Способ уранопластики

 

Изобретение относится к восстановительной челюстно-лицевой хирургии. Освежают края расщелины. Формируют два мостовидных слизисто-надкостничных лоскута. Отслаивают носовую слизистую в области твердого неба. Производят вытяжение сосудисто-нервных пучков. Выполняют мезофарингоконстрикцию с отслойкой мышц мягкого неба от заднего края твердого неба и внутренней крыловидной пластинки клиновидной кости через разрез в ретромолярной области. Дополнительно от внутренней крыловидной пластинки по обе стороны расщелины отслаивают небно-глоточную мышцу и верхний констриктор глотки. Сшивают внутренние края мостовидных лоскутов между собой и края носовой слизистой на всем протяжении твердого неба. Затем сшивают отслоенные мышцы мягкого неба, начиная от заднего края твердого неба. При этом последовательно соединяют отслоенные мышцы одной стороны расщелины с одноименными мышцами ее противоположной стороны петлеобразными швами с захватом всей массы каждой из отслоенных мышц. Способ позволяет повысить надежность уранопластики. 1 з.п.ф-лы.

Изобретение относится к медицине, точнее к восстановительной челюстно-лицевой хирургии, и может найти применение при лечении детей с расщелинами неба.

Расщелина неба - врожденная патология, при которой имеются не только тяжелые анатомические нарушения, но и страдают многие связанные с ними жизненно важные функции.

Частота рождения таких детей - в среднем 1 ребенок на 700 новорожденных. Несмотря на более чем двухвековой опыт лечения расщелин неба, эта проблема остается до конца нерешенной.

Хирургические методы, как основной путь лечения этих расщелин, постоянно совершенствуются. Известны способы анатомического восстановления целостности неба с рассечением и без рассечения костных структур твердого неба, с использованием мышц мягкого неба или с заимствованием тканей из пограничных областей (язык, глотка и др.). При тяжелых формах расщелин чаще всего используются способы поэтапного закрытия дефекта неба. Разработаны способы повторных операций после неудачных исходов первичного оперативного вмешательства. Успехи, достигнутые в анатомическом восстановлении неба хирургическим путем, послужили толчком к усовершенствованию способов восстановления нарушенных расщелинами функций: дыхания, питания и речи. Причем, восстановление их происходит тем быстрее и эффективнее, чем раньше выполнено оперативное вмешательство.

В последние годы все более широкое распространение получают способы уранопластики без рассечения костных структур, т.е. более щадящие методы, что позволяет успешно применять их у детей раннего возраста, от 1 до 3 лет.

Известен целый ряд способов одноэтапного выполнения уранопластики у детей с неполными и полными расщелинами неба. К ним относится способ А.В. Останина, описанный в книге "Современные технологии лечения и реабилитации детей с врожденными, наследственными заболеваниями челюстно-лицевой области и сопутствующей патологией", Екатеринбург, 1999, стр.42-43. В соответствии с этим методом сначала производят освежение краев расщелины с выкраиванием слизисто-надкостничных лоскутов с полным отсечением их от переднего отдела неба. Затем осуществляют мезофарингоконстрикцию доступом через разрез в ретромолярной области (разрез Эрнста): снимают с крючка m. tensor veli palatini (напрягающую мягкое небо мышцу), отслаивают от медиальной пластинки крыловидных отростков клиновидной кости надкостницу с прилежащими мягкими тканями и в образованные ниши вводят костные трансплантаты, после чего производят перемещение мышц мягкого неба в правильное положение.

Этот способ позволяет восстановить естественный функциональный механизм, обеспечивающий полноценное небно-глоточное замыкание у детей раннего возраста. Однако, как отмечает сам автор, при широких расщелинах (более 2 см) и глубокой глотке использование его возможно лишь в сочетании с другими методами.

Известен способ А. Г.Леонова, описанный в "Материалах Юбилейной конференции "Лицом к лицу - мост в новое тысячелетие", Екатеринбург, 2001, стр. 47-50. Отмечая недостатки многих известных способов, в том числе вышеуказанного, основным из которых является сохраняющаяся после оперативного вмешательства атипичная ориентация мышц, автор предлагает, наряду с отсечением m. palatopharyngeus (небно-глоточной) и m. tensor palatini (напрягающей мягкое небо мышцы) от костных точек их прикрепления, широкую мобилизацию мышц от носовой и ротовой слизистой с последующей их переориентацией из вертикального положения в поперечное, а также сшивание мышц "внахлест" доступом от освеженных краев расщелины.

Этот способ характеризуется более физиологичным перемещением и закреплением мышц мягкого неба, но, являясь методом велопластики, он наиболее пригоден для несложных форм расщелин, в основном, мягкого неба.

Наиболее близким к предлагаемому является способ уранопластики, описанный в работе М.С. Цыплаковой "Хирургическое лечение расщелин неба" в журнале "Клиническая имплантология и стоматология", N 2(5), 1998, стр.55-57. Этот способ разработан автором настоящего изобретения ранее и заключается в том, что после освежениия краев расщелины с иссечением узкой полоски слизистой в области мягкого неба формируют два слизисто-надкостничных мостовидных лоскута без отсечения их от переднего отдела твердого неба, отслаивают носовую слизистую от заднего края твердого неба и производят вытяжениие сосудисто-нервных пучков. Затем осуществляют мезофарингоконстрикцию, для чего после расслойки окологлоточного пространства от внутренней крыловидной пластинки клиновидной кости через разрез в ретромолярной области выделяют тупым путем напрягающие и поднимающие мягкое небо мышцы с перемещением их в правильное положение. Затем отделяют апоневроз вместе с вплетающимися в него мышцами от заднего края твердого неба, после чего узловыми швами послойно ушивают носовую слизистую и П-образными швами - слизисто-надкостничные лоскуты и мышцы мягкого неба.

Этот способ взят нами в качестве прототипа. Он пригоден для пластики полных и неполных расщелин. Однако, при расщелинах шириной более 2 см и резком недоразвитии мышц возникали трудности сближения краев ран и при их натяжении имело место частичное расхождение ран, что требовало повторного хирургического вмешательства. То есть при лечении широких расщелин способ-прототип, как и вышеупомянутые, является недостаточно надежным.

Технический результат настоящего изобретения состоит в повышении надежности уранопластики за счет использования при формировании небно-глоточного кольца небно-глоточной мышцы и верхнего констриктора глотки.

К созданию заявляемого способа уранопластики автора побудило клиническое наблюдение пациента 27 лет с очень широкой двусторонней расщелиной неба, который самостоятельно, без помощи специалистов и использования ортодонтических аппаратов, в условиях неоперированной расщелины сумел выработать у себя навыки правильной речи без каких-либо изъянов. При наблюдении за "работой" мышц ротовой полости в момент произношения этим пациентом звука "а", а затем других звуков, у автора настоящего изобретения возникла мысль о необходимости более полного использования компенсаторных механизмов сохранившихся мышц, в частности, попробовать при мезофарингоконстрикции использовать при формировании небно-глоточного кольца не только мышцы мягкого неба, но и мышцы боковой и задней стенок глотки, а также верхний констриктор глотки. Мы попробовали выполнить такой вид уранопластики при сложной широкой расщелине с недоразвитием мышц мягкого неба и получили при этом первый положительный клинический результат. Это обнадежило нас в возможности решения сложной проблемы одноэтапного лечения тяжелых расщелин неба, и мы продолжили исследования в этом направлении. В дальнейшем мы начали пробовать и отрабатывать методику при расщелинах шириной более 2 см и даже 3 см, совершенствуя ее от операции к операции. Разработанный таким образом способ уранопластики стал предметом настоящего изобретения.

Поставленная автором задача решена тем, что в известном способе уранопластики, включающем освежение краев расщелины, формирование двух мостовидных слизисто-надкостничных лоскутов, отслойку носовой слизистой в области твердого неба, вытяжение сосудисто-нервных пучков, мезофарингоконстрикцию с отслойкой мышц мягкого неба от заднего края твердого неба и внутренней крыловидной пластинки клиновидной кости через разрез в ретромолярной области, сшивание внутренних краев мостовидных лоскутов между собой и краев носовой слизистой на всем протяжении твердого неба, затем отслоенных мышц мягкого неба, согласно изобретению, при мезофарингоконстрикции от внутренней крыловидной пластинки по обе стороны расщелины дополнительно отслаивают небно-глоточную мышцу и верхний констриктор глотки, затем, начиная от заднего края твердого неба, последовательно соединяют отслоенные мышцы одной стороны расщелины с одноименными мышцами ее противоположной стороны петлеобразными швами с захватом всей массы каждой из отслоенных мышц таким образом, что шовный материал проводят от освеженного края одной стороны расщелины сначала над носовой слизистой с выведением нити в нижний край окологлоточного пространства, затем под ротовой слизистой с выведением ее в расщелину, из которой затем повторяют ту же процедуру на другой стороне расщелины, связывая концы нити узлом на ротовой поверхности.

Целесообразно в качестве шовного материала использовать викриловую нить 3-0 для наложения петельных швов и 4-0 - для узловых.

Дополнительное отслоение небно-глоточной мышцы и верхнего констриктора глотки с последующим включением их в небно-глоточное кольцо при его формировании из мышц мягкого неба обеспечивает сфинктерообразное смыкание среднего отдела глотки и делает его близким к физиологическому даже при очень широких (более 2-3 см) расщелинах. Причем, небно-глоточная мышца очень важна для формирования речи, а верхний констриктор глотки, как наиболее мощная мышца глотки при включении его в небно-глоточное кольцо, сохраняет его прочность и надежность, удерживая всю совокупность отслоенных мышц и препятствуя возврату их на прежнее место. Благодаря взаимному воздействию соединенных мышц обеспечивается нормальная, близкая к естественной функция небно-глоточного аппарата, что приводит к нормализации дыхания и способствует формированию правильной речи.

Использование петлеобразных швов для последовательного соединения отслоенных мышц одной стороны расщелины с одноименными мышцами противоположной стороны ее с захватом всей массы каждой из отслоенных мышц обеспечивает надежное формирование небно-глоточного кольца и прочное удержание мышц, не позволяя им перерастягиваться даже при усилении нагрузки на них (плач ребенка, рвота и т.д.) и предотвращая расхождение краев ран.

Использование в качесте шовного материала викриловой нити, рассасывание которой происходит в течение 3-4 месяцев, надежно сохраняет сформированное небно-глоточное кольцо на весь период перестройки мышечного аппарата.

Сущность способа поясняется примером.

Пример 1. Б-й Б., 2 г. 6 мес, поступил в детскую городскую больницу N 1 г. Санкт-Петербурга 12.02.98 г. с диагнозом: врожденная полная левосторонняя расщелина неба.

Из анамнеза: ребенок родился с полной левосторонней расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и неба. В родильном доме на 4-е сутки для него изготовили плавающий обтуратор неба, который нормализовал дыхание и питание ребенка. Для устранения деформации верхней челюсти было проведено ортодонтическое лечение, после чего получена правильная форма верхнечелюстной дуги, края расщелины в области альвеолярного отростка сомкнулись. В возрасте 3-х месяцев была проведена хейлоринопластика.

При осмотре ребенка в больнице: здоров, развит по возрасту, в клинических анализах крови, мочи и других - отклонений от нормы нет. Речь ребенка мало понятная для окружающих, с сильным носовым оттенком. Произносит отдельные слова и звукосочетания. Прикус зубов нормальный, на небе - плавающий обтуратор неба. Имеется левосторонняя полная расщелина неба. В переднем отделе сомкнутая щель шириной в проекции зубов 2 см, а в области мягкого неба у основания язычков около 3 см. Мышцы мягкого неба недоразвиты.

Клинический диагноз: полная левосторонняя расщелина неба.

14.02.98 ребенку выполнена операция - щадящая уранопластика, для чего под эндотрахеальным наркозом произведено освежение краев расщелины с иссечением полоски слизистой на ширину 3 мм в области мягкого неба. В области твердого неба сформированы 2 мостовидных лоскута, которые отделены от верхней челюсти с вытяжением сосудисто-нервных пучков. Отслоена носовая слизистая от задней поверхности твердого неба до боковых стенок носовой полости. Через разрез Эрнста в окологлоточном пространстве выделены и отслоены от задней поверхности твердого неба, крючка и внутренней пластинки крыловидного отростка клиновидной кости следующие мышцы: m. levator veli palatini (поднимающая мягкое небо), m. tensor veli palatini (напрягающая мягкое небо), m. palatopharyngeus (небно-глоточная) и m. constrictor superficiale (верхний констриктор глотки). Отслоенные слизисто-надкостничные лоскуты переместили к средней линии неба. Ушили носовую слизистую выворотными в полость носа узловыми швами (викрил 4-0) на протяжении всего твердого неба. Начиная от вершины расщелины, сблизили слизисто-надкостничные лоскуты с помощью П-образных швов (викрил 3-0). Мезофарингоконстрикцию с сужением небно-глоточного кольца выполнили наложением петлеобразных швов (викрил 3-0), проводя нить сначала от освеженного края левого края расщелины над носовой слизистой мягкого неба с выведением ее в нижний край расслоенного окологлоточного пространства, затем под ротовой слизистой до края расщелины и точно так же по правому краю расщелины с захватом нитью каждой из отслоенных мышц и завязыванием узла на ротовой поверхности справа, отступя 0,5 см от края раны окологлоточного пространства. После соединения таким образом попарно всех отслоенных одноименных мышц, наложили узловые швы (викрил 4-0) в области язычка и между петлеобразными швами в области мягкого неба. В раны ввели иодоформные тампоны на всю глубину расслоенного окологлоточного пространства, повязку в области твердого неба зафиксировали специально изготовленной защитной пластинкой.

После операции ребенок находился в палате интенсивного наблюдения в течение 4 ч, после чего был переведен в отделение. Лечение: постельный режим, щадящая диета, в течение 3 дней каждые 4 ч капли эфедрина в нос, 2 раза в сутки обезболивающие, тщательный уход за полостью рта. С 17.02.98 г. ежедневно в течение 5 дней проводили сеансы УВЧ на верхний отдел шеи, массаж грудной клетки и дыхательную гимнастику. 20.02.02 г. сделана первая перевязка, снята защитная пластинка и повязка с твердого неба. Проведен туалет раны и полости рта. Швы все состоятельные, небо подвижное. Подтянуты и подрезаны тампоны из окологлоточных пространств, 24.02 тампоны удалены полностью.

С 16.02.02 г. проводились занятия с логопедом - у ребенка изменился тембр голоса, он стал звонче, речь более понятна.

25.02.02 г. ребенок выписан из больницы в удовлетворительном состоянии.

На осмотре через 1 год после операции (ребенку 3,5 года): нормальное произношение звуков без назализации, говорит и развивается соответственно возрастной группе. На месте расщелины розовая слизистая с едва заметным швом.

Через 3 года (ребенку 5,5 лет): полностью восстановлены лексико-грамматические компоненты речи, ребенок посещает детский сад общего типа. Нормально адаптирован в коллективе. В полости рта прикус нормальный, прорезались зубы.

К настоящему времени предлагаемым способом прооперировано 86 детей в возрасте от 8 месяцев до 5 лет, из них с расщелинами мягкого неба - 16, с односторонней полной расщелиной - 44, двусторонней - 12, срединной - 10. Четырем детям проведены повторные операции после неудачных вмешательств в других клиниках (возраст этих детей от 5 до 13 лет). Во всех случаях получены хорошие результаты. Осложнений не было. У детей, оперированных в возрасте до 4 лет, речь восстанавливается в ближайшие сроки после операции самостоятельно, без участия логопеда.

Предлагаемый способ по сравнению с известными имеет ряд существенных преимуществ.

1. Способ обеспечивает надежное формирование небно-глоточного кольца даже при очень широких расщелинах (более 2 и даже 3 см) за одно оперативное вмешательство, что не может обеспечить практически ни один из известных способов уранопластики тяжелых расщелин неба.

2. Способ позволяет восстанавливать нормальную функцию речи в ближайшем послеоперационном периоде, в большинстве случаев без участия логопеда, в то время как все известные методы рекомендуют обязательные занятия с логопедом и тем не менее не всегда удается восстановить ее полностью.

3. Способ мало травматичен: за счет использования мостовидных лоскутов сохраняется кровоснабжение и иннервация переднего отдела неба, что обеспечивает быстрое заживление и нормальный рост и развитие этого отдела верхней челюсти.

Способ разработан автором изобретения в детской городской больнице N1 г. Санкт-Петербурга и прошел клиническую апробацию у 86 детей с положительными результатами.

Формула изобретения

1. Способ уранопластики, включающий освежение краев расщелины, формирование двух мостовидных слизисто-надкостничных лоскутов, отслойку носовой слизистой в области твердого неба, вытяжение сосудисто-нервных пучков, мезофарингоконстрикцию с отслойкой мышц мягкого неба от заднего края твердого неба и внутренней крыловидной пластинки клиновидной кости через разрез в ретромолярной области, сшивание внутренних краев мостовидных лоскутов между собой и краев носовой слизистой на всем протяжении твердого неба, затем отслоенных мышц мягкого неба, отличающийся тем, что при мезофарингоконстрикции дополнительно от внутренней крыловидной пластинки по обе стороны расщелины отслаивают небно-глоточную мышцу и верхний констриктор глотки, а сшивание мышц проводят, начиная от заднего края твердого неба, при этом последовательно соединяют отслоенные мышцы одной стороны расщелины с одноименными мышцами ее противоположной стороны петлеобразными швами с захватом всей массы каждой из отслоенных мышц таким образом, что шовную нить проводят от освеженного края одной стороны расщелины сначала над носовой слизистой с выведением ее в нижний край окологлоточного пространства, затем под ротовой слизистой с выведением в расщелину, из которой затем повторяют ту же процедуру на другой стороне расщелины, завызывая концы нити узлом на ротовой поверхности.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что в качестве шовной нити используют викриловую 3-0.