Способ лечения холангита

 

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может быть использовано для лечения холангита. Озонированный изотонический раствор хлорида натрия с концентрацией озона 5 мг/л вводят во время холедохоскопии в общий желчный проток во время операции. Дополнительно такой же раствор вводят в общий желчный проток по Т-образной трубке в послеоперационном периоде. Способ позволяет воздействовать на бактериальную флору в общем желчном протоке и тонком кишечнике. Это повышает эффективность лечения заболевания. 2 з. п. ф-лы, 1 табл., 1 ил.

Изобретение относится к области медицины, в частности к хирургии, может быть использовано для лечения больных с холангитом, который проявляется болями в правом подреберье, повышением температуры тела, ознобом, желтушностью кожных покровов и склер.

Известен способ лечения холангита с помощью санаций во время фиброхоледохоскопии. При этом используют физиологический раствор, который вводят непосредственно в общий желчный проток (Гальперин Э.И. и др. Актуальные вопросы гнойного холангита. Хирургия, 1988, N 6, с. 21-29).

В качестве ближайшего аналога принят способ лечения холангита, включающий операцию - холецистэктомию, холедохотомию, холедохоскопию с введением физиологического раствора в общий желчный проток во время фиброхоледохоскопии (Брискин Б.С. и др. Холедохолитиаз: проблемы и перспективы. Анналы хирургической гепатологии. 1998, т. 3, N 2, с. 71-78). Однако известный способ имеет ряд существенных недостатков. Физиологический раствор не способствует снижению вязкости желчи, восстановлению ее нормальной кислотности и снятию эндотоксикоза, а лишь способствует частичному удалению инфицированной желчи из желчных протоков. Помимо этого, необходимо длительное применение антибиотиков, которые могут вызывать аллергические реакции, особенно у больных с длительной механической желтухой, приводя к дисбактериозу и не влияя на излечение холангита. Поэтому такие фиброхоледохоскопии по существу не несут в себе лечебный характер.

Впервые в качестве лечебного средства озон был применен для лечения плохо заживающих ран, свищей и ожогов. Действие озона многопрофильное, что позволяет использовать его при различных заболеваниях. Так, известен бактерицидный эффект озона. Механизм бактерицидного действия озона следующий. Плазматические мембраны являются основной мишенью озона. При действии озона на мембрану клетки окисление липидов в ней идет преимущественно по механизму озонолиза двойных связей, процессы перекисного окисления липидов при этом играют второстепенную роль. Непосредственной причиной гибели бактерий при действии озона являются локальные повреждения плазматической мембраны, приводящие к утрате жизнеспособности бактериальной клетки и (или) способности ее к размножению (Идов Э.И. Аспекты применения озона в медицине. Анестезиол. и реаниматол. 1997. N 1. С. 90-94).

Другой аспект воздействия озона связан с его влиянием на иммунную систему. Внутрисосудистая инфузия раствора озона приводит к мобилизации гуморального звена иммунитета - повышению фагоцитарной активности нейтрофилов. Под влиянием терапевтических доз озона возрастает пролиферация лимфоцитов. Описано эффективное действие озона в качестве антигипоксанта и дезинтоксикационного препарата при введении его внутривенно несколько раз в день (Булынин В. И. и др. Использование озона в лечении хирургических заболеваний. Сб. научи, ст. "Специализированная медицинская помощь". Воронеж. 1996. С. 364-368).

В основе предлагаемого способа лечения - идея использования озона в качестве бактерицидного, дезинтоксикационного, антигипоксантного препарата для лечения воспалительного процесса во вне- и внутрипеченочных желчных протоках. Предварительно выполнена экспериментальная часть работы на белых крысах линии Вистар возрастом 6-8 месяцев и весом до 120 г, которым под нембуталовым наркозом из расчета 40 мг/кг веса вскрывали переднюю брюшную стенку, препарировали желчный проток вблизи места его впадения в двенадцатиперстную кишку и с помощью шприца с иглой для подкожных инъекций прокалывали желчный проток и ретроградно вводили 1-2 мл озонированного изотонического раствора хлорида натрия с концентрацией озона 5 мг/л. Кроме того, орошали ткани в области печени, желчного пузыря и желчных протоков тем же раствором через пульверизатор. В 1-й (контрольной) группе вводили обычный физиологический раствор. Крыс умерщвляли через 1 и 3 суток, производили забор печени, желчного протока и регионарных лимфатических узлов и готовили препараты для сканирующей электронной микроскопии, иммуноморфологического и гистохимического исследований.

При изучении препаратов с помощью световой электронной микроскопии установлено, что в местах вкола иглы через стенку желчного протока (см. чертеж, а) нарушается целостность эпителиального пласта, что в свою очередь вызывает эффект резкой пролиферативной активности. При введении озонированного изотонического раствора хлорида натрия уже на 3-и сутки (см. чертеж, б) дефекты эпителия слизистой оболочки протока были восстановлены. У контрольных животных к 3-им суткам от начала опыта пролиферация шла слабо и вид слизистой был таким же, как и в начале эксперимента (см. чертеж, а). Этот факт свидетельствует о высокой способности озона воздействовать на процессы восстановления, активизировать деление клеток, руководить процессом митоза. При гистохимическом исследовании ферментов в эпителии слизистой оболочки желчного протока и в гепатоцитах через 1 сутки после (введения озонированного изотонического раствора хлорида натрия почти в 2 раза увеличилось количество сукцинатдегидрогеназы - основного фермента аэробного дыхания клеток и резко возросло количество глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, которая отвечает за пентозофосфатный путь окисления глюкозы, а именно - энергетическую активность клетки. Возрастание пролиферации клеток и их окислительно-восстановительных ферментативных систем в условиях озонотерапии способствует быстрейшей регенерации. При иммуногистохимическом исследовании регионарных лимфатических узлов, окрашенных с помощью моноклональных антител, через 1 сутки после введения озонированного физиологического раствора в 3 раза возрастала пролиферативная активность B-лимфоцитов, что может приводить к повышению продукции иммуноглобулинов.

Таким образом, эти данные показали, что введение озонированного физиологического раствора местно безопасно и целесообразно, так как после озонотерапии улучшается транспорт питательных веществ через эндотелий микрососудов к клеткам и тканям, повышается возможность их участия в окислительно-восстановительных процессах, переводя дыхание клеток в аэробные условия - наиболее экономичные для организма, накапливается энергоемкость клеточных структур путем усиления пентозофосфатного пути окисления глюкозы. Озон стимулирует иммунокомпетентные клетки лимфатических узлов к пролиферации, что создает благоприятные условия для поддержания иммунного гомеостаза в условиях репаративной регенерации. Это послужило одной из предпосылок для местного применения озона в клинических условиях при холангите. Экспериментально установлено (Алейников С.О. и др. "Респираторные эффекты озона". Пульмонология, 1997, N 3, с. 81-91.), что концентрация озона в изотоническом растворе хлорида натрия до 5 мг/л является безопасной для организма человека при внутривенном, внутриполостном введении. Озонированный изотонический раствор хлорида натрия используют для орошения различных воспалительных очагов, заменяя им обычный физиологический раствор. Санирующее действие озона связано с влиянием на бактерии, вирусы и грибки.

При холангите ведущим фактором является эндотоксикоз. Поэтому нами использован озонированный физиологический раствор в связи с бактерицидными, дезинтоксикационными свойствами озона, а также способностью при его местном введении, т.е. непосредственно в очаг воспаления, увеличивать продукцию антител.

Техническим результатом предлагаемого способа является снижение эндотоксикоза с полноценной и быстрой санацией желчных путей.

Технический результат достигается за счет воздействия на бактериальную флору непосредственно в общем желчном протоке с помощью введения озонированного изотонического раствора хлорида натрия в область зоны воспаления, а также дополнительно за счет сопутствующей санации тонкого кишечника.

Способ осуществляют следующим образом. Пациенту под наркозом во время лапаротомии после удаления желчного пузыря вводят фиброхоледохоскоп в холедохотомную рану, осматривают общий желчный проток и инстиллируют в просвет внутри- и внепеченочных желчных протоков озонированный изотонический раствор хлорида натрия с концентрацией озона 5 мг/л в количестве 500 мл, постоянно удаляя вытекающую жидкость, смешанную с замазкой и мелкими конкрементами, из брюшной полости с помощью отсоса. Операция заканчивается установкой в общем желчном протоке Т-образной дренажной трубки, наружный конец которой подшивают к передней брюшной стенке. Т-образная трубка служит не только для санации вне- и внутрипеченочных желчных протков, но и для санации тонкого кишечника, за счет чего быстрее снимается интоксикация. В послеоперационном периоде в просвет общего желчного протока по дренажной трубке вводят 40 мл озонированного изотонического раствора хлорида натрия с концентрацией озона 5 мг/л медленно в течение 5 мин. Манипуляции проводят ежедневно, всего 3 на курс лечения.

Способ прошел клинические испытания на кафедре эндоскопии РМАПО на базе больницы им. С.П. Боткина на 16 больных с холангитом. Из них в возрасте от 34 до 62 лет было 3 мужчин и 13 женщин. Период лечения составил 3 - 5 введений ежедневно, т.е. 3 - 5 дней.

Как показали наши наблюдения, под воздействием озонированного изотонического раствора хлорида натрия происходит быстрое очищение желчи от фибрина и гноя, снижается вязкость желчи за счет снижения количества холестерина. Для подтверждения преимуществ предлагаемого способа по сравнению с известным приводим сопоставительную таблицу.

Таким образом, как видно из таблицы, при предлагаемом нами способе лечения выздоровление наступило у 100% больных, тогда как при известном способе лечения ни один больной полностью не выздоровел, а улучшение отмечено у 80% пациентов.

Пример. Больная Г. , 68 лет, и/б 26724, поступила с жалобами на боли в правом подреберье, температуру тела 38^oC, озноб, тошноту, рвоту, желтушность кожных покровов и склер. При УЗИ органов брюшной полости обнаружено следующее: печень не увеличена в размерах, внутрипеченочные желчные протоки расширены в обеих долях, общий желчный проток расширен в терминальной части до 15 мм. Желчный пузырь деформирован, стенка его неравномерно утолщена, в просвете желчного пузыря множественные конкременты до 6 мм в диаметре. Заключение: механическая желтуха, блок терминального отдела холедоха, желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит, индуративный панкреатит. Произведена эзофагогастродуоденоскопия с осмотром большого дуоденального соска - обнаружен папиллит. Анализ крови общ. - в пределах нормы. Анализ мочи: реакция щелочная, белок - 0,06, билирубин положительный. Биохимический анализ крови: билирубин общ. 94 мкмоль/л, прямой - 64 мкмоль/л, непрямой - 30. Трансферазы АЛТ - 246, АСТ - 339, щелочная фосфатаза - 2252. Иммуноглобулины: IgG - 18%, IgM - 1,08%, IgA - 5. Количество лимфоцитов 18,7%.

Больной выполнена операция - холецистэктомия от шейки. Во время операции вскрыт общий желчный проток, произведена фиброхоледохоскопия с орошением желчных протоков 200 мл озонированным изотоническим раствором хлорида натрия с концентрацией озона 5 мг/л. Удалены несколько мелких конкрементов и замазка. В общем желчном протоке установлена Т-образная дренажная трубка, дистальный конец которой фиксирован на передней брюшной стенке. В послеоперационном периоде через дренажную трубку проведен холедохоскоп. В просвете общего желчного протока конкрементов нет, желчь с хлопьями фибрина. Произведена санация озонированным физиологическим раствором в количестве 40,0 мл с концентрацией озона 5 мг/л. В дальнейшем санации через дренажную трубку проводили ежедневно, всего 5 на курс лечения. Показатели билирубина, трансаминаз АлТ и АсТ, лейкоциты снизились до нормы, желтуха исчезла. Количество лимфоцитов на 7-е сутки после операции - 29,4%. IgG в периферической крови 24%, IgM - 0,92%. IgA - 40. Дренажная трубка удалена на 14-е сутки от момента операции. Больная выписана из больницы на 19-е сутки от момента операции. При контрольном осмотре через 6 месяцев жалоб не предъявляет.

Таким образом, предлагаемый способ позволяет добиться при гнойном холангите снижения показателей эндотоксикоза в 2 раза в короткие сроки и без применения антибиотиков. Удалось достичь выздоровления у 100% пациентов.

Значительно удлиняется период ремиссии. У всех пациентов, леченных предлагаемым способом, рецидивов не наблюдалось и период ремиссии длится 3-6 месяцев.

Сокращаются сроки лечения с 1 месяца до 6 - 10 дней.

Формула изобретения

1. Способ лечения холангита, включающий проведение холецистэктомии, холедохотомию, дренирование общего желчного протока, подведение лекарственного препарата к зоне воспаления, отличающийся тем, что в качестве препарата используют озонированный изотонический раствор хлорида натрия, который вводят в общий желчный проток в процессе холедохоскопии во время операции и дополнительно такой же раствор вводят в просвет общего желчного протока по Т-образной дренажной трубке после операции до нормализации цвета и прозрачности желчи.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что используют раствор с концентрацией озона 5 мг/л.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что в послеоперационном периоде раствор вводят в количестве 40 мл.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2