Способ хирургического лечения обширных повреждений внебрюшинной части прямой кишки, сопровождающихся посттравматическим остеомиелитом костей таза
Изобретение относится к медицине, хирургии. При обширных повреждениях внебрюшинной части прямой кишки, сопровождающихся остеомиелитом костей таза, проводят повторную хирургическую обработку раневого очага, формируют кожно-мышечный или мышечный трансплантат нежной мышцы бедра или большой ягодичной мышцы. Подводят трансплантат к дефекту прямой кишки и крестца. Сводят дефект наводящими швами. Тампонируют края дефекта прямой кишки и крестца перемещенным трансплантатом. Подшивают трансплантат к надкостнице крестца и краям дефекта прямой кишки. Ушивают рану наглухо с оставлением дренажей. Дренируют пельвиоректальное пространство. Накладывают петлевую сигмостому. После заживления раны прямой кишки выполняют восстановительную операцию на толстой кишке. Способ позволяет активизировать репаративные процессы, купировать очаги остеомиелита. 2 з.п. ф-лы.
Изобретение относится к области медицины, а именно к способам хирургического лечения обширных повреждений внебрюшинной части прямой кишки, сопровождающихся посттравматическим остеомиелитом костей таза и обширными дефектами ампулярного отдела прямой кишки.
Подобные повреждения чаще возникают при огнестрельных ранениях, особенно при минно-взрывных травмах, являются сочетанными и комбинированными и сопровождаются шоком и массивной кровопотерей, обширными разрушениями прямой кишки, повреждениями основных сосудов прямой кишки с резким ухудшением питания кишечной стенки без надежды на прорастание сосудов из окружающих прямую кишку структур, переломами поясничного и крестцового отделов позвоночника, костей таза и бедер с развитием огнестрельного остеомиелита, повреждением или контузией конского хвоста спинного мозга и крестцового нервного сплетения, повреждением мочевыводящих путей, а также сопровождаются трудностью диагностики и сложностью выбора оперативного вмешательства.
Задачей изобретения является разработка способа хирургического лечения обширных повреждений внебрюшинной части прямой кишки, сопровождающихся посттравматическим остеомиелитом костей таза.
Техническим результатом является создание хорошо кровоснабжаемой "мышечной прокладки" для активизации репаративных процессов в тканях, снижение риска инфекционных осложнений и купирование очагов остеомиелита в костях таза, сохранение функции прямой кишки и ее сфинктерного аппарата с полной физической и социальной реабилитацией раненых.
Технический результат при осуществлении изобретения достигается тем, что предложен способ хирургического лечения обширных повреждений внебрюшинной части прямой кишки, сопровождающихся посттравматическим остеомиелитом костей таза, включающий проведение общей комбинированной анестезии, расширение раны или выполнение парасакрального доступа к поврежденной части прямой кишки, проведение ревизии раны и раневого канала, проведение повторной хирургической обработки раневого очага, в том числе с удалением инородных тел и/или свободно лежащих костных отломков, выполнение некр- и секвестрэктомии, проведение санации раны и просвета прямой кишки, мобилизацию краев дефекта прямой кишки на 2-3 см от окружающих ее тканей, выполнение разреза по медиальной поверхности бедра в проекции нежной мышцы с выделением нежной мышцы бедра по длине от внутреннего мыщелка до сосудисто-нервного пучка и с последующим отсечением ее с сухожильной частью с образованием перемещенного кожно-мышечного или мышечного трансплантата нежной мышцы бедра или выполнение разреза на правой или левой ягодичной области от большого вертела бедра до проекции дефекта прямой кишки и крестца, выделение большой ягодичной мышцы и отсечение ее части от большого вертела бедра с участком его надкостницы на сосудисто-нервном пучке, включающей нижнюю или верхнюю ягодичную артерию, коммитантные вены и нерв, с образованием перемещенного кожно-мышечного или мышечного трансплантата большой ягодичной мышцы, затем формирование тоннеля в подкожной клетчатке промежности от уровня сосудисто-нервного пучка до раны прямой кишки и крестца и последующее проведение через сформированный тоннель перемещенного кожно-мышечного или мышечного трансплантата выделенной нежной мышцы бедра в пресакральное пространство или подведение перемещенного кожно-мышечного или мышечного трансплантата выделенной части большой ягодичной мышцы к дефекту прямой кишки и крестца, проведение повторной санации раны и просвета прямой кишки, сведение краев дефекта прямой кишки наводящими швами из рассасывающегося материала, тампонирование краев дефекта прямой кишки и крестца перемещенным кожно-мышечным или мышечным трансплантатом выделенной нежной мышцы бедра или частью большой ягодичной мышцы и подшивание трансплантата к надкостнице крестца и краям дефекта прямой кишки по краю всего дефекта швами из рассасывающегося материала, ушивание раны наглухо с оставлением силиконовых дренажей в ней и в ложе перемещенного кожно-мышечного или мышечного трансплантата, дренирование пельвиоректального пространства, а также последующее проведение после заживления раны прямой кишки восстановительной операции на толстой кишке. При этом осуществляют дополнительное выполнение лапаротомии и наложение петлевой двуствольной сигмостомы при ее отсутствии.
Способ осуществляется следующим образом. Проводят общую комбинированную анестезию по стандартной методике. При отсутствии сигмостомы выполняют лапаротомию и наложение петлевой двуствольной сигмостомы. Осуществляют расширение раны или выполняют парасакральный доступ к поврежденной части прямой кишки. Затем проводят ревизию раны и раневого канала, а также проводят повторную хирургическую обработку раневого очага, в том числе с удалением инородных тел и/или свободно лежащих костных отломков. Выполняют некр- и секвестрэктомию и затем проводят санацию раны и просвета прямой кишки. Осуществляют мобилизацию краев дефекта прямой кишки на 2-3 см от окружающих ее тканей. В зависимости от характера и объема повреждений прямой кишки и сложности посттравматического остеомиелита костей таза выбирают для дальнейшего использования вид перемещенного кожно-мышечного или мышечного трансплантата. При использовании в качестве трансплантата нежной мышцы бедра выполняют разрез по медиальной поверхности бедра в проекции нежной мышцы. Выделяют нежную мышцу бедра по длине от внутреннего мыщелка до сосудисто-нервного пучка, выполняют отсечение ее с сухожильной частью с образованием перемещенного кожно-мышечного или мышечного трансплантата нежной мышцы бедра. Затем формируют тоннель в подкожной клетчатке промежности от уровня сосудисто-нервного пучка до раны прямой кишки и крестца и проводят через сформированный тоннель перемещенный кожно-мышечный или мышечный трансплантат выделенной нежной мышцы бедра в пресакральное пространство. При использовании в качестве трансплантата большой ягодичной мышцы выполняют разрез на правой или левой ягодичной области от большого вертела бедра до проекции дефекта прямой кишки и крестца, выделяют большую ягодичную мышцу и отсекают ее часть от большого вертела бедра с участком его надкостницы на сосудисто-нервном пучке, включающую нижнюю или верхнюю ягодичную артерию, коммитантные вены и нерв, с образованием перемещенного кожно-мышечного или мышечного трансплантата большой ягодичной мышцы. Подводят перемещенный кожно-мышечный или мышечный трансплантат выделенной части большой ягодичной мышцы к дефекту прямой кишки и крестца. Затем проводят повторную санацию раны и просвета прямой кишки и выполняют сведение краев дефекта прямой кишки наводящими швами из рассасывающегося материала. Осуществляют тампонирование краев дефекта прямой кишки и крестца перемещенным кожно-мышечным или мышечным трансплантатом выделенной нежной мышцы бедра или частью большой ягодичной мышцы и подшивают его к надкостнице крестца и краям дефекта прямой кишки по краю всего дефекта швами из рассасывающегося материала. Выполняют ушивание раны наглухо с оставлением силиконовых дренажей в ней и в ложе перемещенного кожно-мышечного или мышечного трансплантата. Выполняют дренирование пельвиоректального пространства. На заключительном этапе хирургического лечения после заживления раны прямой кишки проводят восстановительную операцию на толстой кишке.
Экспериментальные исследования предложенного способа хирургического лечения обширных повреждений внебрюшинной части прямой кишки, сопровождающихся постравматическим остеомиелитом костей таза, в клинических условиях госпиталя показали его высокую эффективность. С использованием всех отличительных признаков предложенного технического решения достигнуто создание хорошо кровоснабжаемой мышечной прокладки с активизацией репаративных процессов в тканях. Снижен риск инфекционных осложнений и достигнуто купирование очагов остеомиелита костей таза. Сохранена функция прямой кишки и ее сфинктерного аппарата, при этом сужения прямой кишки не наблюдается. Получена полная физическая и социальная реабилитация раненых.
Реализация предложенного способа хирургического лечения обширных огнестрельных повреждений внебрюшинной части прямой кишки иллюстрируется следующими клиническими примерами.
Пример 1. Раненый Т., 19 лет, поступил в 3 ЦВКГ с диагнозом: "минно-взрывное ранение, сочетанное осколочное проникающее ранение живота и таза с внебрюшным повреждением прямой кишки, огнестрельный перелом крестца". При поступлении замыкательный аппарат прямой кишки сохранен. Сигмостома отсутствует. Кзади наружного отверстия заднего прохода имеется обширная рана промежности и ягодичной области размерами 15×8 см, через которую определяется дефект задней стенки прямой кишки от внутреннего отверстия анального канала до проекции II крестцового позвонка. Размер дефекта задней стенки прямой кишки 8×4 см. Часть IV и V крестцовых позвонков и копчик отсутствуют. Кроме того, отсутствует часть передней поверхности II-IV крестцовых позвонков. Проведенные ранее неоднократные санации раны и некрсеквестрэктомии очагов остеомиелита оказались неэффективными.
Выполнено хирургическое вмешательство - наложение двуствольной петлевой сигмостомы, некрсеквестрэктомия крестца с закрытием перемещенным трансплантатом нежной мышцы бедра дефекта прямой кишки и крестца.
Провели общую комбинированную анестезию по стандартной методике. Выполнили лапаротомию и наложили петлевую двуствольную сигмостому. Затем выполнили расширение раны и провели ревизию раны и раневого канала. Провели повторную хирургическую обработку раневого очага, в том числе выполнили удаление инородных тел и свободно лежащих костных отломков. Выполнили некр- и секвестрэктомию и затем провели санацию раны и просвета прямой кишки. Осуществили мобилизацию краев дефекта прямой кишки на 2-3 см от окружающих ее тканей. Выполнили разрез по медиальной поверхности правого бедра в проекции нежной мышцы. Выделили нежную мышцу бедра по длине от внутреннего мыщелка до сосудисто-нервного пучка и выполнили отсечение ее с сухожильной частью с образованием перемещенного кожно-мышечного трансплантата. Затем сформировали тоннель в подкожной клетчатке промежности от уровня сосудисто-нервного пучка до раны прямой кишки и крестца и провели через сформированный тоннель перемещенный кожно-мышечный трансплантат выделенной нежной мышцы бедра в пресакральное пространство. Затем провели повторную санацию раны и просвета прямой кишки и выполнили сведение краев дефекта прямой кишки наводящими швами из рассасывающегося материала. Осуществили тампонирование краев дефекта прямой кишки и крестца перемещенным кожно-мышечным трансплантатом выделенной нежной мышцы бедра и подшили его к надкостнице крестца и краям дефекта прямой кишки по краю всего дефекта узловыми швами из рассасывающегося материала. Выполнили ушивание раны наглухо с оставлением силиконовых дренажей в ней, в пресакральном пространстве и в ложе перемещенного кожно-мышечного трансплантата.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Заживление послеоперационных ран первичным натяжением. Через месяц после оперативного вмешательства в месте подшитого перемещенного мышечного трансплантата нежной мышцы бедра отмечена полная эпитализация слизистой прямой кишки. Дефект прямой кишки полностью эпитализировался, сужения прямой кишки на месте повреждения нет. Функция запирательного аппарата прямой кишки сохранена. Остеомиелит крестца полностью купирован.
На заключительном этапе через 4 месяца раненому выполнена восстановительная операция по восстановлению непрерывности толстой кишки с закрытием двуствольной сигмостомы. Достигнута как физическая, так и социальная реабилитация раненого.
Пример 2. Больной М., 23 лет, в ходе боевых действий получил сквозное пулевое проникающее ранение живота и таза с повреждением среднеампулярного отдела прямой кишки. Огнестрельный дырчатый перелом 2-3 крестцовых позвонков, контузия нервного крестцового сплетения. Наложена двуствольная сигмостома. При поступлении общее состояние средней тяжести, малоподвижен, беспокоят боли в левой нижней конечности, резко усиливающиеся при малейших движениях в ней. Раневая болезнь осложнилась выраженной кахексией, огнестрельным остеомиелитом крестца. На границе левой ягодичной и крестцовой области рана размерами 8×5 см, выполненная грануляциями, дном раны является крестец, имеющий дефект 4×3 см. К нему примыкает рана задней стенки прямой кишки с дефектом 3×4 см.
Выполнили операцию: некрсеквестрэктомию, транспозицию трансплантата большой ягодичной мышцы в позицию дефекта крестца и пресакрального пространства с тампонадой дефекта прямой кишки и крестца.
Провели общую комбинированную анестезию по стандартной методике. Затем выполнили парасакральный доступ к поврежденной части прямой кишки и провели ревизию раны и раневого канала. Провели повторную хирургическую обработку раневого очага, в том числе выполнили удаление свободно лежащих костных отломков. Выполнили некр- и секвестрэктомию остеомиелитических очагов крестца и затем провели санацию раны и просвета прямой кишки. Осуществили мобилизацию краев дефекта прямой кишки на 2-3 см от окружающих ее тканей. Выполнили разрез на правой ягодичной области от большого вертела бедра до проекции дефекта прямой кишки и крестца и выделили часть большой ягодичной мышцы с нижним сосудисто-нервным пучком. Затем отсекли ее от большого вертела бедра с участком его надкостницы на сосудисто-нервном пучке, включающим нижнюю ягодичную артерию, коммитантные вены и нерв, с образованием перемещенного мышечного трансплантата большой ягодичной мышцы. Развернули перемещенный мышечный трансплантат выделенной части большой ягодичной мышцы и подвели его к дефекту прямой кишки и крестца. Затем провели повторную санацию раны и просвета прямой кишки и выполнили сведение краев дефекта прямой кишки наводящими швами из рассасывающегося материала. Осуществили тампонирование краев дефекта прямой кишки и крестца перемещенным мышечным трансплантатом части большой ягодичной мышцы и подшили его к надкостнице крестца и краям дефекта прямой кишки по краю всего дефекта швами из рассасывающегося материала. Выполнили ушивание раны наглухо с оставлением силиконовых дренажей в ней, в пельвиоректальном пространстве и в ложе перемещенного мышечного трансплантата. Выполнили дренированием пельвиоректального пространства.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Через 2 месяца после оперативного вмешательства в месте подшитого перемещенного мышечного трансплантата части большой ягодичной мышцы имеется воронкообразное втяжение слизистой прямой кишки. Свищ ликвидирован, дефект прямой кишки полностью эпитализировался, сужения прямой кишки на месте повреждения нет. Функция запирательного аппарата прямой кишки сохранена. Остеомиелит крестца полностью купирован. Клинические проявления кантузии нервного крестцового сплетения значительно снизились.
На заключительном этапе через 3 месяца раненому выполнена восстановительная операция по восстановлению непрерывности толстой кишки: закрытие двуствольной сигмостомы. Достигнута как физическая, так и социальная реабилитация раненого.
1. Способ хирургического лечения обширных повреждений внебрюшинной части прямой кишки, сопровождающихся посттравматическим остеомиелитом костей таза, включающий проведение комбинированной анестезии, расширение раны или выполнение парасакрального доступа к поврежденной части прямой кишки, проведение ревизии раны и раневого канала, проведение повторной хирургической обработки раневого очага, в том числе с удалением инородных тел и/или свободно лежащих костных отломков, выполнение некр- и секвестрэктомии, проведение санации раны и просвета прямой кишки, мобилизацию краев дефекта прямой кишки на 2-3 см от окружающих ее тканей, образование кожно-мышечного или мышечного трансплантата нежной мышцы бедра или большой ягодичной мышцы, подведение трансплантата к дефекту прямой кишки и крестца, сведение дефекта прямой кишки наводящими швами из рассасывающегося материала, тампонирование краев дефекта прямой кишки и крестца перемещенным трансплантатом, подшивание трансплантата к надкостнице крестца и краям дефекта прямой кишки по краю всего дефекта швами из рассасывающегося материала, ушивание раны наглухо с оставлением силиконовых дренажей в ней и в ложе перемещенного трансплантата, дренирование пельвиоректального пространства, выполнение лапаротомии и наложение петлевой двуствольной сигмостомы при ее отсутствии, а также последующее проведение после заживления раны прямой кишки восстановительной операции на толстой кишке.
2. Способ по п.1, отличающийся тем, что при образовании трансплантата нежной мышцы бедра выполняют разрез по медиальной поверхности бедра в проекции нежной мышцы бедра с выделением нежной мышцы бедра по длине от внутреннего мыщелка до сосудисто-нервного пучка с последующим отсечением мышцы с сухожильной частью, формируют тоннель в подкожной клетчатке промежности, проводят трансплантат нежной мышцы бедра через сформированный тоннель в пресакральное пространство.
3. Способ по п.1, отличающийся тем, что при образовании трансплантата большой ягодичной мышцы выполняют разрез в правой или левой ягодичной области от большого вертела до проекции дефекта прямой мышцы и крестца, выделяют большую ягодичную мышцу, отсекают часть мышцы от большого вертела бедра с участком надкостницы на сосудисто-нервном пучке, включающем нижнюю или верхнюю ягодичную артерию, коммитантные вены и нерв.
