Способ лечения анальной трещины
Владельцы патента RU 2639039:
федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России) (Сеченовский университет) (RU)
Изобретение относится к медицине, а именно к колопроктологии. При лечении хронической анальной трещины иссекают ее вместе с окружающей рубцовой тканью и сторожевым бугорком двумя полулунными разрезами в пределах здоровых тканей. Вводят аутоплазму, обогащенную тромбоцитарными факторами роста, в стенки и дно раны сеткой с шагом 3-4 мм по 0,1-0,2 мл. Разводят ректальным зеркалом края раны. На дно раны накладывают пленку из обогащенной аутоплазмы. Под рану вводят обогащенную аутоплазму в объеме 1 мл на глубину 5-7 мм. Ботулотоксин А в дозе 15-20 Ед вводят во внутренний сфинктер в три точки на глубину 5-7 мм. При задней трещине ботулотоксин вводят на 5, 7 и 12 часов, при передней - на 11, 1 и 6 часов. На 4-е сутки введение аутоплазмы повторяют. Способ уменьшает послеоперационный болевой синдром, повышает эффективность лечения анальной трещины, снижая риск развития послеоперационных осложнений. 2 пр.
Изобретение относится к медицине, а именно к колопроктологии, и может быть применено при лечении анальной трещины.
Анальная трещина занимает третье место в структуре заболеваний толстой кишки, что составляет 5,3-11,7%. Чаще страдают женщины (более 60%) и более трети больных находятся в трудоспособном возрасте. Анальная трещина возникает вследствие повреждения слизистой анального канала обычно при обстипации или диареи. В 70% случаев отмечается сочетание анальной трещины с геморроем. В 85% и более случаев трещина располагается по задней окружности анального канала на 6 часах условного циферблата и в 8-9%, преимущественно у женщин, по передней стенке на 12 часах и редко (около 0,5%) на боковых стенках анального канала. В 3-4% встречается сочетание двух трещин по задней и передней стенкам анального канала. (Федоров В.Д., Дульцев Ю.В. Проктология - Медицина 1984 - 384 с.).
Известны хирургические и безоперационные способы лечения хронической анальной трещины.
Известен способ лечения анальной трещины при помощи введения ботулотоксина (патент РФ №2537230, опубл. 27.12.2014 г). Суть этого способа заключается во введении ботулотоксина А в дозе 20-35 Ед в 4 точки во внутренний сфинктер анального канала на 1, 5, 7 и 11 часов с одновременным подкожным введением 5-7 Ед ботулотоксина под дистальный край трещины и введении в прямую кишку кондиционной среды мезенхимальных стволовых клеток в дозе 20-30 мл.
К недостаткам этого способа относится невозможность лечения данным способом трещин с выраженными рубцовыми изменениями и при наличии «сторожевых» бугорков, анальных полипов.
Известен также способ лечения анальной трещины и длительно незаживающих ран анального канала (патент РФ №2578853, опубл. 27.03.2016 г.). Суть способа состоит в том, что взятую у пациента аутоплазму после проведения барботирования озоно-кислородной смесью в течение 5 минут и перевода ее в гелевую форму путем нагревания вводят под анальную трещину в объеме 2,5-3,0 мл. Данный способ позволяет улучшить эпителизацию ран и послеоперационную реабилитацию пациентов.
К недостаткам способа можно отнести введение полученного геля одной порцией в рану, что приводит к неравномерному ускорению репаративных процессов в связи различным распределением обогащенной тромбоцитами аутоплазмы в объеме тканей.
Данный способ не применяли для лечения послеоперационных ран анального канала.
Наиболее распространенным является способ хирургического лечения анальной трещины под местным или общим обезболиванием: после введения в прямую кишку ректального зеркала трещину иссекают двумя полулунными разрезами в пределах здоровых тканей вместе со сторожевым бугорком, при этом дном раны является внутренний анальный сфинктер. Затем проводят дозированную сфинктеротомию по задней или боковой окружности анального канала на глубину 4-6 мм у женщин и до 8 мм у мужчин. Проводят гемостаз, при этом рану не ушивают. Анальный канал тампонируют марлевой салфеткой с мазью. Сроки заживления послеоперационной раны составляют 44,22±2,35 дней, а интенсивность болевого синдрома в первые сутки после операции составляет 6,0±1,3 см по визуально-аналоговой шкале. (Шелыгин Ю.А., Фролов С.А., Орлова Л.П., Подмаренкова Л.Ф., Полетов Н.Н., Жарков Е.Е., Джанаев Ю.А. Непосредственные результаты комплексного лечения хронической анальной трещины. // колопроктология №1(31) 2010 г.).
Однако при использовании данного способа существует возможность образования абсцессов и гематом в области сфинктеротомии в раннем послеоперационном периоде. Образование свищей прямой кишки отмечается в 0,2-1,6% в отдаленном послеоперационном периоде. У 0,6-19,6% больных сохраняется слабость сфинктера заднего прохода, из них I степень инконтиненции отмечается у 0,6-11,6%, II степени - в 6-8% случаев. Рецидив заболевания отмечен у 0,6-11,1%) пациентов (Шелыгин Ю.А., Жарков Е.Е., Орлова Л.П., Подмаренкова Л.Ф. Отдаленные результаты иссечения анальной трещины в сочетании с боковой подкожной сфинктеротомией. // Актуальные проблемы колопроктологии. М., 2005. - с. 141-142; Шелыгин Ю.А., Жарков Е.Е., Орлова Л.П., Подмаренкова Л.Ф.) Риск анальной инконтиненции после иссечения анальной трещины в сочетании с боковой подкожной сфинктеротомией. // Актуальные проблемы колопроктологии. - 2005. - №1 (11). - с. 10-16.
Проблемой, решаемой изобретением, является повышение эффективности лечения анальной трещины при снижении вероятности развития послеоперационных осложнений и уменьшение послеоперационного болевого синдрома.
Технический результат состоит в предотвращении развития таких послеоперационных осложнений, как анальная инконтиненция, развитие абсцессов и гематом, образование свищей.
Проблема решается способом лечения хронической анальной трещины, включающим ее иссечение вместе с окружающей рубцовой тканью и сторожевым бугорком двумя полулунными разрезами в пределах здоровых тканей, отличающимся тем, что проводят введение обогащенной тромбоцитарными факторами роста (ТФР) аутоплазмы в стенки и дно раны сеткой с шагом 3-4 мм по 0,1 мл, далее, разведя ректальным зеркалом края раны, на ее дно накладывают пленку из обогащенной ТФР аутоплазмы, а под рану вводят обогащенную ТФР аутоплазму в объеме 1 мл на глубину 5-7 мм, следующим этапом вводят ботулотоксин А в дозе 15-20 Ед во внутренний сфинктер в три точки на глубину 5-7 мм, при задней трещине на 5, 7 и 12 часов, при передней - на 11, 1 и 6 часов, на 4-е сутки процедуру введения обогащенной ТФР аутоплазмы проводят повторно.
Способ осуществляют следующим образом.
У пациентов за 30 минут до операции берут кровь в 4 стерильные пробирки объемом 9 мл с противосвертывающим компонентом. После забора крови пробирку переворачивают несколько раз для перемешивания крови и антикоагулянта. Далее кровь центрифугируют в течение 8 минут со скоростью 6500 оборотов в минуту. В стерильных условиях отбирают обогащенную тромбоцитами аутоплазму. Сперва удаляют верхний слой плазмы с низким содержанием тромбоцитов. Затем забирают слой, богатый тромбоцитами. В полученную обогащенную тромбоцитами аутоплазму добавляют 10% раствор хлористого кальция из расчета 50 мкл хлористого кальция на 1 мл обогащенной плазмы с целью разрушения тромбоцитов и высвобождения ТФР. Из исходного материала получают около 9 мл обогащенной ТФР аутоплазмы, из них 4 мл используют для получения пленки. Полученную плазму в объеме 4 мл помещают в стерильную стеклянную чашу с крышкой. Чашу размещают в термостат на 20 минут: сперва с температурой 37±1°C для образования фибриновой мембраны, затем при температуре 50°C окончательно формируют пленку. Остальные 5 мл обогащенной ТФР аутоплазмы используют для инъекции в дно и стенки послеоперационной раны.
Проводят хирургическое вмешательство с иссечением анальной трещины двумя полулунными разрезами в пределах здоровых тканей, затем инсулиновым шприцем вводят обогащенную ТФР аутоплазму в стенки и дно раны сеткой с шагом 3-4 мм по 0,1-0,2 мл, далее разведя края раны при помощи ректального зеркала на ее дно укладывают пленку из обогащенной ТФР аутоплазмы, после чего под послеоперационную рану на глубину 5-7 мм вводят обогащенную ТФР аутоплазму в объеме 1 мл. Следующим этапом вводят ботулотоксин А в дозе 15-20 Ед во внутренний сфинктер в три точки на глубину 5-7 мм: при задней трещине на 5, 7 и 12 часов, при передней - на 11, 1 и 6 часов. На 4-е сутки после операции проводят повторную инъекцию обогащенной ТФР аутоплазмы в края и дно раны сеткой с шагом 3-4 мм по 0,1-0,2 мл, затем, разведя края раны при помощи пальцев, на дно раны укладывают пленку из обогащенной ТФР аутоплазмы, а под рану вводят обогащенную ТФР аутоплазму в объеме 1 мл на глубину 5-7 мм.
Приводим клинические примеры осуществления способа.
Пример 1.
Больная К., 31 год, поступила с жалобами на боли во время и после дефекации, выделения алой крови в кале. При аноскопии: на 6 часах условного циферблата выявили анальную трещину размерами 1,5×0,5×0,5 см с измененными, плотными краями, тонус сфинктера резко повышен-сфинктероспазм.
За 30 минут до операции брали кровь в 4 стерильные пробирки объемом 9 мл с противосвертывающим компонентом. После забора крови пробирку переворачивали несколько раз для перемешивания крови и антикоагулянта. Далее кровь центрифугировали в течение 8 минут со скоростью 6500 оборотов в минуту. В стерильных условиях отбирали обогащенную тромбоцитами аутоплазмы. Сперва удаляли верхний слой плазмы с низким содержанием тромбоцитов. Затем забирали слой, богатый тромбоцитами. В полученную обогащенную тромбоцитами аутоплазму добавляли 10% раствор хлористого кальция из расчета 50 мкл хлористого кальция на 1 мл обогащенной плазмы с целью разрушения тромбоцитов и высвобождения ТФР. Из исходного материала получали около 9 мл обогащенной ТФР аутоплазмы, из них 4 мл использовали для получения пленки. Полученную плазму в объеме 4 мл помещали в стерильную стеклянную чашу с крышкой. Чашу размещали в термостат на 20 минут: сперва с температурой 37±1°C для образования фибриновой мембраны, затем при температуре 50°C окончательно формировали пленку. Остальные 5 мл обогащенной ТФР аутоплазмы использовали для инъекции в дно и стенки послеоперационной раны.
Затем провели оперативное вмешательство с иссечением анальной трещины двумя полулунными разрезами в пределах здоровых тканей, после чего проводили введение обогащенной ТФР аутоплазмы в стенки и дно раны сеткой с шагом 3 мм по 0,1 мл, далее, разведя края раны, на ее дно укладывали пленку из обогащенной ТФР аутоплазмы, под рану вводили обогащенную ТФР аутоплазму в объеме 1 мл на глубину 7 мм, следующим этапом вводили ботулотоксин А в дозе 15 Ед во внутренний сфинктер в три точки на глубину 5 мм на 5, 7 и 12 часов.
На 4-е сутки после операции проводят повторную инъекцию обогащенной ТФР аутоплазмы в края и дно раны сеткой с шагом 3 мм по 0,1 мл, затем, разведя края раны при помощи пальцев, на дно раны укладывают пленку обогащенной ТФР аутоплазмы, а под рану вводят обогащенную ТФР аутоплазму в объеме 1 мл на глубину 7 мм. На 4-е сутки проводили процедуру без введения ботулотоксина А.
Рана зажила вторичным натяжением на 26-е сутки. При контрольном осмотре через 2 месяца пациентка жалоб не предъявляет, тонус сфинктера в норме, при осмотре дефектов слизистой не определяли.
Пример 2.
Больная С., 24 лет, поступила с жалобами на выраженные боли во время и после дефекации. При объективном исследовании: на 12 часах условного циферблата выявлена трещина размерами 1,0×0,5×0,2 см с рубцово-измененными плотными краями, сторожевым полипом 0,5×0,3×0,2 см, отмечается спазм сфинктера.
За 30 минут до операции брали кровь в 4 стерильные пробирки объемом 9 мл с противосвертывающим компонентом. После забора крови пробирку переворачивали несколько раз для перемешивания крови и антикоагулянта. Далее кровь центрифугировали в течение 8 минут со скоростью 6500 оборотов в минуту. В стерильных условиях отбирали обогащенную тромбоцитами аутоплазму. Сперва удаляли верхний слой плазмы с низким содержанием тромбоцитов. Затем забирали слой, богатый тромбоцитами. В полученную обогащенную тромбоцитами аутоплазму добавляли 10% раствор хлористого кальция из расчета 50 мкл хлористого кальция на 1 мл обогащенной плазмы с целью разрушения тромбоцитов и высвобождения ТФР. Из исходного материала получали около 9 мл обогащенной ТФР аутоплазмы, из них 4 мл использовали для получения пленки. Полученную плазму в объеме 4 мл помещали в стерильную стеклянную чашу с крышкой. Чашу размещали в термостат на 20 минут: сперва с температурой 37±1°C для образования фибриновой мембраны, затем при температуре 50°C окончательно формировали пленку. Остальные 5 мл обогащенной ТФР аутоплазмы использовали для инъекции в дно и стенки послеоперационной раны.
Проводили оперативное вмешательство с иссечением анальной трещины двумя полулунными разрезами в пределах здоровых тканей, после чего проводили введение обогащенной ТФР аутоплазмы в стенки и дно раны сеткой с шагом 4 мм по 0,2 мл, далее разведя края раны на ее дно укладывали пленку из обогащенной ТФР аутоплазмы, затем под послеоперационную рану вводили обогащенную ТФР аутоплазму в объеме 1 мл на глубину 5 мм, следующим этапом вводили ботулотоксин А в дозе 20 Ед во внутренний сфинктер в три точки на глубину 7 мм на 11, 1 и 6 часов.
На 4-е сутки после операции проводят повторную инъекцию обогащенной ТФР аутоплазмы в края и дно раны сеткой с шагом 4 мм по 0,2 мл, затем, разведя края раны при помощи пальцев, на дно раны укладывают пленку обогащенной ТФР аутоплазмы, а под рану вводят обогащенную ТФР аутоплазму в объеме 1 мл на глубину 5 мм. На 4-е сутки процедуру проводили без введения ботулотоксина А. Рана зажила вторичным натяжением на 28-е сутки. При контрольном осмотре через 3 месяца пациентка жалоб не предъявляет, тонус сфинктера в норме, при пальцевом осмотре дефектов слизистой не определяли.
На базе нашей клиники описанный способ успешно применен у 15 пациентов. Каждому пациенту проводилось 2 процедуры на 1-й и на 4-й дни послеоперационного периода. В послеоперационном периоде больным проводили оценку интенсивности болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале. Интенсивность болевого синдрома в первые сутки после операции составила 4,1±1,5 см, сроки заживления послеоперационной раны составили 31,15±3,54 дня. Отмечено снижение болевого синдрома в среднем на 30%, начиная с первых суток после операции, по сравнению с контрольной группой пациентов. Сроки заживления послеоперационной раны составили 31,15±3,54 дня, что на 25% быстрее, чем у пациентов, где не использовали ТФР и ботулотоксин А.
Совместное действие ботулотоксина А и обогащенной ТФР аутоплазмы обладает синергическим эффектом: за счет действия ботулотоксина снижается мышечный спазм, улучшается микроциркуляция, что приводит к лучшему распределению обогащенной ТФР аутоплазмы в тканях и ускоряет ее действие.
Таким образом, способ по изобретению повышает эффективность лечения анальной трещины при снижении вероятности развития послеоперационных осложнений и уменьшении послеоперационного болевого синдрома.
Отказ от проведения сфинктеротомии приводит к снижению операционной травмы и уменьшению вероятности развития таких послеоперационных осложнений, как анальная инконтиненция, развитие абсцессов и гематом, образование свищей.
Способ лечения хронической анальной трещины, включающий ее иссечение вместе с окружающей рубцовой тканью и сторожевым бугорком двумя полулунными разрезами в пределах здоровых тканей, отличающийся тем, что проводят введение обогащенной тромбоцитарными факторами роста аутоплазмы в стенки и дно раны сеткой с шагом 3-4 мм по 0,1-0,2 мл, далее, разведя ректальным зеркалом края раны, на ее дно накладывают пленку из обогащенной тромбоцитарными факторами роста аутоплазмы, а под рану вводят обогащенную тромбоцитарными факторами роста аутоплазму в объеме 1 мл на глубину 5-7 мм, следующим этапом вводят ботулотоксин А в дозе 15-20 Ед во внутренний сфинктер в три точки на глубину 5-7 мм, при задней трещине на 5, 7 и 12 часов, при передней - на 11, 1 и 6 часов, на 4-е сутки процедуру введения обогащенной тромбоцитами аутоплазмы проводят повторно.