Способ пункционной чрескожной микродискэктомии на уровне l5-s1 механическим декомпрессором

Изобретение относится к области медицины, а именно к нейрохирургии, и может найти применение в лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника, осложненных грыжеобразованием на уровне L5-S1. Сущность способа состоит в пункционной чрескожной микродискэктомии на уровне L5-S1 механическим декомпрессором с изогнутой иглой-направителем. При этом иглу-направитель предварительно изгибают в точке на расстоянии 3 см от дистального конца иглы под углом 35-40°. Вводят чрескожно под углом 35-50° к поверхности тела во фронтальной плоскости, с наклоном латерально, отступая 8-12 см от линии остистых отростков. Во время продвижения иглы манипулируют ее траекторией. Обходят заднюю верхнюю ость подвздошной кости. После чего подходят к межпозвонковому диску параллельно замыкательным пластинам и пунктируют его в центр пульпозного ядра. Использование данного изобретения позволяет улучшить, упростить и ускорить пункционный доступ в межпозвонковый диск L5-S1, тем самым сократить время операции, более точно пунктировать межпозвонковый диск параллельно замыкательным пластинам, удалить большее количество пульпозного ядра. Удаление большого количества пульпозного ядра обеспечивает уменьшение объема межпозвонкового диска, снижение внутридискового давления и устранение дискорадикулярного и (или) дискомедуллярного конфликта. 15 ил., 1 пр.

 

Изобретение относится к области медицины, в частности к нейрохирургии, и используется в лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника, осложненных грыжеобразованием на уровне L5-S1.

Известно несколько способов пункционной чрескожной микродискэктомиина на уровне L5-S1, суть которых заключается в удалении части пульпозного ядра межпозвонкового диска при помощи нейрохирургического лазера, холодной плазмы. В обоих случаях предварительно проводится пункция межпозвонкового диска специальной иглой-направителем со стилетом (фиг.6, 7). Пункция диска производится по стандартной методике из заднебокового доступа. Игла вводится под углом 35-50° к поверхности тела во фронтальной плоскости, с наклоном латерально, отступая 8-12 см от линии остистых отростков, в зависимости от анатомических особенностей расположения м/п диска, стояния ости подвздошной кости, величины лордоза в поясничном отделе позвоночника (фиг.2). Игла при правильном доступе должна располагаться в межпозвонковом диске в одной плоскости с ним (фиг.5). Это обеспечивает оптимально эффективное воздействие на пульпозное ядро диска. При пункции диска на уровне L5-S1 необходимым условием является обхождение иглой задней верхней ости подвздошной кости. Это значительно затрудняет попадание в межпозвонковый диск L5-S1. Продвижение иглы контролируется под ЭОП в прямой и боковой проекциях (2, 3, 4, 5).

Известен также способ пункционной чрескожной микродискэктомии на уровне L5-S1 механически декомпрессором фирмы «Stryker». Для пункционной микродискэктомии используется механический декомпрессер фирмы «Stryker». Он состоит из размеченной сантиметровыми секциями иглы-направителя диаметром от 1 до 2,4 мм с мандреном и резиновым ограничителем погружения и, непосредственно, устройства для эвакуации пульпозного ядра из полости диска (фиг.1).

Пункционная микродискэктомия проводится под местной анестезией в ЭОП операционной из заднебокового доступа в межпозвонковый диск. Непосредственно перед операцией проводится дискография омнипаком с целью выявления полостей в межпозвонковом диске и определения степени его разрушения. Пункция диска проводится по стандартной методике из заднебокового доступа. Игла вводится под углом 35-50 к поверхности тела во фронтальной плоскости, с наклоном латерально, отступая 8-12 см от линии остистых отростков, в зависимости от анатомических особенностей расположения межпозвонкового диска, величины лордоза в поясничном отделе позвоночника (фиг.2). В данном методе декомпрессор также должен находиться в межпозвонковом диске в одной плоскости с ним, как и было описано выше. Продвижение иглы контролируется под ЭОП в прямой и боковой проекциях. После попадания в полость межпозвонкового диска вводится контрастное вещество. Выполняется рентгеновский снимок и оценивается степень разрушения межпозвонкового диска и наличие полостей в нем по Adams (фиг.3). Далее проводится непосредственно пункционная микродискэктомия. Игла-направитель с мандреном вводится в диск по описанной выше методике. Для пункции межпозвонкового диска на уровне L5-S1 необходимо обойти заднюю верхнюю ость подвздошной кости. Проведение иглы контролируется на ЭОП и продолжается до максимально глубокого погружения - противоположной вколу части фиброзного кольца. Достигнутая глубина отмечается специальным ограничителем на игле (фиг.4). Мандрен вынимается из иглы-направителя и через канюлю вводится декомпрессор. Прибор отводится до начала вкола в межпозвонковый диск, что контролируется под ЭОП и включается нажимом переключателя на корпусе (фиг.5). Манипуляция проводится в среднем 10 минут. При этом декомпрессор постепенно продвигается поступательными движениями от места введения в межпозвонковый диск до противоположной стороны фиброзного кольца, отмеченной на игле ограничителем. По окончании операции декомпрессор выводится из межпозвонкового диска, а экстрагированные части пульпозного ядра счищаются с рабочей части декомпрессора и вынимаются из накопительной колбы. Выполняется контрольная дискография, с целью определения образовавшейся полости в диске (8, 9, 10).

Данный способ выбран нами в качестве прототипа.

Описанный выше способ характеризуется следующими недостатками. Прямой иглой при пункции межпозвонкового диска на уровне L5-S1 трудно обойти заднюю верхнюю ость подвздошной кости и выйти к месту вкола в фиброзное кольцу в одной плоскости с межпозвонковым диском, а иногда и вообще попасть в межпозвонковый диск невозможно. Вкол иглы в межпозвонковый диск в разных с ним плоскостях приводит при дальнейшем ее продвижении к касательному прохождению через пульпозное ядро и попаданию в замыкательную пластинку. Вследствие этого декомпрессором экстрагируется незначительное количество пульпозного ядра и происходит повреждение замыкательной пластинки. Клинический результат после операции будет неудовлетворительным и по данным МРТ грыжевое выпячивание не измениться в размерах. Так как чем больше пульпозного ядра будет извлечено из межпозвонкового диска, тем больше снизится внутридисковое давление и тем в больше степени уменьшится пролабирование грыжи межпозвонкового диска в просвет позвоночного канала. Повреждение замыкательной пластинки может вызывать болевой синдром в послеоперационном периоде (1, 2, 12, 13).

Техническим результатом настоящего изобретения является улучшение, упрощение и ускорение пункционного доступа в межпозвонковый диск L5-S1, что существенно сокращает время операции, позволяет более точно пунктировать межпозвонковый диск параллельно замыкательным пластинам без их травматизации, а это, в свою очередь, дает возможность удалить большее количество пульпозного ядра. Удаление большого количества пульпозного ядра приводит к уменьшению объема межпозвонкового диска, снижению внутридискового давления и устранению дискорадикулярного и(или) дискомедулярного конфликта. Болевой синдром регрессирует.

Результат изобретения достигается тем, что при использовании предлагаемого нами способа пункционной чрескожной микродискэктомии на уровне L5-S1 механическим декомпрессором иглу-направитель предварительно моделируют (фиг.8, 9). Производят изгибание в точке на расстоянии 3 см от дистального конца иглы под углом 35-40° и вводят ее под углом 35-50° к поверхности тела во фронтальной плоскости, с наклоном латерально, отступая 8-12 см от линии остистых отростков, что позволяет во время продвижения иглы манипулировать ее траекторией, обойти заднюю верхнюю ость подвздошной кости, подойти к межпозвонковому диску параллельно замыкательным пластинам и пунктировать его в центр пульпозного ядра (фиг.10, 11). Что является основным условием его эффективного удаления.

На чертежах изображены:

Фиг.1. Механический декомпрессор «Stryker».

Фиг.2. Угол наклона иглы при заднебоковом доступе к межпозвонковому диску.

Фиг.3. Классификация поражения межпозвонкового диска при дискографии по Adamsu.

Фиг.4. Ограничитель глубины погружения декомпрессора.

Фиг.5. Включатель.

Фиг.6. Игла-направитель в прямой проекции.

Фиг.7. Игла-направитель в боковой проекции.

Фиг.8. Предварительно изогнутая игла-направитель в прямой проекции.

Фиг.9. Предварительно изогнутая игла-направитель в боковой проекции.

Фиг.10. Предварительно изогнутая игла-направитель в боковой проекции в межпозвонковом диске L5-S1.

Фиг.11. Предварительно изогнутая игла-направитель в прямой проекции в межпозвонковом диске L5-S1.

Фиг.12. МРТ больного в боковой проекции.

Фиг.13. МРТ больного - сагиттальный срез до операции.

Фиг.14. МРТ больного в боковой проекции после операции.

Фиг.15. МРТ больного - сагиттальный срез после операции.

Способ пункционной чрескожной микродискэктомии на уровне L5-S1 механическим декомпрессором с изогнутой иглой-направителем осуществляется следующим образом. После укладки больного на операционном столе в положении на животе и предварительной ЭОП локализации пораженного межпозвонкового диска производится местная анестезия места вкола. Предварительно изогнутая игла-направитель вводится из заднебокового доступа под углом 35-50° к поверхности тела во фронтальной плоскости, с наклоном латерально, отступая 8-12 см от линии остистых отростков, в зависимости от анатомических особенностей расположения межпозвонкового диска, величины лордоза в поясничном отделе позвоночника. При этом изогнутый конец должен быть повернут латерально, от позвоночника в сторону боковой поверхности тела. После введения иглы-направителя на глубину изогнутой части - 3 см, ее поворачивают на 90° каудально. Данным маневром мы обходим заднюю верхнюю ость подвздошной кости. ЭОП-контроль. Далее игла проводится до уровня межпозвонкового диска и снова поворачивается на 90° каудально. Тем самым игла выставляется на точку вкола в межпозвонковый диск параллельно замыкательным пластинкам позвонка. Игла вводится в межпозвонковый диск в центр пульпозного ядра. Проводится дискография омнипаком с целью выявления полостей в межпозвонковом диске и определения степени его разрушения. Удаляется мандрен из иглы-направителя, и вводится механический декомпрессор. Далее проводится непосредственно пункционная механическая микродискэктомия. Правильное расположение рабочей части декомпрессора в межпозвонковом диске позволяет удалить максимальное количество пульпозного ядра. Манипуляция проводится в среднем 10 минут. При этом декомпрессор постепенно продвигается поступательными движениями от места введения в межпозвонковый диск до противоположной стороны фиброзного кольца, отмеченной на игле ограничителем. По окончании операции декомпрессор выводится из межпозвонкового диска, а экстрагированные части пульпозного ядра счищаются с рабочей части декомпрессора и вынимаются из накопительной колбы. Выполняется контрольная дискография, с целью определения образовавшейся полости в диске. Через два часа после операции пациенту разрешено вставать и ходить. При достаточном количестве экстрагированного пульпозного ядра болевой синдром регрессирует. В течении трех дней пациент получает антибиотикопрофилактику и выписывается к труду.

Метод пункционной чрескожной микродискэктомии на уровне L5-S1 механическим декомпрессором с изогнутой иглой-направителем более эффективный по сравнению с прототипом, так как проводится гораздо быстрее по времени, в результате быстрого обхождения иглой-направителем ости подвздошной кости. Межпозвонковый диск пунктируется в 100% случаев. Изогнутая игла-направитель позволяет достичь правильного положения декомпрессора в межпозвонковом диске и экстрагировать большее количество пульпозного ядра, а значит более эффективно устранить причину болевого синдрома. Так же, что не менее важно как для пациента, так и для хирурга - значительно сокращается количество включений электронно-оптического преобразователя (ЭОП) с целью коррекции продвижения иглы-направителя, что снижает лучевую нагрузку.

Осложнений в послеоперационном периоде ни у одного больного не наблюдалось.

Клинический пример 1: Больной А-ов В.В., 1953 г.р. Обратился в январе 2009 г. с жалобами на резкие боли в пояснице и в левой ноге, усиливающиеся при движениях. Больного беспокоит чувство онемения и слабости в левой стопе. Из анамнеза известно, что периодические боли в пояснице возникали после физического переутомления, подъема тяжестей на протяжении 4 последних лет. Состояние ухудшилось летом 2008 г., когда развилось обострение с болями в левой ноге. Лечился консервативно.

Проводимая консервативная терапия эффекта не давала, в связи с чем 13 января 2009 г. был госпитализирован на 18 отделение РНИИТО.

Анамнез жизни без особенностей. Соматически здоров. В неврологическом статусе отмечается ограничение подвижности в поясничном отделе позвоночника, сглаженность поясничного лордоза, сколиоз, защитное напряжение мышц поясничной области слева. Болезненность при пальпации и перкуссии остистых отростков и паравертебральных точек L 4 и L 5 слева. Положительны симптомы натяжения: Нери, Вассермана, Ласега (слева до 10-20 градусов, справа - перекрестный симптом Ласега). Отмечается гипестезия на поверхностные виды в зоне L5, S1 слева, слабость в левой стопе (до 3-4 баллов) и разгибателей левой стопы (до 3 баллов). Ахиллов рефлекс слева не вызывается. Тазовых нарушений нет. Другой патологии неврологического статуса не выявлено.

Данные магнитно-резонансной томографии (2009 г.): На уровне L5-S1 ширина позвоночного канала 14 мм. В просвет его выбухает грыжа межпозвонкового диска на 7 мм, сдавливая дуральный мешок больше слева. Заключение: грыжа межпозвонкового диска L5-S1 (фиг.12, 13). Был поставлен диагноз: дегенеративно-дистрофическое поражение позвоночника, осложненное грыжеобразованием на уровне L5-S1, компрессионный корешковый синдром L 5 слева. Учитывая длительность болевого синдрома, отсутствие эффекта от консервативной терапии, размеры грыжевого выпячивания, рекомендовано оперативное лечение.

Больной от открытого вмешательства категорически отказался и настаивал на проведении пункционной нуклеотомии механическим декомпрессором.

Произведена пункционная нуклеотомия L5-S1 диска заднебоковым доступом с использованием изогнутой иглы-направителя для более эффективного попадания в межпозвонковый диск. На операционном столе отмечено значительное уменьшение болевого синдрома и значительный регресс неврологической симптоматики: уменьшилась выраженность симптомов натяжения (слева 75-85°, перекрестного симптома Ласега нет), увеличилась сила экстензоров первого пальца левой стопы до 5 баллов. Больной находился на стационарном лечении 3 дня. Дополнительно проведен инъекционный курс витаминов группы В, никотиновой кислоты, НПВП, милдроната, пирацетама. Состояние значительно улучшалось. Через неделю полностью регрессировали двигательные и чувствительные расстройства. Выписан в удовлетворительном состоянии. Приступил к труду через 7 дней после пункционной микродискэктомии механическим декомпрессором. При амбулаторных осмотрах через 3 месяца, 6 месяцев, 12 месяцев и 24 месяца отмечено, что положительный эффект вмешательства сохраняется. Болей нет. Работоспособность не нарушена. Неврологический статус - без патологии. В лечении не нуждается. Произведена контрольная МРТ пояснично-крестцового отдела. На МРТ отмечено уменьшение размеров грыжевого выпячивания на уровне L5-S1 диска до 3 мм (фиг.14, 15).

Таким образом, в данном наблюдении, несмотря на значительные размеры грыжевого выпячивания и его локализацию - L5-S1, удалось получить выраженный стойкий клинический эффект в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде с нормализацией неврологического статуса и положительной динамикой на МРТ.

Список литературы

1. Гринь, А.А. Что такое «грыжа межпозвонкового диска» и отдаленные результаты ее лечения / А.А.Гринь // Нейрохирургия. - 2006. - №3. - С.40-43.

2. Еремеев, Д.В. Боковой доступ при хирургическом лечении поясничного остеохондроза позвоночника высокоинтенсивным лазерным излучением / Д.В.Еремеев, А.И.Козель, Ф.И.Лифшиц // Сб. тез. докл. - Челябинск, 1998. - С.19-21.

3. Любищев И.С. Микродискэктомия в лечении первичных грыж пояснично-крестцовых межпозвонковых дисков / И.С.Любищев [и др.] // Медицинские новости. - 2005. - №12. - С.90-92.

4. Матвеев, В.И. Отдаленные результаты хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника / В.И.Матвеев, А.В.Глущенко // Боль. - 2005. - №3. - С.41-44.

5. Bokesc P.M. Local versus general anesthesia for lumbar percutaneous discectomy / P.M.Bokesc, F.T.Huffnagle, С.Macauley // J. Neurosurg. -1993. - No 5. - P.81-85.

6. Deyo, R.A. Lumbar spinal fusion: A cohort study of complications, reoperations and resource use in the Medicare population / R.A.Deyo, M.A.Ciol, D.C.Gherkin, J.D.Loeser, S.J.Bigos // Spine. - 1993. - Vol.18, N 14. - P.63-70.

7. Fritsch, E.W. The failed back surgery syndrome: reasons, intraoperative findings and long-term results: a report of 182 operative treatments / E.W.Fritsch, J.Heisel, S.Rupp // Spine. - 1996. - Vol.21, N 5. - P.626-633.

8. Kenneth, M. Percutaneous lumbar discectomy: Clinical response in an initial cohort of 50 consecutive patients with chronic radicular pain / M.Kenneth [et al.] // Pain Practice. - 2004. - Vol.4, N 1. - P.19-29.

9. Kenneth, M. Percutaneous lumbar discectomy: One-year follow-up in an initial cohort of 50 consecutive patients with chronic radicular pain / M.Kenneth [et al.] // Pain Practice. - 2005. - Vol.5, N 2. - P.116-123.

10. Koes B.W. The efficacy of back schools: a review of randomized clinical trials / B.W.Koes, M.W.Van Tulder, W.M.Van der Windt, L.M.Bouter // J. Clin. Epidemiol. - 1994. - Vol.47, N 8. - P.851-862.

11. Kramer, J. Differential diagnosis in lumbar disc disease / J.Kramer // 9th European Congress of Radiology. - Viena, 1995. - P.133.

12. Lumbar disc hemiation: CT imaging assessment and clinical outcome / A.Ramos // 11th European Congress of Radiology. - Viena, 1999. - P.29.

13. Manelfe, С. Early changes in degenerative and disc diseases / C.Maneife // 9th European Congress of Radiology. - Viena, 1995. - P.132.

Способ пункционной чрескожной микродискэктомии на уровне L5-S1 механическим декомпрессором с изогнутой иглой-направителем, отличающийся тем, что предварительно иглу-направитель изгибают в точке на расстоянии 3 см от дистального конца иглы под углом 35-40°, вводят чрескожно под углом 35-50° к поверхности тела во фронтальной плоскости, с наклоном латерально, отступая 8-12 см от линии остистых отростков, в зависимости от анатомических особенностей расположения межпозвонкового диска, величины лордоза в поясничном отделе позвоночника, далее, во время продвижения иглы манипулируют ее траекторией, обходят заднюю верхнюю ость подвздошной кости, подходят к межпозвонковому диску параллельно замыкательным пластинам и пунктируют его в центр пульпозного ядра.