Способ полной малоинвазивной эндоскопически ассистированной реваскуляризации миокарда при многососудистом атеросклеротическом поражении коронарного русла

Изобретение относится к области медицины, а именно к сердечно-сосудистой хирургии и перфузиологии. Выполняют последовательное выделение внутренних грудных артерий пациента по полускелетизированной методике, с использованием эндовидеоскопических инструментов и наложением анастомозов с коронарными артериями в условиях минимального экстракорпорального кровообращения при прямой визуализации миокарда через левосторонний передне-латеральный миниторакотомный доступ, выполненный в IV-V межреберном промежутке на 1 см слева от срединно-ключичной линии длиной 5 см. При этом установку торакопортов для выделения внутренних грудных артерий осуществляют симметрично с правой и левой стороны: один в IV-V межреберном промежутке по передне-подмышечной линии для инсуффляции углекислого газа и два в III и V межреберных промежутках по средне-ключичной линии для эндоскопического инструмента. В III и IV межреберный промежуток по парастернальной линии справа устанавливают торакопорты диаметром 11.2 мм и 14 мм соответственно, предназначенные для дренирования корны аорты и подачи крадиоплегического раствора. В точке Лоррея устанавливают порт, предназначенный для введения эндоскопического граспера с закрепленной марлевой салфеткой. После достижения полной кардиоплегической асистолии сердце ротируют таким образом, чтобы обеспечить оптимальную визуализацию и локализацию участка миокарда с шунтируемой коронарной артерией в миниторакотомном разрезе. Кардиоплегию инициируют каждый раз после завершения очередного коронарного анастомоза, кроме последнего. Способ позволяет снизить риск осложнений и неблагоприятных исходов полной реваскуляризации миокарда у пациентов с многосудистым поражением коронарного русла, за счет использования в качестве шунтов собственных внутренних грудных артерий пациента, выделенных по полускелетизированной методике, с использованием эндовидеоскопических инструментов и наложением анастомозов с коронарными артериями при прямой визуализации миокарда через передне-латеральный левосторонний миниторакотомный доступ, в условиях минимального экстракорпорального кровообращения. 1 пр.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к сердечно-сосудистой хирургии и перфузиологии, и может быть использовано для хирургического лечения ишемической болезни сердца у пациентов с многососудистым поражением коронарного русла.

Золотым стандартом реваскуляризации миокарда при атеросклеротическом поражении коронарного русла является аортокоронарное шунтирование с использованием доступа «срединная стернотомия» в условиях искусственного кровообращения (Subramanian V., Sani G., Benetti F.J., Calafiore A.M. Minimally invasive coronary bypass surgery: a multicenter report of preliminary clinical experience. Circulation, 1995, 92 (Suppi 2): 645). Такой подход дает хороший результат и очень удобен для хирурга, поскольку большой размер раны обеспечивает возможность обширных манипуляций с сердцем, а неподвижное бескровное поле позволяет точно накладывать швы. Тем не менее, негативное влияние искусственного кровообращения, вероятность развития стернальной инфекции, достаточно длительное время, необходимое для полноценного сращения грудины и другие проблемы заставляют хирургов искать альтернативные, менее инвазивные пути с точки зрения хирургической и перфузионной тактики реваскуляризации миокарда.

Известен способ аортокоронарного шунтирования (АКШ) без искусственного кровобращения (Михеев А.А., Клембовский А.А., Травин И.О., Силаев А.А. Операции на коронарных артериях на работающем сердце без использования АИК. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 1991, 10, 23). Способ включает реваскуляризацию миокарда на работающем сердце, когда выделяют коронарную артерию и временно, на 5-10 минут, пережимают ее для определения способности миокарда перенести временную остановку кровоснабжения питаемого этой артерией участка. Если проба проходит без осложнений (нарушение ритма, остановка сердца, изменения на ЭКГ и пр.), то накладывают аортокоронарные анастомозы. В случае выявления осложнений, аортокоронарное шунтирование выполняют в условиях искусственного кровообращения. Однако манипуляции на работающем сердце могут вызвать гемодинамическую и электрическую нестабильность, остановку сердца и иногда массивное кровотечение, что может привести к экстренному подключению к искусственному кровообращению (ИК) по жизненным показаниям. При этом пациенты с конверсией в ИК имеют более высокую частоту осложнений и высокую послеоперационную летальность, чем пациенты, планово оперированные в условиях ИК и на работающем сердце (Chowdhury R. Risk factors for conversion to cardiopulmonary bypass during off-pump coronary artery bypass surgery / R Chowdhury [et al.] // Ann Thorac Surg. - 2012 Jun. - Vol. 16, №3. - P. 226-30).

В последнее время в практику активно внедряются малоинвазивные способы хирургической реваскуляризации миокарда ввиду таких преимуществ, как:

1) уменьшение негативных последствий искусственного кровообращения;

2) уменьшение травматичности операционного доступа за счет поиска альтернативных тотальной срединной стернотомии подходов.

Из уровня техники известен способ миниинвазивного коронарного шунтирования на базе маммарокоронарного шунтирования (МКШ) передней нисходящей артерии (ПНА) из передне-латеральной миниторакотомии в V межреберном промежутке (Lapierre Н., Minimally invasive coronary artery bypass grafting via a small thoracotomy versus off-pump: a case-matched study. / Lapierre H., Chan V., Sohmer В., Mesana T.G., Ruel M. // Eur J Cardiothorac Surg. 2011.- Oct; 40(4). - P. 804-10). Такая методика не требует распиливания грудины, как при стандартном АКШ, а доступ к сердцу осуществляют через разрез длиной от 6 до 10 см, выполненный в IV или V межреберном промежутке слева. Это позволяет сохранить каркасность грудной клетки, снизить риск инфекционных осложнений, связанных со стернотомией, уменьшить выраженность болевого синдрома болевой синдром, облегчает глубокое дыхание в раннем послеоперационном периоде, устраняет необходимость носить корсет в течение длительного времени и дает возможность быстрее вернуться к нормальной физической активности.

Однако, несмотря на ограниченность операционной раны, методика отличается травматичностью, поскольку для выделения достаточного по длине сегмента левой внутренней грудной артерии (ЛВГА), как правило, используют специализированные ранорасширители, которые не только растягивают межреберный промежуток, но и производят агрессивную элевацию грудной клетки в краниальном направлении, что нередко сопровождается переломами ребер. Кроме того, данная методика не позволяет безопасно выделить внутренние грудные артерии для последующего их использования в качестве аутотрансплантатов при многососудистом шунтировании.

Среди пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС), многососудистое поражение коронарного русла встречается чаще, чем поражение одной коронарной артерии. Согласно статистике от 40 до 60% эндоваскулярных вмешательств выполняется пациентам с многососудистым поражением коронарного русла.

Известен способ реваскуляризации миокарда при многососудистом поражении коронарных артерий на работающем сердце, включающий левостороннюю передне-боковую миниторакотомию и выполнение композитно-секвенционального шунтирование левого желудочка от левой внутренней грудной артерии, с последующим чрескожным коронарным вмешательством в систему правой коронарной артерии через трансфеморальный или трансрадиальный доступ справа (Пат. РБ 19515, МПК А61В 17/00. Способ гибридной реваскуляризации миокарда при множественном поражении коронарных артерий. / Зеньков А.А., Островский Ю.П. // Заявитель Учреждение образования «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет». - № а 20120911. - заявл. 12.06.12. - опубл. 30.10.15). Способ позволяет выполнить полную реваскуляризацию миокарда у пациентов с ИБС при многососудистом поражении коронарных артерий, обеспечивает снижение частоты периоперационных осложнений, гемотрансфузий и укорочение длительности пребывания пациента в стационаре. Применение способа повышает социально-экономическую эффективность хирургического лечения пациентов с ИБС, что проявляется в снижении прямых затрат на госпитальном этапе и непрямых потерь после выписки из стационара. Тем не менее, гибридная реваскуляризация имеет и ряд недостатков в виде усложнения вмешательства (двухэтапное), усложнении принятия тактического решения при неуспехе одной из процедур. Шунтирование из минидоступа более требовательно к навыкам хирурга, менее удобные условия и для формирования анастомоза в условиях минидоступа.

Вместе с тем, рекомендации Американской Ассоциации Сердца по торакальной и кардиохирургии (2011) позиционируют выбор гибридного метода только у ограниченного контингента пациентов высокого риска, таких как пациенты с ИБС без значительного поражения клапанного аппарата, наличия аневризмы сердца, при одно- или двухсосудистом поражении только бассейнов передне-верхушечной области сердца, при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний, при отсутствии перспективы 4KB ПНА, а также при высоком риске вмешательств, связанных с манипуляциями на восходящей аорте.

На сегодняшний день наиболее радикальным с точки зрения малоинвазивности, является способ полной реваскуляризации миокарда при многососудистом атеросклеротическом поражении коронарного русла с использованием роботизированной техники, так называемая процедура тотальное эндоскопическое коронарное шунтирование (ТЕСАВ). Способ предполагает вмешательство на коронарных артериях с использованием эндовидеоскопических инструментов, без вскрытия грудной клетки. Разрезы при роботизированном аортокоронарном шунтировании даже меньше, чем те, которые используются в традиционной минимально инвазивной хирургии. Кардиохирург делает четыре или пять небольших разреза (называемый «портами"), через которые вставляется камера и инструменты. Для шунта используют внутреннюю грудную артерию. Во время роботизированного шунтирования могут быть установлены 3 шунта, а также дополнительно может быть проведено стентирование коронарной артерии. Во время процедуры хирург управляет инструментами, которые монтируются на роботизированных манипуляторах, подключенных к компьютерной консоли (Deppe A, Oliver J. Liakopoulos Е, Kuhn W, Slottosch I, Schemer. M Minimally invasive direct coronary bypass grafting versus percutaneous coronary intervention for single-vessel disease: a meta-analysis of 2885 patients. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, Volume 47, Issue 3, 1 March 2015, Pages 397-406; Wittwer T, Sabashnikov A, Rahmanian PB, Choi YH, Zeriouh M, Mehler TO et al. Less invasive coronary artery revascularization with a minimized extracorporeal circulation system: preliminary results of a comparative study with off-pump-procedures. J Cardiothorac Surg 2013; 8:75; Bonaros N, Schachner T, Lehr E, Kofler M, Wiedemann D, Hong P et al. Five hundred cases of robotic totally endoscopic coronary artery bypass grafting: predictors of success and safety. Ann Thorac Surg 2013; 95: 803-12). Технология предполагает возможность минимизированного искусственного кровообращения и, как правило, проведения основного этапа операции в условиях кардиоплегии. В настоящее время накоплен достаточно большой опыт в использовании технологии ТЕСАВ и в ряде клиник он превышает 1000 операций. Данная методика весьма эффективна с клинической и косметической точки зрения, однако сложность и высокая стоимость не позволяют внедрять ее в широкую практику коронарного шунтирования.

Применение эндоскопических технологий в коронарной хирургии упрощает применение артериальных кондуитов и расширяет показания к миниинвазивной реваскуляризации миокарда у пациентов не только с поражением одной коронарной артерией, но и при многососудистом поражении.

Наиболее близким к заявляемому решению является способ миниинвазивного коронарного шунтирования у пациентов с многососудистым поражением миокарда - Endo-CABG (Endoscopically Coronary Artery Bypass Grafting) (найдено в Интернет: http://www.cardiothoracicsurgery.be/professionals/endoscopic-coronary-artery-bypass-grafting.; Операции прямой реваскуляризации миокарда на работающем сердце без искусственного кровообращения - малоинвазивная коронарная хирургия: [Электронный ресурс] // Файловый архив студентов StudFiles. https://studfiles.net/ (Дата обращения: 15.02.2019). Способ включает эндоскопическую мобилизацию обеих внутренних грудных артерий при раздельной интубации бронхов посредством двухпросветной трубки и однолегочную вентиляцию. Больного укладывают на правый бок с наклоном 30° и с отведенной вверх левой рукой. Артериальные кондуиты выделяют эндоскопически через три торакопорта, установленные в левую плевральную полость. При этом камера находится справа от эндоскопических инструментов в III межреберье по передней подмышечной линии. Второй порт вводят в IV-V межреберье по средней подмышечной линии и третий порт - в VI-VII межреберье по передней подмышечной линии. Расположение портов по отношению к межреберным промежуткам в каждом конкретном случае может быть индивидуально и зависеть от конституциональных особенностей пациентов. Левую внутреннюю грудную артерию (ЛВГА) выделяют на всем протяжении с клипированием и пересечением боковых ветвей. Применение эндоскопической методики в мобилизации ВГА позволяет выполнить многососудистую реваскуляризацию миокарда с использованием и правой внутренней грудной артерии (ПВГА). При этом оба кондуита выделяют через левосторонний доступ без изменения расположения портов. После тщательного эндоскопического контроля гемостаза осуществляют доступ к коронарным артериям (КА) через левостороннюю переднюю миниторакотомию длиной 4-5 см. На участок коронарной артерии в месте предполагаемого анастомоза накладывают турникеты и после проведения пробы с пережатием КА накладывают анастомоз непрерывным обвивным швом нитью пролен 7/0.

Недостатками методики Endo-CABG заключаются в отсутствии полноценной и адекватной защиты миокарда. Ограниченные возможности шунтирования коронарных артерий. При формировании не стойкой стабилизации миокарда страдает качество формируемого анастомоза.

Задачей предлагаемого изобретения является разработка методики полной прямой реваскуляризации миокарда у пациентов с многососудистым атеросклеротическим поражением миокарда путем эндоскопически ассистированного коронарного шунтирования с соблюдением принципов малоинвазивности хирургического доступа и минимизированном экстракорпоральном кровообращении из периферического доступа с использованием МЕСС-системы.

Техническим результатом предлагаемого изобретения, является снижение риска осложнений и неблагоприятных исходов полной реваскуляризации миокарда у пациентов с многосудистым поражением коронарного русла, за счет использования в качестве шунтов собственных внутренних грудных артерий пациента, выделенных по полускелетизированной методике, с использованием эндовидеоскопических инструментов и наложением анастамозов с коронарными артериями при прямой визуализации миокарда через передне-латеральный левосторонний миниторакотомный доступ, в условиях минимального экстракорпорального кровообращения.

Отбор пациентов с ишемической болезнь сердца для операции малоинвазивного эндоскопически ассистированного коронарного шунтирования проводился в соответствии с актуальными рекомендациями международных и российских экспертных сообществ (ECS, ЕАСТ, ВОК, РОССХ) на мультидисциплинарном консилиуме кардиоспециалистов: кардиолог, кардиохирург, рентгенэдоваскулярный хирург, которые в качестве предпочтительного метода реваскуляризации рекомендовали коронарное шунтирование.

Способ осуществляют следующим образом: Перед началом хирургического вмешательства, пациенту проводят стандартную премедикацию и антибактериальную предоперационную профилактику. Общую анестезию осуществляют по стандартной методике. Интубацию главных бронхов выполняют раздельно под эндоскопическим контролем. Для анализа состояния полостей сердца, внутрисердечной гемодинамики, а также особенностей магистральных сосудов средостения проводят транспищеводную эхокардиографию (ЧП-ЭХО-КГ).

После чего приступают к последовательному выделению внутренних (правой и левой) грудных артерий. При стандартной процедуре первоначально выделяют правую внутреннюю грудную артерию, однако в зависимости от предпочтений хирурга, манипуляции по выделению аутошунтов могут быть начаты с левой стороны. Первым этапом осуществляют установку трех телескопических портов с правой стороны: один в IV-V межреберном промежутке по переднеподмышечной линии для инсуффляции углекислого газа и два в III и V межреберных промежутках по среднеключичной линии для эндовидеоскопического инструмента с рабочим диаметром 5 мм с клапаном и инсуффляционным каналом.

Приступают к селективной искусственной вентиляции правого легкого и инсуффляции теплого углекислого газа в плевральную полость до достижения целевого давления газа в плевральной полости равного 6 мм. рт. ст. Данное значение показателя является лабильным и в зависимости от качества визуализации миокарда и гемодинамической реакции пациента на смещение средостения значение показателя может быть больше или меньше. Далее при помощи электрокоагулятора и аппликатора гемостатических клипс выделяют правую внутреннюю грудную артерию по полускелетизационной методике.

После чего аналогичные манипуляции по установке портов и выделению левой грудной артерии осуществляют симметрично с левой стороны. Техника выделения ЛВГА не отличается от таковой при мобилизации ПВГА.

После завершения выделения правой и левой внутренних грудных артерий, в паховой складке выделяют общую бедренную артерию и бедренную вену и накладывают кисетные швы с турникетами. Вводят расчетную дозу гепарина, для достижения целевого уровня активированного времени свертывания крови (ACT) более 400 с.Внутренние грудные артерии отсекают дистально, а учитывая их выраженную склонность к спазму, после отсечения дистальной части в просвет артерии вводят 1 мл 0,2% раствора папаверина, что позволяет добиться адекватного антеградного кровотока.

Следующим этапом выполняют левостороннюю переднелатеральную миниторакотомию в IV-V межреберном промежутке на 1 см слева от серединноключичной линии и длинной не более 5 см. В выполненный разрез устанавливают цилиндрический силиконовый ретрактор мягких тканей, в случае если его ретракционного эффекта оказывается недостаточно, дополнительно используют торакальный ранорасширитель с узкими браншами (не более 3 см). Через миниторакотомную рану наружу выводят ранее выделенные внутренние грудные артерии, и проводят тщательную их ревизию, а также дополнительную скелетизацию в случае, если необходимо увеличить их длину. В просвет ВГА при помощи микрокатетера дополнительно вводят 0.2% раствор папаверина.

При помощи эндовидеокамеры, введенной в установленные ранее торакопорты, проводят контроль лоскутов ВГА на всем протяжении до устьев для того, чтобы исключить возможность их перекрута. Выполняют перикадиотомию, проводят предварительную ревизию коронарных артерий и уточняют особенности топографии сердца, определяют окончательную стратегию реваскуляризации (при необходимости внутренние грудные артерии остаются in-situ, либо формируются композитные анастомозы).

После чего в III и IV межреберный промежуток по парастернальной линии справа устанавливают дополнительные торакопорты диаметром 11.2 мм и 14 мм соответственно (без клапанов). А в точке Лоррея (вершина угла, образованная реберной дугой и мечевидным отростком) устанавливают порт, предназначенный для введения эндоскопического граспера.

Через кисетный шов в бедренной вене по методике Сельдингера в систему нижней полой вены вводят струну-проводник длиной не менее 150 см. Под контролем ЧП-ЭХО-КГ позиционируют струну-проводник таким образом, чтобы его дистальный конец располагался строго в верхней полой вене. Пункционное отверстие в общей бедренной вене бужируют и по проводнику до устья верхней полой вены в нее вводят многоступенчатую канюлю для дренирования, положение дистальной части канюли строго в верхней полой вене контролируют ЧП-ЭХО-КГ. Через кисетный шов в общей бедренной артерии по методике Сельдингера в нисходящую аорту вводят струну-проводник длиной не менее 50 см. Под контролем ЧП-ЭХО-КГ контролируют нахождение проводника в нисходящей части грудной аорты. Пункционное отверстие в общей бедренной артерии плавно бужируют, далее по проводнику вводят артериальную канюлю. Через торакопорты 11.2 и 14 мм на восходящую аорту накладывают кисетные швы с турникетами и устанавливают канюлю 14Fr, которую используют для подачи кардиоплегического раствора и дренирования корня аорты.

Затем начинают искусственное кровообращение с использованием системы минимального объема экстракорпорального кровообращения (МЕСС-системы). Использование МЕСС-системы обеспечивает минимизацию процесса гемодилюции и травматизации форменных элементов, способствует уменьшению степени выраженности системного воспалительного ответа и, как следствие, приводит к значительному снижению влияния экстракорпорального кровообращения на пациентов, присущего стандартному ИК, что приводит к существенному повышению качества лечения в целом.

По достижении стабильных параметров работы центрифужного насоса и удовлетворительном венозном возврате, восходящую аорту пережимают зажимом Читвуда. Выполняют дренирование корня аорты до запустения левого желудочка и начинают пассаж кровяной гиперкалиевой нормотермической кардиоплегии до получения стойкой асистолии желудочков. Поток кардиоплегического раствора, замыкание створок аортального клапана контролируют по ЧП-ЭХО-КГ.

Через дополнительный торакопорт в точке Ларрея вводят эндоскопический граспер с закрепленной марлевой салфеткой и ротируют сердце таким образом, чтобы обеспечить оптимальную визуализацию и локализацию участка миокарда с шунтируемой коронарной артерией в миниторакотомном разрезе.

Последовательно формируют необходимое количество маммарокоронарных анастомозов до достижения полной реваскуляризации. При этом, кардиоплегию иницируют после завершения каждого коронарного анастомоза, кроме последнего, но не позднее, чем по истечении 15 минут после завершения предыдущего пассажа кардиоплегии.

Качество анастомозов и проходимость маммарокоронарных шунтов контролируют визуально при кратковременном ослаблении зажимов типа «бульдог» на устьях внутренних грудных артерий.

После завершения формирования анастомозов с целью профилактики нежелательных изгибов и перекрутов лоскут ВГА фиксируют к эпикарду фибрин-тромбиновым клеем, либо при помощи нескольких швов.

К миокарду правого желудочка фиксируют электроды, для временной кардиостимуляции, производят ушивание полости перикарда несколькими узловыми швами.

После профилактики воздушной эмболии снимают зажим с аорты. По ЧП-ЭХО-КГ контролируют восстановление сердечной деятельности: оценивают сократительную функцию желудочков, степень наполнения камер сердца, наличие пузырьков газа в камерах сердца, функцию митрального клапана.

Для проверки функционирования коронарных шунтов проводят их последовательную ультразвуковую флоуметрию: оценивают линейную и объемную скорости кровотока, рассчитывают пульсаторный индекс. На основании этих параметров принимают решение о достаточности реваскуляризации.

При восстановлении достаточной для поддержания гемодинамики кинетике сердца постепенно снижают производительность центрифужного насоса вплоть до полной остановки ИК.

Производят деканюляцию и начинают протаминизацию в дозировке, адекватной введенной дозировке ранее введенного гепарина. После введения расчетного количества протамина сульфата, проводят экспресс-исследование на содержание остаточной активности гепарина. В соответствии с результатами экспресс-анализа может потребоваться дополнительное введение протамина сульфата.

Ранее установленные эндоскопические порты удаляют. Через отверстия, в которые ранее были установлены эти порты, раздельно дренируют правую и левую плевральные полости.

Через латеральный угол миниторакотомной раны параллельно ходу межреберного нерва вводят микрокатетер, к которому подключают помпу с раствором местного анестетика (например, с раствором прокаина).

Производят послойное ушивание раны в паху и миниторакотомной раны (при этом не требуется шовная фиксация ребер). Оставшиеся на коже отверстия от эндоскопических портов ушивают одиночными узловыми швами, либо сводят кожными стрип-полосками.

Заявляемым способом на базе кардиохирургического отделения ФГБУ "Институт хирургии А.В. Вишневского" 21 пациенту было выполнено малоинвазивное эндоскопически ассистированное коронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения с минимизированным перфузионным контуром и кардиоплегии. У всех пациентов не было выявлено клинически значимых интраоперационных, госпитальных и отдаленных осложнений в течение 6 месяцев. Операционной, госпитальной и отдаленной летальности среди пациентов не зафиксировано. Проведенный накануне выписки пациентов ангиографический контроль подтвердил проходимость коронарных шунтов.

Ниже приведен пример реализации предлагаемого способа.

Пример 1. Пациент К. 57 лет поступил в "НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского" МЗ РФ с жалобами на жгучие боли за грудиной, возникающие при ходьбе на 100-200 метров, проходящие в покое. Впервые умеренно выраженные боли в левой половине грудной клетки появились в октябре 2016 г. В последующем постепенное прогрессирование интенсивности и частоты ангинозных приступов.

При поступлении состояние удовлетворительное. На ЭКГ синусовая брадикардия, блокада передней ветви левой ножки пучка Гисса. ЦДС брахеоцефальных сосудов: стенозы устьев внутренних сонных артерий 25% с обеих сторон. ЦДС сосудов нижних конечностей: стенозы правой и левой общей бедренной артерии 35%. При ЭхоКГ полости сердца не увеличены, клапанной патологии нет. Нарушена диастолическая функция по 1 типу. Систолическая функция левого желудочка в норме. Общеклинические анализы в пределах референсных значений. По данным коронарографии: Хроническая окклюзия средней трети ПНА, стеноз проксимальной трети ПКА 70%, стеноз дистальной трети ВТК 60%.

Диагноз. ИБС. Мультифокальный атеросклероз. Стенокардия напряжения 3 функциональный класс. ХСН I, III функциональный класс. Стеноз правой и левой внутренних сонных артерий 25%. Стеноз правой и левой общей бедренной артерии 35%.

Учитывая тяжесть атеросклеротического многососудистого поражения коронарного русла, для снижения риска неблагоприятных исходов и послеоперационных осложнений коронарного шунтирования принято решение о выполнении полной реваскуляризации миокарда с использованием способа малоинвазивного эндоскопически ассистированного коронарного шунтирования.

Операция: Эндотрахеальный наркоз с раздельной интубацией бронхов. Заведен датчик ЧП-ЭХО-КГ. Выделены левая общая бедренная артерия (ОБА) и левая общая бедренная вена (ОБВ), сосуды удовлетворительного диаметра, пригодны для периферической канюляции. Сосуды взяты на держалки, на ОБА наложено два кисетных шва нитью "Prolene" 4/0, на ОБВ наложен один кисетный шов нитью "Prolene" 4/0.

В IV межреберном промежутке справа по передней подмышечной линии установлен оптический торакоскопический порт 5 mm оснащенный клапаном для инсуфляции CO₂. Начата инсуфляция углекислого газа в плевральную полость под давлением 6 мм. рт. ст. Далее установлены два коротких торакоскопических порта в III и V межреберных промежутках, по средней ключичной линии. При помощи видеоторакоскопической поддержки монополярной коагуляцией в режиме "spray" с использованием лопатки и крючка дистанционно выделена правая внутренняя грудная артерия (ПВГА) по полускелетизационной методике на всем протяжении (от устья до бифуркации), первая межреберная артерия крупного диаметра дважды клипирована и отсечена. ВГА клипирована дистальнее.

Далее торакоскопические порты установлены в аналогичных точках слева, выполнено выделение левой ВГА на всем протяжении, первая межреберная артерия клипирована и отсечена. Левая ВГА так же клипирована дистальнее бифуркации и отсечена.

В V межреберном промежутке на 1 см слева от средней ключичной линии сформирована переднелатеральная миниторакотомия длинной 5 см. Установлен цилиндрический силиконовый ретрактор мягких тканей диаметром 50 mm. Визуализирован перикард. Ревизия ВГА - пригодны к шунтированию. В ВГА введено по 1 мл 0.2% раствора папаверина. По парастернальной линии справа в III межреберном промежутке установлен порт диаметром 14 мм и в IV межреберном промежутке установлены торакоскопические порты порт диаметром 11 мм. Выделена восходящая аорта, наложен кисетный шов и установлена У-образная кардиоплегическая канюля через 11 мм порт. Далее периферическая канюляция лОБА и лОБВ без особенностей. После ЧП-ЭХОКГ контроля положения канюль начато ИК с использованием МЕСС-системы. Через порт 14 mm пережата восходящая аорта зажимом Chitwood. Нормотермическая кровяная кардиоплегия. Через дополнительный порт 12 mm под левой реберной дугой по среднеключичной линии введен эндоскопический пинцет с фиксированной салфеткой, фиксирован системой стабилизации. Позиционирована боковая стенка, сформирован анастомоз левой ВГА (in situ) - ЗБВ ПКА. Повторный пассаж нормотермической кровяной кардиоплегии. Сформирован анастомоз правой ВГА (in situ) - ГЕНА. После профилактики воздушной эмболии снят зажим с аорты. К миокарду правого желудочка подшиты электроды ЭКС. Самостоятельное восстановление сердечной деятельности. Снижают производительности центрифужного насоса, показатели гемодинамики стабильные, кинетика сердечных сокращений удовлетворительная. Стоп ИК. Деканюляция лОБВ и лОБА. Дренированы левая и правая плевральная полости.

В V межреберный промежуток параллельно ходу межреберного нерва установлен катетер с помпой для постоянной инфузии местного анестетика. Послойно ушита миниторакотомная рана, рана под левой паховой складкой. Доступы от торакоскопических портов ушиты узловыми швами.

Послеоперационный период без особенностей, гемодинамика стабильна, показатели системного воспаления не зафиксированы. Пациент вертикализирован на 2-е сутки после операции, без особенностей. Заживление послеоперационной раны первичным натяжением. При контрольной коронарографии функционирующие анастамозы МКШ-ПМЖВ (от правой ВГА), МКШ-ЗБВ ПКА (от левой ВГА).

Предлагаемая методика эндоскопически ассистированного коронарного шунтирования, рационально сочетает преимущества и исключает недостатки известных методик из известного уровня техники. Она позволяет добиваться полной прямой реваскуляризации миокарда в соответствии с принципами малоинвазивности перфузии и малоинвазивности хирургического доступа, при этом всецело соответствует как никогда актуальной концепции ресурсосбережения в здравоохранении.

Способ полной малоинвазивной эндоскопически ассистированной реваскуляризации миокарда при многососудистом атеросклеротическом поражении коронарного русла, включающий последовательное выделение внутренних грудных артерий пациента по полускелетизированной методике, с использованием эндовидеоскопических инструментов и наложением анастомозов с коронарными артериями в условиях минимального экстракорпорального кровообращения при прямой визуализации миокарда через левосторонний передне-латеральный миниторакотомный доступ, выполненный в IV-V межреберном промежутке на 1 см слева от срединно-ключичной линии длиной 5 см, при этом установку торакопортов для выделения внутренних грудных артерий осуществляют симметрично с правой и левой стороны: один в IV-V межреберном промежутке по передне-подмышечной линии для инсуффляции углекислого газа и два в III и V межреберных промежутках по среднеключичной линии для эндоскопического инструмента, а в III и IV межреберный промежуток по парастернальной линии справа устанавливают торакопорты диаметром 11,2 мм и 14 мм соответственно, предназначенные для дренирования корны аорты и подачи крадиоплегического раствора, а в точке Лоррея устанавливают порт, предназначенный для введения эндоскопического граспера с закрепленной марлевой салфеткой, после достижения полной кардиоплегической асистолии сердце ротируют таким образом, чтобы обеспечить оптимальную визуализацию и локализацию участка миокарда с шунтируемой коронарной артерией в миниторакотомном разрезе, а кардиоплегию инициируют каждый раз после завершения очередного коронарного анастомоза, кроме последнего.