Способ эндопротезирования тазобедренного сустава
Изобретение имеет отношение к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при операции эндопротезирования тазобедренного сустава. Сущность: производят удаление сломанной фиксирующей пластины и проксимального фрагмента бедренной кости на уровне ложного сустава межвертельной области, образовавшегося после корригирующей остеотомии, имплантируют бедренный компонент эндопротеза на костном цементе, на нем интраоперационно воссоздают костным цементом большой вертел, к которому фиксируют ягодичные мышцы, капсулу сустава и напрягатель широкой фасции бедра, что обеспечивает оптимальные условия функционирования конечности. 1 ил.
Изобретение имеет отношение к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при операции эндопротезирования тазобедренного сустава.
Различного вида межвертельные остеотомии бедренной кости в настоящее время остаются практически основным эффективным методом хирургического лечения различной этиологии начальных стадий дегенеративно-дистрофических поражений тазобедренного сустава. Эта относительно безопасная и атравматичная операция стала еще привлекательней для хирургов благодаря появлению современных погружных фиксаторов (Троценко-Нуждина, Демьянова, ХарНИИТО), позволяющих исключить применение внешней иммобилизации ортопедическим тутором или гипсовой кокситной повязкой. Ранняя функциональная разработка движений в суставах оперированной конечности благоприятно влияет на отдаленный результат хирургического вмешательства.
Однако при изучении отдаленных результатов стали проявляться и недостатки данного метода оперативного вмешательства. Одним из них является замедленная консолидации и образование ложного сустава в зоне межвертельной остеотомии и по данным ряда авторов составляют от 10,4% до 15% (Гурьев В.Н., 1984: Корнилов Н.В. с соавт., 1997). Данное осложнение особенно часто возникает у больных старших возрастных групп на фоне локального или системного остеопороза. Нередки при этом состоянии и переломы фиксаторов, не выдерживающих избыточных нагрузок. Повторные операции, сохраняющие проксимальный отдел бедренной кости, как правило, заканчиваются неудачей (сращение остеотомии и ложных суставов не наступает, а патологический процесс собственно тазобедренного сустава переходит в более тяжелую стадию). Единственным методом устранения этих явлений является тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.
Однако все вышеперечисленные неблагоприятные факторы и создают значительные проблемы технического плана при операции эндопротезирования, которые ухудшают результат операции эндопротезирования.
1. После резекции головки бедренной кости остающийся фрагмент межвертельной области необходимо интрамедулярно фиксировать бедренным компонентом эндопротеза, что технически сложно, а результат оказывается неблагоприятным из-за недостаточно жесткой стабильности. Возможно ротационное смещение бедренного компонента.
2. При выраженных явлениях остеопороза практически всегда происходит дальнейшее нарастание явлений остеопороза межвертельной области проксимального отдела бедренной кости, к которой фиксированы мышцы, обеспечивающие функцию в тазобедренном суставе.
3. Установка бедренного компонента эндопротеза на костном цементе сложна из-за короткой части межвертельной области и затруднениях при введении костного цемента в костно-мозговой канал.
Известен способ эндопротезирования тазобедренного сустава по методике К.М.Сиваша с временным отсечением большого вертела и последующей фиксацией его шпонкой к бедренному компоненту эндопротеза (Гурьев В.Н., Коксартроз и его оперативное лечение, Таллин, изд. “Валгус”, 1984, с.254-255) и методика эндопротезирования тазобедренного сустава без отсечения большого вертела (Корнилов И.В. с соавт., Санкт-Петербург, 1997, с.183). Однако первый способ неприменим при использовании современных конструкций эндопротезов тазобедренного сустава, не предполагающих подобную фиксацию. Если же фиксацию большого вертела производить проволочной нитью, то в условиях остеопороза подобный остеосинтез будет не эффективен. При второй методике очень сложно фиксировать интармедулярно короткий фрагмент межвертельной области бедренным компонентом эндопротеза. А цементная фиксация бедренного компонента эндопротеза сложна из-за технических трудностей при введении костного цемента в костно-мозговой канал короткого фрагмента межвертельной области и бедренной кости одновременно.
Наиболее близким к заявляемому решению, он же прототип, является способ индивидуального эндопротезирования суставов и суставных концов по А.В.Воронцову (IY Всероссийский съезд травматологов-ортопедов, Куйбышев, 1984, с.186). Суть метода - интраоперационное воссоздание из полиметилметакрилата (костного цемента) с помощью слепков отдела кости по образцу удаляемого. Однако произвести с помощью слепка большой вертел бедренной кости и фиксировать его к бедренному компоненту достаточно сложно, что значительно увеличивает время и травматичность операции.
Цель предлагаемого способа - улучшить результаты эндопротезирования тазобедренного сустава.
Задача предлагаемого способа - создать условия для наиболее эффективной установки бедренного компонента эндопротеза тазобедренного сустава при выраженном остеопорозе проксимального отдела бедренной кости на фоне ложного сустава межвертельной области, образовавшегося после корригирующей остеотомии с переломом или без него фиксирующей пластины.
Сущность предлагаемого способа: производят удаление проксимального фрагмента бедренной кости вместе с головкой бедра на уровне ложного сустава межвертельной области, образовавшегося после корригирующей остеотомии. Затем имплантируют бедренный компонент эндопротеза на костном цементе. На бедренном компоненте интраоперационно воссоздают костным цементом большой вертел, к которому фиксируют ягодичные мышцы, капсулу сустава и напрягатель широкой фасции бедра.
Предлагаемый способ эндопротезирования тазобедренного сустава осуществляют следующим образом.
На коже иссекают старый послеоперационный рубец. Осуществляют наружно-боковым доступом выделение проксимального отдела бедренной кости. Удаляют фиксирующую металлическую пластину (целую или сломавшуюся). Выделяют зону ложного сустава межвертельной области. Вскрывают капсулу сустава, головку бедра вывихивают в рану. Проксимальный фрагмент бедренной кости удаляют вместе с головкой единым блоком. Если же имел место еще и ложный сустав шейки бедренной кости, то тогда удаление производят по частям (межвертельная область, затем головка и шейка бедренной кости). Промывают рану антисептиками, осуществляют гемостаз. Стандартным способом имплантируют вертлужный компонент (цементной или бесцементной фиксацией по показаниям). Затем обязательно на костном цементе (для предотвращения ротационной подвижности) устанавливают бедренный компонент эндопротеза необходимого типоразмера.
На имплантированном бедренном компоненте эндопротеза методом ручной лепки создают костным цементом “большой вертел”, аналогичный удаленному. В воссозданном “большом вертеле” по его наружной поверхности электродрелью со сверлом 
3,5 мм делают 4-5 отверстий, через которые лавсановыми нитями фиксируют ягодичные мышцы, капсулу сустава и напрягатель широкой фасции бедра последовательно при ушивании операционной раны. Это является необходимым условием для осуществления в дальнейшем благоприятного функционирования нижней конечности в целом.
Послеоперационную рану дренируют и ушивают по классической методике.
Клинический пример.
Больная Высоцкая Г.С., 68 лет, Ист. б. №8662/ 03 г. Находилась на лечении в ортопедическом отделении Краснодарской краевой клинической больницы №1 (г. Краснодар). Диагноз: Правосторонний идиопатический коксартроз 2 стадии, состояние после межвертельной остеотомии, ложный сустав в зоне остеотомии, перелом пластины Троценко-Нуждина.
Из анамнеза: в феврале 1998 года выполнена операция: межвертельная варизационно-медиализирующая остетомия правого бедра, фиксация пластиной Троценко-Нуждина. У больной на фоне замедленной консолидации в зоне остеотомии в августе того же года произведен реостеосинтез пластиной Троценко-Нуждина, аутопластика свободным костным трансплантатом из гребня подвздошной кости несрастающейся остеотомии.
В марте 2003 года почувствовала внезапно резкую боль в области тазобедренного сустава. На рентгенограммах - перелом пластины Троценко-Нуждина, ложный сустав в зоне межвертельной остеотомии (фиг.1а).
11.04.2003 года операция в ортопедическом отделении краевой больницы №1 (г.Краснодар) - удаление металлоконструкции вместе с проксимальным фрагментом бедренной кости на уровне ложного сустава межвертельной области (фиг.1б), тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава с воссозданием большого вертела и цементной фиксацией бедренного компонента (фиг.1в). Послеоперационный период протекал без особенностей. Операционная рана зажила первичным натяжением. Больная стала ходить на костылях на 12 сутки. Осмотрена через месяц - разрешена полная нагрузка на оперированную конечность. Объем движений восстановился до 70% нормы. На рентгенограммах - взаиморасположение компонентов эндопротеза правильное.
На чертеже проиллюстрировано удаление металлоконструкции вместе с проксимальным фрагментом бедренной кости на уровне ложного сустава межвертельной области, тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава с воссозданием большого вертела и цементной фиксацией бедренного компонента:
а) деформирующий коксартроз справа 3 стадии, состояние после межвертельной остеотомии, ложный сустав бедренной кости на уровне остеотомии с переломом металлоконструкции,
б) удаленные проксимальный фрагмент бедренной кости на уровне ложного сустава межвертельной области и сломавшаяся пластина Троценко-Нуждина,
в) после тотального эндопротезирования правого тазобедренного сустава с воссозданием большого вертела и цементной фиксацией бедренного компонента эндопротеза.
Формула изобретения
Способ эндопротезирования тазобедренного сустава, отличающийся тем, что при ложных суставах межвертельной области, образовавшихся после корригирующих остеотомий с переломом фиксирующей пластины или без него и выраженным остеопорозом проксимального отдела с головкой бедренной кости, производят удаление фиксирующей пластины и проксимального фрагмента бедренной кости на уровне ложного сустава межвертельной области, имплантируют бедренный компонент эндопротеза и на нем воссоздают "большой вертел" костным цементом с последующей фиксацией к нему ягодичных мышц, капсулы сустава и напрягателя широкой фасции бедра.
РИСУНКИ
