Способ прогнозирования осложнений и летального исхода у больных с острым панкреатитом

 

Способ может быть использован в области медицины, в частности в реаниматологии и хирургии. Способ обеспечивает повышение специфичности методики исследования и возможность раннего прогнозирования осложнений и летального исхода. В параллельных образцах артериальной крови и аспирата из тонометра определяют на газовом анализаторе HCO₃ и pCO соответственно, рассчитывают концентрацию внутрислизистого pHi по формуле и при снижении его менее 7,32 прогнозируют развитие осложнений и летальность.

Изобретение относится к медицине, а именно к реаниматологии и хирургии, и может быть использовано для раннего прогнозирования развития осложнений и летального исхода у больных с острым панкреатитом.

Известен способ оценки адекватности оксигенации мониторированием концентрации лактата в сыворотке крови, взятой из артерии. Недостатком метода является его недостаточно высокая специфичность, т.к. он позволяет оценить общий ацидоз всего организма, но не является прямым маркером тканевой регионарной ишемии (Paul L. Marino. Интенсивная терапия. Медицина, Москва, 1998, с. 34-35; В. М. Лифшиц, В.И.Сидельникова. Биохимические анализы в клинике. Справочник. 1995, с. 49-50).

Изобретение направлено на решение задач: повышение специфичности способа и возможность раннего прогнозирования осложнений и летального исхода.

Указанные задачи решаются путем выявления ацидоза в стенке желудка, что свидетельствует о неадекватности перфузии желудочно-кишечного тракта.

Непрямое определение внутрислизистого pHi включает два компонента: регионарное внутрислизистое CO₂ в аспирате из тонометра и концентрация бикарбоната (HCO₃) в пробе артериальной крови, взятой параллельно. Снижение внутрислизистого pHi менее 7,32 является прогностическим признаком развития осложнений острого панкреатита и летального исхода заболевания. Способ повышает специфичность диагностики.

Способ осуществляют следующим образом. Обследуемому пациенту вводят назогастральный зонд, включающий тонометр (Tonometrics Division Instrumentarium Corp., Helsinki, Finland). Тонометр состоит из полихлорвиниловой трубки с силиконовым баллончиком на конце. Его устанавливают в просвет желудка, баллончик заполняют 2,5 мл физиологического раствора и оставляют не менее чем на 30 минут. Затем жидкость аспирируют из баллончика. Параллельно выполняют забор артериальной крови. Взятые пробы немедленно исследуют на газовом анализаторе: определяют pCO₂ в аспирате из тонометра и HCO₃ артериальной крови.

Расчет концентрации внутрислизистого pH (pHi) производят по формуле Henderson-Hasselbach (фирменная инструкция к тонометру TRIP NGS catheter, Finlend; Fiddian-Green RG, Pittenger G and Whitehouse WM Jr: "Back diffusion of CO₂ and its influence on the intramural pH in gastric mucosa," Surg.Res 33:39-48. 1982): pHi = 6,1 + log10[(HCO₃apт)/0,03(pCO₂sspacтвоpa)] где 6,1 - коэффициент соотношения HCO₃/CO₂ в плазме при температуре 37 градусов, HCO₃ - фактическая концентрация бикарбоната (ммоль/л) в пробе артериальной крови, pCO₂ss - произведение измеренного pCO₂ (мм Hg) в аспирате из тонометра на временной коэффициент поправки (30 мин - 1,24; 45 мин - 1,17; 60 мин - 1,13; более 90 мин - 1,12 и т.д.), 0,03 - растворимость CO₂ в плазме при температуре 37 градусов.

При снижении pHi менее 7,32 прогнозируют развитие осложнений и летального исхода у больных с острым панкреатитом.

Примеры конкретного выполнения Пример 1. Больной Б., 40 лет, история болезни N 306, 1999 г.

Диагноз при поступлении: разлитой перитонит. Острый панкреатит.

Госпитализация в экстренном порядке. Жалобы на боли в эпигастральной области, тошноту, рвоту. Состояние тяжелое. Температура тела 38,6 градусов. Кожные покровы бледные. Язык сухой. Дыхание самостоятельное, при аускультации жесткое. Пульс 96 уд/мин, ритмичный. АД 110/70 мм рт.ст. Тоны сердца ясные. Живот участвует в акте дыхания, вздут, напряженный, болезненный при пальпации. Лейкоцитоз 22,1·10⁹/л.

В биохимическом анализе крови: общий билирубин 12 мкмоль/л, альфа-амилаза 42 ЕД (норма - 16-32 ЕД). Назначена интенсивная терапия: инфузионная терапия, ингибиторы протеаз, антибактериальная терапия. После проведения предоперационной подготовки больной оперирован в экстренном порядке. Операция - Лапаротомия. Дренирование сальниковой сумки и брюшной полости. Послеоперационный период протекал тяжело. Проведена желудочная тонометрия. Полученные данные: концентрация артериального HCO₃ - 24,2 ммоль/л, концентрация pCO₂ в аспирате - 34,4 мм Hg, временной коэффициент поправки (ss) для 50 минут - 1,15.

pHi = 6,1 + log10(24,2/0,03· 34,4·1,15) = 7,41 В дальнейшем состояние больного стабильно ухудшалось. Лейкоцитоз 10,2 · 10⁹/л, палочкоядерных нейтрофилов 12. Альфа-амилаза 30 ЕД. При компьютерной томографии выявлен панкреонекроз, ферментативный панкреатит. Поддиафрагмальный и подпеченочный абсцессы. При желудочной тонометрии выявлено pHi 7,28. Операция по экстренным показаниям: релапаротомия, вскрытие подпеченочного абсцесса, санация и дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде в течение 8 суток находился на ИВЛ. На фоне проводимой интенсивной терапии наметилось улучшение состояния, нормализация показателей крови. Контрольная тонометрия выявила повышение pHi 7,41. Выписан из стационара с улучшением. Число дней в ЛПУ - 54. Окончательный диагноз: Жировой панкреонекроз. Подпеченочный абсцесс справа. Реактивный двусторонний экcсудативный плеврит. Перитонит. ДВС-синдром. Острая надпочечниковая недостаточность.

Пример 2. Больной Ф., 50 лет, история болезни N 310, 1997 г.

Диагноз при поступлении: панкреонекроз, сепсис, тонкокишечные свищи.

Госпитализация в экстренном порядке в отделение реанимации, переведен из другого лечебного учреждения. Состояние больного крайне тяжелое, тяжесть обусловлена септической интоксикацией, гиповолемией, кахексией, умеренной обструкцией трахеобронхиального дерева. Температура 37,4 градуса. Доступен частичному контакту, энцефалопатия. Кожные покровы бледные с сероватым оттенком. Язык сухой, обложен налетом. Дыхание самостоятельное через трахеостому. АД 100/60 мм/Hg. Пульс 110 уд/мин, ритмичный. ЦВД 5 см вод.ст. Тоны сердца приглушены. Живот не вздут, болезненный во всех отделах. По свищу оттекает желудочное содержимое. Диурез сохранен. Лейкоцитоз 10,8·10⁹/л. Биохимический анализ крови: общий белок 50 г/л. Креатинин 0,120 ммоль/л. Билирубин общий 27 ммоль/л. Альфа-амилаза 13 ЕД. Данные коагулограммы: угнетение фибринолиза. Проведена желудочная тонометрия.

pHi = 6,1+ log10(19,0/0,03 · 38,1 · 1,17) = 7,25 Назначена интенсивная терапия, включающая инфузионные среды, миотропную поддержку, подавление экзокринной функции поджелудочной железы, использование ингибиторов протеаз, антибактериальную терапию, свежезамороженную плазму. Однако состояние больного остается крайне тяжелым. Нарастают проявления полиорганной недостаточности. Проведена повторная тонометрия. pHi 7,24. Присоединилось кровотечение по желудочному зонду. Диагноз: пептическая язва гастроэнтероанастомоза, осложненная рецидивирующими желудочными кровотечениями, постгеморрагической анемией, ДВС-синдром. Двусторонняя пневмония. По экстренным показаниям выполнены 2 релапаротомии. Состояние больного прогрессивно ухудшалось. На фоне нарастающей интоксикации и нестабильной гемодинамики наступила смерть больного. Заключительный диагноз: Панкреонекроз. Полиорганная недостаточность. Сепсис.

Данные наблюдения свидетельствуют о том, что исследование внутрислизистого pHi методом желудочной тонометрии позволяет проводить динамический мониторинг состояния перфузии и оксигенации слизистой желудочно-кишечного тракта и выявить регионарный ацидоз как индикатор тканевой ишемии. Это повышает специфичность метода оценки регионарной оксигенации. Регионарный ацидоз и ишемия желудочно-кишечного тракта являются ранним прогностическим фактором развития осложнений и летального исхода заболевания.

Формула изобретения

Способ прогнозирования осложнений и летального исхода у больных с острым панкреатитом путем определения ацидоза в артериальной крови, отличающийся тем, что дополнительно проводят желудочную тонометрию и в параллельных образцах определяют на газовом анализаторе HCO₃ в артериальной крови и pCO в аспирате из тонометра, рассчитывают концентрацию внутрислизистого pHi по формуле
pHi = 6,1 + Log 10 [HCO₃ арт/0,03 (pCO ss раствора)],
где 6,1 - коэффициент соотношения HCO₃/CO в плазме при температуре 37^o;
HCO₃ - фактическая концентрация бикарбоната (ммоль/л) в пробе артериальной крови;
pCO ss - произведение измеренного pCO (мм Hg) в аспирате из тонометра на временной коэффициент поправки (30 мин - 1,24; 45 мин - 1,17; 60 мин - 1,13; более 90 мин - 1,12);
0,03 - растворимость CO в плазме при температуре 37^oC,
и при снижении внутрислизистого pH менее 7,32 прогнозируют развитие осложнений и летальность.