Способ хирургического лечения гнойно-некротических процессов у больных сахарным диабетом

Изобретение относится к хирургии и может быть применимо для лечения гнойно-некротического процесса у больных сахарным диабетом. Производят оперативное вмешательство в 3 этапа. Первым этапом в первые сутки под проводниковой анестезией, перидуральной анестезией или коротким внутривенным наркозом в течение 10-15 минут, широким разрезом на всю длину и глубину зоны поражения вскрывают, санируют и дренируют гнойно-некротический очаг. Вторым этапом через 1-2 суток производят радикальную обработку гнойно-некротического очага, послеоперационную рану ведут открыто, под повязкой, с использованием водорастворимых, йодсодержащих мазей до полного очищения и появления пышных грануляций. Третьим этапом производят пластическое закрытие раны. Способ позволяет оптимизировать хирургическую тактику, уменьшить риск дальнейшего распространения гнойно-некротического процесса.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к гнойной хирургии.

Несмотря на успехи современной медицины, летальность при сочетании сахарного диабета (СД) с гнойной хирургической инфекцией остается высокой: от 6 до 44,4% (Б.М.Газетов, 1985; М.И.Кузин, Б.М.Костюченок, 1990; С.Н.Генык, Н.Н.Грушецкий, 1993; А.М.Светухин, М.В.Прокудина, 2003 и др.).

Столь тяжелые исходы обусловлены отягощающей взаимосвязью гнойной инфекции и сахарного диабета, известной под названием «синдром взаимного отягощения».

Лечение гнойно-некротических поражений, развивающихся на фоне СД, до настоящего времени остается одной из приоритетных проблем, стоящих перед хирургами.

Среди больных с синдромом диабетической стопы более 60% составляют люди в возрасте от 55 до 74 лет. Заслуживает внимания и тот факт, что 10-20% населения старше 60 лет страдает сахарным диабетом. Соответственно, дополнительную сложность в лечении больных сахарным диабетом пожилого возраста создают сопутствующие заболевания. Среди них наиболее распространены: артериальная гипертензия, облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, диабетическая нефропатия, ретинопатия, нарушения мозгового кровообращения. Декомпенсация углеводного обмена резко ухудшает течение и затрудняет лечение сопутствующих заболеваний (Журнал: Клиническая геронтология, №1-1997 г., стр.21-22).

В комплексе лечебных мероприятий оперативное вмешательство, несомненно, является ведущим методом лечения. Без санации гнойно-септического очага нельзя прервать развившийся процесс «взаимного отягощения».

Ряд авторов, учитывая, что операции по поводу острых гнойных заболеваний относятся к категории экстренных, считают целесообразным произвести радикальное оперативное вмешательство в ближайшие часы после поступления больного в стационар (Стручков В.И., Гостищев В.К., Стручков Ю.В. Хирургическая инфекция: Руководство для врачей - М.: 1991. - 560 с; Варшавский И.М., Шабанов Н.Я., Боклин А.А. и др. Комплексная коррекция раневого процесса у больных сахарным диабетом // Раневой процесс в хирургии и военно-полевой хирургии: Межвузовский сборник научных трудов. - Саратов. - 1996. - С.88-93).

Другие исследователи считают необходимым производить радикальное хирургическое вмешательство в отсроченном порядке - от 1 до 7 суток после госпитализации. Хирургическая обработка гнойного очага в ближайшие 3-6 часов после госпитализации нецелесообразна и даже опасна. Поэтому первым этапом производится вскрытие гнойника, коррекция показателей гомеостаза, а затем вторым этапом через несколько суток производится отсроченная хирургическая обработка с наложением швов и проточно-аспирационным дренированием. Это позволяет в течение предоперационного периода частично компенсировать нарушения обмена, уменьшить интоксикацию, осуществить гипотензивную или кардиотропную терапию, микробиологическое исследование гнойного отделяемого для проведения целенаправленной антибактериальной терапии, а в конечном итоге - снизить летальность (Кулешов Е.В. Хирургические заболевания и сахарный диабет.- М., 1990. - 177 с; Раны и раненая инфекция: Руководство для врачей./ Под ред. Кузина М.М. и Костюченок Б.М. - М., 1990. - 592 с).

В литературе все еще остается широко распространенное мнение о невозможности производства одномоментной некрэктомии в пределах здоровых тканей у больных СД, так как это приводит к прогрессированию процесса. Поэтому авторы рекомендуют производить этапные некрэктомии (Варшавский И.М., Шабанов Н.Я., Боклин А.А. и др. Комплексная коррекция раневого процесса у больных сахарным диабетом // Раневой процесс в хирургии и военно-полевой хирургии: Межвузовский сборник научных трудов. - Саратов. - 1996. - С.88-93; Генык С.Н., Грушецкий Н.Н. Хирургические аспекты гнойно-некротических процессов в области стопы при сахарном диабете // Вестник хирургии. - 1993. - Т. 150. - №5. - С.87-89).

Имеются также рекомендации о том, чтобы разрез не был большим, поскольку заживление тканей протекает медленно. Особенно отмечается, что при карбункуле головы или шеи некротические ткани должны распадаться и самопроизвольно отторгаться, а наилучший лечебный эффект получен от коротких новокаиновых блокад с антибиотиками (Комахидзе М.Э., Ахметели Т.И., Хомерини Г.В. Лечение хирургических заболеваний у лиц с сахарным диабетом. - Тбилиси, 1975. - 108 с.).

При гнойных процессах у больных СД не рекомендуют хирургическую обработку гнойника с наложением первичных швов и активным дренированием, так как более чем в 70% случаев отмечено нагноение раны, некроз краев с расхождением их из-за нарушенного кровоснабжения тканей (Нузов Б.Г. Лечение гнойных ран у больных сахарным диабетом // Хирургия. - 1986. - №6. - С.21-24).

A.M.Светухин, М.В.Прокудина (1997) придерживаются двухэтапной тактики хирургического лечения: I этап - хирургическая обработка с некрэктомией из раны стопы, II этап - пластическое закрытие раны. В то же время не исключается необходимость повторных (этапных) некрэктомий.

В качестве прототипа нами взята тактика хирургического вмешательства при гнойно-некротических процессах у больных сахарным диабетом предложенный автором (Кулешов Е.В. Хирургические заболевания и сахарный диабет.- М., 1990. - 177 с).

Сущность способа по прототипу заключается в следующем.

Авторы считают необходимым производить радикальное хирургическое вмешательство в отсроченном порядке - от 1 до 7 суток после госпитализации. Хирургическая обработка гнойного очага в ближайшие 3-6 часов после госпитализации нецелесообразна и даже опасна. Поэтому первым этапом производится вскрытие гнойника, коррекция показателей гомеостаза, а затем, вторым этапом, через несколько суток, производится отсроченная хирургическая обработка с наложением швов и проточно-аспирационным дренированием. Это позволяет в течение предоперационного периода частично компенсировать нарушения обмена, уменьшить интоксикацию, осуществить гипотензивную или кардиотропную терапию, микробиологическое исследование гнойного отделяемого для проведения целенаправленной антибактериальной терапии, а в конечном итоге - снизить летальность.

Однако данный метод лечения имеет недостатки. Так, при гнойных процессах у больных СД не рекомендуют хирургическую обработку гнойно-некротического очага с наложением первичных швов и активным дренированием, так как более чем в 70% случаев отмечено нагноение раны, некроз краев с расхождением их из-за нарушенного кровоснабжения тканей (Нузов Б.Г. Лечение гнойных ран у больных сахарным диабетом // Хирургия. - 1986. - №6. - С.21-24).

Тактика наложения первичных швов на рану у больного сахарным диабетом даже с адекватным дренированием и длительным проточным промыванием антисептическими растворами не может быть рекомендована практическим врачам. Однократная даже радикальная некрэктомия при сахарном диабете не избавляет рану от последующих некрэктомий. Некроз тканей, вызванный многофакторными направленными влияниями и прежде всего анаэробной неклостридиальной флорой, предотвратить промыванием антисептиками в закрытой ране нельзя (И.М.Варшавский, Т.В.Авдеев и. др. Диабетическая стопа. - Самара, 1999 - 247 с.).

Цель изобретения - улучшение результатов комплексного лечения больных с гнойно-некротическими процессами на фоне сахарного диабета путем оптимизации хирургической тактики.

Способ оптимизации хирургической тактики в комплексном лечении гнойно-некротических процессов у больных сахарным диабетом, заявляемый нами в качестве изобретения, осуществляется следующим образом:

1. Первым этапом в день госпитализации больного производят минимальное оперативное вмешательство - вскрытие (разрез производится на всю глубину и длину гнойно-некротического очага), санация и дренирование гнойно-некротического очага под проводниковой анестезией, перидуральной анестезией или коротким внутривенным наркозом в течение 10-15 минут.

Это способствует уменьшению отека тканей, отграничению гнойно-некротического процесса, улучшению микроциркуляции в зоне поражения, максимальному сохранению жизнеспособных тканей и бережному отношению к ним, уменьшению интоксикации организма.

Отсрочка радикального оперативного вмешательства на 1-2 сутки не оказывает существенного отрицательного влияния на течение гнойного процесса, но все же дает время для необходимого обследования и подготовки к оперативному лечению.

В течение этого времени выполнялись клинические и биохимические анализы крови, анализ мочи, электрокардиографию, рентгенографию грудной клетки, контролировали водно-электролитный баланс, КОС, артериальное и центральное венозное давление. Это позволило составить представление о тяжести течения гнойной инфекции и сопутствующих заболеваний, индивидуализировать предоперационную подготовку.

За это же время можно взять содержимое гнойного очага на микробиологическое исследование, чтобы на основании этого провести в послеоперационном периоде целенаправленную антибактериальную терапию.

2. Вторым этапом через 1-2 сутки под перидуральной, проводниковой анестезией или внутривенным наркозом проводят радикальную хирургическую обработку гнойно-некротического очага, которая заключается в иссечении всех нежизнеспособных и сомнительной жизнеспособности тканей, дренировании раны. В послеоперационном периоде рана ведется открыто, под повязкой, с применением водорастворимых, йодсодержащих мазей, до полного очищения и появления пышных грануляций.

3. Третьим этапом производится пластическое закрытие раны.

Пример конкретного выполнения способа.

Пример №1. Больной Рагимов М.М., 64 лет, (и/б №3246/282), поступил в Республиканское отделение хирургической инфекции МБ №1 08.06.05 г. с жалобами на боли, отек, красноту, высокую температуру тела, общую слабость, сухость во рту, одышку, сердцебиение, отеки нижних конечностей. Заболел 7 дней назад, когда получил колотую рану гвоздем левой кисти. Страдает сахарным диабетом II типа в течение 12 лет, принимает манинил.

При осмотре кожа ладонной поверхности левой кисти и нижней трети предплечья ярко гиперемированная, отечная, пальпаторно резкая болезненность, флюктуация, гипертермия кожных покровов.

При поступлении глюкоза крови - 16,3 ммоль/л, глюкоза мочи - 1%, ацетон - отрицательный.

Диагноз: Сахарный диабет II тип, тяжелое течение, фаза декомпенсации. Гнилостная флегмона левой кисти.

Сопутствующая патология: ИБС, постинфарктный кардиосклероз, мерцательная аритмия-тахисистолическая форма, гипертоническая болезнь III ст.

Больному выполняли клинические и биохимические анализы крови, анализ мочи, электрокардиографию, рентгенографию грудной клетки, контролировали водно-электролитный баланс, КОС, артериальное и центральное венозное давление. Это позволило составить представление о тяжести течения гнойной инфекции и сопутствующих заболеваний, индивидуализировать предоперационную подготовку, назначена инсулинотерапия, гипотензивная, кардиотропная и антибактериальная терапия.

08.06.05 г. операция - широкое вскрытие, дренирование гнилостной флегмоны левой кисти под проводниковой анестезией. Взят посев из раны для микробиологического исследования гнойного отделяемого с целью проведения целенаправленной антибактериальной терапии.

09.06.05 г. операция - адекватная хирургическая обработка гнойно-некротического очага левой кисти под проводниковой анестезией, которая заключалась в иссечении всех нежизнеспособных тканей, санации и дренировании раны.

В послеоперационном периоде рана велась открыто, для местной медикаментозной терапии до полного очищения раны и развития грануляций применялись мази на водорастворимой основе (Левосин, 5% диоксидиновая мазь).

23.06.05 г. операция - свободная кожная пластика раны левой кисти.

30.06.05 г. больной выписан домой в удовлетворительном состоянии.

Пример №2. Больная Савельева A.M., 73 лет, (и/б №6147/338), поступила в Республиканское отделение хирургической инфекции МБ №1 16.10.05 г.через 9 дней с момента заболевания с жалобами на боли, отек, красноту в правой стопе, повышение температуры до 39,5°С, сухость во рту, общую слабость, тошноту. Заболевание началось после получения ссадины подошвенной поверхности правой стопы. Страдает сахарным диабетом II типа 8 лет, получает манинил. Состояние тяжелое, что обусловлено эндотоксемией и сопутствующей патологией.

При осмотре: I палец правой стопы черного цвета, отек и гиперемия распространяются на тыльную и подошвенные поверхности. Пульсация на правой бедренной и подколенной артерии сохранена, а на артериях правой стопы не определяется. При поступлении глюкоза крови - 20,3 ммоль/л, глюкоза в моче 2%, ацетон - отрицательный.

Диагноз: Сахарный диабет II тип, тяжелое течение, фаза декомпенсации. Синдром диабетических стоп, смешанная форма. Влажная гангрена I пальца, флегмона правой стопы. Диабетическая нефропатия II ст., диабетическая полинейропатия, ИБС, хроническая сердечная недостаточность II ст., гипертоническая болезнь II ст.

Назначена консервативная терапия: стол №9, простой инсулин 4 раза в сутки подкожно, антибиотикотерапия с учетом нефропатии, кардиотропная и гипотензивная терапия, дезагреганты, антикоагулянты (гепарин по 5 тыс.ед. × 4 раза в сутки).

16.10.05 г. под проводниковой анестезией раствором 2% лидокаина выполнена операция - широкое вскрытие, санация и дренирование гнойно-некротического очага правой стопы.

18.10.05 г. операция - ампутация I пальца, некрэктомия, санация раны правой стопы под проводниковой анестезией.

В послеоперационном периоде рана велась открыто, для местной медикаментозной терапии до полного очищения раны и развития грануляций применялись мази на водорастворимой основе и йодсодержащая мазь (бетадин).

05.11.05 г. операция - свободная кожная пластика раны правой стопы.

21.11.05 г. после полного заживления раны правой стопы больная выписана домой в удовлетворительном состоянии.

Признаки, отличительные от прототипа.

По способу-прототипу первым этапом производится вскрытие гнойника небольшим разрезом, коррекция показателей гомеостаза, а затем, вторым этапом, через несколько суток, производится отсроченная хирургическая обработка с наложением швов и проточно-аспирационным дренированием, а по предлагаемому способу первым этапом производится вскрытие и дренирование гнойника широким разрезом на всю длину и глубину гнойно-некротического очага, коррекция показателей гомеостаза, а затем, вторым этапом, через 1-2 сутки, производится отсроченная радикальная хирургическая обработка гнойно-некротического очага, дренирование раны, послеоперационная рана ведется открыто, под повязкой, с использованием водорастворимых, йодсодержащих мазей до полного очищения и появления пышных грануляций, третьим этапом производится пластическое закрытие раны.

Источники информации

Кулешов Е.В. Хирургические заболевания и сахарный диабет. - М.,1990. - 177 с. - прототип.

Способ хирургического лечения гнойно-некротического процесса у больных сахарным диабетом, включающий проведение этапных оперативных вмешательств: первым этапом - вскрытие гнойника, вторым этапом отсроченная радикальная хирургическая обработка гнойно-некротического очага, дренирование, отличающийся тем, что оперативное вмешательство производят в 3 этапа: I - первые сутки под проводниковой анестезией, перидуральной анестезией или коротким внутривенным наркозом в течение 10-15 минут, широким разрезом на всю длину и глубину зоны поражения вскрывают, санируют и дренируют гнойно-некротический очаг; II - через 1-2 суток производят радикальную обработку гнойно-некротического очага, послеоперационную рану ведут открыто, под повязкой, с использованием водорастворимых, йодсодержащих мазей до полного очищения и появления пышных грануляций, III - производят пластическое закрытие раны.