Способ проктопластики при высоких формах атрезии прямой кишки у детей

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть применимо для проктопластики при высоких формах атрезии прямой кишки у детей. Рассекают по срединной линии мышечные структуры. Резецируют V-й крестцовый позвонок. Перевязывают верхнюю и средние ректальные артерии. Мобилизуют прямую кишку. Низводят ее на промежность. Подшивают прямую кишку к коже. Ушивают рану послойно. Способ позволяет обеспечить более широкую мобилизацию атрезированной прямой кишки, уменьшить травматизацию параректальных нервных сплетений. 2 ил.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и может быть использовано при лечении высоких форм аноректальных пороков развития у детей.

Аноректальный порок представляет собой врожденный порок развития дистального отдела толстой кишки, при котором прямая кишка может слепо заканчиваться на различной высоте от кожи промежности или ее окончание представлено свищевым ходом, который может открываться в мочеполовую систему, на промежность. В зависимости от формы порока и диаметра свища при этой патологии может возникать полная или низкая частичная кишечная непроходимость.

Проведенными исследованиями по научно-медицинской литературе выявлен ряд способов лечения аноректальных пороков развития у детей в зависимости от их формы.

При низкой форме атрезии прямой кишки применяют промежностную проктопластику. Суть операции при низкой форме порока без свища состоит в том, что производят крестообразный разрез кожи в проекции анальной ямки. Раздвигая волокна наружного сфинктера, проникают в подлеваторное пространство, где находят слепой конец прямой кишки, его мобилизуют и низводят на промежность, просвет кишки вскрывают и края ее подшивают к коже (Баиров Г.А., Дорошевский Ю.В., Немилова Т.К. Атлас операций у новорожденных. - Ленинград, 1984 г., с.143).

В случае низкой аноректальной атрезии с ректовестибулярным свищом используют промежностную проктопластику по Стоуну-Бенсону. Суть операции состоит в том, что выполняют разрез вокруг свищевого отверстия, производят мобилизацию свищевого хода и дистального отдела прямой кишки, затем выполняют крестообразный разрез кожи над анальной ямкой и через этот разрез низводят свищевой ход и прямую кишку на промежность, свищ резецируют, а край кишки подшивают к коже (Ленюшкин А.И. Детская колопроктология. - М., 1990 г., с.113).

Недостатки известных методик промежностной проктопластики - повреждения уретры и влагалища при мобилизации купола прямой кишки, рубцовые сужения анального отверстия и анального канала, недержание кала в послеоперационном периоде (Баиров Г.А., Дорошевский Ю.В., Немилова Т.К. Атлас операций у новорожденных. - Ленинград. – 1984, с.144; Ленюшкин А.И. Детская колопроктология. - М., 1990, с.114; Долецкий С.Я., Пугачев А.Г. Непроходимость пищеварительного тракта у новорожденных и грудных детей. - М., 1968, с.280).

При промежуточных и высоких формах аноректального порока развития прибегают к брюшно-промежностной проктопластике. Идея операции брюшно-промежностной проктопластики при несвищевых формах аноректальной атрезии состоит в том, что из промежностного доступа ревизуют волокна наружного сфинктера, леватор, разделяя волокна его пубококцигеальной порции, а из лапаротомного доступа мобилизуют и резецируют измененный участок прямой кишки, неизмененную ее часть низводят через пуборектальную петлю и центр наружного сфинктера на промежность, подшивая к коже (Долецкий С.Я., Пугачев А.Г. Непроходимость пищеварительного тракта у новорожденных и грудных детей. - М., 1968 г., с.282).

К недостаткам данной методики можно отнести большие трудности при определении положения пуборектальной петли, так как проведение кишки вне центра этой петли приведет к недержанию кала, а также возможность стенозирования анального канала (Баиров Г.А., Дорошевский Ю.В., Немилова Т.К. Атлас операций у новорожденных. - Ленинград, 1984 г., с.150).

Суть брюшно-промежностной проктопластики при аноректальной атрезии со свищем в мочеполовую систему состоит в том, что из промежностного доступа в центре наружного сфинктера создают туннель, а из лапаротомного доступа мобилизуют кишку, выделяют и пересекают свищевой ход, резецируют измененный участок прямой кишки и низводят на промежность кишку через центр пуборектальной петли и наружного сфинктера. Край кишки подшивают к коже (Долецкий С.Я., Пугачев А.Г. Непроходимость пищеварительного тракта у новорожденных и грудных детей. - М., 1968 г., с.282; Маргорин Е.М. Оперативная хирургия детского возраста. - Ленинград, 1960, с.384).

К недостаткам данной методики можно отнести большой риск повреждения мочеточников, семенных пузырьков, уретры при выделении шейки свища, трудность выявления положения пуборектальной петли, стеноз анального канала, недержание кала (Баиров Г.А., Дорошевский Ю.А., Немилова Т.К. Атлас операций у новорожденных. - Ленинград, 1984, с.152).

Общим недостатком всех брюшно-промежностных операций по созданию туннеля для низведения толстой кишки на промежность является нарушение со стороны мочевыделительной системы, проявляющееся стойкой атонией мочевого пузыря, что приводит к тяжелым нарушениям уродинамики в послеоперационном периоде (Boemers T.M., Bax K.M., Rovekamp M.H. The effects of posterior sagittal anorectoplasty and its variants on lover urinary tract fanction in children with anorectal malformations. J. Of Urology. - 1995. Jan. - 153(1). - p.191-193).

Для лечения высоких форм аноректальных пороков развития A.Pena (A.Pena, deVries P. Posterior Sagittal Anorectoplasty: Important Techical Considerations and new applications, J. Ped. Surg. - 1982. - Vol.17, n.6. Р.796-811, de Vries P, Pena A. Posterior Sagittal Anorectoplasty. - J.Ped.Surg. - 1982. Vol.17, n.5.- Р.638-649) предложил методику, по которой выполняют срединный сагиттальный разрез, который идет от крестца к анальной ямке, при этом по срединной линии пересекают все мышечные структуры позади прямой кишки, производят мобилизацию прямой кишки для последующего ее низведения, а в случае обнаружения свища его перевязывают и пересекают, затем клиновидно резецируют расширенную прямую кишку для облегчения проведения ее через центр сфинктерного кольца, край кишки подшивают к коже промежности, а мышечные волокна без натяжения сшивают позади низведенной прямой кишки.

К недостаткам данной методики можно отнести нарушение функции прямой кишки вследствие клиновидной резекции ее дистальной части, так как именно она функционирует в качестве ректального сенсорного рецептора (Тошовски В. Острые процессы в брюшной полости у детей. - Прага, 1987, с.227).

Наиболее близким к заявляемому способу по достигаемому техническому результату является "Способ хирургического лечения некоторых высоких форм атрезии прямой кишки у детей" (Патент РФ №2096022, опубл. 20.11.97 г., МПК А 61 В 17/00).

Сущность прототипа состоит в том, что выполняют крестообразный разрез в области анальной ямки для формирования анального отверстия, создают туннель в центре наружного сфинктера, выполняют задний сагиттальный разрез по срединной линии от копчика вниз, не доходя 2 см до анальной ямки, по срединной линии рассекают мягкие ткани и мышцы тазового дна, резецируют копчик и из задней стенки прямой кишки, являющейся дном раны, выкраивают лоскут П-образной формы, из которого формируют трубку - анальный канал, который низводят через центр пуборектальной петли и подготовленный туннель на промежность, формируют анальное отверстие, подшивая кишку к коже и послойно сшивая мягкие ткани позади прямой кишки.

Недостатком прототипа является невозможность применения способа в тех случаях, когда слепой конец кишки расположен дальше 4 см от кожи промежности, так как длины сформированной трубки - анального канала - будет недостаточно для ее низведения на промежность без натяжения, а более широкая мобилизация атрезированной прямой кишки невозможна из-за недостаточности операционного доступа, что может потребовать мобилизации прямой кишки через лапаротомный разрез.

Задачей, на решение которой направлен заявляемый способ, является уменьшение травматизации параректальных нервных сплетений и исключение осложнений со стороны мочевыделительной системы.

Техническим результатом, достигаемым при осуществлении заявляемого способа, является снижение хирургической травмы вследствие использования только одного операционного доступа, требуемого для мобилизации и низведения дистальной части атрезированной прямой кишки на промежность.

Указанный технический результат достигается тем, что в способе лечения проктопластики при высоких формах атрезии прямой кишки у детей, согласно изобретению, производят расширение операционного доступа за счет резекции тела пятого крестцового позвонка, перевязывания верхней и средней ректальных артерий, мобилизации прямой кишки и низведения ее на промежность, подшивая к коже, а рану послойно ушивая.

На фиг.1 и 2 схематически изображены фрагменты выполнения операции.

Способ осуществляется следующим образом.

Больного укладывают в положение на животе с приведенными к туловищу коленями. Выполняют крестообразный разрез кожи в области анальной ямки для формирования анального отверстия и создают туннель в центре наружного сфинктера. Затем выполняют заднепромежностный сагиттальный доступ, идущий от V-го крестцового позвонка каудально по срединной линии, не доходя 2 см до анальной ямки. Строго по срединной линии рассекают кожу, подкожно-жировую клетчатку, мышцы тазового дна. Резецируют копчик 1 и тело V-го крестцового позвонка 2. Дном раны является участок атрезированной прямой кишки 3. Последовательно проводят мобилизацию задней, боковых и передней стенки прямой кишки, используя гидропрепаровку мягких тканей 0,25% раствором новокаина. Для мобилизации прямой кишки лигируют верхнюю ректальную артерию 4 из системы нижней брыжеечной артерии 5 и средние ректальные артерии 6 из системы внутренних подвздошных артерий. Кровоснабжение низведенной прямой кишки 3 при этом осуществляется за счет последней сигмовидной артерии 7 по сохраненному маргинальному сосуду. Мобилизованную кишку укладывают в ложе клетчатки малого таза без натяжения, низводят кишку через туннель в центре наружного сфинктера на промежность и подшивают ее к коже, послойно сшивают мышечные волокна и мягкие ткани позади кишки. Параректальное пространство дренируют резиновым выпускником.

Предложенный способ оперативного вмешательства был использован для лечения высоких форм аноректального порока развития в клинике детской хирургии Ростовского медицинского университета у 4 больных на базе городской клинической больницы №20. В качестве примера приводим следующее наблюдение.

Больной X., и/б №2090, 1 год 1 мес, поступил в клинику детской хирургии 14.06.2001 г. для выполнения радикального этапа операции с диагнозом высокая атрезия прямой кишки, ректоуретральный свищ, состояние после колостомии. В периоде новорожденности ребенку была наложена колостома на поперечно-ободочную кишку. При дополнительном ультразвуковом обследовании перед радикальным этапом операции у ребенка выявлен левосторонний уретерогидронефроз II степени. Была выполнена радикальная операция - заднесагиттальная проктопластика. Под эндотрахеальным наркозом в положении больного на животе с приведенными к туловищу коленями был выполнен заднесагиттальный разрез. Для формирования анального отверстия в области анальной ямки выполнен крестообразный разрез и в центре волокон наружного сфинктера сформирован туннель. По срединной линии рассечены мягкие ткани, произведена резекция копчика. При ревизии раны в верхнем ее углу обнаружен купол атрезированной прямой кишки. Произведена резекция тела V-го крестцового позвонка. При мобилизации передней стенки прямой кишки обнаружен свищ, впадающий в заднюю уретру. Произведено разобщение свища, его ушивание на уретральном катетере. Лигированы средние ректальные артерии, подходящие к боковым стенкам атрезированной кишки. После мобилизации задней стенки кишки для большей ее подвижности перевязана верхняя ректальная артерия и кишка низведена через сформированный туннель на промежность без натяжения и подшита к коже. Мышечные структуры сшиты позади прямой кишки. В параректальное пространство введен резиновый выпускник. Послеоперационный период протекал без осложнений. В удовлетворительном состоянии ребенок выписан 16.07.01 г.

Как показывают сравнения предлагаемого способа проктопластики при высоких формах атрезии у детей и способа-прототипа, предлагаемый способ обладает следующими преимуществами: позволяет оперировать все высокие формы аноректальных пороков развития, используя один хирургический доступ для мобилизации и низведения атрезированной прямой кишки на промежность, что снижает травматизацию параректальных нервных сплетений, сохраняя адекватную функцию континенции за счет уменьшения хирургической травмы; исключает осложнения со стороны мочевыделительной системы, которые приводят к тяжелым нарушениям уродинамики в послеоперационном периоде.

Способ проктопластики при высоких формах атрезии прямой кишки у детей, предусматривающий создание анального отверстия, отличающийся тем, что после рассечения по срединной линии мышечных структур резецируют V-й крестцовый позвонок, перевязывают верхнюю и средние ректальные артерии, мобилизуют прямую кишку и низводят ее на промежность, подшивая к коже, а рану послойно ушивают.