Способ рефракционной коррекции миопической регрессии после перенесенной радиальной кератотомии

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии. Для рефракционной коррекции миопической регрессии после перенесенной радиальной кератотомии проводят коррекцию по методу ReLEx SMILE. Микроразрез длиной 1.5 мм выполняют между кератотомическими насечками. Лентикулу формируют с диаметром оптической зоны в соответствии с диаметром зрачка, определенного в мезопических условиях. Используют энергию фемтосекундного импульса величиной 125-130 нДж. При этом расстояние между импульсами является равным диаметру лазерного пятна, составляющего для передней поверхности лентикулы - 4,3 мкм, для задней поверхности лентикулы - 4,4-4,5 мкм, для края лентикулы - 1,7 мкм. Способ обеспечивает быстрое восстановление высокой остроты зрения вдаль с сохранением механической прочности каркаса роговицы и ее биомеханики, исключением риска надрыва лоскута по старым рубцам, смещения «лепестков» лоскута, появления нерегулярного астигматизма, связанного с продольно-поперечным рассечением роговичной ткани. 1 пр., 4 ил.

 

По данным ВОЗ число людей, страдающих миопией в развитых странах, варьирует от 10 до 90%. В настоящее время аномалии рефракции, в частности близорукость, являются преобладающей рефракционной патологией, наиболее распространенной в период активной деятельности человека. В последние годы отмечается увеличение распространения близорукости среди населения всего мира, особенно ее высоких степеней от -6.0 и выше (Schmidinger G., Lackner В., Pieh S., Skorpik С. Long-term changes in posterior chamber phakic intraocular collamer lens vaulting in myopic patients // Ophthalmology. - 2010. - Vol. 117. - №8. - P. 1506-1511). С середины ХХ-го века одним из самых распространенных методов коррекции миопии и миопического астигматизма стала передняя радиальная кератотомия (ПРК), которая заключалась в нанесении несквозных (до 90-95% глубины стромы) радиальных надрезов роговицы. В результате этого наступало необратимое изменение преломляющей силы роговицы. Под действием внутриглазного давления периферический ослабленный отдел роговой оболочки «выбухал», а центральный - уплощался [Fyodorov S.N., Durnev V.V. Operations of dosage dissection of corneal circular ligament in cases of myopia of mild degree. Ann. Ophthalmol. 1979; 11:1885-1890]. С помощью компьютерной программы на основе индивидуальных оптометрических параметров глаза проводились расчеты параметров вмешательства (количество и глубина радиальных надрезов, расположение, длина и глубина тангенциальных надрезов, диаметр центральной оптической зоны). Операции выполняли с использованием стандартного набора разметчиков и алмазных ножей для кератотомии с микрометрической подачей лезвия.

К настоящему времени в научной литературе описаны рефракционные результаты передней радиальной кератотомии как в ближайшие, так и отдаленные сроки наблюдения [Балашевич Л.И., Никулин С.А., Нгакуту М.С. Отдаленные результаты передней радиальной кератотомии. Офтальмохирургия. 2005; 4:9-11. Бикбов М.М., Бикбулатова А.А., Пасикова Н.В. Отдаленные рефракционные результаты передней радиальной кератотомии. Катарактальная и рефракционная хирургия. 2015;3(15):22-26]. Одним из таких отдаленных последствий передней кератотомии является остаточная миопия и индуцированный неправильный астигматизм. Для коррекции рефракционных нарушений в этих случаях используют различные способы.

В случаях остаточной миопии, то есть регрессии, после радиальной кератотомии пациентам проводили повторную операцию кератотомии, однако предсказуемая точность операции составляла 20-60%, при этом возникали новые кератотомические рубцы, которые травмировали роговицу. В последующем для лечения остаточной миопии стали использовать лазеры различной модификации.

Известен способ лечения остаточной миопии после радиальной кератотомии, включающий формирование эпителиального лоскута роговицы на ножке, отворачивание его в сторону, проведение лазерной абляции стромы и репозицию лоскута в ложе роговицы. При репозиции в лоскуте может происходить расхождение кератотомических рубцов с их смещением, в этом случае хирург соединяет их шпателем, а последующей адаптации способствует движение век. (J.J. Machat, S.G. Slade, L.E. Probst, "The Art of LASIK" Slack Incorporated, USA, 1999, p. 329-331).

Однако при этом существует довольно высокая вероятность смещения радиальных секторов роговицы в послеоперационном периоде, что часто приводит к врастанию эпителия под лоскут через разошедшиеся кератотомические рубцы и развитию привычной эрозии эпителия.

Известен способ коррекции зрения путем проведения повторной операции сублоскутной фотокератэктомии после ранее выполненной радиальной кератотомии, заключающийся в выделении краев ламеллярного лоскута роговицы, его отделении, проведении фотокератоабляции и реукладке лоскута роговицы, при котором отыскание и отсепаровку краев ламеллярного лоскута производят поочередно во всех сегментах, образованных радиальными кератотомическими рубцами, не затрагивая последних, отделение лоскута производят также в каждом отдельном сегменте в направлении от края к центру, а отделение зоны рубцов осуществляют поочередно в направлении от центра оптической зоны к краю лоскута роговицы (RU 2222299, 27.01,2004)

Недостатком этого способа является ненадежность результата ввиду невозможности правильного прогнозирования окончательной остроты зрения, поскольку не учитывается поведение рубцов после операции и не осуществляется контроль процессов, происходящих в глазу.

Известен способ лечения остаточной миопии после радиальной кератотомии, при котором проводят кератомилез с формированием эпителиального лоскута роговицы на ножке. Осуществляют лазерную абляцию стромы и репозицию лоскута. Перед репозицией лоскута иссекают эпителий вдоль краев разошедшихся кератотомических рубцов. Способ позволяет уменьшить вероятность осложнений повторной рефракционной операции, связанных с врастанием эпителия в месте расхождения кератотомических рубцов (RU 2147425, 20.04.2000). Однако процедура сопряжена с риском надрыва лоскута по старым рубцам, смещением «лепестков» лоскута, появлением нерегулярного астигматизма, связанного с продольно-поперечным рассечением роговичной ткани, врастанием эпителия и др. Способ принят за ближайший аналог.

При остаточной аметропии и неудовлетворенности пациента достигнутым результатом прибегают к повторной операции. Это происходит в 2-12% случаев. Повторную операцию проводят через 1-2 мес.(RU 2401653, 20.10.2010).

В то же время в последнее десятилетие для коррекции рефракции стали использовать новую фемтолазерную технологию под названием СМАЙЛ - SMILE (small incision lenticule extraction), при которой формируют лентикулу с помощью фемтосекундного лазера и удаляют ее через малый разрез (Reinstein. Dan Z. et al. Small incision lenticule extraction (SMILE) history, fundamentals of a new refractive surgery technique and clinical outcome // Eye and Vision. - 2014. Vol. 1, P 3-12). Глубина передней поверхности лентикулы зависит от исходной толщины роговицы и степени миопии.

Технология SMILE - одна из наиболее современных кераторефракционных операций для коррекции миопии и миопического астигматизма, созданная на базе фемтосекундного лазера «VISUMAX»® («Carl Zeiss Meditec») и концепции ReLEx® - рефракционной экстракции лентикулы (ReLEx SMILE) Операция ReLEx SMILE явилась по существу первой интрастромальной лазерной фемтосекундной роговичной операцией, которая осуществляется без выкраивания поверхностного лоскута роговицы. Технология SMILE является безопасной, эффективной, предсказуемой и стабильной операцией в массовой кераторефракционной хирургии для коррекции миопии со сферическим компонентом до -10,0 дптр и миопического астигматизма до -5,0 дптр. Для технологии SMILE характерно спокойное течение послеоперационного периода, отсутствие длительного роговичного синдрома и быстрое восстановление стабильной высокой остроты зрения вдаль без коррекции. Технология ReLEx SMILE является современной и высокоэффективной кераторефракционной операцией.

Задачей изобретения является адаптация метода коррекции рефракции ReLEX SMILE для пациентов после перенесенной радиальной кератотомии с регрессом миопии.

Техническим результатом предлагаемого изобретения является быстрое восстановление стабильной высокой остроты зрения вдаль с сохранением механической прочности каркаса роговицы и ее биомеханики, исключением риска надрыва лоскута по старым рубцам, смещения «лепестков» лоскута, появления нерегулярного астигматизма, связанного с продольно-поперечным рассечением роговичной ткани.

Технический результат достигается за счет рефракционной коррекции методом ReLEX SMILE с микроразрезом длиной 1,5 мм, формируемым между нанесенными при кератотомии насечками, при диаметре оптической зоны лентикулы, соответствующей диаметру зрачка в мезопических условиях, энергии фемтолазерного импульса 125-130 нДж, расстояния между импульсами равным диаметру лазерного пятна, составляющего для передней поверхности лентикулы - 4,3 мкм, для задней поверхности лентикулы - 4,4-4,5 мкм, для края лентикулы - 1,7 мкм.

В стандартные параметры при проведении ReLEX SMILE у пациентов с рефракционными нарушениями входят: микроразрез длиной 4.5 мкм, энергия фемтолазерного импульса 160-175 нДж, размер лазерного пятна и расстояние между импульсами равны 4.5 мкм по всем зонам лентикулы (передняя, задняя поверхность, край лентикулы). При наличии рубцов в местах ранее выполненных радиальных кератотомических разрезов использование таких параметров может привести к нежелательным осложнениям, поэтому метод ReLEX SMILE не применяли ранее для коррекции остаточной миопии и астигматизма после перенесенной кератотомии.

Нами были разработаны приемы, позволяющие применять метод ReLEX SMILE со всеми его преимуществами и у такой категории пациентов.

Во-первых, это касается величины микроразреза. Выполнение микроразреза величиной 1,5 мм с локализацией между кератотомическими насечками позволяет сохранить их без дополнительного расхождения краев.

Во-вторых, формирование лентикулы с диаметром оптической зоны в соответствии с диаметром зрачка, определенного в мезопических условиях, способствует повышению контрастной чувствительности.

В-третьих, снижение энергетических параметров позволяет формировать качественные профили передней, задней поверхности и края лентикулы, при этом не происходит образования непрозрачного пузырькового слоя (НПС или англ. OBL) и «прорыва газа» по рубцовой ткани.

Предложенным способом проведено 24 рефракционных вмешательства по устранению остаточной миопии после перенесенной ранее радиальной кератотомии с высоким рефракционным эффектом с достижением эмметропической рефракции цели и стабильными результатами. Во всех случаях происходило полное качественное выделение лентикулы одним блоком, не наблюдалось глубокого расхождения рубцовой ткани и сохранялась стабильность наружной стенки роговицы - эпителия, боуменовой мембраны и верхнего слоя стромы. Максимальный срок наблюдения - 3 года. Наблюдения подтвердили, что предложенный способ обеспечивает быстрое восстановление стабильной высокой остроты зрения вдаль, с исключением риска надрыва лоскута по старым рубцам, смещения «лепестков» лоскута, появления нерегулярного астигматизма, связанного с продольно-поперечным рассечением роговичной ткани.

Пример. Пациентка Ш., 48 лет. Коррекция остаточной миопии и астигматизма выполнена на обоих глазах.

25 лет назад выполнена радиальная кератотомия на обоих глазах. Рефракция до кератотомии, со слов пациентки, миопия в пределах -5,0 диоптрий.

На момент осмотра сентябрь 2017 года

ОД: sph-5.0 cyl-1.25 ax 71°

ОС: sph -5.75 cyl-1.25 ах 10°

UCVA OD=0.04, BCVA=0,9, UCVA OS=0.03, BCVA=0,8

OD Keratometry: K1 42.00 D, K2 42.75, K средняя 42.38

OS Keratometry: K1 42.75 D, K2 42.55, K средняя 44.00

Пахиметрия: OD=481 мкрн., OS=498 мкрн.

Фиг. 1. Кератометрия на Шаймпфлюг камере (Пентакам) обоих глаз до коррекции.

Фиг. 2. Кератометрия на системе Sirius обоих глаз до коррекции.

Фиг. 3. Анализ эктазии по Берлин/Амброзио на обоих глазах до коррекции.

Выполнено рефракционное вмешательство ReLEx SMILE на обоих глазах на устройстве VizuMax, для сепаровки и экстракции лентикулы использовали шпатель и пинцет компании Duckworth & Kent, позволяющие выполнять расслоение строго в плоскости формирования роговичных лазерных разрезов.

Правый глаз (ОД): микроразрез - 1.5 мм между кератотомическими насечками, диаметр оптической зоны 6,6 мм (в соответствии с диаметром зрачка, измеренного в мезопических условиях).

OD кератометрия: K1 40.62D, K2 42.55, K средняя 41.35

Энергия фемтосекундного импульса 130 нДж, расстояние между импульсами равно диаметру лазерного пятна и составило для передней поверхности лентикулы - 4,3 мкм, для задней поверхности лентикулы - 4,4 мкм, для края лентикулы - 1,7 мкм.

Левый глаз (ОС): микроразрез 1.5 мм между кератотомическими насечками, диаметр оптической зоны 6,6 мм (в соответствии с диаметром зрачка, измеренного в мезопических условиях).

OD кератометрия: K1 42.75 D, K2 44.00, K средняя 43.38

Энергия фемтосекундного импульса 125 нДж расстояние между импульсами является равным диаметру лазерного пятна, составляющего для передней поверхности лентикулы - 4,3 мкм, для задней поверхности лентикулы - 4,5 мкм, для края лентикулы - 1,7 мкм.

Сферический компонент усилен на -0.25 D.

Фиг. 4. Анализ эктазии по Берлин/Амброзио на обоих глазах после коррекции.

После выполненного вмешательства UCVA OU=1.0, UCVA OD=1.0, UCVA OS=0.9. Субъективно - высокая удовлетворенность пациентки результатами. Оптические эффекты - halo - первая неделя после операции, 2 неделя после операции - легкая гиперметропизация по дуохромному тесту. Рефракция стабильная - срок наблюдения 2,5 года.

Таким образом, предложенный способ позволяет у пациентов с регрессией миопии после перенесенной радиальной кератотомии добиться восстановления и стабилизации рефракции с помощью методики ReLEx SMILE, исключить осложнения в виде надрыва лоскута по старым рубцам, смещения «лепестков» лоскута, появления нерегулярного астигматизма, связанного с продольно-поперечным рассечением роговичной ткани.

Способ рефракционной коррекции миопической регрессии после перенесенной радиальной кератотомии, отличающийся тем, что проводят коррекцию по методу ReLEx SMILE, при этом микроразрез длиной 1.5 мм выполняют между кератотомическими насечками, а лентикулу формируют с диаметром оптической зоны в соответствии с диаметром зрачка, определенного в мезопических условиях, и используют энергию фемтосекундного импульса величиной 125-130 нДж, при этом расстояние между импульсами является равным диаметру лазерного пятна, составляющего для передней поверхности лентикулы - 4,3 мкм, для задней поверхности лентикулы - 4,4-4,5 мкм, для края лентикулы - 1,7 мкм.