Способ прогнозирования репаративной регенерации при заживлении операционной раны вторичным натяжением

 

Изобретение относится к медицине, в частности к клинической медицине, и может быть использовано при лечении операционных ран, заживающих вторичным натяжением. Способ заключается в заборе исследуемого материала в исследуемой ране, при этом на третьи сутки после разведения краев операционной раны определяют синтез ДНК фибробластов и адвентициальных клеток и при их показателях соответственно менее (0,14±0,015)%_о и адвентициальных клеток менее (0,13±0,011)%_о прогнозируют замедление репаративной регенерации и осложненное течение раневого процесса. Технический результат: повышение точности прогнозирования репаративной регенерации и инфекционных осложнений в ране.

Изобретение относится к медицине, в частности к клинической хирургии и может быть использовано при лечении операционных ран, заживающих вторичным натяжением. По данным ряда авторов (Гостищев В.К. и Омельяновский В.В. Пути и возможности профилактики инфекционных осложнений в хирургии//Хирургия. - 1997. - №8. - с.11-15; Акимкин В.Г. Структура внутрибольничных инфекций в крупных госпиталях //Военно-медицинский журнал. - 1997. - №2. - с.42-46; Яковлев С.В. Схемы антибактериальной профилактики инфекционных осложнений в хирургии//Клиническая антимикробная химиотерапия. - 1999. - №1. - с.32-34; Mayhall С.G.Surgical infections including bums, in Wenzel R.P., ed. Prevention and control of nosocomial infections, 2nd ed, - Baltimore, MD: Williams and Wilkins. - 1993. - P.614-644) у 1,5-40% пациентов, оперированных по поводу различных хирургических заболеваний, развиваются гнойные осложнения операционных ран, приводящие к длительному стационарному и амбулаторному лечению, удлинению сроков временной нетрудоспособности и значительным моральным и экономическим потерям (Ерюхин И.А. Инфекция в хирургии. Старая проблема накануне нового тысячелетия (часть I)//Вестн.хир. - 1998. - №1. - с.85-91; Шевченко Ю.Л., Гришанин В.А., Матвеев С.А., Мазашвили К.В. Госпитальная инфекция и некоторые аспекты ее иммунопрофилактики//Вестн.хир. - 1996. - №5. - с.104-106).

Основными критериями оценки течения раневого процесса являются многие клинические характеристики: самочувствие, температура тела пациента, динамика изменений морфологического анализа крови и др.; местные симптомы: гиперемия, отечность и инфильтрация тканей в области раны, количество и характер отделяемого, однако они в большой степени субъективны и нередко трактуются специалистами произвольно.

Кроме этого, значительным недостатком при лечении операционных ран, заживляющих вторичным натяжением, является отсутствие надежных методов прогнозирования течения раневого процесса, что часто не позволяет своевременно корригировать проводимое лечение и осуществлять более раннее наложение вторичных швов на рану. Тем более, что при заживлении вторичным натяжением практически всегда в ране присутствуют в том или ином количестве микробные тела (Кузин М.И. и Костюченок Б.М. Раны и раневая инфекция. 2-е изд. - М.: Медицина, 1990. – 592 с.).

Известен способ прогнозирования течения раневого процесса, разработанный Loeble E.C., Marvin J.A., Heck E.L. et al. The method of guantitative burn-Wound biopsy cultures and its routine use in the care of burned patients// Amer. J.Clin. Path. - 1974. - Vol.61. - P.20-24) и модифицированный И.И.Колкером и соавт. в 1980 году (Кузин М.И., Колкер И.И., Костюченок Б.М. - Опубл. в журнале Хирургия. - 1980. с.3-7).

Сущность методики заключается в определении количества бактерий в 1 г биоптата ткани. Наличие в 1 г ткани менее 10⁵ микробных тел не приводит к клинически выраженному инфекционному процессу, так как организм справляется с этим бактериальным загрязнением. При показателе, превышающем 10⁵ микробных тел в 1 г ткани, приводит к развитию местной или генерализованной инфекции.

Недостатками способа являются:

1. Отсутствие оценки состояния макроорганизма (значительная кровопотеря, шок), сопутствующих заболеваний (сахарного диабета, истощения, облучения и др.), его местной и общей реактивности организма, как важного, а порой решающего компонента в развитие инфекционного процесса.

2. Не принимается во внимание наличие в ране некротических и нежизнеспособных тканей.

3. Не учитывается вирулентность, агрессивность микроорганизмов, их потенциальная возможность вызывать раневую инфекцию в меньшем количестве, чем 10⁵ г ткани биоптата из раны.

4. Не оцениваются изменения биологических свойств микрофлоры и рост антибиотикоустойчивости, а также влияние этих факторов на замедление репаративной регенерации в ране.

В качестве прототипа авторами взят способ прогнозирования течения раневого процесса, разработанный М.П.Покровской и М.С.Макаровым в 1942 году (Покровская М.П., Макаров М.С. - Опубл. - М. Медгиз, 1942. - 42с.). В настоящее время данный метод относится к наиболее объективным в оценке динамики раневого процесса (Светухин А.М., Матасов В.М. и соавт. Этиопатогенетические принципы хирургического лечения гнойных ран. Хирургия. - 1999. - №1. - с.9-11).

Сущность методики заключается в следующем: с поверхности раны предварительно удаляют некротический слой или лекарственные примеси, затем с одного участка делают 2-3 отпечатка. При неоднородной поверхности раны по характеру морфологических изменений (наличие участков некроза и грануляций) отпечатки производятся из разных ее участков. Клеточный состав подсчитывается при помощи микроскопа и выражается в процентах. При оценке цитограммы различают пять ее типов: некротический тип, дегенеративно-воспалительный, воспалительный, воспалительно-регенераторный и регенераторный типы.

Недостатки:

1. Точное представление о характере раневого процесса возможно только при последовательном сопоставлении цитограмм, то есть необходимо многократное снятие отпечатков в процессе лечения.

2. Отдельно взятая цитограмма может ввести в заблуждение - одна и та же картина клеточной реакции в различных фазах раневого процесса свидетельствует о разных тенденциях в репаративном гистогенезе.

3. Объективная оценка цитограммы возможна только при сопоставлении с клиникой раневого процесса. Выше было указано на значительный субъективизм.

Новизной предлагаемого способа является прогнозирование репаративной регенерации с помощью исследования синтеза ДНК фибробластов и адвентициальных клеток дермы и гиподермы в операционной ране, заживающей вторичным натяжением.

Существенные отличия предлагаемого способа состоят в том, что оценивают репаративную регенерацию в операционной ране, заживающей вторичным натяжением. На третьи сутки после разведения краев операционной раны определяют синтез ДНК фибробластов и адвентициальных клеток и при их показателях соответственно менее (0,14±0,015)‰, и менее (0,13±0,011)‰ прогнозируют замедление репаративной регенерации и осложненные течения раневого процесса.

Способ осуществляют следующим образом: на третьи сутки после удаления швов, разведения краев, ревизии, удаления некротизированных тканей и дренирования нагноившейся послеоперационной раны с помощью биопсийных щипцов берут участок раневой области массой 10 мг. Биоптат помещают в среду 199, содержащую 10 мк Ки/г 3Н тимидина, и инкубируют в течение 1 ч при 37°С. Полученный материал фиксируют в 12%-ном растворе нейтрального формалина, дегидратируют в спиртах возрастающей крепости и заливают в парафиновые блоки, из которых на ротационном микротоме изготавливают срезы толщиной 6 мкм. На гистосрезы после их депарафинирования наносят фотоэмульсию типа “Р” (НИИ химфото) и экспонируют в условиях холодильной камеры (4°C) в течение 44 ч. В дальнейшем осуществляют проявление гистопрепаратов в охлажденном амидоловом проявителе и окрашивают гистоавтографы гематоксилином и эозином. Определение уровня ДНК синтетической способности фибробластов и адвентициальных клеток (в промилях) проводят по их количеству, меченных 3Н тимидином, в микроскопе МБИ - 15 (ув.об. 90, ок. 10, анализ не менее 10000 клеток) [в расчет принимаются клетки, содержащие в проекции своих ядер не менее 5 зерен восстановленного серебра].

Эксцизивный материал из послеоперационных ран, заживающих вторичным натяжением, исследовали у 17 больных обоих полов в возрасте 21-64 лет, перенесших операции по поводу острого аппендицита, холецистита, кишечной непроходимости, прободной язвы желудка, а также плановых операций при наличии у пациентов дополнительных факторов риска развития воспалительных осложнений послеоперационных ран (сахарный диабет, ожирение и др.). Больных разделили на 2 группы. В первой группе (7 пациентов) наблюдалось клинически нормальное течение заживления раны с уменьшением ее площади на 4-5% за сутки. Измерение скорости заживления раны проводили курвиметром и рассчитывали по формуле, предложенной В.Ф.Хотиняном в 1983 году (Кузин М.И. Костюченок Б.М. Раны и раневая инфекция. - М.: Медицина, 1990). Во второй группе (8 пациентов) имело место замедление темпа репаративной регенерации при наличии признаков обострения раневой инфекции: грануляции в ране были бледными, тусклыми, стекловидными, со значительным уменьшением их кровоточивости, с одновременным увеличением количества гнойного отделяемого. Постоянным клиническим признаком являлась стойкая субфебрильная температура. С помощью вышеизложенной методики определен синтез ДНК фибробластов и адвентициальных клеток. Статистический анализ показателей в сравниваемых группах провели с помощью методики Вилкоксона-Манна-Уитни (Гублер Е.В., Генкин А.А. Применение непараметрических критериев статистики в медико-биологических исследованиях. - Л.: Медицина, 1973). Выявили статистически существенные различия между двумя группами показателей Р_и<0,05, что подтверждает вероятность использования данных показателей в качестве прогноза течения раневого процесса.

Одновременно в обеих группах пациентов проводили цитологические исследования отпечатков из ран. Статистическая оценка прогноза течения раневого процесса показывает преимущество нового способа на 39% по сравнению с методом отпечатков.

Таким образом, при уровне синтеза ДНК фибробластов менее 0,14‰ и синтеза ДНК адвентициальных клеток менее 0,13‰ делают заключение о низкой репаративной регенерации в ране и высокой вероятности дальнейшего осложненного инфекцией течения раневого процесса.

Пример № 1. Больной С-ов, 27 лет, находился на лечении по поводу язвенной болезни 12-п/кишки, осложненной перфорацией и фибринозным перитонитом. Выполнена операция верхнесрединная лапаротомия, ушивание перфоративной язвы 12 п/кишки и дренирование брюшной полости. На третьи сутки после операции обнаружено нагноение срединной раны брюшной стенки, сняты швы, проведена ревизия и иссечение некротизированных тканей, дренирование. В последующие дни проводились стандартная терапия антибиотиками, 4 перевязки раны. Через 3 дня после снятия швов и ревизии раны из ее края взят биоптат и исследовался по описанной методике. Уровень ДНК фибробластов составил 0,12‰, уровень синтеза ДНК адвентициальных клеток - 0,10‰, что позволило высказать предположение о низкой репаративной регенерации в ране и дальнейшем осложненном инфекцией течении раневого процесса. На 7-е сутки после операции в области раны усилилась болезненность, наросла припухлость и гиперемия краев раны, увеличилось гнойное отделяемое. Общий анализ крови: Нв - 128 г/л, лейко - 9,0, Э-2%, П - 9%, С - 55%, А - 28%, М - 6%, СОЭ 16 мм/ч. Предположение подтвердилось.

Пример № 2. Больная Ф-ва, 38 лет, находилась на лечении с хроническим калькулезным холециститом. Операция - лапаротомия, холецистэктомия. На четвертые сутки после операции диагностировано нагноение раны, сняты швы с большей части операционной раны, иссечены некротизированные ткани, дренирование раны. В последующем проводилось стандартное лечение с антибактериальными препаратами, перевязки и биопсия из края раны на 3-и сутки после удаления швов. Провели определение показателей синтеза ДНК фибробластов и адвентициальных клеток. В данном случае уровень синтеза ДНК фибробластов в 0,17‰ и адвентициальных клеток в 0,15‰ позволил высказать прогноз о благоприятном течении послеоперационного периода, что впоследствии подтвердилось клинико-лабораторными методами. На 9-е сутки после операции температура тела 36,7°С, боли в ране уменьшились. Местные проявления воспаления регрессировали. Общий анализ крови: Нв - 120 г/л, лейкоц. - 7,6 г/л, Э - 2%, П - 6%, С - 61%, лимф. - 20%, мон. - 11%, СОЭ - 17 мм/ч. Предположение подтвердилось.

Применение способа позволяет повысить точность прогнозирования репаративной регенерации и инфекционных осложнений в ране на 39% по сравнению с известным способом.

Формула изобретения

Способ прогнозирования репаративной регенерации при заживлении операционной раны вторичным натяжением путем забора исследуемого материала в исследуемой ране, отличающийся тем, что на третьи сутки после разведения краев операционной раны определяют синтез ДНК фибробластов и адвентициальных клеток и при их показателях соответственно менее 0,14±0,015 и адвентициальных клеток менее 0,13±0,011 прогнозируют замедление репаративной регенерации и осложненное течение раневого процесса.