Способ эндоскопического бужирования рубцовых стриктур холедоха с применением перорального холедохоскопа

Изобретение относится к медицине, хирургии. Через инструментальный канал дуоденоскопа, в просвет холедоха, вводят ультратонкий пероральный холедохоскоп. Через инструментальный канал холедохоскопа проводят проводник. Под визуальным контролем проводник заводят за область стриктуры холедоха управляемым дистальным концом холедохоскопа. После извлечения холедохоскопа, по установленному проводнику, выполняют бужирование стриктуры. Способ позволяет провести эндоскопическое бужирование рубцовых стриктур холедоха в случае, когда не удается под рентгенологическим контролем завести проводник за область стриктуры. 2 ил. и 6 фото, 1 пр.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при эндоскопическом бужировании рубцовых стриктур холедоха с помощью перорального холедохоскопа.

Рубцовые стриктуры холедоха возникают, в основном, в результате ятрогенного его повреждения. В настоящее время, количество таких больных не только не уменьшается, но и имеет небольшую тенденцию к увеличению. Так, если частота ятрогенных повреждений желчных протоков к концу прошлого столетия была стабильной и составляла 0,05-0,2%, то с разработкой и внедрением в клиническую практику лапароскопической холецистэктомии она выросла до 0,3-3% (Гальперин и соавт. 1998; Борисов А.Е. 2003). Необходимо отметить, что в 80-90% случаев ятрогенные повреждения желчных протоков при холецистэктомии заканчиваются развитием стриктур, рубцевание сформированных желчно-кишечных анастомозов наступает в 8,4-28,3% случаев (Шалимов А.А. и соавт., 1975; Петровский Б.В. и соавт., 1980). Данный контингент больных представляет собой сложную группу не только с медицинской точки зрения (неоднократные повторные хирургические вмешательства, наличие осложнений заболевания, спаечного процесса, сопутствующих заболеваний и др.), но и затратную с экономической (применение дорогостоящих препаратов, длительное пребывание в стационаре и др.). Результаты оперативного лечения поврежденных желчных протоков свидетельствуют о высокой частоте осложнений (10-48%), летальности (3,2%-28,2%) и неудовлетворительных отдаленных результатах (10-38%) (Боровой и соавт. 1987; Бражникова Н.А. и соавт. 1996; Милонов и соавт. 1988; Гальперин Э.И. и соавт., 2001).

Трудности хирургической коррекции, значительное число неудовлетворительных результатов, снижение качества жизни пациентов после реконструктивных операций заставляют искать новые пути решения проблемы (Бебуришвили А.Г. и соавт., 1996; Боровой Е.И. и соавт., 1987; Панченков Д.Н. и соавт., 2004).

С развитием малоинвазивных технологий многие корректирующие вмешательства на холедохе стали выполняться эндоскопически. Такие чреспапиллярные вмешательства, как бужирование, дилятация, стентирование холедоха широко используются в специализированных лечебных учреждениях. Сущность данных малоинвазивных операций заключается в проведении под рентгенологическим контролем проводника выше места стриктуры с последующим проведением по проводнику соответствующего инструмента (буж, дилятатор, стент и др.). Однако в ряде случаев, в связи с узким просветом, протяженным и извитым ходом стриктуры завести проводник за стриктуру не представляется возможным. Плоское изображение монитора рентгенаппарата, невозможность управления дистальным концом проводника не позволяют завести проводник выше области стриктуры и выполнить весь объем корректирующих эндоскопических вмешательств.

Аналогом предлагаемого изобретения является традиционный метод эндоскопического бужирования рубцовых стриктур холедоха под рентгенологическим контролем. Сущность его заключается в следующем. Через инструментальный канал дуоденоскопа, в просвет холедоха, заводится проводник. Под рентгенологическим контролем этот проводник проводится выше рубцовой стриктуры. Далее, по установленному проводнику заводится буж и выполняется бужирование стриктуры холедоха. Однако часто попасть под рентгенологическим контролем проводником в узкий просвет стриктуры не представляется возможным. Это заставляет выполнять более травматичные и дорогостоящие полостные операции.

Целью данного изобретения является разработка способа эндоскопического бужирования рубцовых стриктур холедоха в тех случаях, когда при традиционной методике выполнения (под рентгенологическим контролем) не удается провести проводник за зону стриктуры, что позволит избежать выполнения более травматичных оперативных вмешательств у этой категории больных.

Сущность предлагаемого способа заключается в следующем. В случае, когда не удается под рентгенологическим контролем завести проводник за область стриктуры, через инструментальный канал дуоденоскопа в просвет холедоха вводится ультратонкий пероральный холедохоскоп (внешний диаметр 3,2 мм). Данный аппарат имеет свой инструментальный канал диаметром 1,0 мм. Через этот инструментальный канал, благодаря визуальному контролю и управляемому дистальному концу холедохоскопа, проводится проводник за область стриктуры холедоха. После извлечения холедохоскопа, по установленному проводнику, выполняется бужирование зоны стриктуры.

Способ осуществляют следующим образом: в случае, когда стриктура (3) имеет узкий просвет и сложный ход, проводник (2) сворачивается перед стриктурой и его не удается завести под рентгенологическим контролем за область стриктуры (схема №1).

Схема №1. Трудности с проведением проводника через область стриктуры.

В этом случае через инструментальный канал дуоденоскопа (9) проводится пероральный холедохоскоп (8). Через большой дуоденальный сосочек (БДС) (10) холедохоскоп (8) заводится в холедох (5). Визуализируется просвет стриктуры (3) и под визуальным контролем, с помощью управляемого дистального конца холедохоскопа (8), заводится проводник (2) через инструментальный канал холедохоскопа (11) в просвет стриктуры (3). После извлечения холедохоскопа, по установленному проводнику, выполняется бужирование (схема №2).

Схема №2. Проведение проводника через стриктуру при помощи перорального холедохоскопа.

Преимущества данного способа: при узком просвете и сложном ходе рубцовой стриктуры холедоха плоская рентгенологическая картина и неуправляемый дистальный конец проводника иногда не позволяют провести проводник за область стриктуры. После заведения перорального холедохоскопа у нас есть возможность визуализации просвета стриктуры. Помимо этого, у холедохоскопа дистальный конец управляемый, что значительно облегчает проведение проводника.

Способ апробирован в ГБУЗ «ККБ №2» г. Краснодара. В период с мая 2012 г. по май 2014 г. данным способом проведено лечение 6 больных. Использование данного способа у этих больных позволило выполнить эндоскопическое бужирование холедоха и избежать выполнения сложных оперативных вмешательств.

Клинический пример: больная Ш. 68 лет, поступила в клинику 23.08.2012 г. с диагнозом: Состояние после холецистэктомии (2011 г.). Рубцовая стриктура в/3 холедоха. Супрастенотическая дилятация внутрипеченочных протоков. Механическая желтуха. Жалобы при поступлении на боли в правом подреберье, иктеричность кожных покровов и склер, потемнение мочи, осветленный кал, периодическое повышение температуры до 38°C по вечерам, слабость. При дообследовании: трансабдоминальное ультразвуковое исследование (УЗИ) - признаки дилятации внутрипеченочных протоков, диффузных изменений печени и поджелудочной железы, состояние после холецистэктомии. Биохимический анализ крови: билирубин общий - 148 мкмоль/л, билирубин прямой - 92 мкмоль/л, АЛТ - 136, ACT - 216.

После подготовки больной была запланирована ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ). 24.05.2014 г. выполнена ретроградная холангиопанкреатография с попыткой бужирования. При этом выявлено: двенадцатиперстная кишка (ДПК) свободно проходима, стенки эластичны, перистальтика активная, в просвете - небольшое количество пенистой желчи. БДС в типичном месте, округлой формы. Селективно канюлирован холедох. При контрастировании - дистальные отделы холедоха до 0,5 см. На уровне в/3 просвет холедоха сужен до 0,2 см за счет рубцовой стриктуры. Проксимальнее стриктуры холедох расширен до 1,3 см. Определяется дилятация внутрипеченочных протоков. Принято решение о проведении эндоскопического бужирования стриктуры холедоха. Через инструментальный канал дуоденоскопа (10) заведен проводник (2). В связи с узостью просвета стриктуры (3), многочисленные попытки заведения проводника (2) под рентгенологическим контролем через просвет стриктуры (3) были не эффективны, проводник (2) сворачивался перед стриктурой (фото №1).

Фото №1. Попытка проведения проводника за область стриктуры.

Было принято решение о проведении проводника под визуальным контролем при помощи перорального холедохоскопа (фото №2).

Фото №2. Схема расположения аппаратов и инструментария при проведении пероральной холедохоскопии.

Через инструментальный канал дуоденоскопа (10) в просвет холедоха (5) проведен холедохоскоп (8). Визуализирован просвет стриктуры (3) (фото №3).

Фото №3. Просвет стриктуры холедоха, визуализированный при помощи холедохоскопа.

Через инструментальный канал холедохоскопа (12) заведен проводник (2). Благодаря визуализации просвета стриктуры и управляемому дистальному концу холедохоскопа удалось завести проводник выше стриктуры (3) (фото №4).

Фото №4. Заведение проводника за область стриктуры холедоха при помощи перорального холедохоскопа.

Холедохоскоп (8) извлечен. По установленному проводнику (2) произведено бужирование рубцовой стриктуры холедоха.

Фото №5. Бужирование стриктуры холедоха.

При контрольном контрастировании - просвет стриктуры до 0,8 см (фото №6).

Фото №6. Контрольная рентгенография после бужирования.

После инфузионной терапии и нормализации биохимических показателей крови пациентка выписана домой в удовлетворительном состоянии.

Медико-социальная эффективность: данный способ позволит избежать выполнения полостных операций и осуществить эндоскопическое бужирование у больных со стриктурой холедоха в сложных клинических случаях, когда под рентгенологическим контролем не удается провести проводник выше зоны стриктуры. Это позволит сократить сроки пребывания больного в стационаре, снизит затраты на его лечение, повысит психоэмоциональный статус больных.

Краткое описание чертежей:

Схема 1

1 - Дуоденоскоп

2 - Проводник, свернутый перед стриктурой

3 - Стриктура

4 - Двенадцатиперстная кишка

5 - Холедох

6 - Поджелудочная железа

7 - Печень

10 - Инструментальный канал дуоденоскопа

11 - Большой дуоденальный сосочек (БДС)

Схема 2

1 - Дуоденоскоп

2 – Проводник, проведенный за стриктуру холедоха

3 - Рубцовая стриктура

4 - Двенадцатиперстная кишка

5 - Холедох

6 - Поджелудочная железа

7 - Печень

8 - Пероральный холедохоскоп

10 - Инструментальный канал дуоденоскопа

11 - Большой дуоденальный сосочек (БДС)

12 - Инструментальный канал перорального холедохоскопа

Фото 1

1 - Дуоденоскоп

2 - Свернутый проводник перед стриктурой

3 - Рубцовая стриктура в/3 холедоха

Фото 2

1 - Дуоденоскоп

2 - Проводник, проведенный через инструментальный канал холедохоскопа

8 - Пероральный холедохоскоп, проведенный через инструментальный канал дуоденоскопа

Фото 3

1 - Rg-фото. Дуоденоскоп.

3 - Эндофото. Рубцовая стриктура холедоха, визуализированная при помощи перорального холедохоскопа

8 - Rg-фото. Пероральный холедохоскоп, проведенный к стриктуре.

Фото 4

1 - Rg-фото. Дуоденоскоп.

2 - Проводник, заведенный за область стриктуры холедоха

3 - Эндофото. Рубцовая стриктура холедоха, визуализированная при помощи перорального холедохоскопа

8 - Rg-фото. Пероральный холедохоскоп

Фото 5

1 - Rg-фото. Дуоденоскоп

2 - Проводник, заведенный за область стриктуры холедоха

9 - Эндоскопический буж

Фото 6

1 - Rg-фото. Дуоденоскоп

3 - Просвет области стриктуры холедоха после бужирования

Способ эндоскопического бужирования рубцовых стриктур холедоха, отличающийся тем, что в случае невозможности под рентгенологическим контролем проведения проводника за область стриктуры в просвет холедоха, через инструментальный канал дуоденоскопа, заводится пероральный холедохоскоп и через его инструментальный канал, под визуальным контролем с помощью управляемого дистального конца холедохоскопа, заводится проводник за область рубцовой стриктуры с последующим выполнением бужирования по установленному проводнику.