Способ пилоруссохраняющей гастрэктомии

Изобретение относится к хирургии, может быть применимо для пилоруссохраняющей гастрэктомии. Перевязывают правую желудочную артерию пристеночно на 1 см выше пилорического жома. Удаляют желудок, при этом пересекают его, отступя от привратника на 20 мм. Анастомозируют концы пищевода и предпривратникового сегмента с формированием однорядного прецизионного шва с восстановлением замыкательной функции привратника. Способ позволяет предотвратить натяжение сшиваемых органов, создать физиологичный анастомоз, уменьшить риск развития рефлюкса, демпинг-синдрома. 3 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, может быть использовано для реконструктивного этапа при гастрэктомии.

Высокотехнологические, органосохраняющие операции в функциональной хирургической гастроэнтерологии при предраковых и онкозаболеваниях все шире распространяются в мировой практике и считаются перспективными.

Хирургический метод лечения ряда органических заболеваний желудка на сегодняшний день является основным, а гастрэктомия занимает одно из главных мест в арсенале хирургов. Частым и грозным осложнением гастрэктомии в раннем послеоперационном периоде является несостоятельность пищеводно-тонкокишечного анастомоза (1,5-25%), процент летальности при которой достигает 25-100% (Черноусов А.Ф. и соавт., 2004; Давыдов М.И. и соавт., 1998; Doglietto G.B. at all., 2004; Isguder A.S., 2005). На развитие несостоятельности пищеводно-тонкокишечного анастомоза оказывает влияние большое количество факторов, однако ведущую роль играет метод формирования соустья. Кроме того, отдаленные результаты реконструктивных вмешательств при гастрэктомии обусловлены наличием постгастрэктомических синдромов (демпинг синдрома, синдрома приводящей петли, рефлюкс-эзофагита и т.д.). Развитие многих послеоперационных патологических синдромов связано с ликвидацией дуоденального транзита.

Предложено несколько способов сохранения дуоденального транзита при гастрэктомии путем непосредственного соединения пищевода с 12-перстной кишкой и интерпозицией тонкокишечным трансплантатом. В этих методах требуется мобилизация 12-перстной кишки и головки поджелудочной железы, мобилизации пищевода в средостении, увеличение количества анастомозов при гастропластике, неминуемом натяжении тканей сшиваемых органов, в ряде случаев отсутствие возможности сопоставления концов пищевода и 12-перстной кишки. Кроме того, при всех предложенных способах отсутствует сфинктерный (замыкательный) механизм при эзофагодуоденостомии, что приводит к тяжелым послеоперационным страданиям больных с развитием постгастрэктомических синдромов.

Аналогом данной модели является предложенный P.M. Газиевым терминолатеральный эзофагоанастомоз (патент №2266064 от 02.02.2004 г.).

Мобилизуют двенадцатиперстную кишку вместе с головкой и частично телом поджелудочной железы. Культю двенадцатиперстной кишки ушивают двухрядными узловыми швами. Накладывают терминолатеральный эзофагодуоденоанастомоз с образованием резервуара из культи двенадцатиперстной кишки выше анастомоза под углом 30 градусов к анастомозу, для чего заднюю стенку абдоминальной порции пищевода фиксируют к культе двенадцатиперстной кишки, накладывая по три шва по бокам в оральном направлении. Накладывают анастомоз между пищеводом и переднебоковой стенкой луковицы двенадцатиперстной кишки, вскрывая ее поперечно в 4 см от конца культи. Формируют соустье диаметром 2-2,5 см. Культю двенадцатиперстной кишки фиксируют к диафрагмальной ножке.

Недостатки:

1) Мобилизация двенадцатиперстной кишки с поджелудочной железой приводит к разрушению пейсмекерной зоны, что отражается на ее моторно-эвакуаторной функции.

2) Ухудшение кровоснабжения двенадцатиперстной кишки при мобилизационном этапе (высокий риск несостоятельности анастомоза).

3) При формировании резервуара из культи двенадцатиперстной кишки выше анастомоза образуется «слепой» мешок. В нем могут скапливаться пищевые массы, что приводит к перерастяжению, изъявлению и перфорации стенки кишки.

4) В раннем послеоперационном периоде возможно развитие несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки.

Прототипом предлагаемого метода является способ прямого пищеводно-двенадцатиперстного соустья по A.M.Карякину (Иванов М.А. Сравнительная оценка вариантов пищеводно-кишечных анастомозов и возможности коррекции функциональных нарушений кишечника при гастрэктомии: Дис. д-ра мед. наук. Санкт-Петербург, 1996; 368), заключающийся в мануальной мобилизации нижнегрудного и абдоминального отделов пищевода с последующим сопоставлением анастомозируемых сегментов полых органов.

Этот способ также имеет свои недостатки:

1) Нарушается ритмичность деятельности пищеварительного тракта при отсутствии замыкательного аппарата.

2) Наложение конце-концевого анастомоза без сохранения пилорического жома приводит к дуодено-эзофагеальной рефлюксной болезни с развитием пищевода Барретта, демпинг-синдрома.

3) Систематическое выполнение прямого эзофагодуоденоанастомоза наталкивается на значительные трудности, связанные с натяжением швов в зоне анастомоза.

Таким образом, предупреждение ранних и поздних постгастрэктомических осложнений является актуальной проблемой.

Целью изобретения является разработка способа пилоруссохраняющей гастрэктомии, исключающего необходимость мобилизации нижнегрудного отдела пищевода и нижнегоризонтального сегмента двенадцатиперстной кишки с отсутствием натяжения сшиваемых органов, позволяющего предупредить развитие ранних и поздних постгастрэктомических осложнений с расширением показаний к операциям более физиологической хирургии.

Поставленная цель достигается тем, что граница мобилизации желудка проходит в 20 мм проксимальнее привратника с сохранением краевого сосуда, иннервации, системной нормотензией в сосудах шовной полосы предпривратникового сегмента с последующим формированием однорядного супрапилорэзофагоанастомоза. Способ пилоруссохраняющей гастрэктомии наиболее физиологичен, позволяет сохранять ритмичность деятельности пищеварительного тракта, т.е. порционное поступление пищи в двенадцатиперстную кишку, предупреждает развитие ранних хирургических послеоперационных осложнений и болезней оперированного желудка в отдаленные сроки: эзофагодуоденальной рефлюксной болезни, пищевода Барретта, демпинг-синдрома.

Сущность изобретения

Сущность предлагаемого способа иллюстрирована на чертеже, где поз.1 - пищевод, поз.2 - пилорический жом, поз.3 - двенадцатиперстная кишка, поз.4 - анастомоз, поз.5 - правая желудочная артерия. Представлены (приложение 1) фотоснимки последовательных этапов операций на экспериментальных животных. Представлены (приложение 2) рентгенологические снимки контрольного исследования пациента В., 40 лет, которому проведена операция - пилоруссохраняющая гастрэктомия, где отчетливо отмечается сохранение функции пилорического жома, порционное поступление бариевой взвеси в двенадцатиперстную кишку, свободную проходимость анастомоза.

Предлагаемый способ пилоруссохраняющей гастрэктомии заключается в следующем.

Выполнение собственно операции складывается из резекционного и пластического этапов. Диагностика дуоденостаза с констатацией периодической деятельности кишки и стабильно высокое внутрипросветное давление не ниже 30 мм вод.ст., сопряженное с ретроградным распространением фронтальной активности, позволяет избежать оперативно-тактические ошибки при установлении показаний к операции с включением в пищеварение двенадцатиперстной кишки.

Одним из непременных условий, обеспечивающих полноценное функциональное состояние мышечно-сосудистого сфинктера - пилорического жома, является сохранение кровоснабжения и иннервации. Адекватное сохранение достигается пристеночным лигированием ветви правой желудочной артерии, расположенной на 2 см проксимальнее пилорического жома. В то же время на фоне экстраорганной вагальной денервации сохраняется интрамуральная нервная регуляция.

Резекционный этап выполняется с соблюдением основ онкологического радикализма в объеме лимфодиссекции D2 при кардиогастральном раке с дистальной границей поражения не ниже угла желудка и при доброкачественных заболеваниях: диффузном полипозе желудка, постожоговых протяженных стриктурах.

Проксимально желудок пересекают от пищевода, дистальная линия пересечения проходит по линии мобилизации, отступя от привратника на 20 мм.

После удаления желудка конец пищевода и предпривратникового сегмента сопоставляют, накладывают анастомоз «конец в конец» прецизионно атравматическим шовным материалом 3/0-4/0 между сегментами пищеварительного тракта. При этом сохраняется клапанный механизм пилорического жома.

Существенным признаком предлагаемого способа операции является осуществление пристеночной мобилизации с сохранением пилорического жома, правая желудочная артерия перевязывается на 1 см выше с выкраиванием предпривратникового сегмента - полосы шириной в 20 мм.

Таким образом, обеспечение васкуляризации и иннервации одного из важнейших рефлексогенных зон - «пилорический жом-луковица двенадцатиперстной кишки» является одной из существенных моментов в нашей работе.

Сопоставительный анализ признаков прототипа и предлагаемого изобретения

Признаки прототипа

- доступ трансхиатальный, абдомино-заднемедиастинальный для мобилизации пищевода;

- широко используется мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру;

- пластический этап операции выполняется без сохранения пилорического жома и формированием прямого эзофагодуоденального анастомоза.

Признаки изобретения

- отсутствие широкой мобилизации пищевода с трансхиатальным расширением доступа;

- обеспечение васкуляризации и иннервации важнейшей рефлексогенной зоны - «пилорический жом - луковица двенадцатиперстной кишки»;

- осуществление пристеночной мобилизации с сохранением пилорического жома, правая желудочная артерия перевязывается на 1 см выше с выкраиванием предпривратникового сегмента - полосы шириной в 20 мм;

- правая желудочная артерия перевязывается пристеночно на 1 см выше пилорического жома, а для пластического этапа операции выкраивается предпривратниковый сегмент шовной полосы шириной 20 мм, с сохранением васкулярных связей мышечно-сосудистого сфинктера - пилорического жома на фоне сохраненной интрамуральной нервной регуляции с формированием однорядного прецизионного шва анастомозируемых сегментов пищеварительного тракта с восстановлением замыкательной функции привратника.

Пример конкретного выполнения

Выписка из лабораторного журнала кафедры оперативной хирургии ДГМА

Исследование проводилось на 12 беспородистых собаках, которые были разделены на две группы: подопытную (n=6) и контрольную (n=6). Собакам подопытной группы под внутриплевральным наркозом производилась верхняя срединная лапаротомия, пристеночная мобилизация желудка с сохранением пилорического жома, при этом правая желудочная артерия перевязывалась на 1 см выше с выкраиванием предпривратникового сегмента i-полосы шириной в 20 мм. Проксимально желудок пересекают от пищевода, дистальная линия пересечения проходит по линии мобилизации, отступя от привратника на 20 мм. После удаления препарата, конец пищевода и предпривратникового сегмента сопоставляли с наложением анастомоза «конец в конец» прецизионно атравматическим шовным материалом 3/0-4/0 между сегментами пищеварительного тракта. Животным контрольной группы производилась гастрэктомия по стандартной методике (без сохранения пилорического жома), мобилизация пищевода трансхиатально, мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру с наложением эзофагодуоденостомии по A.M.Карякину (прототип). Оценка результатов оперативного вмешательства производилась на 5-е, 7-е, 14-е и 30-е сутки. Морфологические изменения со стороны пищевода, двенадцатиперстной кишки, анастомоза оценивались визуально, протоколировались и фотографировались. Производилась резекция анастомоза с последующим гистологическим исследованием препаратов, окрашенных гемотоксилином и эозином, по Романовскому-Гимза, по ван-Гизон и азотнокислым серебром по Футу.

В клинике факультетской хирургии №2 ДГМА способ пилоруссохраняющей гастрэктомии применен у 4 больных, а контрольную группу составили 11 больных, которым был наложен прямой эзофагодуоденоанастомоз по A.M.Карякину. Результаты вариантов гастрэктомии оценивались клинически, рентгенологически и эндоскопически с биопсией анастомозируемого сегмента и последующим гистологическим исследованием препаратов.

Пациент В., 56 лет, история болезни №456, госпитализирован в клинику факультетской хирургии №2 ДГМА 13 апреля 2009 г. с клиническим диагнозом: низкодифференцированная аденокарцинома кардиального отдела желудка III стадии (T₃N₁M₀). После предоперационной подготовки 21 апреля 2009 г. Произведена операция - пилоруссохраняющая гастрэктомия.

Сопоставительный анализ результатов экспериментов и клинических наблюдений показал:

Экспериментальная серия. В опытной группе животных послеоперационный период протекал без осложнений, летальных исходов отмечено не было, напротив же, две собаки контрольной группы скончались на 4-е и 7-е сутки после оперативного вмешательства. На секции, в обоих случаях, был обнаружен диффузный перитонит на фоне несостоятельности пищеводно-двенадцатиперстного анастомоза. Дефект в анастомозе наблюдался по передней стенке. Дальнейшее наблюдение за лабораторными животными показало более раннее восстановление двигательной активности и кормления в группе животных, которым была произведена пилоруссохраняющая гастрэктомия.

Клинические наблюдения. В клиническом исследовании, как в исследуемой, так и в контрольной группе больных летальных исходов отмечено не было, однако клиническая, рентгенологическая и эндоскопическая оценка результатов оперативного вмешательства показал значительное преимущество пилоруссохраняющей гастрэктомии, выражающееся в улучшении общего самочувствия (отсутствием горечи, изжоги), ранним восстановлением моторной функции кишечника, двигательной активности больных и энтерального питания.

Послеоперационный период пациента В., 56 лет протекал гладко, без осложнений. На 6-е сутки удален назогастральный зонд, на 7-е сутки налажено энтеральное питание. При контрольном рентгенологическом исследовании - анастомоз свободно проходим, пилорический жом функционирует удовлетворительно, эвакуация бариевой взвеси в двенадцатиперстную кишку свободная, своевременная. Пациент выписан на 10-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии.

Полезность изобретения

Способ пилоруссохраняющей гастрэктомии четырежды апробирован в клинике факультетской хирургии №4 ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия».

В онкохирургической гастроэнтерологии все более широкое распространение получили органосохраняющие, сберегающие операции. Функциональные преимущества сохранения дуоденального пассажа, пилорического жома доказаны. Поэтому поиск и совершенствование техники и более выгодных в функциональном отношении операций продолжается.

Гастрэктомия с сохранением пилорического жома является наиболее «физиологичной» операцией среди других способов гастрэктомии, так как она позволяет сохранить естественный пассаж через двенадцатиперстную кишку, обеспечить порционную эвакуацию, предупреждает дуоденальноэзофагеальный рефлюкс, демпинг-синдром. Расширение показаний к эзофагодуоденостомии с сохранением привратника после гастрэктомии позволяет получить хорошие функциональные результаты гастрэктомии.

Метод вызывает меньшую травматичность, короче по продолжительности выполнения, поэтому и сопровождается низким процентом послеоперационных осложнений.

Способ пилоруссохраняющей гастрэктомии наиболее физиологичен, позволяет сохранять порционное поступление пищи в двенадцатиперстную кишку, профилактику несостоятельности анастомоза путем сохранения адекватного кровоснабжения, отсутствия натяжения анастомозируемых концов, предупреждает развитие постгастрэктомических осложнений

Расширение показаний к органосберегающим операциям с сохранением привратника и включением дуоденального пищеварения является залогом профилактики постгастрэктомических осложнений; при этом предупреждается развитие постгастрэктомических синдромов: рефлюк-эзофагита, пищевода Барретта, демпинг-синдрома.

Предлагаемый способ гастрэктомии может быть использован в абдоминальной хирургии в качестве реконструктивного этапа после удаления желудка.

Источники информации

1. Черноусов Ф.А., Р.В.Гучаков. Методики реконструкции и способы формирования анастомозов после гастрэктомии при раке желудка. // Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова, 2008; 1: с.58-61.

2. P.M.Газиев Терминолатеральный эзофагоанастомоз - патент №2266064 от 02.02.2004 г.

3. Иванов М.А. Сравнительная оценка вариантов пищеводно-кишечных анастомозов и возможности коррекции функциональных нарушений кишечника при гастрэктомии: Дис. д-ра мед. наук. Санкт-Петербург, 1996; 368 - прототип.

Способ пилоруссохраняющей гастрэктомии, заключающийся в удалении желудка, отличающийся тем, что правую желудочную артерию перевязывают пристеночно на 1 см выше пилорического жома, пересечение желудка производят отступя от привратника на 20 мм, с сохранением васкулярных связей сфинктера - пилорического жома на фоне сохраненной интрамуральной нервной регуляции, анастомозируют концы пищевода и предпривратникового сегмента с формированием однорядного прецизионного шва с восстановлением замыкательной функции привратника.