиме (Carter J.E., Bailey T.S. Laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy utilising the contact-tip Nd-YAG laser: a review of 67 cases.// Ann-Acad-Med-Singapore.-1994.- v.23, N1. -p. 13-17). В известном способе прототипе имеется ряд недостатков: 1. Операция является радикальной. 2 Длительность операции составляет более 2 ч. 3. Кровопотеря во время операции в среднем составляет 220 мл.

Задачей данного изобретения является снижение радикальности операции, сокращение ее продолжительности с 2 ч до 20-40 мин (в зависимости от оперативного доступа: гистероскопия, лапароскопия), снижение кровопотери с 220 мл до 50 мл.

Способ осуществляется при гистероскопии или лапароскопии (в зависимости от локализации узлов миомы, аденомиоза: интерстициальные с тенденцией к центрипитальному или субсерозному росту), под ультразвуковым контролем при помощи установки на базе твердотельного лазера на иттрий-алюминиевом гранате с неодимом (длина волны 1,06 мкм - ближний инфракрасный диапазон, мощность от 0,1 до 100 Вт, автономная система воздушного охлаждения, индикация выходной мощности, длительности импульса, энергии на биоткани) с непрерывным излучением на постоянной частоте при помощи двух световодов: кварцевого безоболочечного волокна и контактного световода, представленного волокном с цилиндрическим рассеивающим наконечником.

В плане предоперационной подготовки всем больным проводилось общее и гинекологическое обследование, лабораторные методы, ультразвуковое и допплерометрическое исследование, эндоскопия и биопсия эндометрия с последующим морфологическим исследованием препарата или цитологическое исследование аспирата из полости матки. Таким образом тщательно изучалась топография опухолевых узлов, составлялось представление об особенностях их гистоструктуры, о характере, интенсивности кровотока внутри узла, о расположении и величине питающих сосудов. Фиксировались значения четырех показателей при допплерометрии: систоло-диастолического коэффициента, индекса пульсации, индекса резистентности, средней скорости кровотока артерий маточных, радиальных, аркуатных, спиральных сосудов со стороны узла и с противоположной стороны. При лапароскопии или гистероскопии под визуальным и ультразвуковым контролем (при помощи трансвагинального, трансабдоминального, лапароскопического датчиков) первым световодом - безоболочечным волоконным катетером с прямым выводом излучения ("bare-fibre") в опухолевом узле формируют канал заранее заданной длины, используя маскировку на волокне. Причем длину канала определяют, исходя из размеров узла миомы, аденомиоза и считают равной 2/3 длины узла в данной проекции, т.е. в направлении введения наконечника. При формировании канала мощность лазерного излучения задают в пределах 25-30 Вт, время воздействия должно быть сокращено до минимума для предотвращения возникновения обугливания стенок канала. Плавным движением, избегая экспозиции, хирург продвигает волокно внутрь опухолевого образования в наиболее удачно выбранном месте, вблизи питающего сосуда. Ширину цилиндрического канала формируют таким образом, чтобы она соответствовала диаметру цилиндрического рассеивающего наконечника, а именно диаметр основания цилиндра был равен диаметру канала. При этом эффективность лазерной гипертермии повышается за счет предварительного формирования канала с "сухими" стенками, соответствующего по размерам контактному световоду для интерстициальной гипертермии опухоли.

Далее, в этот канал вводят волоконный световодный катетер с цилиндрическим рассеивающим наконечником (ITT) до отметки на волокне, соответствующей длине сформированного канала. При заданных параметрах: мощность постоянного излучения 5-12 Вт в течение 1,5-7 мин, происходит распределение лазерной энергии равномерно во всех направлениях в объеме опухоли (суммарная доза энергии 500-2000 Дж). Если размеры узла превышают 4 см, исходя из экспериментальных данных, необходимо осуществлять воздействие из нескольких точек на расстоянии около 2 см друг от друга. В среднем время оперативного вмешательства составляет примерно 20-40 мин (в зависимости от доступа: гистероскопия, лапароскопия соответственно), кровопотеря около 50 мл.

В раннем послеоперационном периоде больные не нуждаются в пребывании в палате интенсивной терапии и могут быть сразу переведены в отделение, где с первых суток находятся под динамическим ультразвуковым и лабораторным контролем. Как правило, в антибактериальной, противовоспалительной терапии нуждаются некоторые больные с хроническими воспалительными заболеваниями женских половых органов или больные, у которых отмечаются стойкое повышение температуры тела и боли в нижних отделах живота в послеоперационном периоде как индивидуальные реакции, сопровождающие процесс некробиоза.

Ультразвуковая картина в динамике после воздействия имеет следующие особенности: в первые часы и в первые сутки - признаки отека, более четкие контуры узлов, обеднение сосудистого рисунка, снижение степени отека с третьих суток, начиная с периферии узла, уменьшение размеров матки, размеров узлов в среднем на 15-20 мм в течение двух последующих месяцев, появление УЗИ-признаков фиброза. В динамике контрольное допплерометрическое исследование продемонстрировало картину фрагментации сосудистых зон на отдельные сосуды, дальнейшего обеднения сосудистого русла, более четкую визуализацию сосудов матки, при оценке основных допплерометрических показателей зарегистрировано снижение резистентности артерий матки и повышение резистентности артерий, питающих узлы. Все вышеописанные положительные перемены в подвергшихся лазерной интерстициальной гипертермии по предложенному способу миоматозных узлах, узлах аденомиоза являются весьма стабильными, возобновления их роста не отмечалось, субъективно больные отмечали уменьшение болевого синдрома, восстановление нарушенного менструального цикла (уменьшение менструальной кровопотери, исчезновение метроррагии, анемии), улучшение общего состояния.

Узлы, являющиеся субмукозными на широком основании, значительно деформировавшие полость матки и уменьшившиеся в размерах после ИЛТТ стали более доступны для удаления при помощи резектоскопа. Так же после предоперационной подготовки при помощи предложенного способа весьма упрощается техника миомэктомий при лапароскопии и лапаротомии. Последовавшие реконструктивно-пластические операции стали менее травматичными, благодаря образованию четких границ узлов, что обеспечило возможность более бережного отношения к здоровому миометрию, время оперативного вмешательства значительно сокращено, кровопотеря практически отсутствует из-за значительного обеднения сосудистого русла узлов, распространенного гиалиноза питающих сосудов.

Клинический пример N 1.

Больная 46 лет находилась в отделении оперативной гинекологии с диагнозом: Аденомиоз (узловая форма). Множественная миома матки.

Жалобы на обильные менструации, особенно в течение последних 6 месяцев, укорочение менструального цикла до 26 дней. Беременностей - 6, из них роды - 2, самопроизвольный выкидыш - 1, искусственное прерывание беременности - 3. Гинекологическое заболевание эрозия шейки матки.

При влагалищном исследовании обнаружено: наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу, влагалище емкое, шейка матки деформирована рубцами, тело матки увеличено до 6-7 недель беременности, плотное, подвижное, безболезненное, область придатков без особенностей. По данным УЗИ: тело матки 5,5х5,5х5,6 см, миометрий неоднородный визуализирован узел аденомиоза по передней стенке размерами 2,5х2,1 см, два интерстициальных с тенденцией к субсерозному росту миоматозных узла из задней стенки и дна размерами 4,1х3,8 см и 2,1х2,0 см, яичник справа 22х35, яичник слева 32х21. При допплерометрическом исследовании обнаружено, что узел аденомиоза хорошо кровоснабжается сосудами из системы радиальной артерии матки по передней стенке, хорошо развита сеть сосудов внутри узла, по краю миоматозного узла 4,1х3,8 см прослеживается крупный питающий сосуд, ветви которого кровоснабжают узел изнутри, выявлен питающий сосуд миоматозного узла 2,1х2,0 см. Допплерометрические показатели и коэффициенты свидетельствуют о значительной интенсивности кровотока в этих сосудах, высокой резистентности маточных артерий. Данные гистологического исследования соскоба эндометрия: соскоб скудный, мелкие обрывки эндометрия секреторного типа.

Произведена операция: лапароскопия, интерстициальная лазерная термотерапия миоматозных узлов, узла аденомиоза. Вхождение в брюшную полость типичное, пневмоперитонеум 4,5 л CO₂, введены центральный и боковые троакары для лапароскопа и двух манипуляторов. Обнаружено: тело матки увеличено до 6-7 нед. беременности за счет миоматозных узлов - интерстициальных с тенденцией к субсерозному росту, исходящих из дна и задней стенки матки, размерами 4,1х3,8 см и 2,1х2,0 см, правый яичник без особенностей, маточная труба справа извита, удлинена, левые придатки без видимых патологических изменений. При помощи ультразвукового лапароскопического датчика визуализирован узел аденомиоза размерами 2,5х2,1 см. Под ультразвуковым контролем в этом узле сформирована аппертура на базе Nd-YAG лазерной установки при помощи лазерного световода с прямым выводом излучения (диаметр волокна 600 мк) длиною 1,7 см на мощности 30 Вт с последующим введением в образовавшийся канал кварцевого волокна с цилиндрическим рассеивающим наконечником (диаметр диффузора 800 мк, длина наконечника 1,6 мм) произведена интерстициальная лазерная гипертермия узла аденомиоза при помощи рассеивания лазерной энергии мощностью 7 Вт в постоянном режиме в течение 4 минут на базе Nd-YAG лазерной установки. В миоматозном узле интерстициально-субсерозной локализации размерами 4,1х3,8 см подобным образом сформировано два канала длиной 2,6 см на расстоянии 2 см друг от друга для световода с цилиндрическим рассеивающим наконечником. Произведена интерстициальная лазерная термотерапия: параметры лазерного излучения - постоянная мощность 6 Вт, время воздействия по 4,5 мин для каждой из двух точек воздействия на данный узел. В миоматозном узле 2,1х2,0 см сформирован один канал длиной 1,4 см при помощи световода с прямым выводом излучения на постоянной мощности 30 Вт, с последующим введением в образовавшийся канал кварцевого волокна с цилиндрическим рассеивающим наконечником - произведена интерстициальная лазерная термотерапия при помощи вышеописанного световода при параметрах: постоянная мощность 8 Вт в течение 3,5 мин. Продолжительность операции 40 мин. Кровопотеря 30 мл.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Умеренные тянущие боли внизу живота наблюдались в течение первых двух дней, повышения температуры не было, выделения из половых путей сукровичного характера отмечались в течение 3 дней. Выписана в удовлетворительном состоянии. При контрольном ультразвуковом и допплерометрическом исследовании обнаружено уменьшение размеров матки до нормальных, уменьшение размеров узла аденомиоза на 1,53 см в диаметре, который приобрел более четкие контуры, два интерстициальных миоматозных узла с тенденцией к субсерозному росту уменьшились в размерах в среднем на 1,5 см, в их структуре появились признаки склероза, питающие сосуды визуализировались в виде отдельных фрагментированных сосудистых зон. Больная через 3 месяца после операции отмечает восстановление свойственного ей менструального цикла, исчезновение признаков его нарушения, объем менструальной кровопотери больную не беспокоит.

Клинический пример N 2.

Больная 23 лет находилась в отделении оперативной гинекологии с диагнозом: Миома матки с центрипитальным ростом узла.

Жалобы на обильные, длительные менструации в течение 1 года.

При влагалищном исследовании обнаружено: наружные половые органы развиты правильно, влагалище узкое, шейка матки цилиндрическая, тело матки нормальных размеров, отклонено кзади, плотное, безболезненное, область придатков без особенностей. При УЗИ: тело матки 6,3х5,7х5,6 см, отклонено кзади, визуализируется миоматозный узел размерами 3,0х3,2 см, 2/3 объема узла находятся в толще миометрия, 1/3 - в полости матки, яичник слева 3,0х2,5 см, яичник справа 2,4х2,0 см. При допплерометрическом исследовании обнаружено, что узел миомы хорошо кровоснабжается - крупный питающий сосуд огибает контуры узла, множество мелких сосудов визуализированы внутри узла, допплерометрические коэффициенты свидетельствуют о значительной интенсивности кровотока в этих сосудах. Данные гистологического исследования соскоба эндометрия: эндометрий в фазе пролиферации.

Произведена операция: гистероскопия, интерстициальная лазерная термотерапия миоматозного узла. Ход операции: длина полости матки по зонду 7 см, цервикальный канал расширен до 10,5 расширителей Гегара, в полость матки введен гистероскоп, обнаружено: полость матки деформирована за счет межмышечного миоматозного узла с центрипитальным ростом диаметром около 3,0 см, расположенного в дне матки. В узле сформирован канал длиною 2,0 см при помощи Nd-YAG лазера и световода с прямым выводом лазерного излучения (диаметр волокна 600 мк) при мощности 25 Вт. В канал помещен световод с цилиндрическим рассеивающим наконечником (диаметр диффузора 800 мк, длина наконечника 1,6 см) - на базе Nd-YAG лазера при выходной мощности 8 Вт в постоянном режиме в течение 4 минут произведена интерстициальная лазерная термотерапия миоматозного узла. Продолжительность операции 20 минут. Кровопотеря во время операции составила около 40 мл.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Скудные выделения серозно-сукровичного характера наблюдались в течение 4 дней после операции. Выписана в удовлетворительном состоянии. При очередном контрольном ультразвуковом и допплерометрическом исследовании через 1 год после операции обнаружено уменьшение размеров миоматозного узла до 1,0х1,5 см, появление признаков склероза в структуре узла, количество питающих сосудов резко сократилось, интенсивность кровотока в них снизилась, исчезла деформация полости матки (узел стал межмышечным). Уже при очередной менструации субъективно кровопотеря была гораздо меньше, чем последние 12 месяцев, продолжительность менструации сократилась на четыре дня. В последующем положительный эффект от проведенного лечения закрепился - в течение 1 года и 3 месяцев нарушений менструального цикла больная не отмечает.

Таким образом, изобретение позволяет сократить длительность операции и соответственно время действия наркоза с двух часов до 20-40 минут (в зависимости от разновидности эндоскопического доступа и количества узлов), уменьшить кровопотерю во время операции с 220 мл до примерно 50 мл, сохранить матку как орган-мишень для поддержания гормонального гомеостаза в организме женщины и как плодовместилище для реализации репродуктивной функции.

Предложенный метод интерстициальной лазерной термотерапии доброкачественных опухолей матки может быть самостоятельным способом лечения и вариантом немедикаментозной предоперационной подготовки для выполнения реконструктивно-пластических операций при миоме матки и узловой форме аденомиоза. В общей сложности нами было подвергнуто интерстициальной лазерной термотерапии 50 больных. Из них 22 пациентки с длительностью послеоперационного периода от 3 месяцев до 2 лет, у которых наблюдается уменьшение размеров миоматозных узлов и узлов аденомиоза в среднем на 3 см, наличие ультразвуковых признаков фиброза в их структуре, значительное уменьшение показателей интенсивности кровотока в питающих сосудах по данным допплерометрии, восстановление нормального менструального цикла, уменьшение менструальной кровопотери, исчезновение болевого синдрома. 28 пациенткам интерстициальная лазерная термотерапия была произведена в качестве предоперационной подготовки для уменьшения размеров узлов и степени их кровоснабжения - последующая резектоскопия и удаление миоматозных узлов произведено у 15 пациенток, лапароскопия и чревосечение для удаления узлов миомы матки и аденомиоза произведены соответственно у 8 и 5 пациенток.

Формула изобретения

1. Способ эндоскопического лечения доброкачественных опухолей матки с использованием Nd-YAG лазера, отличающийся тем, что предварительно формируют канал путем лазерного воздействия на опухолевый узел с помощью безоболочечного световода с прямым выводом излучения, при этом ширина канала соответствует диаметру цилиндрического рассеивающего наконечника, а длина составляет 2/3 длины узла в направлении введения наконечника, затем проводят лазерную гипертермию.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что при диаметре опухолевого узла, превышающем 4 см, формирование канала и лазерное воздействие, обеспечивающее интерстициальную гипертермию узла, осуществляют из точек, расположенных на расстоянии 2 см друг от друга.