Способ лечения пациентов с компрессионными переломами позвоночника на поясничном уровне в сочетании с травматическим повреждением межпозвонкового диска

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано при выполнении стабилизации позвоночника при компрессионном переломе позвонка на поясничном уровне в сочетании с травматическим повреждением межпозвонкового диска. После установки транспедикулярной системы осуществляют дистракцию на стержнях с последующей установкой эндоскопического порта (ЭП). Точку, в которой осуществляют кожный разрез для установки ЭП, располагают в плоскости кортикальной пластины нижележащего позвонка на расстоянии 5-6 см от средней линии и на 2-3 см латеральнее наружного края соответствующего сустава при рентгеновской разметке в прямой проекции и на 2-3 см выше верхнего края соответствующего сустава при рентгеновской разметке в боковой проекции. При этом угол наклона ЭП должен составлять от 45 до 35° к воображаемой линии, проведенной вертикально через центр целевого межпозвонкового диска. Под контролем эндоскопа и рентгеновской установки выполняют удаление диска, после чего в ЭП вводят костную ложку, которой выполняют кюретаж до возникновения контакта инструмента с плотной костной тканью - кортикальной пластиной. Затем посредством конхотомов удаляют фрагменты фиброзного кольца под эндоскопическим и рентген-контролем до визуализации кортикальных пластин позвонков, свободных от соединительной ткани. Далее через порт эндоскопа под контролем эндоскопа и рентген-контролем межпозвонковый промежуток заполняют костной стружкой. Эндоскоп удаляют и производят компрессию позвонков на стержнях, до обеспечения контакта между костными тканями. Фиксируют транскутанную транспедикулярную систему, удаляют порты, раны послойно ушивают. При отсутствии визуализации кортикальной пластины тела позвонка при контроле эндоскопом кюретаж выполняют повторно до достижения результата. Способ обеспечивает значительное снижение риска развития послеоперационных неврологических осложнений и болевого синдрома за счет того, что за одно хирургическое вмешательство осуществляют стабилизацию позвоночника из заднего доступа с применением транскутанной установки транспедикулярной системы и эндоскопической дискэктомии с установкой через эндоскопический порт костного трансплантата. 1 з.п. ф-лы, 5 ил., 3 пр.

 

Область техники, к которой относится изобретение

Изобретение относится к области медицины, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано при выполнении стабилизации позвоночника при компрессионном переломе позвонка на грудном и/или поясничном уровнях в сочетании с травматическим повреждением межпозвонкового диска.

Уровень техники

При повреждении межпозвонкового диска возникает необходимость в выполнении дискэктомии и установки костного трансплантата между поврежденным и интактным позвонком. Эта манипуляция может быть выполнена из заднего, заднебокового или бокового доступа. Однако выполнение дискэктомии с установкой костного или иного трансплантата требует организации второго этапа хирургического лечения, что значительно удлиняет процесс реабилитации пациента.

При этом использование заднего доступа подразумевает выполнение ламинэктомии или аркатомии, смещения спинного мозга и/или его корешков в сторону, обнажение целевого межпозвонкового диска. Однако такой метод не позволяют избежать возможного усугубления неврологических расстройств при смещении спинного мозга и питающих его сосудов.

Под использованием бокового доступа для дискэктомии понимают доступ через плевральную полость или забрюшинное пространство с использованием специальных инструментов, в том числе эндоскопических. Недостатками такого доступа являются: необходимость тракции легкого и органов брюшной полости с потенциальной возможностью их травмирования, техническая сложность остановки кровотечения в глубокой узкой ране, развитие спаечного процесса в плевральной полости в послеоперационном периоде (для трансторакальных доступов).

Применение заднебокового доступа для дискэктомии включает использование костотрансверзэктомии (для грудного уровня повреждения) или дальне – латерального доступа (для поясничного уровня повреждения). При использовании таких подходов также существует ряд недостатков: потенциальная возможность кровопотери и значительная послеоперационная боль, вызванная рассечением мышц и костной резекцией.

Для выполнения минимально – инвазивной стабилизации позвоночника при компрессионном переломе позвонка на грудном и/или поясничном уровне применяют транскутанную транспедикулярную установку фиксирующей системы (АХМЕТЬЯНОВ Ш.А. Минимально инвазивные декомпрессивно-стабилизирующие методы хирургического лечения моносегментарного стеноза поясничного отдела позвоночника. Автореферат дисс. к.м.н. Новосибирск, 2016).

В отличие от всех известных способов заявляемый способ является малоинвазивным, то есть полностью эндоскопическим, кроме того, он выполняется одномоментно, то есть за одну операцию.

Раскрытие изобретения

Технический результат изобретения заключается в одномоментной (за одно хирургическое вмешательство) полноценной стабилизации позвоночника из заднего доступа с применением транскутанной технологии установки транспедикулярной системы и эндоскопической технологии дискэктомии с установкой через эндоскопический порт костного трансплантата (костной стружки), что обеспечивает значительное снижение риска развития послеоперационных неврологических осложнений и болевого синдрома. Указанный эффект достигается за счет отсутствия рассечения и ретракции мышц в зоне доступа, тракции и смещения спинного мозга, его корешков и окружающих сосудов при выполнении дискэктомии. Также способ обеспечивает быструю реабилитацию пациентов вследствие отсутствия дополнительного этапа хирургического вмешательства, а использование небольших по размеру кожных разрезов позволяет минимизировать риск инфицирования послеоперационной раны и дает положительный косметический эффект.

Указанный технический результат достигается при осуществлении способа стабилизации позвоночника при компрессионном переломе позвонка на поясничном уровне в сочетании с травматическим повреждением межпозвонкового диска, включающего транскутанную установку транспедикулярной системы, проведение дискэктомии, при этом после установки транспедикулярной системы осуществляют дистракцию на стержнях с последующей установкой эндоскопического порта (ЭП), при этом точку, в которой осуществляют кожный разрез для установки ЭП располагают в плоскости кортикальной пластины нижележащего позвонка на расстоянии 5-6 см от средней линии и на 2-3 см латеральнее наружного края соответствующего сустава (при рентгеновской разметке в прямой проекции) и на 2-3 см выше верхнего края соответствующего сустава (при рентгеновской разметке в боковой проекции), при этом угол наклона ЭП должен составлять от 45° до 35° к воображаемой линии, проведенной вертикально через центр целевого межпозвонкового диска, под контролем эндоскопа и рентгеновской установки выполняют удаление диска, после чего в ЭП вводят костную ложку, которой выполняют кюретаж до возникновения контакта инструмента с плотной костной тканью - кортикальной пластиной, затем посредством конхотомов удаляют фрагменты фиброзного кольца под эндосокпическим и рентген-контролем до визуализации кортикальных пластин позвонков, свободных от соединительной ткани, затем через порт эндоскопа под контролем эндоскопа и рентген-контролем межпозвонковый промежуток заполняют костной стружкой, эндоскоп удаляют и производят компрессию позвонков на стержнях, до обеспечения контакта между костными тканями, фиксируют транскутанную транспедикулярную систему, удаляют вспомогательные инструменты, раны послойно ушивают.

При отсутствии визуализации кортикальной пластины тела позвонка при контроле эндоскопом кюретаж выполняют повторно до достижения результата.

Краткое описание чертежей

Предлагаемый способ сопровождается следующими графическими материалами:

Фиг.1 отражает этап установки эндоскопического порта (ЭП):

Фиг.1А – интраоперационная фотография с экрана рентген-аппарата,

Фиг.1Б – вид операционного поля с установленными портами транспедикулярной системы и ЭП.

Фиг.2 отражает этап кюретажа диска (интраоперационная фотография с экрана рентген-аппарата).

Фиг.3 отражает этап контроля кортикальных пластин позвонков (интраоперационная фотография с экрана эндоскопа), стрелкой обозначена кортикальная пластина позвонка.

Фиг.4 отражает этап установки костной стружки:

Фиг.4А – фотография операционного поля,

Фиг.4Б - интраоперационная фотография с экрана эндоскопа (визуализируется фрагмент костной стружки),

Фиг.4В - интраоперационная фотография с экрана рентген-аппарата (определяется тень от костных стружек).

Фиг.5А – вид операционного поля после ушивания ран,

Фиг.5Б - КТ поясничного отдела позвоночника, трехмерная реконструкция. На рисунке виден компрессионный перелом L2 позвонка. Ось позвоночника восстановлена. Визуализируется транспедикулярная система: винты установлены в тела L1 и L3 позвонков, соединены стержнями. Междисковые промежутки L1-L2 и L2-L3 заполнены костной стружкой.

Осуществление изобретения

Изобретение осуществляют следующим образом.

Предварительно в ходе плановой предоперационной подготовки осуществляют компьютерную томографию (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ). По результатам проведенных исследований обращают внимание на следующие аспекты:

1. На КТ – целостность кортикальных пластин, высота целевого межпозвонкового диска более 4 мм.

2. На МРТ – признаки повреждения целевого межпозвонкового диска, отсутствие аномалий строения позвоночника и спинного мозга, препятствующих выполнению способа.

В положении пациента на животе выполняют разметку на уровне предполагаемого вмешательства.

Далее выполняют транскутанную установку транспедикулярной четырехвинтовой системы по общепринятой методике, пропустив сломанный позвонок. После проведения стержней транспедикулярной системы выполняют дистракцию на стержнях. Этот маневр во первых, позволяет растянуть межпозвоночные диски, что упрощает установку эндоскопического порта, во вторых, не позволяет отломкам позвонка (если таковые имеются) смещаться в сторону позвоночного канала ввиду натяжения задней продольной связки (Фиг.1А).

Далее устанавливают эндоскопический порт. Точку, в которой осуществляют кожный разрез для установки ЭП располагают в плоскости кортикальной пластины нижележащего позвонка на расстоянии 5-6 см от средней линии и на 2-3 см латеральнее наружного края соответствующего сустава (при рентгеновской разметке в прямой проекции) и на 2-3 см выше верхнего края соответствующего сустава (при рентгеновской разметке в боковой проекции), при этом угол наклона ЭП должен составлять от 45° до 35° к воображаемой линии, проведенной вертикально через центр целевого межпозвонкового диска (Фиг.1Б).

Под контролем эндоскопа и рентген-контролем, в ЭП вводят костную ложку, которой выполняют кюретаж (Фиг.2) до возникновения контакта инструмента с плотной костной тканью - кортикальной пластиной.

Посредством кусачек Кирессона удаляют фрагменты фиброзного кольца под рентген-контролем до визуализации кортикальных пластин позвонков, свободных от соединительной ткани (Фиг.3), что свидетельствует о полноценно выполненном кюретаже и возможности приступать к следующему этапу.

Через порт эндоскопа под контролем эндоскопа и рентген-контролем межпозвонковый промежуток заполняют костной стружкой (Фиг.4 А, Б, В).

Эндоскоп удаляют и производят компрессию позвонков на стержнях, до обеспечения контакта между костными тканями, фиксируют транскутанную транспедикулярную систему (Фиг.5 А, Б).

Порты удаляют, раны послойно ушивают.

Пример 1.

Пациент Ф., 80 лет, поступил в НИИ СП в экстренном порядке. Диагноз: сочетанная травма, закрытая травма груди, закрытые переломы 8,9 ребер слева, минимальный гидроторакс слева. Многоуровневая позвоночно-спинальная травма: осложненный компрессионно-оскольчатый перелом тела L1 позвонка с компрессией позвоночного канала, неосложненный компрессионно-оскольчатый перелом тела Тн10 позвонка без компрессии позвоночного канала. ASIA D.

Объективный статус при госпитализации: общее состояние средней тяжести. ИМТ 25 кг/кв.м. Неврологический статус при госпитализации: уровень бодрствования - ясное сознание. ШКГ 15 баллов. Величина и симметрия зрачков: D=S. Нистагм: отсутствует. Фотореакции: живые. Лицо симметричное. Язык по средней линии. Парез в правой стопе до 3 баллов. Рефлексы с рук снижены равномерно. Правый ахиллов рефлекс снижен. Нарушений чувствительности не выявлено. Функции тазовых органов не нарушены.

Пациенту выполнено дообследование в объеме КТ поясничного отдела позвоночника: КТ признаки компрессионно-оскольчатый перелом тела L1 позвонка со смещением отломка в просвет позвоночного канала до 4мм, компрессионно-оскольчатый перелом тела Тн10 позвонка без компрессии позвоночного канала.

Учитывая многоуровневый характер повреждения позвоночного столба, принято решение о выполнении нейрохирургической операции на уровне осложненной травмы: транскутанная транспедикулярная фиксация на уровнях Th12-L2; эндоскопическая дискэктомия, межтеловой спондилодез аллокостью Th12-L1

Послеоперационный период протекал без осложнений, швы сняты на 7 сутки. Пациент был активизирован в течение двух суток после операции в грудопоясничном корсете. В послеоперационном периоде пациент отмечал улучшение в виде снижения болевого синдрома. Пациент был выписан с улучшением. Катамнез составил 5 месяцев.

Пример 2.

Пациент К., 50 лет, поступил в НИИ СП с жалобами на боли в поясничной области. Со слов пациента, указанные жалобы появлялись за 6 дней до обращения во время падения с высоты роста. При амбулаторно выполненной МРТ поясничного отдела позвоночника выявлен перелом тела L2 позвонка.

Объективный статус при госпитализации: общее состояние средней тяжести. ИМТ 44,1 кг/кв.м. Неврологический статус при госпитализации: уровень бодрствования - ясное сознание. ШКГ 15 баллов. Величина и симметрия зрачков: D=S. Нистагм: отсутствует. Фотореакции: живые. Лицо симметричное. Язык по средней линии. Парезы мышц нижних конечностей не выявлены. Рефлексы с рук и ног снижены равномерно. Нарушений чувствительности не выявлено. Патологических стопных рефлексов нет.

Пациенту выполнено дообследование в объеме КТ поясничного отдела позвоночника: КТ признаки компрессионно-оскольчатого перелома тела L2 позвонка со снижением высоты до 64% и смещением отломка впросвет позвоночного канала до 5мм

После подготовки, пациенту было выполнено плановое нейрохирургическое вмешательство: транскутанная транспедикулярная фиксация L1-L3, эндоскопическая дискэктомия L1-L2 и L2-L3, установка аллокости.

Послеоперационный период протекал без осложнений, швы сняты на 7 сутки. Пациент был активизирован в течение суток после операции. В послеоперационном периоде пациент отмечал улучшение в виде снижения болевого синдрома. Пациент был выписан с улучшением. Катамнез составил 6 месяцев.

Пример 3.

Пациентка Б., 32 лет, поступила в НИИ СП в плановом порядке. Со слов больной, и согласно предоставленной медицинской документации 6 мес. назад пострадала в ДТП (пассажир). Была госпитализирована в стационар, где при обследовании выявлен компрессионно-оскольчатый перелом тела L1 позвонка со смещением отломков в позвоночный канал. Выполнена нейрохирургическая операция - транскутанная транспедикулярная фиксация Th12-L2 титановой системой. Послеоперационный период протекал без признаков осложнений, выписана в удовлетворительном состоянии. Настоящая госпитализация плановая для проведения второго этапа оперативного вмешательства. Пациентка предъявляет жалобы на периодические боли в области грудопоясничного перехода.

Объективный статус при госпитализации: общее состояние средней тяжести. ИМТ 24,2 кг/кв.м. Неврологический статус при госпитализации: уровень бодрствования - ясное сознание. ШКГ 15 баллов. Величина и симметрия зрачков: D=S. Нистагм: отсутствует. Фотореакции: живые. Лицо симметричное. Язык по средней линии. Парезы мышц нижних конечностей не выявлены. Рефлексы с рук и ног живые, без латерализации. Нарушений чувствительности не выявлено. Патологических стопных рефлексов нет.

После предоперационной подготовки, пациентке было выполнено нейрохирургическое вмешательство: транскутанная эндоскопическая дискэктомия Th12-L1, установка аллокости

Послеоперационный период протекал без осложнений, пациентка была активизирован в течение суток после операции, выписана на 7 сут. после операции. При выписке пациентка отмечала улучшение в виде снижения интенсивности болевого синдрома. Катамнез составил 4 месяца.

1. Способ лечения пациентов с компрессионными переломами позвоночника на поясничном уровне в сочетании с травматическим повреждением межпозвонкового диска, включающий транскутанную установку транспедикулярной системы, проведение дискэктомии, отличающийся тем, что после установки транспедикулярной системы осуществляют дистракцию на стержнях с последующей установкой эндоскопического порта (ЭП), при этом точку, в которой осуществляют кожный разрез для установки ЭП, располагают в плоскости кортикальной пластины нижележащего позвонка на расстоянии 5-6 см от средней линии и на 2-3 см латеральнее наружного края соответствующего сустава при рентгеновской разметке в прямой проекции и на 2-3 см выше верхнего края соответствующего сустава при рентгеновской разметке в боковой проекции, при этом угол наклона ЭП должен составлять от 45 до 35° к воображаемой линии, проведенной вертикально через центр целевого межпозвонкового диска, под контролем эндоскопа и рентгеновской установки выполняют удаление диска, после чего в ЭП вводят костную ложку, которой выполняют кюретаж до возникновения контакта инструмента с плотной костной тканью - кортикальной пластиной, затем посредством конхотомов удаляют фрагменты фиброзного кольца под эндоскопическим и рентген-контролем до визуализации кортикальных пластин позвонков, свободных от соединительной ткани, затем через порт эндоскопа под контролем эндоскопа и рентген-контролем межпозвонковый промежуток заполняют костной стружкой, эндоскоп удаляют и производят компрессию позвонков на стержнях, до обеспечения контакта между костными тканями, фиксируют транскутанную транспедикулярную систему, удаляют порты, раны послойно ушивают.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что при отсутствии визуализации кортикальной пластины тела позвонка при контроле эндоскопом кюретаж выполняют повторно до достижения результата.