Способ реостеосинтеза нестабильной грудины после стернотомного кардиохирургического доступа

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии, и может быть использовано для лечения осложненной нестабильности грудины после кардиохирургических операций, выполненных через срединную стернотомию. Продольно размещают две сетчатые титановые пластины на передней и задней поверхностях каждой половины грудины и проводят через отверстия в пластинах и кость стальные проволоки. Скручивают соседние унилатеральные проволочные пары над передней поверхностью каждой половины грудины и закручивают полученные контралатеральные скрутки над стернотомной линией. Способ позволяет добиться поперечной стабилизации линии распила как по передней, так и по задней поверхностям грудины, укрепить обе костные пластинки, выполнить жесткую репозицию кости по всем плоскостям и более эффективно восстановить каркасность грудной клетки, а также минимизировать вероятность прорезывания кости проволочными швами за счет совокупности приемов заявленного изобретения. 2 ил., 1 пр.

 

Изобретение относится к медицине, а именно - к сердечно-сосудистой хирургии, и может быть использовано для эффективного лечения осложненной нестабильности грудины после кардиохирургических операций, выполненных через срединную стернотомию. Изобретение может также применяться для вторичной профилактики инфекционно-воспалительных раневых осложнений в области грудины и переднего средостения.

Ежегодно в Российской Федерации проводят около 60 тысяч [1] открытых кардиохирургических вмешательств, которые осуществляют через срединную стернотомию и завершают остеосинтезом грудины. Стабильное сопоставление кости является залогом гладкого заживления послеоперационной раны и отсутствия хронического болевого синдрома. Появление подвижности грудины, напротив, создает благоприятные условия для вторичного инфицирования раны и развития таких грозных осложнений как остеомиелит грудины и постстернотомный медиастинит.

Нестабильность грудины после первичного остеосинтеза развивается после интенсивных механических воздействий (кашель, падение, лежание на боку, подъем тяжестей) на фоне различных факторов риска (остеопороз грудины, ожирение, сахарный диабет, ХОБЛ, выделение внутренних грудных артерий в качестве коронарных шунтов). Механическими причинами патологической подвижности грудины становятся разрывы шовного материала, прорезывание кости, а также формирование множественных поперечных переломов. Следовательно, к моменту повторного остеосинтеза хирург сталкивается с фрагментированной грудиной на фоне целого ряда неустранимых факторов, препятствующих ее нормальному заживлению. Поэтому повторный остеосинтез грудины требует применения особенно надежных методов, направленных не только на сведение половин грудины, но и надежную фиксацию костных фрагментов.

Наиболее простым и распространенным методом сопоставления грудины после стернотомии является наложение одинарных проволочных швов через кость со скручиванием свободных концов проволоки над линией распила грудины. Однако при наличии факторов риска метод сопровождается частым прорезыванием кости с развитием патологической подвижности. Для профилактики прорезывания остеопорозно измененной кости предложен способ стабилизации грудины за счет частично перекрывающих друг друга проволочных Z-образных швов [10]. Однако простые или Z-образные (восьмиобразные) стальные проволочные швы в условиях повторного остеосинтеза оказываются не только малоэффективными, но и могут приводить к дальнейшей фрагментации грудины [37].

Для профилактики прорезывания кости во время первичного остеосинтеза предложено использовать два круглых стержня, размещаемых по задней поверхности каждой половины грудины и выступающих в качестве опор для 5 пар проволок [34]. Один конец каждой проволоки петлеобразно крепится на стержне, а второй конец проводится через кость и используется для скручивания с аналогичной проволокой противоположной стороны спереди от грудины. Аналогичный принцип защиты грудины от прорезывания заложен и в оригинальной проволочной системе [41], которая состоит из ретростернальной продольной проволоки и припаянных к ней поперечных проволок с иглами, проводимых парастернально. После скручивания поперечных проволок по срединной линии грудины продольная проволока прижимается к задней поверхности реберных хрящей, что препятствует прорезыванию тканей. Недостатком обоих методов является отсутствие поперечной стабилизации стернотомной раны по задней поверхности грудины и возможность прорезывания передней костной пластинки грудины.

Существует также метод остеосинтеза грудины, заключающийся в укреплении латеральных краев грудины при помощи продольных 5-звенных стальных пластин и последующем затягивании поверх них парастернальных проволочных швов [39]. Отрицательная сторона метода состоит в необходимости высверливания в грудине отверстий для винтовой фиксации усиливающих элементов.

Предотвратить прорезывание кости проволокой на передней поверхности грудины возможно также благодаря скобам, вводимым в кость при помощи степлера медиальнее выхода каждой проволоки [36]. Однако метод не исключает прорезывания проволокой задней поверхности грудины. При выраженном остеопорозе грудины возможно вдавливание скоб в губчатое вещество.

Другой подход к профилактике прорезывания грудины заключается в установке в кость перфорированных втулок для проведения проволоки [40]. Еще один похожий способ первичного остеосинтеза предполагает установку в грудину 10-12 винтов-анкеров и введение в них П-образных стальных скоб [35]. Оба способа травматичны для грудины, поскольку требуют высверливания отверстий. Применение способов может быть затруднено при остеопорозной грудине из-за возможного смещения втулок или анкеров.

Использование лавсана в качестве шовного материала позволило снизить риск прорезывания кости [11]. В то же время проведение лавсановых нитей через кость при помощи модифицированной иглы Ревердена предполагает создание в грудине отверстий, превышающих диаметр нити, что увеличивает риск кровотечения из вколов грудины. Использование лавсана исключает электрокоагуляционный гемостаз в области вколов и требует применения дополнительных гемостатических швов. Возможно перетирание нити об острый край кости во время протягивания и завязывания узлов.

Для снижения вероятности прорезывания грудины предложены методы остеосинтеза при помощи капроновых мононитей, проведенных через межреберья и охватывающих грудину со всех сторон [3, 7,12]. Разработан метод парастернального проведения двойных гибких петель с фиксирующими элементами, позволяющими стянуть нити без завязывания хирургических узлов [23]. Однако эти методы, предназначенные для первичного остеосинтеза, трудно применимы в случае множественных переломов грудины, особенно при их локализации в области межреберных промежутков. За счет растяжимости синтетические нити не могут обеспечить полную стабильность грудины. Поэтому использование капроновых мононитей крайне нежелательно у крупных пациентов с фрагментированной грудиной на фоне факторов риска.

Для восстановления каркаса грудины при стерномедиастинитах в качестве шовного материала рекомендованы малорастяжимые трубчатые шнуры, сплетенные из никелида титана и имеющие развитую поверхность [4]. В силу большого диаметра и парастернального проведения такие шнуры почти не способны прорезать кость. Однако возможности метода ограничены при разрушении грудины в области межреберий. Кроме того, троакарное проведение шнуров через межреберья может сопровождаться травмой внутренних грудных или межреберных артерий с развитием кровотечения, а объемный узел в подкожно-жировой клетчатке спереди от грудины может привести к формированию лигатурного свища.

Существует метод сопоставления грудины при помощи парастернально устанавливаемых металлических скоб с памятью формы [25]. Способ не способен стабилизировать грудину при поперечных переломах в области межреберий. Из-за анатомических особенностей грудины стандартно изогнутые скобы не всегда плотно охватывают грудину, что не исключает смещения ее половин в передне-заднем направлении. Описаны случаи переломов и дислокации подобных скоб [22].

В настоящее время разработаны также разнообразные системы, которые состоят из парастернально устанавливаемых стальных скоб-крючков, скользящих относительно друг друга в медиальном направлении и после фиксации сопоставляющих половины грудины [15, 16, 17, 18, 19, 24, 26, 27, 29, 30]. Однако эти системы имеют достаточно массивную конструкцию и обладают высоким, престернально выдающимся профилем. Устройства требуют создания парастернальных отверстий и применимы только при целостной грудине (отсутствие переломов области межреберий).

Для стабилизации грудины используются также методы накостного остеосинтеза с использованием различных видов пластин и винтов [5, 21, 31, 37]. Отрицательной стороной такого остеосинтеза является разрушение кости за счет винтов и высверливаемых для них отверстий, а также высокая частота повторных операций для удаления пластин [37].

Известен метод, заключающийся в наложении на переднюю и заднюю поверхности каждой половины грудины 2 узких продольных пластин, их плотном чрескостном винтовом соединении и последующем сведении половин грудины при помощи поперечных пластин, закрепленных на продольных направляющих передней поверхности грудины [33]. Метод не обеспечивает поперечной стабильности грудины по задней поверхности и требует высверливания отверстий в грудине для винтов.

Для укрепления и сведения грудины разработано стальное устройство, состоящее из профилей-полос, укрепляющих парастернальные края грудины на всем протяжении, и поперечных стяжек [2]. Ввиду сложности и массивности конструкции практическое ее применение представляется затруднительным.

Методы интрамедуллярного остеосинтеза [6, 9], предложенные для лечения ограниченных травматических переломов грудины, не могут быть использованы после тотальной стернотомии, поскольку не обладают достаточным запасом прочности и не могут обеспечить должного противодействия дыхательным движениям. Также эти методы требуют создания в костном веществе и пластинках грудины дополнительных каналов для размещения и фиксации имплантов, что может способствовать дополнительному разрушению уже фрагментированной кости.

Для сопоставления грудины предложено также необычное устройство в виде узкой полосы с двумя площадками на концах [32]. Полоса со стационарно прикрепленной площадкой проводится через кость по диагонали от задней поверхности одной половины грудины к передней поверхности другой половины грудины, протягивается через наружную фиксирующую площадку и затягивается. Недостатком метода является использование пробойника кости, создание в кости косых каналов, что может привести к дополнительной фрагментации грудины и кровотечению. По этим причинам метод не может быть использован для повторных операций по восстановлению целостности грудины.

Известен метод комбинированного остеосинтеза с использованием Х-образных плоских пластин, прикручиваемых винтами к передней поверхности грудины, и лент-хомутов, проводимых парастернально и петлеообразно охватывающих грудину вместе с пластиной [28]. За счет пазового соединения хомута и пластины исключено смещение фиксирующих грудину элементов. Однако метод предназначен в основном для первичного сведения грудины и не всегда применим для повторного остеосинтеза. Хомуты оказываются бесполезными при поперечных трещинах и переломах грудины на уровне межреберий. Высверливание отверстий для винтовой фиксации пластины дополнительно повреждает грудину. Затруднительно также крепление пластины при множественных переломах грудины, когда отверстия в пластине располагаются в проекции переломов грудины.

Для стабилизации грудины создано также устройство в виде жесткой пластины, выпуклой спереди и плоской сзади, покрытой резиноподобным материалом и размещаемой по всей площади передней поверхности грудины [38]. Проволоки, проведенные через грудину и отверстия в пластине, скручиваются и загибаются в желоб, расположенный на передней ее поверхности. Устройство позволило стабилизировать грудину в продольном и поперечном направлении, снизило риск прорезывания кости на передней поверхности грудины. К недостаткам устройства можно отнести возможность прорезывания проволочных швов по задней поверхности грудины, вероятность развития инфекции в резиноподобной оболочке, сложность адаптации пластины под разные размеры грудины и отсутствие визуального контроля за сопоставлением краев грудины по линии стернотомии.

Титановая сетка для ненатяжного замещения дефекта грудины после ее частичной резекции использовалась немногими авторами [13, 20]. В обоих случаях она укладывалась поверх грудины с переходом на ребра и выступала в роли основы для прорастания соединительной тканью. В качестве материала, укрепляющего грудину и защищающего ее от прорезывания титановая сетка не использовалась.

В качестве прототипа выбран способ остеосинтеза грудины [8], заключающийся в прошивании обеих половин грудины четным количеством одинарных проволок, в продевании свободных концов проволоки через перфорированные пластины, укладываемые на переднюю поверхность каждой половины грудины, и в постепенном скручивании соседних лигатур над пластиной с каждой стороны от стернотомной линии до полного сопоставления краев грудины. Размещение пластины на передней поверхности грудины предотвратило прорезывание лишь передней пластинки грудины. При использовании предложенных П-образных проволочных швов велика вероятность их прорезывания через заднюю пластинку грудины и рыхлое губчатое вещество. Это может ослабить шов и привести к рецидиву нестабильности грудины. Еще одним недостатком метода является отсутствие поперечно стабилизирующих элементов спереди от линии распила грудины. На фоне резких кашлевых толчков это может привести к расхождению краев передней пластинки грудины в латеральном от стернотомной линии направлении и формированию клиновидного диастаза. Постоянное повторение этой деформации во время дыхательных и кашлевых движений будет способствовать тканевой экссудации, поддержанию воспаления и формированию ложного сустава. Повторяющиеся деформации изгиба на лигатурах по задней поверхности грудины могут привести к уменьшению прочности и разрыву проволок по линии сопоставления грудины.

Задачей изобретения является достижение надежного и стабильного реостеосинтеза грудины у кардиохирургических пациентов с неэффективным первичным остеосинтезом после срединной стернотомии. Эта задача решается благодаря способу реостеосинтеза нестабильной грудины после стернотомного кардиохирургического доступа, включающему использование стальных проволок и титановых сетчатых пластин, отличающемуся продольным размещением пластин на передней и задней поверхностях каждой половины грудины, проведением через отверстия в пластинах и кость стальных проволок, плотным скручиванием соседних унилатеральных проволочных пар над передней поверхностью каждой половины грудины и закручиванием полученных контралатеральных скруток над стернотомной линией. В качестве пластин возможно использование производимых в заводских условиях сетчатых титановых пластин «Конмет®» толщиной 0,6 мм.

Способ осуществляют следующим образом. Под комбинированным эндотрахеальным и внутривенным наркозом в проекции стернотомной раны производят разрез кожи и подкожной клетчатки. Обнажают и удаляют несостоятельные проволочные швы или фиксирующие устройства. Разводят края грудины, уточняют локализацию и объем ее повреждений. При обнаружении очагов размягчения кости производят их механическое удаление и санацию 3% перекисью водорода. Ретростернально мобилизуют обе половины грудины на 2 см латеральнее от парастернальных линий. До того же уровня с обеих сторон электроножом выполняют отслойку больших грудных мышц от передней грудной стенки. Ретростернальная и престернальная мобилизация грудины необходимы для последующего размещения титановых пластин. Из листовых сетчатых титановых пластин вырезают 4 полосы, соответствующие по длине и ширине каждой половине грудины. При длинной грудине возможно соединение внахлест двух коротких полос до получения необходимой длины. Стернотомную рану и ретростернальное пространство промывают теплым 0,05% водным раствором хлоргексидина. В костное вещество грудины втирают ванкомициновую пасту. На переднюю и заднюю поверхности каждой половины грудины в продольном направлении укладывают сетчатые титановые пластины и фиксируют двумя чрескостными П-образными капроновыми швами на уровне верхней и нижней третей грудины. На каждой половине грудины через отверстия в пластинах и кость проводят стальные проволоки на атравматичных иглах. Вколы и выколы выполняют на 1 см медиальнее парастернальных линий в перпендикулярном к плоскости грудины направлении. При узкой грудине проволоки проводят парастернально. В пределах каждого межреберья проводят 2 лигатуры. Выполняют тщательный гемостаз. Устанавливают перикардиальный и ретростернальный дренажи. Выбирают две соседние проволоки выше и ниже соответствующего ребра. Производят натягивание и скручивание соседних проволочных лигатур поверх титановой пластины над передней поверхностью каждой половины грудины. Одновременно добиваются полного сопоставления краев грудины по стернотомной линии. Длина скруток с каждой стороны должна соответствовать ширине грудины. Полученные контралатеральные двухжильные скрутки вновь натягивают и закручивают по оси над срединной линией с формированием второй общей четырехжильной скрутки длиной 2 см. Таким образом, из двух соседних проволок формируют усиленный П-образный шов с двухступенчатой фиксацией. Аналогичные манипуляции проводят со всеми проволочными парами. После срезания избытка проволоки концы четырехжильных скруток докручивают зажимом и загибают в сторону грудины. Рану обрабатывают антисептиком. Послойно ушивают мягкие ткани. Предлагаемый способ иллюстрируют 2 рисунка:

• На Фиг. 1. представлен вид передней поверхности грудины после реостеосинтеза: 1 - сетчатая титановая пластина на передней поверхности левой половины грудины; 2 - сетчатая титановая пластина на задней поверхности левой половины грудины; 3 - стернотомная линия; 4 - сетчатая титановая пластина на задней поверхности правой половины грудины; 5 - усиленный П-образный проволочный шов с двухступенчатой фиксацией; 6 - мечевидный отросток грудины.

• На Фиг. 2. изображен вид задней поверхности грудины после реостеосинтеза: 1 - сетчатая титановая пластина на передней поверхности левой половины грудины; 2 - сетчатая титановая пластина на задней поверхности левой половины грудины; 3 - стернотомная линия; 4 - сетчатая титановая пластина на передней поверхности правой половины грудины; 5 - усиленный П-образный проволочный шов с двухступенчатой фиксацией; 6 - мечевидный отросток грудины. Клинический пример. Пациенту Т., 72 лет, выполнено плановое маммарокоронарное шунтирование передней межжелудочковой артерии, аутовенозное аортокоронарное шунтирование задней межжелудочковой артерии и ветви тупого края огибающей артерии. Операция проведена под комбинированным эндотрахеальным и внутривенным наркозом в условиях искусственного кровообращения. Во время выделения внутренней грудной артерии была вскрыта левая плевральная полость. Общая продолжительность вмешательства составила 3 ч 10 минут, время ишемии миокарда - 28 минут, время искусственного кровообращения - 44 минуты. Первичный остеосинтез грудины выполнен стальной проволокой с атравматичными иглами: наложены семь одинарных швов и один Z-образный шов. Экстубация состоялась через 3 часа после операции. Кровопотеря была незначительной. Дренаж левой плевральной полости удален через сутки после операции, подстернальный и перикардиальный дренажи убраны на третий послеоперационный день. На вторые сутки после операции у пациента развился выраженный кашель в результате обострения хронической обструктивной болезни легких. К стандартному медикаментозному лечению были добавлены муколитические и бронхолитические препараты, рекомендовано ношение грудного бандажа. На 7 послеоперационный день после резкого вставания произошел ортостатический коллапс. Во время падения пациент ударился грудной клеткой о спинку стула. На следующий день из стернотомной раны появилось серозное раневое отделяемое. Мультиспиральная компьютерная томография грудины выявила диастаз краев грудины в нижней трети до 7 мм. На 8 день после операции пациент был взят на реостеосинтез грудины, который проведен под интубационным и внутривенным наркозом. Распущены швы кожи и подкожно-жировой клетчатки. Выявлена тотальная нестабильность грудины за счет прорезывания проволочных швов и поперечных переломов грудины на уровне III, IV и V межреберий. Удалены все проволочные швы. Грудина разведена. Выполнено разделение рыхлых спаек в перикардиальной полости. Проведена мобилизация передней и задней поверхностей обеих половин грудины на 2 см латеральнее от парастернальных линий. Рана и полость перикарда промыты 0,05% водным раствором хлоргексилина. В костное вещество грудины втерта ванкомициновая паста. Установлены перикардиальный, левый плевральный и ретростернальный дренажи. В соответствии с размерами каждой половины грудины выкроены четыре продольные сетчатые титановые пластины. При помощи двух капроновых чрескостных швов на передней и задней поверхностях каждой половины грудины зафиксированы две сетчатые титановые пластины. Через отверстия в пластине и кость грудины проведено 6 пар стальных проволок на атравматичных иглах. Выполнено попарное натяжение и плотное скручивание соседних унилатеральных проволок над передними поверхностями левой и правой половин грудины. Во время скручивания достигнуто полное сопоставление грудины по линии распила. Полученные контралатеральные двухжильные скрутки с натяжением закручены над стернотомной линией с формированием общих четырехжильных скруток длиной 2 см. После срезания избытка проволоки концы общих скруток докручены и загнуты к кости. Рана обработана раствором повидон-йода «Бетадин»®. Подкожно-жировая клетчатка ушита в 2 слоя. Кожа сопоставлена внутрикожным непрерывным швом. Дренажи удалены на второй день после операции. В течение недели проводилась антибиотикопрофилактика ванкомицином. Через 10 дней после повторного остеосинтеза грудины пациент выписан в удовлетворительном состоянии. Рана зажила первичным натяжением. Раневых осложнений не наблюдалось. Данный пример демонстрирует эффективность предложенного метода для стабилизации грудины, фрагментированной после первичного остеосинтеза. Раннее выполнение реостеосинтеза (сразу после выявления нестабильности грудины) позволило избежать развития таких инфекционных осложнений, как медиастинит и остеомиелит грудины.

По сравнению с известными методами остеосинтеза грудины предлагаемый способ обеспечивает более надежную продольную и поперечную фиксацию всех соединяемых костных элементов. В отличие от прототипа данный метод позволяет добиться поперечной стабилизации линии распила как по передней, так и по задней поверхностям грудины, укрепить обе костные пластинки, выполнить жесткую репозицию кости по всем плоскостям и более эффективно восстановить каркасность грудной клетки. За счет укрепления передней и задней пластинок грудины вероятность прорезывания кости проволочными швами сведена к минимуму. Размещение пластин на обеих поверхностях каждой половины грудины позволяет добиться полной стабилизации всех костных фрагментов даже при наличии множественных поперечных переломов в области межреберных промежутков. Применение проволочных швов с двухступенчатой фиксацией дает возможность одновременно закрепить пластины, иммобилизовать обломки и плотно сопоставить обе половины грудины. Применение более узких, чем в прототипе пластин, позволило уменьшить глубину мобилизации больших грудных мышц в латеральном направлении. В отличие от большинства существующих аналогов метод может быть успешно применен в крайне неблагоприятных условиях повторного остеосинтеза (фрагментированная грудина на фоне сочетания нескольких факторов риска раневых осложнений). Использование данного способа не исключает возможности повторных операций через стернотомный доступ. Метод не требует дополнительного инструментария и легко воспроизводим при наличии базовых хирургических навыков.

Список использованной литературы

1. Сердечно-сосудистая хирургия - 2017. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения / Л.А. Бокерия, Е.Б. Милиевская, З.Ф. Кудзоева, В.В. Прянишников. - М.: НМИЦССХ им. А.Н. Бакулева МЗ РФ, 2018. - 252 с.

2. Приспособление для укрепления грудины, используемое после стернотомии или перелома грудины: пат. 2371138 Российская Федерация: МПК А61В 17/80 / Я. Цейтани; заявитель и патентообладатель СИК БРЕВЕТТИ С.Р.Л. - №2006133282/14; заявл. 15.02.2005; опубл. 27.03.2008, Бюл. №9.

3. Способ восстановления целостности грудины после стернотомии многостежковым швом: пат. 2598969 Российская Федерация: МПК А61В 17/56 / Н.Г Сибагатуллин, И.Р. Ягафаров, И.Р. Закиров, И.В. Исмагилов, С.В. Евдокимов, Н.Г. Фасхутдинов, А.Р. Шарафутдинов; заявитель и патентообладатель Н.Г Сибагатуллин. - №2015132580/14; заявл. 04.08.2015; опубл. 10.10.2016, Бюл. №28.

4. Способ восстановления целостности каркаса грудины при стерномедиастинитах: пат. 2489097 Российская Федерация: МПК А61В 17/00 / Г.Ц. Дамбаев, В.Э. Гюнтер, А.Н. Вусик, Т.Л. Чекалкин, М.В. Шведова, В.Р. Латыпов; заявитель и патентообладатель Г.Ц. Дамбаев, В.Э. Гюнтер, А.Н. Вусик, Т.Л. Чекалкин, М.В. Шведова, В.Р. Латыпов. - №2012113609/14; заявл. 06.04.2012; опубл. 10.08.2013, Бюл. №22.

5. Способ и пластина для остеосинтеза переломов грудины: пат. 2672926: МПК А61В 17/58 / А.А. Пронских, В.В. Агаджанян, А.А. Пронских, Д.А. Холявкин; заявитель и патентообладатель Общество с ограниченной ответственностью «ОСТЕОМЕД-М». - №2018111750; заявл. 02.04.2018; опубл. 21.11.2018, Бюл. №33.

6. Способ лечения переломов грудины: пат. 2231319 Российская Федерация: МПК А61В 17/56, A61K 38/39 / Р.Г. Фатихов, В.В. Плечев, А.А. Евсюков; заявитель и патентообладатель Р.Г. Фатихов, В.В. Плечев. - №2001112401/14; заявл. 04.05.2001; опубл. 27.06.2004, Бюл. №18.

7. Способ обвивного остеосинтеза грудины одной лигатурой: пат. 2598123 Российская Федерация: А61В 17/56 (2006.01) / Н.Г. Сибагатуллин; заявитель и патентообладатель Н.Г. Сибагатуллин. - №2015136613/14; заявл. 27.08.2015; опубл. 20.09.2016, Бюл. №26.

8. Способ остеосинтеза грудины после срединной стернотомии и перфорированная металлическая пластина для проведения остеосинтеза грудины после срединной стернотомии: пат. 2607180 Российская Федерация: А61В 17/58 / В.А. Горбунов, Р.К. Джорджикия, А.С. Омеляненко; заявитель и патентообладатель В.А. Горбунов, Р.К. Джорджикия, А.С. Омеляненко. - №2015106075; заявл. 20.02.2015; опубл. 27.06.2015, Бюл. №18.

9. Способ остеосинтеза переломов грудины: пат. 2199288 Российская Федерация: МПК А61В 17/56, А61В 17/58 / А.В. Поветьев, В.А. Ланшаков, В.Э. Гюнтер; заявитель и патентообладатель Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей. - №2001127389/14; заявл. 08.10.2001; опубл. 27.02.2003, Бюл. №6.

10. Способ стабилизации остеопорозной грудины после срединной стернотомии: пат. 2520864 Российская Федерация: МПК А61В 17/00 / А.Н. Молчанов, Э.М. Идов; заявитель и патентообладатель Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Свердловской области «Свердловская областная клиническая больница №1». - №2012144928/14; заявл. 22.10.2012; опубл. 27.04.2014 Бюл. №18.

11. Способ ушивания грудины: пат. 2264186 Российская Федерация: МПК 32 А61В 17/56 / А.В. Асеев, Ю.И. Казаков, Д.В. Баженов; заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО «Тверская ГМА Минздрава России». - №2004136823/14; заявл. 15.12.2004; опубл. 20.11.2005, Бюл. №32.

12. Способ фиксации грудины после аортокоронарного шунтирования у больных с ишемической кардиомиопатией: пат. 2480171 Российская Федерация: МПК А61В 17/00, А61В 17/56 / В.В. Плечев, Р.И. Ижбульдин, В.В. Кудряшов, Б.А. Олейник, В.М. Юнусов; заявитель и патентообладатель Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Общество с ограниченной ответственностью Научно-производственное Объединение «Башбиомед». - №2011151369/14; заявл. 15.12.2011; опубл. 27.04.2013, Бюл. №12.

13. Способ хирургического лечения послеоперационного стерномедиастинита: пат. 2578359 Российская Федерация: МПК А61В 17/00 / А.А. Печетов, Ю.С. Есаков; заявитель и патентообладатель ФГБУ «НИИ хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России. - №2015100997/14; заявл. 16.01.2015; опубл. 27.03.2016, Бюл. №9.

14. Устройство для стабилизации переломов и замещения дефектов ребер и грудины: пат. 2526448 Российская Федерация: МПК А61В 17/60, А61В 17/62 / В.Д. Шатохин, А.З. Акимов, А.А. Баймуратов, А.С. Маменков; заявитель и патентообладатель В.Д. Шатохин. - №2013124185/14; заявл. 27.05.2013; опубл. 20.08.2014, Бюл. №23.

15. Устройство для стягивания грудины после продольной стернотомии: пат. 2 344 768 Российская федерация: МПК А61В 17/03 / А.А. Вишневский, Г.А. Вишневская; заявитель и патентообладатель А.А. Вишневский. - №2006139702/14; заявл. 10.11.2006; опубл. 27.01.2009, Бюл. №3.

16. Устройство для фиксации грудины после стернотомии: пат. 2391934 Российская Федерация: МПК А61В 17/80 / В.В. Плечев, Р.Г. Фатихов, Ф.Ш. Исмагилов, Р.П. Козленке, Д.В. Онегов, Б.А. Олейник, В.М. Юнусов; заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО БГМУ РОСЗДРАВА, ООО НПО «Башбиомед». - №2009105145/14; заявл. 13.02.2009; опубл. 20.06.2010, Бюл. №17.

17. A surgical device for capturing, positioning and aligning portions of a horizontally severed human sternum: pat. WO2005117726 (A2): IPC A61B17/58; A61B17/82; A61B17/80; A61B17/88 / Miller Archibald S. III; applicant Miller Archibald S. III. - WO2005US18450 20050525; publ. 15.12.2005.

18. Adjustable sternal clamp array: US2011034958 (Al): IPC A61B17/84 / Anderson Charles A., Burke Shawn M., Teague Michael; applicant Anderson Charles A., Burke Shawn M., Teague Michael. - US20090462550 20090805; publ. 10.02.2011.

19. Bi-directionally expandable sternal clamp device: pat. US2009138054 (A1): IPC A61B17/58 / Teague Michael, Burke Shawn, Johnston Thomas S.; applicant KLS-MARTIN L.P., Teague Michael, Burke Shawn, Johnston Thomas S. - US20080290604 20081031; publ. 28.05.2009.

20. Chest wall reconstruction with a novel titanium mesh after partial sternectomy for chondrosarcoma / Aprile V. et al. // Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. - 2020. - №30. - P. 149-150.

21. Closing member for sternal closure, sternal closure system comprising such closing member and sternal closure: pat. US2015080895 (A1): IPC A61B17/80 / Waizenegger Axel, Koett Thomas; applicant LEIBINGER MEDIZINTECH. - US201414486854 20140915; publ. 19.03.2015

22. Detachment and dislocation of thermoreactive clips from sternum in late postoperative period due to misuse / Tavlasoglu M. et al. // Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery. - 2012. - №14. - P. 491-493.

23. Method and apparatus for sternal closure: pat. US2017202587 (A1): IPC A61B17/04; A61B17/06; A61B17/82 / Stone Kevin Т., Berelsman Brian K., Wagner Zachary; applicant Biomet Sports Medicine LLS. - US201715461675 20170317; publ. 20.07.2017.

24. Portable sternal closure fixing device: pat. CN104758036 (A): IPC A61B17/68 / Wang Han; applicant SHANDONG WEIGAO ORTHOPEDIC DEVICE COMPANY LTD. - CN201510159804 20150407; publ. 08.07.2015.

25. Resiliently deformable sternal clamp suture: pat. GB2471855 (A): IPC A61B17/80, A61B17/82, A61B17/88 / Wright Benjamin Stephen, Wright Wayne Edward; applicant Wright Benjamin Stephen, Wright Wayne Edward, CARDIO SOLUTIONS. - GB20090012207 20090714; publ. 19.01.2011.

26. Sternal clamp: pat. US2009118775 (A1): IPC A61B17/04 / Burke Shawn M.; applicant Burke Shawn M. - US20080290521 20081031; publ. 07.05.2009.

27. Sternal closure assembly: pat. ZA201804118 (В): CPC A61B17/68, A61B17/823, A61B17/8076 / Lias Vargas Salvador, Garcia Roig Pau, Serrahima Tornel Marc; applicant NEOS SURGERY SL. - ZA20180004118 20180620; publ. 24.04.2019.

28. Sternal closure cerclage, plate implant and instrumentation: pat. EP3498207 (A1): IPC A61B17/80; A61B17/82; A61B17/88; A61B17/17; A61B17/68 / Garcia Saddy, Luby Ryan, Wilcox Bryan, Ventura Pere, Bruneau Aurelien, Mayworth Jacob Andrew, Light James, Sink Sam, Suarez Kerwin, Bekanich John, Jain Manoj, Murphy Kristi, Gumino Joe, Rolon Juan, Mitra ABS, Billard Max, Sicari Vincenzo; applicant: Biomet Microfixation LLC. - EP20180171347 20140314; publ. 19.06.2019.

29. Sternal closure clamp device: US2007043371 (A1): IPC A61F2/30 / Teague Michael, Burke Shawn; applicant KLS-MARTIN, L.P. - US20060506677 20060818; publ. 22.02.2007.

30. Sternal closure device and instruments therefor: pat. US6051007 (A): IPC A61B17/08, A61B17/82 / Hogendijk Mike, Chapman Troy; applicant CORVASCULAR INC. - US19980033219 19980302; publ. 18.04.2000.

31. Sternal closure device and method of using same: pat. WO2008073898: IPC A61B1/32 / Smisson III Hugh F., Field David C., Gombar Sr Paul, Gombar Jr Paul, Griffith Richard, Suarez Joseph, Bohleber Brandi; applicants TRIMAX MEDICAL MAN INC, Smisson III Hugh F., Field David C., Gombar Sr Paul, Gombar Jr Paul, Griffith Richard, Suarez Joseph, Bohleber Brandi. - WO2007US86993 20071210; publ. 19.06.2008.

32. Sternal closure device and method: pat. US2005240189 (A1): IPC A61B17/56, A61B17/68, A61B17/82 / Rousseau Roberta, Weadok Kevin S., Chatlynne Etan S.; applicant ETHICON, INC. - US20040830122 20040422; publ. 27.10.2005.

33. Sternal closure device: pat. US2011125193 (A1): IPC A61B17/80 / Grevious Mark; applicant Grevious Mark. -US20100928297 20101208; publ. 26.05.2011.

34. Sternal closure method and means: pat. US4512346 (A): IPC A61B17/04, A61B17/80, A61B17/82 / Lemole Gerald M.; applicant Lemole Gerald M. - US19830488280 19830425; publ. 23.04.1985.

35. Sternal closure system, method and apparatus therefor: pat. US2006161161 (A1): IPC A61B17/064, A61B17/068, A61B17/10, A61B17/56, A61B17/82, A61B17/88 / Shifrin Edward G., Nickelsphur Gennady S., Shvartsman Mordehy D., Umansky Marka A.; applicants Shifrin Edward G., Nickelsphur Gennady S., Shvartsman Mordehy D., Umansky Marka A. - US20050561354 20051219; publ. 20.07.2006.

36. Sternal closure technique and kit for performing same: pat. EP0958786 (A2): IPC A61B17/04, A61B17/064, A61B17/58, A61B17/82 / Zurbruegg Heinz Robert; applicant Zurbruegg Heinz R. - EP19990107908 19990421; publ. 24.11.1999.

37. Sternal reconstruction with titanium plates in complicated sternal dehiscence / Voss B. et al. // European Journal of Cardio-thoracic Surgery. - 2008. - №34. P.139-145.

38. Sternal stabilization device: pat. US4583541 (A): IPC A61B17/08 / Barry Joseph В.; applicant Barry Joseph B. - US 19840607639 19840507; publ. 22.04.1986.

39. System for longitudinal closure of dissected sternums: pat. US2016192969 (A1): IPC A61B17/80 / Madjarov Jeko Metodiev; applicant CHARLOTTE MECKLENBURG HOSPITAL. - US201414911541 20140814; publ. 07.07.2016.

40. System, method and apparatus for sternal closure: pat. US2002077659 (A1): IPC A61B17/04, A61B17/16, A61B17/58, A61B17/82, A61B17/88 / Johnson Greg A., Griffin Wayne P., Magovern James A., Kletzli David W.; applicants Johnson Greg A., Griffin Wayne P., Magovern James A., Kletzli David W. - US20010977889 20011015; publ. 20.06.2002.

41. Wire unit for sternal closure: KR20180072955 (A): IPC A61B17/06; A61B17/56 / Wi Jin Hong; applicant UNIV INJE IND ACAD COOP FOUND. - KR20160176264 20161222; publ. 02.07.2018.

Способ реостеосинтеза нестабильной грудины после стернотомного кардиохирургического доступа, включающий использование стальных проволок и титановых сетчатых пластин, отличающийся тем, что используют четыре сетчатые титановые пластины «Конмет» толщиной 0,6 мм, продольно размещают пластины на передней и задней поверхностях каждой половины грудины, проводят через отверстия в пластинах и кость стальные проволоки, скручивают соседние унилатеральные проволочные пары над передней поверхностью каждой половины грудины и закручивают полученные контралатеральные скрутки над стернотомной линией.