Способ дифференциальной диагностики депрессивного расстройства и органического поражения центральной нервной системы у постинсультных больных

Изобретение относится к области медицины, психиатрии и неврологии, а именно к способам дифференциальной диагностики депрессивного расстройства и органического поражения центральной нервной системы у постинсультных больных. Проводят оценку психического состояния больных. Определяют в периферической крови количество эозинофилов, базофилов и палочкоядерных нейтрофилов. При количестве эозинофилов от 1,97 до 2,52%, базофилов 0,12 до 0,14%, палочкоядерных нейтрофилов от 0,64 до 0,91% диагностируют депрессивное расстройство. При количестве эозинофилов менее 1,32%, базофилов от 0,03% и менее, палочкоядерных нейтрофилов от 1,27% и выше диагностируют органическое поражение центральной нервной системы. Способ позволяет повысить точность дифференциальной диагностики. 10 ил., 1 табл.

 

Изобретение относится к области медицины, психиатрии и неврологии, конкретно к способам дифференциальной диагностики депрессивного расстройства и органического поражения центральной нервной системы у постинсультных больных.

Известен способ дифференциальной диагностики депрессивного и психоорганического синдромов у постинсультных больных, основанный на клинической картине, который заключается в сборе анамнестических и клинических признаков и описании их в МКБ10 (международной классификации) (8), согласно которой соответствие F01-F01.9 расценивают как сосудистую деменцию; Р-07 как органическое расстройство личности, F-06 как органическое психическое расстройство, Р-07.8 как правополушарное органическое аффективное расстройство, F-07.9 как органический психосиндром. При выявлении грубого нарушения памяти и мыслительной деятельности, дезориентировки во времени, пространстве, появлении конфабуляций, бредово-галлюцинаторного синдрома, эмоциональных нарушений оценивают тяжелое течение сосудистой деменции. Однако данные методы основаны на обработке клинических симптомов и признаков. Вследствие отсутствия достаточно достоверных и надежных критериев дифференциально-диагностические заключения возможны при широком привлечении сведений, характеризующих течение заболевания. Однако для исследования вопросов классификации в психиатрии решающее значение приобретают закономерные связи клинических симптомов, соответствующих изменениям в различных функциональных системах организма и в достаточной мере отражающих нейрофизиологические и социальные факторы. Таким образом дифференциальный диагноз затруднен в разграничении сосудистой деменции от старческого слабоумия, депрессивных расстройств от деменции. Дифференциально-диагностические критерии базируются на клинических признаках, таких как острое начало болезни, неравномерное течение болезни, острые психотические эпизоды (в частности, ночные). В основе такого состояния лежит атеросклеротический сосудистый процесс с вторичной атрофией мозговой коры. Во втором случае только лечение с помощью антидепрессантов с хорошим клиническим эффектом может снять диагноз деменции. Тестирование больных из группы с органическим поражением ЦНС провести невозможно, а адекватная оценка психопатологического состояния зависит во многом от субъективного фактора (знаний врача).

Новая техническая задача - повышение точности и информативности способа.

Поставленную задачу решают новым способам дифференциальной диагностики депрессивного расстройства и органического поражения центральной нервной системы у постинсультных больных, заключающимся в оценке психического состояния, согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра, причем дополнительно в периферической крови определяют количество эозинофилов, базофилов и палочкоядерных нейтрофилов и при количестве эозинофилов от 1,97 до 2,52, базофилов 0,12 до 0,14, палочкоядерных нейтрофилов от 0,64 до 0,91 диагностируют депрессивное расстройство, а при количестве эозинофилов менее 1,32, базофилов от 0,03 и менее, палочкоядерных нейтрофилов от 1,27 и выше диагностируют органическое поражение центральной нервной системы.

Способ осуществляют следующим образом. При поступлении больного, кроме клинического неврологического осмотра и оценки состояния психической сферы, согласно Международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10) (8), также производят забор периферической крови с последующим подсчетом лейкоцитов, лимфоцитов, эозинофилов, базофилов, палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов и при количестве эозинофилов от 1,97 до 2,52, базофилов 0,12 до 0,14, палочкоядерных нейтрофилов от 0,64 до 0,91 диагностируют депрессивное расстройство, а при количестве эозинофилов менее 1,32, базофилов от 0,03 и менее, палочкоядерных нейтрофилов от 1,27 и выше диагностируют органическое поражение центральной нервной системы.

Данные критерии были подобраны на основе изучения клинического материала, наблюдения за 421 больным, среди которых было 186 мужчин и 235 женщин. Средний возраст - 61,5 лет. Больные были объединены в 4 группы: контрольную (К), с депрессивными расстройствами (ДР), с органическим поражением центральной нервной системы сосудистого генеза с психотическими проявлениями (П), летальную группу (Л).

Контрольную группу (К) составили больные без психопатологических проявлений - 139 человек (мужчин - 66, женщин - 73). Средний возраст - 57 лет.

Больных с депрессивными расстройствами (Д) наблюдалось 195 человек. Средний возраст составил 58,3 года. Депрессивные расстройства оценивались в соответствии с критериями МКБ-10 [4] и уточнялись с помощью шкалы самооценки депрессии Бека [1]. Преобладали больные с легким и умеренным депрессивным эпизодом - 179 пациентов (женщин - 105, мужчин - 74).

Больных с органическим поражением ЦНС с психотическими проявлениями было 37 человек (20 женщин, 17 мужчин). Средний возраст в этой группе - 65,5 года. Преобладали больные с поражением правой гемисферы - 21 человек.

Умерших в острый период от ишемического и геморрагического инсульта было 50 человек (по 25 женщин и мужчин), они вошли в летальную группу. Средний возраст составил 65 лет.

Оценка параметров белой крови проводилась в соответствии с нормативными показателями здорового человека [16].

В таблице 1 приведены средние значения показателей белой крови для основных групп больных. К - контрольная группа, ЛДЭ - легкий депрессивный эпизод, УДЭ - умеренный депрессивный эпизод, ТДЭ - тяжелый депрессивный эпизод, Л - летальная группа, П - органическое поражение центральной нервной системы (ЦНС).

В исследовании анализировались 4 группы: контрольная (К), с депрессивными расстройствами (Д), группа с органическим поражением центральной нервной системы с психотическими проявлениями (П) и летальная группа (Л). Наблюдения и некоторые закономерности по средним значениям по группам для отдельных показателей представлены фиг. 1-6.

Как показано на фиг. 1, видна отчетливая тенденция к росту лейкоцитов в ряду по степени тяжести больных, начиная с контрольной группы (К) и заканчивая летальной (Л) группой. Для Л-группы содержание лейкоцитов выше, нежели в К-группе, более чем в 2 раза. Имеется довольно существенное отличие между группами.

Как показано на фиг. 2, средние значения сегментоядерных нейтрофилов в Л-группе значительно (на 13%-15%) отличаются от всех остальных по этому параметру. Остальные группы по среднему значению неразличимы. Т.е., по этому параметру можно определять только крайне тяжелое состояние

На фиг.3 показано значительное увеличение средних значений лимфоцитов в Л-группе (больше чем в 2 раза) по сравнению с остальными группами. Группы К, Д, П неразличимы между собой.

На фиг.4 показано среднее содержание базофилов в исследуемых группах. Также имеется четкий тренд, и каждая группа хорошо различима. По этому параметру можно четко судить о степени тяжести больного: имеется депрессивное расстройство или органическое поражение ЦНС или крайне тяжелое состояние.

На фиг.5 видна четкая тенденция к росту палочкоядерных нейтрофилов в зависимости от степени тяжести, причем их количество для Л-группы больше, нежели для К-группы, примерно в 20 раз.

На фиг.6 представлены средние значения эозинофилов в группах. Есть значительный тренд; значение показателя для Д-группы выше, чем у контрольной, но существенная тенденция к уменьшению этого показателя с ростом тяжести существует.

Таким образом, анализ средних значений по различным группам различных показателей крови позволил выявить некоторые тенденции поведения характеристик в зависимости от тяжести состояния.

На фиг. 7 приведены средние значения по группам разных характеристик, стандартные отклонения и доверительные интервалы на уровне 95% достоверности.

Анализ составляющих крови, к сожалению, не дает дополнительной информации относительно характеристик групп К, Д и П, доверительные интервалы достаточно сильно перекрываются. Хорошо всегда выделяется только группа Л, иногда - П (фиг. 8).

На фиг.9, 10 показаны доверительные интервалы средних значений эозинофилов и лимфоцитов. Хорошо всегда выделяются по данным параметрам только летальная группа и группа с органическим поражением центральной нервной системы (ЦНС).

На основании анализа данных наблюдений можно было сделать следующие выводы:

1. Абсолютное содержание лейкоцитов является хорошим индикатором, по которому можно судить о состоянии постинсультных больных. Их количество увеличивается при нарастании тяжести состояния больных: при депрессивном расстройстве (6,51, доверительный интервал - 0,53 на уровне 95% надежности) и органическом поражении ЦНС с психотическими проявлениями (7,8, доверительный интервал - 1,45) по сравнению с контрольной группой (5,59, доверительный интервал - 0,397).

2. Отмечается уменьшение средних значений базофильных нейтрофилов в группе больных с депрессивными расстройствами (0,12, доверительный интервал - 0,11 при уровне 95% надежности) и органическим поражением ЦНС с психотическими проявлениями (0,029, доверительный интервал - 0,058) по сравнению с контрольной группой (0,39, доверительный интервал - 0,17).

3. Наблюдается некоторое увеличение средних значений эозинофильных нейтрофилов у больных с депрессивными расстройствами (2,23, доверительный интервал - 0,55 при уровне 95% надежности) по сравнению с контрольной группой (2,1, доверительный интервал - 0,308).

4. Отмечается некоторое уменьшение средних значений эозинофильных нейтрофилов у больных с органическим поражением ЦНС с психотическими проявлениями (1,32, доверительный интервал - 0,583) по сравнению с контрольной группой (2,1, доверительный интервал - 0,308).

5. Выявлено увеличение средних значений палочкоядерных нейтрофилов в группах больных с депрессивными расстройствами (0,75, доверительный интервал - 0,33) и с органическим поражением ЦНС с психотическими проявлениями (1,265, доверительный интервал - 0,732) по сравнению с контрольной группой (0,33, доверительный интервал - 0,108).

6. Органическое поражение центральной нервной системы с психотическими проявлениями приводит, по-видимому, к «разбалансировке» параметров крови.

7. Таким образом, полученные критерии можно использовать для дифференциальной диагностики депрессивных расстройств и органического поражения центральной нервной системы (ЦНС) у постинсультных пациентов, а также для прогнозирования течения инсульта.

Из литературных источников известно, что необходимо проводить дифференциацию тяжести депрессивных расстройств, психоорганических состояний с целью получения наиболее достоверных сведений, что влияет на назначение адекватной терапии. Наши исследования показали, что имеется соответствие такому мнению. Дифференцировать депрессивные расстройства и органическое поражение ЦНС необходимо в ранние сроки, т.к. «устранение или редукция психопатологических проявлений создает предпосылки к восстановлению социального функционирования больного» [9]. Ученье Г. Селье «об адаптационном синдроме» оказало большое влияние на разные области знаний [14]. В настоящее время изучение природы и прикладных аспектов стрессовой реакции шагнуло от лабораторных экспериментов на животных к широкому их исследованию представителями самых различных научных дисциплин в приложении к здоровому и больному человеку [13]. Инсульт рассматривается как катастрофическая реакция мозга, стресс, который имеет как физиологические, так и психологические компоненты. Адаптационные реакции формируются в центральной нервной системе. При действии сильных раздражителей (реакция стресс) в ЦНС развивается резкое возбуждение, сменяющееся запредельным торможением. В литературе описаны типы адаптационных реакций, которые определяются по процентному содержанию лимфоцитов в лейкоцитарной формуле и их соотношению с сегментоядерными нейтрофилами [10], [7]. Остальные форменные элементы белой крови и общее количество лейкоцитов являются лишь дополнительными признаками реакций. Незыблемым остается положение о наличии при всех видах стресса реакции тревоги с лимфопенией, эозинопенией, лейкоцитозом и нейтрофилезом. В литературе мы не нашли данных о типах адаптационных реакций у больных с депрессивными расстройствами и органическим поражением центральной нервной системы (ЦНС) сосудистого происхождения.

Стрессовую реакцию разделяют на два вида: контролируемую и неконтролируемую. В обоих случаях она затрагивает лимбическую систему в ЦНС, связанную с нейроэндокринной подсистемой «гипоталамус - гипофиз - кора надпочечников». При неконтролируемой стрессовой реакции из-за нарушения взаимодействия нейротрансмиттеров могут развиться психические заболевания [10]. При этом значение субъективной нагрузки играет важнейшую роль [12]. При рассматривании стресса в рамках процесса «стресс-реакция» (ПСР) вначале происходит первичная оценка, которая отражает событие в его воздействии на собственную личность, затем - оценка во времени, связанная с осознанием индивидуальных возможностей преодоления с осмыслением ситуации. Вслед за этим происходит процесс преодоления (Coping). ПСР характеризуется постоянной обратной связью между источником стресса и многофазной когнитивной и эмоциональной оценки нагрузки. Это важно для стабильности и целостности индивидуума: если ему удается преодолеть ПСР собственными силами, наблюдается контролируемый ПСР (кПСР), в ином случае - неконтролируемый ПСР (нПСР). Для кПСР организм располагает методами преодоления, которые в совокупности с адаптационными процессами приводят к оптимальной эффективности реакционного механизма [10], [12]. Неконтролируемый стресс связан, напротив, с процессом, который не может быть преодолен собственными силами организма. Как считает Huether G. [11], при этом наступает лабилизация состояния, частичное прекращение действия неоптимального поведенческого модуса. Этот процесс дестабилизации таит в себе опасность декомпенсации организма, которая реализуется в форме индуцированных стрессом заболеваний (психозы, инфаркт миокарда, ИБС). У больных, перенесших инсульт, осложненный органическим поражением ЦНС с психопатологической симптоматикой, можно говорить о неконтролируемом стрессе. Важно дифференцировать это состояние от расстройства аффективной сферы, сенильного психоза. После острых нарушений мозгового кровообращения возможен синдром амнестического слабоумия с выраженными нарушениями памяти типа фиксационной амнезии, грубой дезориентировкой и конфабуляциями, развитие лакунарной (постапоплектической) деменции с корсаковоподобным синдромом. Возможно развитие «псевдопаралитической» деменции с беспечностью, эйфорией, говорливостью, расторможенностью влечений, отсутствием чувства болезни, резким снижением критики и уровня суждений - при относительно меньшей выраженности нарушений памяти и ориентировки. Для психотического состояния характерно наличие спутанности, дезориентировки, делириозного возбуждения, тревоги, периодических галлюцинаторных и бредовых расстройств [6]. Тестирование больных из группы с органическим поражением ЦНС провести невозможно, а адекватная оценка психопатологического состояния зависит во многом от субъективного фактора (знаний врача). В связи с этим выявление изменений по лейкоцитарной формуле крови является объективным дополнительным критерием. Таким образом, предлагаемый способ позволяет наиболее точно оценить статус пациента благодаря выявленным критериям.

Отклонения параметров белой крови у больных с органическим поражением ЦНС с психотическими проявлениями занимают промежуточное положение между больными с депрессивными расстройствами и летальной группой. Данные изменения свидетельствуют о наличии неполноценности, напряженности адаптационных реакций. Эти данные позволяют строить реабилитационные программы для категории постинсультных больных, имеющих депрессивное расстройство и органическое поражение центральной нервной системы (ЦНС) с психотическими проявлениями. Наиболее важным моментом является назначение антиагрегантов или непрямых антикоагулянтов, ангиопротекторов, антигипоксантов для профилактики повторных инсультов и предотвращения прогрессирования психических расстройств, а также малых доз нейролептиков, транквилизаторов с целью купирования психопатологической симптоматики. Обязательным является назначение современных селективных антидепрессантов постинсультным больным с коморбидными депрессивными расстройствами, так как показано, что депрессивные нарушения увеличивают риск развития инсультов. Кроме того, проводя оценку показателей белой крови постинсультных больных в динамике, можно прогнозировать дальнейшее течение болезни.

Список литературы.

1. Beck A. Cognitive Therapy and emotional disorders. - New York. - International University Press - 1976.

2. Bleuler E. Dementia praecox oder Gruppe der Schizophrenien. - In: Handbuch der Psychiatric/ Ed. G. Auschaffenburg. - Leipzig. - Wien, 1911. - 420 S.

3. Шумаков В.М., Гиндикин В.Я., Ряшитова Р.К. и соавт. // Нарушения нервной системы и психической деятельности при соматических заболеваниях. М., 1979, с.406-409.

4. Давид О. Виберс, Валерий Фейгин, Роберт Д.Браун. Руководство по цереброваскулярным болезням // Пер. с английского проф. В.Л.Фейгина. М.: ЗАО «Издательство БИНОМ, 1999. -672 с.

5. Трошин В.Д., Густов А.В., Трошин О.В., 2000. Острые нарушения мозгового кровообращения. Изд-во НГМА.- Н.Новгород, 2000. - 435 с.

6. Руководство по психиатрии. Т.2. /Под ред. Акад. АМН СССР А.В.Снежневского. М., 1983. С.508.

7. Гаркави Л.Х., Квакина Е.Б., Уколова М.А. Адаптационные реакции и резистентность организма. Изд-во Ростовского университета, 1977. - 109 с.

8. Международная классификация болезней (10-й пересмотр) Классификация психических и поведенческих расстройств. / Пер. на русский язык под редакцией Ю.Л. Нуллера, С.Ю. Циркина. ВОЗ Россия Санкт-Петербург «Оверлайд» 1994. - 285 с.

9. Вовин Р.Я., Свердлов Л.С. Психопатологические и психологические предпосылки выбора терапевтической тактики при эндогенных психозах / В кн. Фармакотерапевтические основы реабилитации психических больных под ред. Р.Я Вовина, Г.-Е. Кюне. М.: « Медицина». -1989. С.63.

10. Хайне X. Биология стресса. // Биологическая медицина. - 2000 - №7. - С.7-12.

11. Huether G., et al. Psychische Belastung und neuronale Plastizitat. In: Kropiuning U., Stacher A (Hrsg.) Ganzheitsmdiain und Psychoneuroimmunologie. Wien: Vierter Wiener Dialog, Facultas 1997.

12. Heine H. Gesundheit - Krankheit - Stress. Biol. Med. 1997: 26 (5): 200-4.

13. Каменецкий Д.А. Неврозология и психотерапия. Москва. «Гелиос АРВ».- 2001.- 371 с.

14. Селье Г. Очерки об адаптационном синдроме. М., 1960.

15. Selye H. The evolution of the stress concept-stress and cardiovascular disease. London, New York: Oxford University Press 1971.

16. Инькова А.Н. О чем говорят анализы. Справочник для врачей. Медицинские нормы лабораторных и функциональных показателей здорового человека. Ростов н/Дону: «Феникс», 2001. - 96 с.

Таблица 1 Средние значения показателей белой крови для основных групп больных
	Контроль (К)	ЛДЭ	УДЭ	ТДЭ	Летальная (Л)	Органическое поражение ЦНС (П)	Все
Сегментояд. нейтр., %	67.7	67.17	70.6	69.7	78.7	68.7	69.5
Лимфоциты, %	23.9	23.6	20.4	22.4	9.13	22.0	21.3
Лейкоциты ×109/л	5.59	6.45	6.82	6.11	12.5	7.85	7.01
Моноциты, %	5.54	5.58	5.92	4.82	5.19	6.23	5.57
Базофилы, %	0.39	0.12	0.12	0.14	0.04	0.03	0.19
Палочкоядерные нейтр., %	0.33	0.64	0.83	0.91	6.26	1.27	1.28
Эозинофилы, %	2.10	2.52	1.91	1.97	0.91	1.32	1.89

Способ дифференциальной диагностики депрессивного расстройства и органического поражения центральной нервной системы у постинсультных больных, заключающийся в оценке психического состояния, отличающийся тем, что дополнительно в периферической крови определяют количество эозинофилов, базофилов и палочкоядерных нейтрофилов и при количестве эозинофилов от 1,97 до 2,52%, базофилов от 0,12 до 0,14%, палочкоядерных нейтрофилов от 0,64 до 0,91% диагностируют депрессивное расстройство, а при количестве эозинофилов менее 1,32%, базофилов от 0,03% и менее, палочкоядерных нейтрофилов от 1,27% и выше диагностируют органическое поражение центральной нервной системы.