Способ проведения комбинированной одноуровневой раздельной спинально-эпидуральной анестезии парамедиальным доступом

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии и интенсивной терапии, и может быть использовано для проведения комбинированной одноуровневой раздельной спинально-эпидуральной анестезии парамедиальным доступом. Проводят пункцию эпидурального пространства эпидуральной иглой в точке, находящейся на коже поясничной области спины на уровне межпозвонкового промежутка L2-L3 или L3-L4 на расстоянии от 10 до 20 мм латеральнее медиальной линии. Эпидуральную иглу проводят в направлении к позвоночному столбу под углом 10–20° к сагиттальной плоскости до прокола желтой связки. Через эпидуральную иглу проводят эпидуральный катетер в эпидуральное пространство на расстояние 40–50 мм в краниальном направлении. Извлекают эпидуральную иглу. На том же уровне в межпозвонковом промежутке L2-L3 или L3-L4 на расстоянии от медиальной линии от 10 до 20 мм осуществляют прокол кожи и проведение под углом 10–20° спинномозговой иглы в направлении к позвоночному столбу до прокола твердой мозговой оболочки и получение вытекания спинномозговой жидкости из павильона спинномозговой иглы. Затем вводят гипербарический раствор местного анестетика через спинномозговую иглу в субарахноидальное пространство. Извлекают спинномозговую иглу. Проводят эпидуральный катетер под кожей поясничной области с помощью модифицированной спинномозговой иглы на расстояние от 70 до 80 мм в латеральном направлении под углом 90° к сагиттальной плоскости и фиксируют эпидуральный катетер лейкопластырными наклейками в месте выхода его на кожу поясничной области. Способ обеспечивает возможность проведения эпидуральной анестезии пациентам, у которых невозможно осуществить комбинированную спинально-эпидуральную анестезию медиальным доступом за счет проведения комбинированной спинально-эпидуральной анестезии раздельными иглами на одном уровне парамедиальным доступом. 5 ил., 1 пр.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к анестезиологии и интенсивной терапии. Нейроаксиальные методы анестезии, такие как: эпидуральная анестезия, спинномозговая анестезия и комбинированная спинально-эпидуральная анестезия - это методы, без которых невозможно представить проведение оперативных вмешательств во многих областях хирургии и травматологии. Как правило, в подавляющем большинстве случаев эти методы анестезии проводятся медиальным доступом. Высокотравматичные оперативные вмешательства объективно требуют проведения продленного послеоперационного обезболивания. С этой задачей успешно справляется постоянное, в течение нескольких суток, введение местного анестетика в эпидуральное пространство с целью анальгезии в зоне оперативного вмешательства (Корячкин В.А., Страшнов В.И. Спинномозговая и эпидуральная анестезия. Санкт-Петербургское медицинское издательство, 2000 г.). Технической задачей, решаемой изобретением, является создание способа комбинированной одноуровневой раздельной спинально-эпидуральной анестезии парамедиальным доступом, который предоставляет возможность проведения пациентам с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника (остеохондроз, спондилез, спондилоартроз и др.), с посттравматическими изменениями позвоночника (компрессионные и другие переломы), с морбидным ожирением, у которых невозможно осуществить комбинированную спинально-эпидуральную анестезию медиальным доступом, спинномозговую анестезия медиальным доступом, эпидуральную анестезию медиальным доступом, а также многокомпонентную комбинированную сбалансированную анестезию в условиях искусственной вентиляции легких из-за тяжелого физического статуса, а также не желательно проведение только спинномозговой анестезии парамедиальным доступом и только эпидуральной анестезии парамедиальным доступом из-за присущих им недостатков при проведении по отдельности.

Наиболее близкими к данному способу являются способ проведения эпидуральной анестезии парамедиальным доступом и способ проведения спинномозговой анестезии парамедиальным доступом. Данные способы также применяются при невозможности осуществить проведение анестезии медиальным доступом. Также, наиболее близкими являются способы проведения комбинированной одноуровневой спинально - эпидуральной анестезии способом «игла через иглу» медиальным доступом и комбинированной двухуровневой спинально - эпидуральной анестезии способом с использованием раздельных игл медиальным доступом (Корячкин В.А. Нейроаксиальные блокады. Санкт-Петербург ЭЛБИ-СПб 2013).

Медиальный доступ, т.е. доступ к эпидуральному или субарахноидальному пространству осуществляющийся вколом иглы из точки расположенной на медиальной (срединной) линии между остистыми отростками смежных позвонков (в межпозвонковом промежутке) поясничного или грудного отдела позвоночника и последующим продвижением иглы в направлении к позвоночному столбу строго под прямым углом к фронтальной плоскости. Парамедиальный доступ отличается от медиального тем, что доступ к эпидуральному или субарахноидальному пространству осуществляется вколом иглы в точке расположенной латеральнее от медиальной линии на 10 – 20 мм и последующим продвижением иглы в направлении к позвоночному столбу под углом от 10° до 20° к сагиттальной плоскости в зависимости от расстояния: поверхность кожи – желтая связка или поверхность кожи – твердая мозговая оболочка (чем меньше расстояние, тем больше будет угол).

Нами предлагается новый способ проведения комбинированной спинально – эпидуральной анестезии раздельными иглами на одном уровне (в одном межпозвонковом промежутке) парамедиальным доступом при невозможности осуществить комбинированную спинально – эпидуральную анестезию медиальным доступом. При этом способе используется стандартный набор для эпидуральной анестезии в составе эпидуральной иглы и эпидурального катетера, а также стандартная спинномозговая игла. При заранее известных патологических изменениях позвоночника или анатомических особенностях, которые не позволяют осуществить нейроаксиальную блокаду медиальным доступом, а также при неудавшихся попытках пункции эпидурального пространства эпидуральной иглой медиальным доступом, врач анестезиолог – реаниматолог должен для осуществления оперативного вмешательства провести другой вид обезболивания. В данной сложившейся ситуации врач может применить предлагаемый нами способ комбинированной одноуровневой раздельной спинально – эпидуральной анестезии парамедиальным доступом. Для этого дополнительно проводится местная анестезия кожи латеральнее от медиальной линии на расстоянии 10 – 20 мм с обеих сторон на уровне прежде неудавшихся пункций эпидурального пространства, как правило, это межпозвонковые промежутки L3 – L4 или L2 – L3. Далее той же эпидуральной иглой проводится прокол кожи в точке расположенной на расстоянии от 10 до 20 мм от медиальной (срединной) линии на уровне одного из вышеуказанных промежутков. Продвижение иглы осуществляется в направлении позвоночного столба под углом от 10° до 20°. Угол, под которым будет проводиться продвижение эпидуральной иглы, будет изменяться в зависимости от предполагаемого расстояния: поверхность кожи – желтая связка (чем меньше это расстояние, тем больше будет угол). Осуществляется прокол желтой связки. Правильность нахождения эпидуральной иглы в эпидуральном пространстве определяется проведением пробы на потерю сопротивления. После пункции желтой связки, осуществляется проведение эпидурального катетера в эпидуральное пространство на расстояние 40 – 50 мм в краниальном направлении. Эпидуральная игла извлекается. Далее спинномозговой иглой проводится прокол кожи на противоположной стороне от медиальной линии в точке находящейся на том же расстоянии от медиальной линии где проводилась пункция эпидурального пространства (от 10 до 20 мм) на уровне того же межпозвонкового промежутка. И далее под тем же углом, под которым осуществлялось продвижение эпидуральной иглы с противоположной стороны, осуществляется продвижение спинномозговой иглы, в направлении к позвоночному столбу до прокола твердой мозговой оболочки. Определить правильность нахождения иглы в субарахноидальном пространстве можно по факту истечения из спинномозговой иглы спинномозговой жидкости. После проводится введение в субарахноидальное пространство гипербарического раствора местного анестетика. Спинномозговая игла после этого извлекается. Эпидуральный катетер проводится в подкожном канале с использованием модифицированной спинномозговой иглы (патент RU № 2727234 С 1 класс МПК А61М 19/00 от 21.07.2020). Накладываются асептические и фиксирующие эпидуральный катетер наклейки. Пациенту придается горизонтальное положение.

Преимущество предлагаемого нами способа заключается в том, что применение комбинированной одноуровневой раздельной спинально-эпидуральной анестезии парамедиальным доступом является, при наличии показаний к проведению нейроаксиальной блокады, единственным способом проведения анестезиологического пособия у пациентов с дегенеративно – дистрофическими заболеваниями позвоночника, с посттравматическими изменениями позвоночника с морбидным ожирением, у которых нет возможности проведения нейроаксиальной блокады медиальным доступом, а также из-за наличия противопоказаний к выполнению многокомпонентной сбалансированной комбинированной анестезии в условиях искусственной вентиляции легких, а также преимущество в использовании в данном способе техники раздельных игл, которая уменьшает риск внутрисосудистого введения эпидурального катетера и травмы корешков спинномозговых нервов (J. Sudharma Ranasinghe, Elyad Davidson, and David J. Birnbach: Clinical Use Of Combined Spinal - Epidural Anesthesia /https://www.nysora.com/regional-anesthesia-for-specific-surgical procedures/abdomen).

На Фиг. 1 изображена катетеризация эпидурального пространства через эпидуральную иглу проведенную парамедиальным доступом слева от медиальной линии.

На Фиг. 2 изображена пункция субарахноидального пространства спинномозговой иглой проведенной парамедиальным доступом справа от медиальной линии.

На Фиг. 3 изображено введение гипербарического раствора местного анестетика через спинномозговую иглу в субарахноидальное пространство.

На Фиг. 4 изображено проведение эпидурального катетера с помощью модифицированной спинномозговой иглы в подкожном канале.

На Фиг. 5 изображен заключительный этап проведения эпидурального катетера в подкожном канале.

В качестве осуществления изобретения приведены два клинических примера.

1. Больная Н., 82 лет. Диагноз: Основной: Закрытый чрезвертельный перелом правого бедра со смещением отломков. Сопутствующий: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Гипертоническая болезнь 2 ст, АГ 1 ст (медикаментозно корригируемая). Риск ССО 3. ХСН 2 (ФК 2). Остеохондроз нижнего грудного и поясничного отделов позвоночника. Компрессионные переломы Th11, Th12, L3, L4 2-3 степени в анамнезе и рентгенологически подтвержденные. Кифоз 2 степени. Анемия легкой степени. Физический статус по ASA 3 ст. Проведена операция: Открытая репозиция чрезвертельного перелома правого бедра, остеосинтез чрезвертельного перелома правого бедра DHS. Анестезиологическое пособие: Комбинированная одноуровневая раздельная спинально - эпидуральная анестезия парамедиальным доступом.

За 30 минут до проведения операции больной, в положении сидя, была выполнена комбинированная одноуровневая раздельная спинально - эпидуральная анестезия парамедиальным доступом. Планировалось выполнение комбинированной двухуровневой спинально – эпидуральной анестезии медиальным доступом раздельными иглами. Эпидуральная анестезия набором B/Braun, игла Туохи G 18, катетер G 20. Спинномозговая анестезия иглой B/Braun G 25. В асептических условиях, после трехкратной обработки кожи поясничной области 70% спиртовым раствором, проведена местная анестезия кожи Sol. Lidocaini 5 мг/мл - 5 мл в межпозвонковом промежутке L3-L4, а также в межпозвонковом промежутке L2-L3. Пункция эпидурального пространства в межпозвонковом промежутке L3-L4 и L2-L3 эпидуральной иглой Туохи G 18 не удалась (игла при многократных попытках пункции с изменением угла наклона встречала твердые костные структуры). Решено провести пункцию эпидурального пространства и субарахноидального пространства парамедиальным доступом в межпозвонковом промежутке L2- L3. После дополнительной анестезии кожи и подкожной клетчатки Sol. Lidocaini 5 мг/мл - 20 мл в месте парамедиального доступа – 2 см латеральнее медиальной линии с обеих сторон, слева на 2 см от остистого отростка 3-го поясничного позвонка произведен прокол кожи одноразовой эпидуральной иглой Туохи G 18, далее игла проведена под углом 15° в направлении позвоночного столба до прокола желтой связки. Истечение жидкости из иглы нет. Проведены пробы с утратой сопротивления и висячей капли. Эпидуральное пространство идентифицировано. В эпидуральную иглу введен эпидуральный катетер G 20 на 45 мм выше среза иглы в краниальном направлении. Эпидуральная игла извлечена. На этом же уровне в промежутке L2-L3 справа на 2 см от остистого отростка 3-го поясничного позвонка спинномозговой иглой G 25 произведен прокол кожи, далее игла проведена под углом 15° в направлении позвоночного столба до прокола твердой мозговой оболочки. Получена цереброспинальная жидкость – прозрачная, цвета воды, без патологических примесей в количестве одной капли. В субарахноидальное пространство введен гипербарический раствор местного анестетика Бупивакаина 5 мг/мл – 4,0 мл (20 мг). Игла удалена. Фиксация эпидурального катетера в подкожном канале под углом 90° к сагиттальной плоскости на 80 мм слева от места эпидурального доступа. Канал под кожей выполнен модифицированной спинномозговой иглой G 25. Обработка антисептиком. Асептическая фиксирующая наклейка на место выхода эпидурального катетера и место эпидуральной и спинномозговой пункции. Послеоперационное эпидуральное обезболивание проводилось в условиях травматологического отделения после проведения тест дозы раствором Лидокаина 20 мг/мл - 4,0 мл (80 мг) в течении 4-х суток раствором Ропивакаина 2 мг/мл в дозе 14,0 мг/час. Обработка антисептическим раствором места стояния эпидурального катетера и смена асептических наклеек проводилась один раз в сутки. Инфекционных осложнений и дислокации эпидурального катетера не было.

Способ проведения комбинированной одноуровневой раздельной спинально-эпидуральной анестезии парамедиальным доступом, заключающийся в проведении пункции эпидурального пространства эпидуральной иглой в точке, находящейся на коже поясничной области спины на уровне межпозвонкового промежутка L2-L3 или L3-L4 на расстоянии от 10 до 20 мм латеральнее медиальной линии, и проведении эпидуральной иглы в направлении к позвоночному столбу под углом 10–20° к сагиттальной плоскости до прокола желтой связки, проведении после этого через эпидуральную иглу эпидурального катетера в эпидуральное пространство на расстояние 40–50 мм в краниальном направлении, извлечении эпидуральной иглы, в последующем на том же уровне в межпозвонковом промежутке L2-L3 или L3-L4 на расстоянии от медиальной линии от 10 до 20 мм осуществлении прокола кожи и проведении под углом 10–20° спинномозговой иглы в направлении к позвоночному столбу до прокола твердой мозговой оболочки и получении вытекания спинномозговой жидкости из павильона спинномозговой иглы, после чего во введении гипербарического раствора местного анестетика через спинномозговую иглу в субарахноидальное пространство, извлечении спинномозговой иглы и проведении эпидурального катетера под кожей поясничной области с помощью модифицированной спинномозговой иглы на расстояние от 70 до 80 мм в латеральном направлении под углом 90° к сагиттальной плоскости и фиксации лейкопластырными наклейками эпидурального катетера в месте выхода его на кожу поясничной области.