Способ выбора препарата для иммунотерапии гнойно-септических заболеваний
Изобретение относится к области лабораторной диагностики и может быть использовано для оптимального выбора препарата для иммунотерапии гнойно-септических заболеваний. До начала иммунотерапии по результатам иммунограммы у пациентов с гнойно-септическими заболеваниями определяют исходный уровень лейкоцитов в венозной крови, содержание CD3-лимфоцитов, содержание сывороточных Ig класса G, фагоцитарный индекс. В случае если у пациента фагоцитарный индекс менее 54,97%, содержание CD3-лимфоцитов менее 1,00·109/л, содержание сывороточных Ig класса G более 10,93 г/л, содержание лейкоцитов в венозной крови более 6,13·109/л с целью иммунотерапии считают целесообразным применение имунофана. Если в исходных показателях иммунограммы фагоцитарный индекс менее 51,19%, содержание CD3-лимфоцитов менее 1,17·109/л, содержание сывороточных Ig класса G менее 14,76 г/л, содержание лейкоцитов в венозной крови менее 5,19·109/л с целью иммунотерапии считают целесообразным применение ликопида. Техническим результатом является возможность проведения адекватной иммунотерапии и оптимизация применения иммуномодуляторов. 3 табл.
Изобретение относится к медицине, а именно к иммунологии, и позволяет выбрать оптимальный иммуномодулятор для проведения иммунотерапии в комплексе лечения гнойно-септических заболеваний, что приводит к улучшению результатов лечения: сокращению сроков госпитализации, периоду гипертермии и исходов лечения.
Одной из наиболее актуальных проблем различных областей медицины продолжают оставаться вопросы лечения гнойно-септической патологии, вызываемой условно-патогенными бактериями у различных больных хирургического, терапевтического, травматологического и иных профилей [Белоцкий С.М., 1980; Боун Р., 1995; Смирнов B.C. и др., 2000; Стручков В.И. и др., 1978; Balk R.A., Bone R.C., 1989; Bone R.C., 1993; Bone R.C, Balk R.A., Cerra F.B. et al., 1992]. При этом важным условием успешного лечения является коррекция иммунодефицитных состояний, закономерно присутствующих у больных гнойно-воспалительными заболеваниями [Александров В.Н., 1989; Галеев Ф.С., 1995; Долгушин И.В. и др., 1989]. Несмотря на многочисленные исследования, предпринимаемые в данной области, и многообразие средств и методов, применяемых при этом [Столяров И.Д., 1999; Колкер И.И., 1986; Пинегин Б.В. и др., 1998; Хаитов P.M. и др., 1997], вопросы иммунотерапии и иммунопрофилактики гнойно-септических заболеваний нуждаются в дальнейшей разработке.
В настоящее время для лечения инфекционной патологии хирургического и терапевтического плана не вызывает сомнения подход, предполагающий сочетание хирургической санации очагов инфекции, адекватной антимикробной и патогенетической терапии с проведением мероприятий иммунотерапевтического плана, многократно повышающих возможности достижения радикальных результатов лечения или более длительной ремиссии [Еланский Н.Н., 1954; Лопухин Ю.М. и др., 1985; Лыткин М.И. и др., 1990; Glette I., Sandberg S., Heper G. et al., 1984]. Современный спектр препаратов для иммунотерапии достаточно широк и постоянно пополняется. При этом для лечения гнойно-септических заболеваний, вызываемых условно-патогенными бактериями, применяются многочисленные препараты, разнообразные как по происхождению (микробной, растительной, синтетической природы, животного и биотехнологического происхождения), так и по механизмам и направленности иммуномодулирующего действия (влияют на активность разных звеньев и факторов иммунной системы) [Алехин Е.К. и др., 1993; Арион В.Я. и др., 1994; Сибиряк С.В. и др., 1999; Магазов Р.Ш., 1995; Фрейдлин И.С., 1998; Hennessey L., 1994]. Ввиду этого особо актуальной становится проблема обоснования назначения и разработки критериев эффективного использования средств иммунотерапии [Азолов В.В. и др., 1999; Смирнов B.C. и др., 2000; Столяров И.Д., 1999; Беклемишев Н.Д. и др., 1980; Кадагидзе З.Г., 1998; Медведев Ю.А. и др., 2000; Hadden J., 1993].
Известно, что характер действия того или иного иммунотропного препарата в условиях конкретного терапевтического применения определяется его иммуномодулирующими свойствами, клинической формой и видом заболевания, и в значительной степени - характером иммунопатологии у соответствующего больного. Тем не менее, при гнойно-септических заболеваниях, вызываемых условно-патогенными бактериями, четкого алгоритма применения того или иного иммуномодулятора на основе данных клинического и иммунологического обследования до настоящего времени не разработано.
На сегодня существует несколько точек зрения на тактику применения иммуномодуляторов. По мнению одних авторов, их назначение должно всегда осуществляться на основании результатов клинического и иммунологического обследования, при этом клиническая картина служит главным критерием для назначения иммуномодуляторов [Р.М.Хаитов, Б.В.Пинегин. Вторичные иммунодефициты: клиника, диагностика, лечение. Ж. Иммунология, 1999 г., №1. М.: Медицина. С.14-17; Р.М.Хаитов, Б.В.Пинегин. Современные иммуномодуляторы: основные принципы их применения. Ж. Иммунология, 2000 г., №5. М.: Медицина. С.4-7.].
Таким образом, при наличии хронического инфекционно-воспалительного процесса больному можно назначить иммуномодулирующие препараты даже в том случае, если иммунодиагностическое исследование не выявило существенных отклонений в иммунном статусе.
Другие авторы рекомендуют не назначать иммуномодулирующие препараты без проведения исследования иммунного статуса, чтобы вместо помощи не навредить пациенту [Р.И.Сепиашвили. Классификация и основные принципы применения иммуномодулирующих препаратов в клинической практике. Аллергология и иммунология. Том 3, №3, октябрь 2002 г. С.325-331]. Данный способ взят за прототип. При явно выраженных клинических признаках болезни, когда сдвигов в иммунной системе у больного не выявлено, рекомендуется провести динамическое наблюдение за иммунным статусом больного, прежде чем назначать иммунотропные препараты.
При проведении иммунотерапии существует тактика назначения иммуномодулятора с учетом преимущественного воздействия на определенные клетки или звенья иммунной системы [Р.М.Хаитов, Б.В.Пинегин. Вторичные иммунодефициты: клиника, диагностика, лечение. Ж. Иммунология, 1999 г., №1. М.: Медицина. С.14-17].
Однако до сих пор нет дифференциальной характеристики иммуномодуляторов и четкой инструкции, при каких заболеваниях лучше назначать тот или иной препарат; не разработаны показания и противопоказания для этих препаратов; не ясно, при каких условиях их надо обязательно назначать, при каких - желательно, а при каких - категорически запретить. [Р.И.Сепиашвили. Классификация и основные принципы применения иммуномодулирующих препаратов в клинической практике. Аллергология и иммунология. Том 3, №3, октябрь 2002 г. С.325-331.].
В исследовании с целью иммунотерапии применялись имунофан (по 0,05 мг внутримышечно, ежедневно, курс 7-10 инъекций) и ликопид (5 мг в сутки, курс - 5-10 дней). Указанные препараты применялись в комплексе лечения 60 пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями (сепсис, хронический остеомиелит, фурункулез, перитонит, абсцессы брюшной полости, гнойные раны), как правило, сразу после проведения оперативного лечения на основании клинических показаний к применению, указанных в инструкции этих препаратов. В стационаре больным проводилась базисная терапия в виде хирургической обработки очага инфекции, антибактериальная, дезинтоксикационная и витаминотерапия, физиопроцедуры.
Оценивались следующие общеклинические показатели эффективности лечения: продолжительность госпитализации пациента в стационаре, длительность периода гипертермии с момента начала иммунотерапии; клинические исходы заболевания (выздоровление, улучшение, летальный исход).
Процесс лечения контролировался общеклиническими лабораторными [Медведев В.В., Волчек Ю.З.. Клиническая лабораторная диагностика // Под ред. проф. В.А.Яковлева. - «Гиппократ», 1997. - 206 с.] и рентгенологическими методами исследования.
Состояние иммунной системы исследовалось с помощью комплекса тестов оценки иммунного статуса 1 и 2 уровней в динамике лечения, с определением содержания основных популяций и субпопуляций лимфоцитов. Полученные данные сравнивались с значениями нормы, принятыми в иммунологической лаборатории РКБ им. Г.Г.Куватова на основании результатов обследования 50 здоровых доноров. Исследование иммунной системы осуществлялось по общепринятым методикам [Методические рекомендации, М., 1984; Лабораторные методы исследования в клинике (под ред. Меньшикова В.В.), М., 1987].
Исследования иммунного статуса проводилось до начала, и после завершения курса иммунотерапии. В разработке методологии оценки состояния иммунной системы больных для диагностики иммунодефицитных состояний (ИДС) использованы данные об изменениях клинико-лабораторных параметров при различных типических патологических процессах воспалительной природы, приводимых в литературе [Петров Р.В. Иммунология. М.: Медицина. - 1987. - 311 с.; Земсков А.М., Караулов А.Н., Земсков В.М. Комбинированная иммунокоррекция. М.: Наука. - 1994. - 260 с.; Хаитов P.M., Пинегин Б.В., Истамов Х.И. Экологическая иммунология. М., ВНИРО. - 1995. - 220 с.; Стефани Д.В., Вельтищев Ю.Е. Иммунология и иммунопатология детского возраста. М.: Медицина. - 1996. - 384 с.].
Состояние различных звеньев иммунной системы оценивалось по следующим критериям:
- иммунопоэз - по абсолютному содержанию лейкоцитов в венозной крови;
- клеточное звено - по абсолютному содержанию CD3+-лимфоцитов в венозной крови;
- фагоцитарное звено - по уровню фагоцитарного индекса;
- гуморальное звено - по содержанию сывороточных иммуноглобулинов классов G.
Исследования проводились по следующим методикам:
а) идентификация популяций и субпопуляций лимфоцитов методом CD-типирования (идентификация клеток с серологическим определением антигенов «кластера дифференцировки» - CD) в реакции непрямой иммунофлюоресценции с использованием моноклональных антител;
б) исследование функциональной активности нейтрофилов: фагоцитоз частиц латекса с подсчетом фагоцитарного индекса (процентное содержание нейтрофилов, вступивших в фагоцитоз, от общего их числа);
в) количественное определение иммуноглобулинов классов G, А, М в сыворотке крови методом радиальной иммунодиффузии в геле;
г) количественное определение лейкоцитов.
Это послужило основанием для разделения всех пациентов в рамках каждого вида иммунодефицита на 2 группы: в первую группу вошли пациенты, у которых значение рассматриваемого иммунологического показателя на фоне иммунотерапии повышалось, во вторую группу - пациенты, у которых значение рассматриваемого иммунологического показателя на фоне иммунотерапии снижалось.
В дальнейшем совокупность исходных значений (полученных до начала иммунотерапии) иммунологического показателя по каждой клинической группе подвергают статистическому анализу с определением среднего арифметического и границ возможных колебаний данного показателя [компьютерная программа Excel 2000 с использованием стандартных методик вариационной статистики; Основные методы статистического исследования. Методические указания // Санкт-Петербург. - 1997. - 101 с.] (таблица 1).
Одновременно каждую клиническую группу в рамках определенного вида ИДС сравнивают по общеклиническим показателям (таблица 2): продолжительности госпитализации пациента в стационаре, длительности периода гипертермии с момента начала иммунотерапии; клиническим исходам заболевания (выздоровление, улучшение, летальный исход).
Таким образом определяют клиническую группу с наилучшими результатами лечения и становится очевидно - увеличение или снижение исходного значения иммунологического показателя в комплексе терапии способствовало улучшению качества лечения.
Способ осуществляется следующим образом. До начала иммунотерапии по результатам иммунограммы определяют исходный уровень лейкоцитов в венозной крови, содержание CD3-лимфоцитов, содержание сывороточных Ig класса G, фагоцитарный индекс. В случае если у пациента фагоцитарный индекс менее 54,97%, содержание CD3-лимфоцитов менее 1,00·109/л, содержание сывороточных Ig класса G более 10,93 г/л, содержание лейкоцитов в венозной крови более 6,13·109/л с целью иммунотерапии целесообразно применение имунофана. Если в исходных показателях иммунограммы фагоцитарный индекс менее 51,19%, содержание CD3-лимфоцитов менее 1,17·109/л, содержание сывороточных Ig класса G менее 14,76 г/л, содержание лейкоцитов в венозной крови менее 5,19·109/л с целью иммунотерапии целесообразно применение ликопида.
Пример 1. Пациент М., 34 года, поступил в Республиканский противосептический центр (Республиканская клиническая больница) с диагнозом хронический посттравматический остеомиелит правой голени в стадии обострения. Проведено оперативное лечение - секвестрнекрэктомия, антибактериальная, симптоматическая терапия и физиопроцедуры. При поступлении и при выписке исследовался иммунный статус. Сразу после оперативного лечения начата иммунотерапия имунофаном. Динамика иммунологических показателей была следующая: содержание лейкоцитов венозной крови снизилось с 6,3 до 6,2·109/л; сывороточных иммуноглобулинов класса G - с 28,2 до 26,1 г/л; увеличился показатель фагоцитарного индекса с 33 до 45%; увеличилось содержание CD3+-лимфоцитов с 0,65 до 0,8·109/л. Гипертермии в послеоперационном периоде не было, срок госпитализации составил 18 дней, пациент выписан с выздоровлением (полное заживление раны, отсутствие осложнений).
Пример 2. Пациент А., 21 год, поступил в Республиканский противосептический центр с диагнозом хронический посттравматический остеомиелит правой стопы в стадии обострения. Проведено оперативное лечение - секвестрнекрэктомия, антибактериальная, симптоматическая терапия и физиопроцедуры. При поступлении и при выписке исследовался иммунный статус. Сразу после оперативного лечения начата иммунотерапия имунофаном. Динамика иммунологических показателей была следующая: содержание лейкоцитов венозной крови повысилось с 4,4 до 6,4·109/л; сывороточных иммуноглобулинов класса G - с 8,4 до 14,2 г/л; снизился показатель фагоцитарного индекса с 65 до 41%; увеличилось содержание CD3+-лимфоцитов с 0,69 до 1,1·109/л. Гипертермия в послеоперационном периоде сохранялась в течение 2 дней, срок госпитализации составил 26 дней, пациент выписан с улучшением состояния здоровья (сохранялось сукровичное отделяемое из раны).
Сравнивая результаты лечения пациентов, приведенные в примере 1 и 2, выясняется, что они хуже в примере 2. Этому способствовало и неоптимальное назначение Имунофана, т.е. назначение иммуномодулятора без учета разработанных интервалов. Так, исходное содержание лейкоцитов (4,4·109/л), сывороточных иммуноглобулинов класса G (8,4 г/л) и фагоцитарного индекса (65%) не соответствовали интервалам для оптимального назначения имунофана. Назначение данного иммуномодулятора сопровождалось таким направлением динамики рассматриваемых иммунологических показателей, при котором лечение заканчивается худшими клиническими исходами (таблицы 1 и 2). Пример 2 приведен как вариант неоптимального использования имунофана.
Пример 3. Пациент А., 24 года, поступил в Республиканский противосептический центр (Республиканская клиническая больница) с диагнозом хронический посттравматический остеомиелит левой голени в стадии обострения. Проведено оперативное лечение - секвестрнекрэктомия, антибактериальная, симптоматическая терапия и физиопроцедуры. При поступлении и при выписке исследовался иммунный статус. Сразу после оперативного лечения начата иммунотерапия ликопидом. Динамика иммунологических показателей была следующая: содержание лейкоцитов венозной крови повысилось с 3,7 до 6,7·109/л; сывороточных иммуноглобулинов класса G - с 6,6 до 15,21 г/л; фагоцитарный индекс - с 42 до 55%; содержание CD3+-лимфоцитов - с 0,57 до 0,91·109/л. Гипертермия в послеоперационном периоде составила 1 день, срок госпитализации составил 15 дней, пациент выписан с выздоровлением (полное заживление раны, отсутствие осложнений).
В данном случае по исходному содержанию фагоцитарного индекса (42%) и CD3+-лимфоцитов (0,57·109/л) возможно назначение как ликопида, так и имунофана. Но показатели содержания лейкоцитов и иммуноглобулинов класса G соответствуют интервалам для оптимального назначения только ликопида (таблица 3).
| Таблица 1. Статистическая характеристика исходных иммунологических показателей в группах с последующим их повышением и снижением на фоне иммунотерапии имунофаном и ликопидом при лечении гнойно-септических заболеваний. | |||||||||
| Группы больных | Показатели иммунограммы | Имунофан | Ликопид | ||||||
| М | m | M+2m | M-2m | M | m | M+2m | M-2m | ||
| Повышение показателей | Лейкоциты, ·109/л | 4,2 | 0,13 | 4,46 | 3,94 | 4,48 | 0,35 | 5,19 | 3,77 |
| СD3-лимф., ·109/л | 0,88 | 0,06 | 1,00 | 0,75 | 0,96 | 0,1 | 1,17 | 0,76 | |
| IgG, г/л | 12,9 | 2,13 | 17,19 | 8,67 | 11,9 | 1,5 | 14,76 | 8,94 | |
| Ф.И., % | 45,0 | 4,9 | 54,97 | 35,03 | 42,9 | 4,1 | 51,19 | 34,65 | |
| Понижение показателей | Лейкоциты, ·109/л | 7,26 | 0,57 | 8,39 | 6,13 | 6,41 | 0,52 | 7,45 | 5,36 |
| СD3-лимф., ·109/л | 1,2 | 0,19 | 1,59 | 0,81 | 1,58 | 0,27 | 2,11 | 1,05 | |
| IgG, г/л | 14,0 | 1,53 | 17,07 | 10,93 | 20,3 | 1,9 | 24,10 | 16,49 | |
| Ф.И., % | 56,9 | 3,22 | 63,32 | 50,43 | 57,2 | 4,67 | 66,54 | 47,86 | |
| Примечание: М - средняя арифметическая; m - средняя ошибка среднего арифметического; M+2m - возможное максимальное значение показателя с 95,5% доверительной вероятностью; M-2m - возможное минимальное значение показателя с 95,5% доверительной вероятностью; IgG - содержание сывороточных иммуноглобулинов класса G; Ф.И. - фагоцитарный индекс. |
| Таблица 2. Клиническая характеристика пациентов с учетом повышения или снижения иммунологических показателей на фоне иммунотерапии имунофаном и ликопидом при лечении гнойно-септических заболеваний. | |||||||||
| Группы больных | Показатели иммунограммы | Имунофан | Ликопид | ||||||
| Т, °С | Койк./дни | Вызд., % | Улуч., % | Т, °С | Койк./дни | Вызд., % | Улуч., % | ||
| Повышение показателей | Лейк., ·109/л | 0,38 | 21,30 | 45 | 55 | 0,10 | 14,38 | 57 | 43 |
| CD3-лимф., ·109/л | 0,12 | 15,33 | 75 | 25 | 0,12 | 13,00 | 61 | 39 | |
| IgG, г/л | 0,4 | 20,20 | 55 | 45 | 0,13 | 13,50 | 57 | 43 | |
| Ф.И., % | 0,13 | 16,5 | 70 | 30 | 0,07 | 15,09 | 60 | 40 | |
| Понижение показателей | Лейк., ·109/л | 0,29 | 17,47 | 75 | 25 | 0,25 | 15,29 | 50 | 50 |
| СD3-лимф., ·109/л | 0,33 | 20,80 | 25 | 75 | 0,66 | 14,71 | 33 | 67 | |
| IgG, г/л | 0,36 | 18,00 | 80 | 20 | 0,33 | 16,86 | 50 | 50 | |
| Ф.И., % | 0,47 | 20,67 | 55 | 45 | 0,31 | 15,53 | 50 | 50 | |
| Примечание: Т, °С - длительность гипертермии в послеоперационном периоде; Койк./дни - длительность госпитализации; Вызд. - доля выписанных пациентов с выздоровлением; Улуч. - доля выписанных пациентов с улучшением; IgG - содержание сывороточных иммуноглобулинов класса G; Ф.И. - фагоцитарный индекс. |
| Таблица 3. Иммунологические критерии для оптимального назначения Имунофана и Ликопида при лечении гнойно-септических заболеваний. | |||
| Показатели | Границы нормы | Имунофан | Ликопид |
| Лейкоциты, ·109/л | 4,00-8,00 | более 6,13 | менее 5,19 |
| CD3-лимф., ·109/л | 1,06-1,36 | менее 1,00 | менее 1,17 |
| Ф.И, % | 40,00-80,00 | менее 54,97 | менее 51,19 |
| IgG, г/л | 7,00-20,00 | более 10,93 | менее 14,76 |
| Примечание: CD3-лимф. - CD3+-лимфоциты; IgG - содержание сывороточных иммуноглобулинов класса G; Ф.И. - фагоцитарный индекс. |
Способ выбора препарата для иммунотерапии гнойно-септических заболеваний на фоне общепринятого лечения, включающий определение исходного содержания лейкоцитов в венозной крови, CD3-лимфоцитов, сывороточных Ig класса G и фагоцитарного индекса, отличающийся тем, что при значениях фагоцитарного индекса менее 54,97%, содержании CD3-лимфоцитов менее 1,00·109/л, содержании сывороточных Ig класса G более 10,93 г/л, содержании лейкоцитов в венозной крови более 6,13·109/л считают целесообразным применение Имунофана, при значениях фагоцитарного индекса менее 51,19%, содержании CD3-лимфоцитов менее 1,17·109/л, содержании сывороточных Ig класса G менее 14,76 г/л, содержании лейкоцитов в венозной крови менее 5,19·109/л считают целесообразным применение Ликопида.
