Способ формирования артерио-венозной фистулы у больных с использованным сосудистым ресурсом

Изобретение относится к области медицины, а именно к сосудистой хирургии. Формируют артерио-венозную фистулу между общей подвздошной артерией и общей подвздошной веной. Для чего проводят протез в подкожно жировой клетчатке передней брюшной стенки с формированием петлеобразного тоннеля. Способ позволяет сформировать постоянный сосудистый доступ для гемодиализа, обладающий высоким косметическим эффектом и не ограничивающий двигательную активность, обеспечивая высокую эффективность гемодиализа у пациентов с использованным сосудистым резервом. 1 ил.

 

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано в сосудистой хирургии у больных с хронической почечной недостаточностью для программного гемодиализа.

Постоянный сосудистый доступ (ПДС) для подключения к экстракорпоральной системе гемодиализа традиционно осуществлялся через создаваемую операционным путем артериовенозную фистулу. За последние 50 лет было предложено более ста модификаций артериовенозных фистул, в основе которых лежит принцип формирования анастомоза между периферической артерией и близлежащей подкожной веной. Большинство из ранее предложенных методов создания артериовенозных фистул не находят в настоящее время широкого практического применения и представляют интерес с точки зрения развития вопроса. На сегодняшний день стратегическая задача гарантированного обеспечения постоянного сосудистого доступа осталась нерешенной. До 18% пациентов умирают по причине невозможности сформировать надежный сосудистый доступ для проведения гемодиализа, особенно это касается проблемной категории пациентов, (пожилой возраст, поликистоз почек, заболевания сердечно-сосудистой системы, использованный сосудистый ресурс на конечностях, гипотония) находящихся на программном гемодиализе.

Увеличение количества больных из-за улучшения качества программного гемодиализа, возрастания продолжительности жизни, расширения показаний к гемодиализу приводит к необходимости в проведении реконструктивных хирургических операций на сосудах, формировании нестандартных артериовенозных фистул. Во многих случаях формирование стандартной дистальной или проксимальной артериовенозной фистулы невозможно по причине многочисленных предшествующих сосудистых операций, индивидуальных особенностей архитектоники сосудов или их патологических изменений. В данных ситуациях выбор способа обеспечения постоянного сосудистого доступа обычно осуществляется между имплантацией синтетического сосудистого протеза, формированием ретроградной артериовенозной фистулы (патент на изобретение RU №2168951 C1), транспозицией вены конечности.

Уровень техники

АНАЛОГИ: В 1966 г. американский исследователь M.J. Brescia (Brescia M.J. Cimino J.E. Appel K. Hurwich B.J. Chronichemodialysisusingvenipunctu reandsurgicallycreatedarteriovenousfistula. N. Engl. J. Med. 1966; 275: 1089-1092) разработал операцию по формированию артериовенозной фистулы (АВФ) в качестве постоянного сосудистого доступа для проведения программного гемодиализа у больных с хронической почечной недостаточностью.

Постоянный сосудистый доступ (ПСД) для гемодиализа бывает 3-х видов:

1. Нативная (из собственных сосудов) артериовенозная фистула (АВФ).

2. Артериовенозный протез (АВП), который может быть аутогенным, аллогенным, ксеногенным и синтетическим.

3. Постоянный центральный венозный катетер (перманентный, он же манжеточный ЦВК).

АВФ - это непосредственное сообщение между артерией и веной. АВП - сообщение между артерией и веной посредством сосудистого протеза, который может пунктироваться через кожу иглами для забора крови, получения кровотока через гемодиализный аппарат и возврата крови в сосудистую систему пациента. Набор стандартных нативных АВФ с общепринятыми в мире названиями включает радиоцефальную АВФ, брахиоцефальную АВФ, брахиобазилярную АВФ. Все АВФ по диаметру используемой артерии разделяются на дистальные (лучевая) и проксимальные (локтевая). Также можно разделить ПСД на первичные (когда используются сосуды в их естественном анатомическом положении), вторичные (с использованием перемещенных вен) и третичные (с использованием инородных материалов - протезов и катетеров).

К артериовенозным доступам предъявляются два основных принципиальных требования:

а) достаточно объемная скорость кровотока в доступе. Низкая скорость ограничивает эффективность гемодиализа и повышается риск тромбоза. Для АВФ минимальной скоростью является 300 мл/мин. Рекомендуемая - 500-1000 мл/мин. Верхняя рекомендуемая граница отсутствует и определяется индивидуально по нарушениям регионарной или системной гемодинамики;

б) поверхностное расположение, достаточная протяженность и прямолинейное направление пункционного сегмента фистульной вены (поверхностно расположенный участок вены, легкодоступный для пункции двумя диализными иглами). Это условие необходимо: для предотвращения рециркуляции крови между двумя близко расположенными диализными иглами (менее 6 см) - это приводит к снижению эффективности диализа; для безопасности, так как при пункции короткого и глубоко расположенного сосуда велика вероятность ошибки, ранения боковой или задней стенки, образования гематомы, тромбоза, инфицирования и потери доступа.

Расположение сосудистого доступа на нижних конечностях не получило широкого распространения из-за большого количества осложнений.

Имплантация синтетического сосудистого протеза на бедре показана при невозможности формирования постоянного сосудистого доступа на верхних конечностях (Mandel S.R., McDougal E.G. Popliteal artery to saphenous vein vascular access for hemodialysis. Surg Gynecol Obstet. 1985 Apr; 160 (4): 358-359) между бедренной артерией и большой подкожной веной, в случае недостаточного диаметра последней с бедренной веной. При статистически близких показателях сохранности функции частота хирургических осложнений и число требуемых реконструктивных вмешательств, имплантация синтетического сосудистого протеза на бедре связаны со значительно большим риском инфицирования сосудистого доступа по сравнению с верхними конечностями (Miller C.D., Robbin M.L., Barker J., Allon M. Comparison of arteriovenous grafts in the thigh and upper extremities in hemodialiysis patients. J Am Soc Nephrol. 2003 Nov; 14 (11): 2942-7), более частым развитием стеноза отводящей вены. Из-за наличия большого количества венозных ветвей, выраженных фасциальных пространств, механического давления часто возникают значительные затруднения кровотока. Подкожная жировая клетчатка бедра способствует более частому развитию постинъекционных гематом с их инфицированием с последующей потерей постоянного сосудистого доступа. Указанные осложнения наиболее часто возникают на медиальной поверхности бедра. Топографо-анатомические отношения сосудов в бедренном треугольнике снижают эффективность выполненного сосудистого доступа, так как наиболее ранимый анастомоз синтетического сосудистого протеза с веной находится медиальнее по отношению к артериальному.

ПРОТОТИП. Наиболее близким к предлагаемому способу является способ формирования сосудистого доступа имплантацией синтетического сосудистого протеза на предплечье в виде петли. Способ широко использовался в США, где в больщинстве гемодиализных центров до последнего времени считался методом выбора первичного постоянного сосудистого доступа (Davidsonl. // Vascular access. Surgical and radiologic procrdures. /R.G. LandesCompany, Austin, USA - 1996. - 150 p.). Сущность метода заключается в создании сосудистого доступа путем анастомозирования синтетического сосудистого протеза с плечевой артерией (иногда лучевой артерией или локтевой артерией) и одной из поверхностных вен локтевой ямки (срединной кубитальной веной, срединной подкожной веной, срединной локтевой веной, большой подкожной веной, локтевой веной, лучевой веной), сосудистый протез при этом располагается в виде петли в подкожном тоннеле, сформированном на передней поверхности предплечья. Недостатком метода является пересечение артериальным и венозным участками протеза линии локтевого сгиба, что приводит к сдавлению сосудов и снижению скорости кровотока и предрасполагает к развитию тромбоза. Топографо-анатомические отношения сосудов играют значительную роль в наложении сосудистых анастомозов, что требует более сложного и широкого оперативного доступа. Тонкая подкожная жировая клетчатка, слабо выраженные фасциальные структуры недостаточно защищают синтетический сосудистый протез от внешних механических воздействий, мышечного давления и последствий медицинских манипуляций, способствуют образованию гематом с высоким риском инфицирования. С другой стороны, данная методика сохраняет возможность выполнения последующих операций по формированию сосудистого доступа на интактных проксимальных участках глубоких сосудов плеча. При имплантации на плече синтетический сосудистый протез может располагаться в петлевой или линейной конфигурации в рыхлой подкожной жировой клетчатке. В петлевом варианте могут возникнуть определенные трудности с оптимальной укладкой сосудистых анастомозов из-за топографо-анатомических отношений плечевая артерия и плечевая вена, и срединный нерв, последний часто располагается в непосредственной близости от указанных сосудов и при мобилизации сосудов происходит его травматизация с последующими неврологическими нарушениями. Расположение сосудистых анастомозов не всегда препятствует возникновению ретроградного кровотока и развитию синдрома венозной гипертензии. Использовать всю длину синтетического сосудистого протеза в петлеобразной и линейной конфигурации на конечностях не представляется возможным, а укорочение последних приводит к уменьшению времени функционирования протеза и снижению возможностей гемодиализа. В случае тромбоза в зоне анастомоза проведение ревизии связано с большими техническими трудностями хирургического плана.

Недостатки способа. Учитывая, что скорость кровотока в синтетическом сосудистом протезе должна быть не менее 1000 мл/мин, а в большинстве случаев этот показатель превосходит данную величину в несколько раз (до 1,5-3 л/мин), венозная стенка, при одномоментном пуске кровотока и недостаточном диаметре вены, испытывает значительные гидродинамические нагрузки, что приводит к гиперплазии интимы, стенозу и, в финале, к тромбозу синтетического сосудистого протеза при скорости кровотока 600-800 мл/мин. Скорость кровотока более 2500 мл/мин по сосудистому доступу приводит к развитию расширения правых отделов сердца, формируя порок сердца по правому типу.

В последние годы отмечена четкая тенденция к ограничению показаний для первичного применения синтетического сосудистого протеза в качестве постоянного сосудистого доступа. Это объясняется статистически достоверно меньшей длительностью функционирования синтетического сосудистого протеза и большим количеством необходимых корригирующих процедур (тромбэктомия и ангиопластика) в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде по сравнению с нативными артерио-венозными фистулами (Hodges T.C. et al., 1997; Ifudu O. et al., 1997; Miller A. et al., 1997; Sparks S.R. et al., 1997; Bay W.H. et al., 1998; Berardinelli L. et al., 1998; Giorcelli G. et al., 1998; Golledge J. et al., 1999; Brattich M. 1999; Chia K.H. et al, 1999; Cinat M.E. et al., 1999; Rodriguez J.A. et al., 1999; Astor B.C. et al., 2000; Miller P.E. et al., 2000; Gradman W.S. et al., 2001; Turmel-Rodrigues L. et al., 2000; Ascher E. et al., 2001). У больных с низкими цифрами артериального давления использование синтетических протезов считается нецелесообразным. Синтетический сосудистый протез, как инородное тело, более подвержен бактериальному инфицированию, что приводит к увеличению частоты инфекционных осложнений. Осложнения, сопровождающие эксплуатацию протезов, сходны с таковыми у артериовенозных фистул. Это тромбоз, стеноз, псевдоаневризима, синдром венозной гипертензии, синдром «обкрадывания», инфицирование, аррозивное кровотечение, околопротезная серома, сердечно-легочная недостаточность, эрозия кожных покровов, неврологические нарушения.

Все положительные и отрицательные стороны вышеперечисленных способов были учтены нами при формировании постоянного сосудистого доступа у пациентов с предшествующими многочисленными сосудистыми операциями, гипотонией, гиперкоагуляцией.

Задача изобретения - разработать постоянный сосудистый доступ для программного гемодиализа, обеспечивающий высокую эффективность гемодиализа, долговечность и простоту использования доступа, с минимальными осложнениями эксплуатации и возможностью быстрого устранения осложнений, применением его у пациентов с использованным сосудистым ресурсом на верхних и нижних конечностях, при гипотонии как обеспечивающий адекватный кровоток по постоянному сосудистому доступу и работу аппарата «искусственная почка», обладающим высоким косметическим эффектом и не ограничивающим двигательную деятельность пациента.

Новизна изобретения заключается в совокупности факторов, которые в комплексе являются новыми и неизвестными исходя из уровня техники: для постоянного сосудистого доступа используются магистральные сосуды большего диаметра, которые обеспечивают иные условия кровотока в условиях забора и возврата крови при программном гемодиализе, а положение сосудистого протеза в глубоком слое подкожной жировой клетчатки передней брюшной стенки снижает риск осложнений в виде гематом, воспаления, травматических повреждений.

Раскрытие изобретения. Способ заключается в том, что артериовенозную фистулу формируют между общей подвздошной артерией и общей подвздошной веной и проведением протеза в подкожной жировой клетчатке передней брюшной стенки с формированием петлеобразного тоннеля необходимой длины.

Технический результат. Большой диаметр общей подвздошной вены, отсутствие клапанного аппарата, толстая и эластичная венозная стенка обеспечивают ламинарный кровоток и способствуют приему больших объемов крови. Соответствие большого диаметра подвздошных сосудов и синтетического сосудистого протеза большой длины обеспечивает высокую скорость кровотока, что препятствует возникновению тромбоза и не приводят к гидродинамическим и гемодинамическим нарушениям. Подвздошные сосуды имеют больший калибр, высокую скорость кровотока, магистральный тип строения. Это минимизирует гемодинамические нарушения, облегчает формирование сосудистых анастомозов, позволяет использование синтетического сосудистого протеза максимальной длины и большего диаметра. Увеличивается расстояние между иглами (более 6 см), осуществляющими забор и возврат крови аппаратом «искусственная почка». Этим достигается повышение эффективности гемодиализа (повышение степени очистки крови, отсутствие смешивания крови при ее заборе и возврате). За счет большой длины (50 см) синтетического сосудистого протеза уменьшается степень его повреждения при последующих пункциях. Подкожная жировая клетчатка на передней брюшной стенке имеет два слоя. Глубокий слой обладает большей плотностью, в основном за счет фасциального каркаса. Присутствует развитая система кровеносных и лимфатических сосудов. Это препятствует развитию обширных гематом, снижается риск развития инфекционных осложнений. Положение синтетического сосудистого протеза в глубоком слое жировой клетчатки обеспечивает его защиту от внешних и внутренних механических воздействий при сохранении доступности ССП для пункций.

Способ осуществляется следующим образом. Формирование постоянного сосудистого доступа методом имплантации синтетического сосудистого протеза осуществляют под эпидуральной анестезией параректальным разрезом брюшной стенки справа или слева. Внебрюшинно выделяют общую подвздошную артерию на протяжении 4-5 см и берут на турникеты. Далее выделяют и мобилизуют наружную подвздошную вену на протяжении 6-8 см. На артерию накладывают сосудистые зажимы, на расстоянии, достаточном для формирования сосудистого анастомоза, производят линейный разрез артериальной стенки длиной 5-7 мм. Между артерией и артериальным концом синтетического сосудистого протеза формируют сосудистый анастомоз по типу «конец в бок» артерии. Венозный конец синтетического сосудистого протеза выводят в глубокий слой подкожной жировой клетчатки передней брюшной стенки, где формируют тоннель на передней брюшной стенке, соответствующий длине протеза и формированию венозного анастомоза. Сохранение всей длины протеза необходимо для его максимального использования и уменьшения количества осложнений. На вену накладывают сосудистые зажимы, венозную стенку рассекают вдоль на 1,5 см, формируют сосудистый анастомоз по типу «конец в бок» вены. Сначала снимают зажимы с вены, при недостаточном гемостазе накладывают единичные узловые швы как на венозный анастомоз, так и на артериальный. Затем снимают зажимы с артерии. Пульсация должна определяться на всем протяжении синтетического сосудистого протеза. Дополнительно производят гемостаз в ране. Рану послойно ушивают наглухо, при необходимости оставляют резиновый выпускник. В послеоперационном периоде назначаются антибиотики и антикоагулянты. Схема осуществления способа представлена на фиг.1: 1 - общая подвздошная артерия, 2 - общая подвздошная вена, 3 - синтетический сосудистый протез, 4 - зона артериального анастомоза, 5 - зона венозного анастомоза.

Нами первые было выполнено 11 операций по формированию постоянного сосудистого доступа. Пациентами явились 8 женщин и 3 мужчины. Средний возраст пациентов составил 67 лет. В одном случае через сутки после операции наблюдался тромбоз синтетического сосудистого протеза, произошедший по техническим причинам (перегиб протеза), устраненный хирургическим путем. По результатам наших операций долговременная выживаемость постоянного сосудистого доступа составляла от 3 до 18 месяцев и была пожизненной.

Внедрение данного способа позволит улучшить результаты формирования постоянного сосудистого доступа у проблемной категории пациентов (пожилой возраст, поликистоз почек, заболевания сердечно-сосудистой системы, использованный сосудистый ресурс на конечностях, гипотония), находящихся на программном гемодиализе. Расположение синтетического сосудистого протеза принципиально отличается от применяемых, поскольку показатели длины и диаметра протеза, а также используемые сосуды обеспечивают иные условия кровотока.

Способ отличается возможностью его применения у пациентов с использованным сосудистым ресурсом и невозможностью осуществления иного из существующих постоянных сосудистых доступов.

Совокупность указанных факторов, действующих в комплексе, с нашей точки зрения, представляются новыми и соответствуют изобретательскому уровню, а существенные признаки заявленного объекта необходимы и достаточны для осуществления предлагаемого способа.

Таким образом, формирование постоянного сосудистого доступа по данному способу позволяет за достаточно короткое время получить полноценный сосудистый доступ с адекватным кровотоком и минимальным количеством осложнений у пациентов с гемодинамическими нарушениями (гипотония), отсутствием подходящих сосудов, исчерпыванием ресурсов сосудов конечностей. Большой калибр подвздошных сосудов обеспечивает высокую скорость кровотока, до 1,7 л/мин, использование синтетического сосудистого протеза большой длины, формирование сосудистых анастомозов под прямым углом, предотвращает тромбообразование, сохраняя возможность ревизии при тромбозах в зоне анастомозов. Обширная лимфатическая и сосудистая сеть уменьшает риск гнойных осложнений. Следует отметить, при клинической апробации способа отсутствие гнойно-септических осложнений и тромбозов при данной локализации синтетического сосудистого протеза, удобство для пункции, косметический эффект, травмозащищенность - использование бандажей.

Литература

1. Боровой С.Г. История нефрологии, www.hd13.ru/article/1442.

2. Клейза В.Ю. Дайнис Б.Э. Ангиохирургические аспекты подготовки больного к гемодиализу. Вильнюс, 1980.

3. Лашутин С.В. Мировая история гемодиализа. Нефрология, 2004, т. 8, №3, стр.107.

4. Мойсюк Я.Г. Беляев А.Ю. Постоянный сосудистый доступ для гемодиализа. 2004.

5. Мойсюк Я.Г. Биопротезы и вены пуповины человека в качестве АВФ для гемодиализа. Дисс… канд. мед. наук. МОНИКИ им. Владимирского. М., 1987.

6. Филипцев П.Я. Клиника, диагностика и лечение хирургических осложнений у больных на гемодиализе и после пересадки почки. Дисс… докт. мед. наук. НИИТиИО. М., 1989.

7. Best practice in vascular access. Edited by Jan Tordoir. Turin 2010.

8. Brescia M.J. Cimino J.E. Appel K. Hurwich B.J. Chronic hemodialysis using venipuncture and surgically created arteriovenous fistula. N Engl J Med 1966; 275: 1089-1092.

9. Klaus Konner. History of vascular access for haemodialysis. NDT №4 2005. Hemodialysis Vascular Access and Peritoneal Dialysis Access. C. Ronco, NW Levin. Shwitzerland 2004.

10. Vascular access. A practical guide. Edited by Haimov. New-York 1987. Vascular access simplified. Editedby Alun Davies & Christopher Gibbons. UK

Способ формирования артерио-венозной фистулы у больных с использованным сосудистым ресурсом, заключающийся в проведении протеза в подкожно-жировой клетчатке и создании сосудистых анастомозов «конец в бок» между артерией и протезом, отличающийся тем, что артериовенозную фистулу формируют между общей подвздошной артерией и общей подвздошной веной и проводят протез в подкожно жировой клетчатке передней брюшной стенки с формированием петлеобразного тоннеля необходимой длины.