Способ оперативного доступа для формирования большой затылочной цистерны при синдроме арнольд-киари
Владельцы патента RU 2268659:
Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии МЗ РФ (RU)
Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии. При лазерной коагуляции миндаликов мозжечка осуществляют резекцию затылочной кости размером 2×1 см таким образом, чтобы верхний край дефекта затылочной кости располагался на уровне нижнего края червя мозжечка, а нижний - на уровне верхнего отдела опущенных миндаликов. Способ позволяет снизить травматичность операционного вмешательства, что достигается за счет сохранения важных анатомических образований заднего опорного комплекса позвоночника и черепа. 4 ил.
Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано для улучшения клинических результатов лечения больных с патологией цереброспинального перехода - синдроме Арнольд-Киари.
Известен хирургический доступ для формирования большой затылочной цистерны при патологии цереброспинального перехода (синдром Арнольд-Киари), заключающийся в проведении резекции большей части затылочной кости и задней полудуги атланта (Очиров С.И. Автореф. канд. мед. наук. Диагностика и микрохирургическое лечение больных с сирингомиелией. - М., 1988. - 12 С).
Существенным недостатком данного способа является высокая травматичность, так как при этом резецируются важные анатомические образования черепа (большая часть затылочной кости) и позвоночника (задняя полудуга атланта). В дальнейшем этот расширенный и травматичный доступ нередко ведет к развитию выраженного болевого синдрома в месте оперативного вмешательства, нестабильности в области краниовертебрального перехода и неудовлетворительным функциональным результатам. Все это приводит к длительной и дорогостоящей консервативной терапии и увеличивает пребывание больного в стационаре.
Наиболее близким к заявляемому является хирургический доступ, описанный Мышкиным О.А., Шевелевым И.Н., Махмудовым У.Б. с соавт. // Тактика хирургического лечения мальформации Киари у взрослых / Второй съезд нейрохирургов Российской федерации. 16-19 июня 1998 года. Нижний Новгород. - Санкт-Петербург, 1998, с.117-118). Авторы используют в качестве хирургического доступа при синдроме Арнольд-Киари краевую резекцию затылочной кости в области большого затылочного отверстия на 1/3 ее площади и резекцию задней полудуги атланта на расстоянии 3 см, а иногда и дуги С2 позвонка длиной 3 см
Этот способ не является органосохраняющим. Он травматичен, так как связан с удалением значительной части затылочной кости в области затылочного отверстия на 1/3 ее площади и задней полудуги С1 позвонка на 3 см. Иногда, если миндалики спущены ниже дуги 2 шейного позвонка, авторы резецируют остистый отросток и дужку С2 позвонка. При этом формируется большой костный дефект - верхний край дефекта затылочной кости расположен на уровне средних отделов червя мозжечка, а нижний - ниже нижнего края опущенных миндаликов. Все это приводит к ослаблению опорной функции позвоночного столба в области краниовертебрального перехода.
Техническая оснащенность нейрохирурга не позволяет сформировать затылочную цистерну, восстановить ликвороотток на этом уровне, сохранив при этом важные анатомические образования черепа и позвоночника, и, несомненно, приводит к функциональной несостоятельности позвоночника и к ухудшению результатов лечения.
Задачей предлагаемого способа является уменьшение травматичности оперативного доступа, сохранение важных анатомических образований черепа и заднего опорного комплекса позвоночника, предупреждение развития синдрома функциональной несостоятельности позвоночника.
Решение поставленной задачи позволяет достичь положительный лечебный эффект - значительно улучшить функциональные результаты лечения данной группы больных, получить положительный экономический эффект за счет сокращения срока пребывания больного на койке.
Технический результат достигается за счет сохранения анатомических образований черепа и заднего опорного комплекса позвоночника, что возможно при использовании во время реконструкции ND-YAG-лазера.
Поставленная задача решается за счет того, что проводят экономную резекцию затылочной кости в области большого затылочного отверстия достаточную для фотокоагуляции миндаликов ND-YAG-лазером, размером 2×1 см таким образом, чтобы верхний край дефекта затылочной кости располагался на уровне нижнего края червя мозжечка, а нижний - на уровне верхнего отдела опущенных миндаликов.
Способ осуществлялся следующим образом:
При поступлении больного с патологией цереброспинального перехода (синдром Арнольд-Киари 2-4 анатомический вариант с вклиниванием миндаликов в большое затылочное отверстие и клиникой нарушения ликвороциркуляции на уровне большой затылочной цистерны) ему предлагается оперативное вмешательство с целью реконструции большой затылочной цистерны и восстановления ликвороциркуляции на этом уровне.
В положении "сидя" под эндотрахеальным наркозом больному проводят линейный разрез мягких тканей в шейно-затылочной области от большого затылочного бугра по линии остистых отростков до С3 позвонка. Скелетируют затылочную кость и полудужку С1 позвонка. Под увеличением 4,4 проводили экономную резекцию края затылочной кости в зоне большого затылочного отверстия шириной 2 и высотой 1 см с сохранением задней полудуги атланта и дужки С2 позвонка. При этом верхний край дефекта затылочной кости при нашем доступе располагается на уровне нижнего края червя мозжечка, а нижний - на уровне верхних отделов опущенных миндаликов. Затем вскрывают твердую мозговую оболочку и проводят реконструкцию затылочной цистерны, восстанавливают ликвороциркуляцию на этом уровне путем фотокоагуляции миндаликов ND-YAG - лазером мощностью 8-10 Вт в течение 3-4 минут.
Пример конкретного выполнения
Больной П., 1947 г.р., И/Б №476/01, поступил в отделение нейрохирургии НИИТО с диагнозом: Синдром Арнольд-Киари.
МР-томография головного мозга: признаки синдрома Арнольд-Киари умеренно выраженная гидроцефалия боковых и третьего желудочков. Миндалики мозжечка увеличены в размере и спущены до нижнего края С1 позвонка. Они полностью тампонируют большое затылочное отверстие и сдавливают бульбарные отделы ствола головного мозга (фиг.1).
Р-графия черепа в задней полуаксиальной проекции - патологии не отмечено (фиг.2).
На основании клинико-томографического исследования больному был выставлен диагноз: Патология цереброспинального перехода: Синдром Арнольд-Киари с вклинением миндаликов в большое затылочное отверстие, с гипертензионно-гидроцефальным синдромом (3 анатомический вариант).
10.04.01 г. проведена операция: Формирование большой затылочной цистерны с использованием ND-YAG-лазера.
Оперативный доступ к затылочной цистерне осуществлялся в положении больного "сидя". Под эндотрахеальным наркозом пациенту провели линейный разрез мягких тканей в шейно-затылочной области от большого затылочного бугра по линии остистых отростков до С3 позвонка. Скелетировали затылочную кость и полудужку С1 позвонка. С применением хирургической оптики (под увеличением 4,4) провели лишь экономную резекцию края затылочной кости в зоне большого затылочного отверстия шириной 2 и высотой 1 см. Задняя часть С1 позвонка (задняя полудуга атланта) и дужка С2 позвонка остались интактными, они не резецировались. Сформирован костный дефект, верхний край которого был расположен на уровне нижнего края червя мозжечка, а нижний - на уровне верхних отделов опущенных миндаликов. Затем вскрыли твердую мозговую оболочку и провели реконструкцию затылочной цистерны и восстановили ликвороциркуляцию на этом уровне путем фотокоагуляции миндаликов ND-YAG - лазером мощностью 8-10 Вт в течение 3-4 минут. Органосохраняющий доступ возможен при использовании современного технического оснащения нейрохирурга.
В послеоперационном периоде, учитывая сохранность заднего опорного комплекса позвоночника, больному разрешено сидеть на следующие сутки после операции, ходить через 2 суток.
Контрольная МР-томография головного и спинного мозга на уровне краниовертебрального перехода подтвердила эффективность операционного доступа: большая затылочная цистерна была хорошо сформирована, ликвородинамика на этом уровне не страдала (фиг.4).
Р-графия черепа в задней полуаксиальной проекции - виден небольшой дефект затылочной кости в зоне большого затылочного отверстия. Полудуга атланта сохранена (фиг.3).
Больной выписан из клиники через две недели после операции в удовлетворительном состоянии. Спустя 3 месяца после операции состояние пациента хорошее. Органической симптоматики в неврологическом статусе не выявлено. Болей в позвоночнике в месте оперативного вмешательства нет.
Способ оперативного доступа при синдроме Арнольд-Киари, включающий резекцию затылочной кости в области большого затылочного отверстия, отличающийся тем, что при лазерной коагуляции миндаликов мозжечка осуществляют резекцию затылочной кости размером 2×1 см таким образом, чтобы верхний край дефекта затылочной кости располагался на уровне нижнего края червя мозжечка, а нижний - на уровне верхнего отдела опущенных миндаликов.
