Способ стандартизации и кодирования фибротораксов

Изобретение относится к медицине, в частности к торакальной хирургии. Исследуют фиброторакс, оценивают спаечный процесс. Исследуют и обозначают в виде дескрипторов A, S и V площадь поражения плевральных листков (А), плотность сращений и шварт (S), объем патологического плеврального мешка (V) и включают в клинический диагноз аббревиатуру ASV с количественным обозначением каждого дескриптора. Оценивают плевральные сращения в пределах одного-двух бронхолегочных сегментов, сращения в пределах доли, занимающие не более половины плевральной щели, субтотальное поражение плевральных листков, тотальное поражение листков гемиторакса. Способ позволяет уточнить клинический диагноз и оптимизировать план лечения.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к торакальной хирургии. Целью изобретения является унифицирование плевральных сращений и фиброзных шварт для включения их в клинический диагноз в стандартных качественных и количественных характеристиках.

Фиброторакс как патоморфологический процесс представляет собой сращения между плевральными листками и соединительнотканные напластования на плевральных листках - шварты. Плевральные спайки и шварты являются следствием перенесенных воспалительных заболеваний и повреждений грудной клетки, легких и плевральных листков. Площадь поражения плевральных листков, плотность и толщина плевральных сращений и шварт и обусловленная ими степень функциональных нарушений системы органов дыхания широко варьируют. Например, после излечения острого ограниченного серозного плеврита могут остаться рыхлые и одиночные шнуровидные плевральные спайки, которые не вызывают функциональных нарушений и не требуют лечения. Напротив, в случае длительного течения тотального серозно-фибринозного плеврита шварты фиксируют легкое в состоянии коллапса, что обуславливает легочную недостаточность и необходимость хирургического лечения - декортикации легкого. При хроническом течении эмпиемы плевры толщина фиброзной стенки гнойного плеврального мешка может достичь 2-3 см; происходит рубцовая трансформация межреберных мышц и прогрессирует плеврогенный цирроз легкого. Необратимые глубокие патоморфологические нарушения плевры и легкого являются показанием к плевропневмонэктомии. Фиброторакс существенно утяжеляет операцию на легком, увеличивает ее продолжительность и операционную кровопотерю. Несмотря на очевидное клиническое значение фиброторакса, его детальное отражение в клиническом диагнозе отсутствует.

И.С.Колесников, С.Н.Соколов (1960) предложили условно делить интенсивность спаечного процесса в плевральной полости на три степени: I степень - в плевральной полости спаек мало и они преимущественно рыхлые; II степень - плевральная полость заращена неполностью, но спаек значительное количество и местами они выражены в виде плотных сращений; III степень - сращения очень плотные, полностью облитерирующие плевральную полость и с трудом разделяемые острым путем. Г.И.Лукомский (1976) предложил выделять три степени коллапса легкого при эмпиеме плевры: коллапс I степени - в пределах анатомических границ плаща; II степень - легкое поджато в пределах ствола; III степень - легкое поджато в пределах ядра. Данные классификации неполностью отражают разнообразие рубцово-спаечных плевральных процессов и объем патологического плеврального мешка.

Цель достигается введением трех характеристик фиброторакса и их количественной оценкой, т.е. стандартизацией и кодированием.

Дескриптор A_1-4 (Area - англ.) отражает площадь поражения листков плевры: 1 -плевральные сращения в пределах одного-двух бронхолегочных сегментов; 2 - сращения в пределах доли, занимают не более половины плевральной щели; 3 - субтотальное поражение - свободны от сращений и шварт плевральные листки в пределах одного-двух бронхолегочных сегментов; 4 - тотальное поражение плевральных листков гемиторакса.

Дескриптор S_1-4 (Stiffness - англ.) отражает плотность, прочность плевральных сращений и шварт: 1 - рыхлые и одиночные шнуровидные спайки, которые легко разделяются тупым способом; 2 - плотные плевральные сращения, разделение которых возможно путем рассечения, но декортикация и плеврэктомия не требуются; 3 - плотные шварты без фиброзирования прилежащей легочной паренхимы и межреберных мышц; необходимы плеврэктомия и декортикация "здоровых" долей, сегментов, не подлежащих резекции; 4 - очень плотные шварты с участками обызвествления, прогрессирующим плеврогенным циррозом легкого и рубцовой трансформацией межреберных мышц; шварты удаляют с легким или с долей легкого.

Дескриптор V_0-4 (Volume - англ.) отражает объем патологического плеврального мешка: 0 - плевральный мешок с патологическим содержимым отсутствует; 1 - объем плеврального мешка с патологическим содержимым менее 25% объема гемиторакса; 2 -объем плеврального мешка от 25% до 50% объема гемиторакса; 3 - объем плеврального мешка от 51% до 75% объема гемиторакса; 4 - плевральный мешок занимает более 75% объема гемиторакса, легкое полностью коллабировано.

Способ реализуется в предварительном варианте в дооперационном клиническом диагнозе и в окончательном варианте после операции и патогистологического исследования резецированных тканей: легкого и плевральных шварт. Предварительное заключение основано на субъективном и объективном исследовании органов дыхания больного, обзорной рентгенографии и компьютерной томографии грудной клетки, бронхоскопии, торакоскопии - при наличии патологического плеврального мешка. В процессе оперативного вмешательства уточняются качественные и количественные показатели фиброторакса. Патогистологическое исследование позволяет уточнить этиологию и особенности патоморфологических изменений плевральных листков и легкого. На основании перечисленных данных формулируется заключительный послеоперационный клинический диагноз.

Пример 1. Больная С., 27 лет, госпитализирована 5.10.2004 г. с жалобами на кашель с гнойной мокротой до 50 мл в сутки, потливость, лихорадку. Больна с 6-летнего возраста, обострения болезни наблюдались 2-3 раза в году в холодное и сырое время. Неоднократно проведено стационарное лечение по поводу воспалительного бронхолегочного процесса средней доли. Сведений о перенесенном плеврите нет. Результаты объективного исследования: над проекцией средней доли выслушивались стойкие влажные среднепузырчатые хрипы. На обзорных рентгенограммах и компьютерных томограммах грудной клетки: средняя доля значительно уменьшена, негомогенно затенена, на фоне затенения имеются мешотчатые расширения бронхов; передний реберно-диафрагмальный синус правого гемиторакса облитерирован, передний отдел правого купола диафрагмы деформирован и смещен кверху. Диагностическая бронхоскопия: воспалительный стеноз I степени и деформация устья среднедолевого бронха, из которого поступает слизисто-гнойный секрет. Спирограмма: отсутствие нарушений вентиляционной функции легких. Дооперационный клинический диагноз: бронхоэктатическая болезнь, мешотчатые бронхоэктазы средней доли; правосторонний фиброторакс A₁S₂V₀. После предоперационной подготовки 20.10.2004 г. проведено удаление средней доли. Средняя доля значительно уменьшена в объеме и неравномерно уплотнена. Плотные плевральные сращения средней доли с перикардом и диафрагмой разделены острым путем. В остальных отделах плевральной щели сращений нет, плевральные листки не изменены. Операционная кровопотеря составила 250 мл. Патогистологическое исследование резецированной средней доли: бронхоэктазы и пневмофиброз с обычной патогистологической картиной. Заключительный клинический диагноз: бронхоэктатическая болезнь, мешотчатые бронхоэктазы средней доли; правосторонний фиброторакс A₁S₂V₀. Послеоперационный период протекал без осложнений.

Пример 2. Больной В., 62 лет, госпитализирован 24.11.2003 г. с жалобами на кашель с гнойной мокротой до 100 мл в сутки, лихорадку, тупую боль в правой половине груди, одышку при быстрой ходьбе. Год назад перенес острый гангренозный абсцесс средней и нижней долей правого легкого, осложненный серозно-фибринозным плевритом. В течение двух месяцев проведено стационарное лечение, плеврит излечен пункциями и закрытым дренированием плевральной полости. В легком сформировался хронический абсцесс. Результаты объективного исследования: объем правой половины грудной клетки уменьшен, дыхательные движения ограничены, межреберные промежутки правой половины грудной клетки сужены. На обзорных рентгенограммах и компьютерных томограммах грудной клетки: средняя и нижняя доли уменьшены, на фоне пневмофиброзных изменений определяется полость 6×8 см неправильной формы с толстыми стенками; на поверхности легкого определяются плевральные напластования толщиной 2-4 мм, патологическая плевральная полость отсутствует. Тень сердца смещена вправо, правый купол диафрагмы деформирован и смещен кверху до пятого ребра. Спирограмма: умеренное снижение вентиляционных показателей по смешанному типу. Диагностическая бронхоскопия: деформация устьев среднедолевого и базальных бронхов правого легкого, из которых поступает слизисто-гнойный секрет. Признаков опухолевого поражения бронхов нет. Цитологическое исследование мазков-отпечатков бронхиального секрета: гнойное воспаление, клеток злокачественной опухоли не обнаружено. Дооперационный клинический диагноз: хронический абсцесс средней и нижней долей правого легкого; правосторонний фиброторакс A₄S₃V₀. Легочная недостаточность I степени. После предоперационной подготовки выполнена нижняя билобэктомия. Плевральная полость тотально облитерирована. Легкое выделено экстраплеврально, оно покрыто плотной швартой. Средняя и нижняя доли уменьшены, плотные. Имеются фиброзные изменения и увеличенные лимфатические узлы в корне легкого. После удаления средней и нижней долей проведена декортикация оставшейся верхней доли. Толщина удаленных соединительнотканных напластований составила 3 мм. Верхняя доля после декортикации хорошо вентилируется, но неполностью заполняет плевральную полость, поэтому наложен пневмоперитонеум объемом 1500 см³. Операционная кровопотеря составила 1800 мл и была обусловлена в основном кровотечением из грудной стенки в процессе выделения легкого. Патогистологическое исследование: в легком хронический абсцесс с типичной патогистологической картиной, злокачественного роста нет. Плевральная шварта представлена зрелой волокнистой соединительной тканью. Послеоперационный клинический диагноз: хронический абсцесс средней и нижней долей правого легкого; правосторонний фиброторакс А₄S₃V₀. Послеоперационный период осложнился гиповентиляцией верхней доли оперированного легкого, которая потребовала проведения санационных бронхоскопий. Наступило выздоровление.

Пример 3. Больной Р., 47 лет, госпитализирован 12.03.2004 г. с жалобами на кашель со сли-зисто-гнойной мокротой, одышку при быстрой ходьбе, лихорадку, кровохарканье, тупую боль в левой половине груди. Нижняя доля левого легкого удалена по поводу хронического абсцесса 17 лет назад. Послеоперационный период осложнился несостоятельностью швов культи нижнедолевого бронха и послеоперационной ограниченной эмпиемой плевры. Осложнения приняли хроническое течение. Результаты объективного исследования: левая половина грудной клетки уменьшена в объеме и слабо участвует в дыхании, межреберные промежутки сужены. Дыхательные шумы над оперированным легким проводятся слабо. Обзорные рентгенограммы и компьютерные томограммы грудной клетки: левое легкое значительно уменьшено и затенено, легочный рисунок деформирован. В нижнезаднем отделе левого гемиторакса определяется щелевидное пространство хронической эмпиемы, толщина плевральных шварт колеблется от 0,3 до 1,5 см, имеются мозаичные участки обызвествления шварт в зоне эмпиемы. Воздушность правого легкого повышена. Средостение значительно смещено влево. Спирограмма: умеренное снижение вентиляционных показателей по смешанному типу. Диагностическая бронхоскопия: культя нижнедолевого бронха левого легкого имеет глубину 0,5 см, на дне культи - грануляции и свищ диаметром 0,3 см, через который поступает гной. Клинический дооперационный диагноз: хроническая левосторонняя послеоперационная ограниченная эмпиема плевры, свищ культи нижнедолевого бронха, фиброторакс A₄S₄V₁. Плеврогенный цирроз оперированного левого легкого. Легочная недостаточность I степени. После предоперационной подготовки 25.03.2004 г. выполнена операция левосторонняя плевропневмонэктомия (удаление верхней доли оперированного легкого). Экстраплевральное, экстрафасциальное выделение легкого, особенно базальных отделов в зоне эмпиемного плеврального мешка, оказалось чрезвычайно трудным вследствие малоподатливых плевральных шварт, сращенных с подлежащими тканями, и рубцового перерождения межреберных мышц. Часть стенки патологического плеврального мешка оставлена на диафрагме, пиогенный слой удален кюретажем. Операционная кровопотеря составила 3200 мл. Патогистологическое исследование удаленных тканей подтвердило наличие плеврогенного цирроза оперированного легкого и хронического неспецифического гнойного процесса в плевральной полости. Послеоперационный клинический диагноз: хроническая левосторонняя послеоперационная ограниченная эмпиема плевры, свищ культи нижнедолевого бронха, фиброторакс A₄S₄V₁. Плеврогенный цирроз оперированного левого легкого. Легочная недостаточность I степени. Послеоперационный период осложнился эмпиемой плевры. Излечение достигнуто плевростомией и последующей семиреберной заднебоковой торакопластикой и мышечной пластикой остаточной плевральной полости.

Библиографический список

1. И.С.Колесников, С.Н.Соколов. Профилактика и лечение эмпием плевры после резекций легкого. - Л., Медгиз, 1960. - 111 с.

2. Г.И.Лукомский. Неспецифические эмпиемы плевры. - М., Медицина, 1976. - 286 с.

Способ исследования фиброторакса, включающий оценку спаечного процесса, отличающийся тем, что исследуют и обозначают в виде дескрипторов A, S и V площадь поражения плевральных листков (А), плотность сращений и шварт (S), объем патологического плеврального мешка (V) и включают в клинический диагноз аббревиатуру ASV с количественным обозначением каждого дескриптора, оценивая при этом плевральные сращения в пределах одного-двух бронхолегочных сегментов как А₁, сращения в пределах доли, занимающие не более половины плевральной щели, - А₂, субтотальное поражение плевральных листков, плевральная щель свободна от сращений и шварт в пределах одного-двух бронхолегочных сегментов - А₃, тотальное поражение листков гемиторакса - А₄, рыхлые и одиночные шнуровидные спайки, которые легко разделяются тупым способом - как S₁, плотные плевральные сращения, разделение которых возможно путем рассечения, но декортикация и плеврэктомия при этом не требуются - S₂, плотные шварты без фиброзирования прилежащей легочной паренхимы и межреберных мышц - необходимо удаление шварт с пораженной частью легкого, плеврэктомии и декортикации здоровых долей, сегментов, не подлежащих резекции - S₃, очень плотные шварты с участками обызвествления, прогрессирующим плеврогенным циррозом легкого и рубцовой трансформацией межреберных мышц, шварты удаляют с легким или с долей легкого - S₄, облитерированный плевральный мешок - V₀, объем плеврального мешка с патологическим содержимым менее 25% объема гемиторакса - V₁, объем плеврального мешка от 25 до 50% объема гемиторакса - V₂, объем плеврального мешка от 51 до 75% объема гемиторакса - V₃, плевральный мешок занимает более 75% объема гемиторакса, легкое полностью коллабировано - V₄.