Способ замещения дефектов конъюнктивы (варианты)

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, челюстно-лицевой и пластической хирургии. Выполняют рассечение и иссечение рубцовых тканей и укладку трансплантата на пальпебральную и/или бульбарную раневую поверхность и раневую поверхность дна конъюнктивальной полости. После рассечения и иссечения рубцов и формирования кожно-мышечного слоя века определяют истинный размер и конфигурацию зоны дефекта, согласно которым изготавливают не менее одного шаблона из стерильной пленки или ткани так, чтобы закрыть всю зону дефекта. Если шаблон превышает размеры отверстия окончатого зажима, используемого для выкраивания трансплантатов, его делят на части так, чтобы каждая из частей не превышала размеры отверстия окончатого зажима, по которым выкраивают необходимое количество аутотрансплантатов, чтобы закрыть всю зону дефекта пальпебральной и бульбарной конъюнктивы. При этом каждый аутотрансплантат не должен выходить за пределы отверстия используемого окончатого зажима и должен соответствовать размерам и форме шаблона, по которому он был изготовлен; выкраивание аутотрансплантатов начинают в области верхней или нижней губы. Затем последовательно накладывают окончатый зажим на щеку и на противоположную губу, оставляя между участками изъятия аутотрансплантатов промежутки с интактной слизистой оболочкой, при этом при сохранном глазе для замещения дефектов пальпебральной и бульбарной конъюнктивы выкраивают два типа аутотрансплантатов: расщепленный и полнослойный; расщепленные аутотрансплантаты фиксируют к краям основного или остаточного дефекта и к эписклере глазного яблока по всей площади и в области формируемого конъюнктивального свода на расстоянии 12-15 мм от лимба П-образными швами, а полнослойные аутотрансплантаты фиксируют к реберному краю века и краям основного или остаточного дефекта пальпебральной конъюнктивы узловыми швами. В области формируемого свода верхнего века, отступя на 13-20 мм, а нижнего века отступя на 9-10 мм от свободного края, полнослойные аутотрансплантаты фиксируют П-образными швами, выведенными на поверхность кожи и завязанными поверх компрессионных пластин. Если используется несколько одноименных аутотрансплантатов, имплантированных с примыканием друг к другу, их фиксируют на участках примыкания между собой, а разноименные аутотрансплантаты, зафиксированные на внутренней поверхности века и зафиксированные к эписклере соответственно, не сшивают между собой, либо выполняют рассечение и иссечение рубцовых тканей и укладку трансплантата на пальпебральную и на бульбарную раневую поверхность или раневую поверхность дна конъюнктивальной полости. При этом после рассечения и иссечения рубцов и формирования кожно-мышечного слоя века определяют истинный размер и конфигурацию зоны дефекта, согласно которым изготавливают не менее одного шаблона из стерильной пленки или ткани так, чтобы закрыть всю зону дефекта, при этом, если шаблон превышает размеры отверстия окончатого зажима, используемого для выкраивания трансплантатов, его делят на части так, чтобы каждая из частей не превышала размеры отверстия окончатого зажима, по которым выкраивают необходимое количество аутотрансплантатов, чтобы закрыть всю зону дефекта пальпебральной и/или бульбарной конъюнктивы. Каждый аутотрансплантат не должен выходить за пределы отверстия используемого окончатого зажима и должен соответствовать размерам и форме шаблона, по которому он был изготовлен. Выкраивание аутотрансплантатов начинают в области верхней или нижней губы. Затем последовательно накладывают окончатый зажим на щеку и на противоположную губу, оставляя между участками изъятия аутотрансплантатов промежутки с интактной слизистой оболочкой, при этом при отсутствии глазного яблока используют только полнослойные аутотрансплантаты. В области дефектов пальпебральной конъюнктивы полнослойные аутотрансплантаты фиксируют так же, как при сохранном глазе, а в области дна конъюнктивальной полости - к краям основного или остаточного дефекта и по всей площади П-образными швами к мягким тканям формируемого дна конъюнктивальной полости, а их края П-образными швами, проведенными через будущий конъюнктивальный свод, отступя 1-2 мм от края аутотрансплантата, зафиксированного в области дефекта пальпебральной конъюнктивы, выведенными на кожу и проведенными через отверстия компрессионных пластин, при этом полнослойные аутотрансплантаты, зафиксированные на внутренней поверхности века и зафиксированные в области дна формируемой конъюнктивальной полости, расположенные со смещением относительно друг друга в области формируемого конъюнктивального свода, не сшивают между собой; затем интраоперационно в сформированную полость устанавливают конформер или глазной косметический протез. Способ позволяет без донорского ущерба получать стабильные результаты при замещении дефектов конъюнктивы с формированием конъюнктивальных сводов пациентам с выраженными нарушениями анатомии: с частичной или полной аблефарией с сохранным глазом, а также при дефектах и/или заращении конъюнктивальной полости при отсутствии глаза, при этом закрывать обширные и множественные дефекты пальпебральной и бульбарной конъюнктивы или конъюнктивы дна конъюнктивальной полости собственными тканями, оптимально подходящими по свойствам и толщине к тканями реципиентной области. 2 н. и 1 з.п. ф-лы, 2 ил., 2 пр.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, челюстно-лицевой и пластической хирургии, и предназначено для устранения обширных дефектов конъюнктивы века, глаза и/или конъюнктивальной полости пациентам с выраженными нарушениями анатомии при частичной или полной аблефарией с сохранным глазом, а также при дефектах и/или заращении конъюнктивальной полости при отсутствии глаза (анофтальм).

Замещение дефектов конъюнктивы включает рассечение и иссечение рубцов и спаек, определение истинного дефекта, замещение дефекта конъюнктивы внутренней поверхности век (пальпебральной) и/или конъюнктивы глазного яблока (бульбарной) или дна конъюнктивальной полости, а также формирование конъюнктивальных сводов.

Конъюнктива - это слизистая оболочка, выстилающая внутреннюю поверхность век (пальпебральная конъюнктива) и глазное яблоко (бульбарная конъюнктива), которая по краю век граничит с кожей, на задней поверхности продолжается в эпителий роговицы (Вит В.В. Строение зрительной системы человека. Одесса, 2010. [Vit V.V. Stroenie zritel'noy sistemy cheloveka. Odessa, 2010. (In Russ.).]). При отсутствии глазного яблока (анофтальм) конъюнктива также выстилает конъюнктивальную полость: внутреннюю поверхность век и дно конъюнктивальной полости. В области перехода конъюнктивы век в конъюнктиву глазного яблока или дна конъюнктивальной полости имеются своды, которые необходимы для обеспечения подвижности век и глазного яблока, а при его отсутствии для установки глазного косметического протеза (ГКП) и его подвижности. В норме протяженность конъюнктивы верхнего века, выстилающей верхний конъюнктивальный свод при открытых глазах равна примерно 13 мм, а при закрытых 20-25 мм. Удлинение конъюнктивы при мигании возможно благодаря способности конъюнктивы к растяжению. Глубина нижнего конъюнктивального свода составляет 9-10 мм. Структура эпителия на разных участках конъюнктивы значительно отличается. Большая часть свободного края века покрыта многослойным плоским ороговевающим эпителием. По направлению к своду плоские клетки постепенно замещаются цилиндрическими и кубическими клетками, при этом число клеточных слоев также уменьшается. По мере распространения от сводов к лимбу в конъюнктиве исчезают клетки кубической формы и увеличивается число плоских неороговевающих клеток (Вит В.В. Строение зрительной системы человека. Одесса, 2010. [Vit V.V. Stroenie zritel'noy sistemy cheloveka. Odessa, 2010. (In Russ.).]). Это определяет разницу толщины пальпебральной и бульварной конъюнктивы. У человека площадь конъюнктивы одного глаза составляет 16 см², а ее толщина варьирует от 0,05 до 1 мм. (Биологический энциклопедический словарь / Гл. ред. М.С. Гиляров - 2-е изд. М.: Советская энциклопедия, 1989. [Biologicheskiy enciklopedicheskiy slovar' / Gl. red. M.S. Gilyarov. - 2-е izd. M.: Sovetskaya enciklopediya, 1989. (In Russ.)]).

Известен способ замещения дефектов конъюнктивы путем пересадки аллогенных культивированных клеток лимба (CLET) [Cheng J, Zhai Н, Wang J, Duan H, Zhou Q. Long-term outcome of allogeneic cultivated limbal epithelial transplantation for symblepharon caused by severe ocular burns. BMC Ophtalmol. 2017; 31; 17(1): 8], согласно которому на раневые поверхности глазного яблока и внутренней поверхности век имплантируют аллогенную культуру клеток. Однако культивирование клеток требует дорогостоящего оборудования и особых условий. Кроме того, использование аллогенных биологических материалов сопряжено с определенными морально-этическими и юридическими проблемами.

Известен также способ замещения дефектов конъюнктивы путем пересадки аутологичных культивированных эпителиальных клеток слизистой оболочки полости рта [Cheng J, Zhai Н, Wang J, Duan H, Zhou Q. Long-term outcome of allogeneic cultivated limbal epithelial transplantation for symblepharon caused by severe ocular burns. BMC Ophtalmol. 2017; 31; 17(1): 8], согласно которому на раневые поверхности глазного яблока и внутренней поверхности век имплантируют культуру собственных эпителиальных клеток полости рта. Недостатком этого метода является необходимость предварительного забора аутоклеток и их культивирование, что также требует дополнительного этапа лечения, трудозатрат, дополнительного времени, дорогостоящего оборудования и особых условий.

Кроме того, возможность применения этих двух способов при устранении дефектов конъюнктивы при анофтальме ограничена в связи с необходимостью установки конформера или глазного косметического протеза (ГКП) в формируемую конъюнктивальную полость, которые могут механически смещать, травмировать клетки и препятствовать равномерному их приживлению.

Для замещения дефектов бульбарной и пальпебральной конъюнктивы также используется аутологичный конъюнктивальный трансплантат [Herbert Е Kaufman НЕ, Thomas EL, Prevention and treatment of symblepharon. Am J Ophthalmol. 1979; 88(3 Pt 1):419-423]. Недостатком данного способа является невозможность изъятия трансплантата большого размера. Данный способ может быть использован только для замещения незначительных дефектов конъюнктивы.

Наиболее близким аналогом является способ замещения дефектов конъюнктивы (Cheng J, Zhai Н, Wang J et al. Long-term outcome of allogeneic cultivated limbal epithelial transplantation for symblepharon caused by severe ocular burns. BMC Ophtalmol. 2017; 31; 17(1):8), включающий рассечение и иссечение рубцовых тканей и укладку одного трансплантата и на бульбарную и на пальпебральную раневые поверхности. Однако сами авторы в том же сообщении отмечают, что укладка одного лоскута и на бульбарную и на пальпебральную поверхности не дает стабильного результата и, в некоторых случаях, может приводить к сокращению лоскута и, соответственно, к формированию энтропиона, трихиаза и сращений между конъюнктивой век и глазного яблока или дна конъюнктивальной полости (симблефарона).

Задачей изобретения является разработка простого доступного и надежного способа замещения дефектов конъюнктивы без донорского ущерба, который может применяться в широкой клинической практике, позволяющего закрывать обширные дефекты пальпебральной и/или бульбарной конъюнктивы и/или дефекты дна конъюнктивальной полости, вплоть до тотальных с учетом их анатомических особенностей, не требующего дорогостоящих материалов, оборудования и особых условий, обеспечивающего прогнозируемые и стабильные результаты и, при этом, не связанного с морально-этическими и юридическими проблемами.

Техническим результатом заявляемого способа является замещение различных дефектов, включая субтотальные и тотальные, пальпебральной и/или бульбарной конъюнктивы и/или дефекты дна конъюнктивальной полости для формирования или восстановления нормальной анатомии конъюнктивальной полости и сводов.

Технический результат достигается тем, что в предлагаемом способе, включающем рассечение и иссечение рубцовых тканей и укладку трансплантата на пальпебральную и/или на бульбарную раневую поверхность или раневую поверхность дна конъюнктивальной полости, согласно изобретению после рассечения и иссечения рубцов и формирования кожно-мышечного слоя века определяют истинный размер и конфигурацию зоны дефекта, согласно которому изготавливают не менее одного шаблона из стерильной пленки или ткани так, чтобы закрыть всю зону дефекта, при этом, если шаблон превышает размеры отверстия окончатого зажима, используемого для выкраивания трансплантатов, его делят на части так, чтобы каждая из частей не превышала размеры отверстия окончатого зажима; по шаблонам выкраивают необходимое количество аутотрансплантатов, чтобы закрыть всю зону дефекта пальпебральной и/или бульбарной конъюнктивы или дна конъюнктивальной полости, при этом каждый аутотрансплантат не должен выходить за пределы отверстия используемого окончатого зажима и должен соответствовать размерам и форме шаблона, по которому он был изготовлен; выкраивание аутотрансплантатов начинают в области верхней или нижней губы, затем последовательно накладывают окончатый зажим на щеку и на противоположную губу, оставляя между участками изъятия аутотрансплантатов промежутки с интактной слизистой оболочкой, при этом при сохранном глазе для замещения дефектов пальпебральной и бульбарной конъюнктивы выкраивают два типа аутотрансплантатов: расщепленный и полнослойный; расщепленные аутотрансплантаты фиксируют к краям основного или остаточного дефекта и к эписклере глазного яблока по всей площади и в области формируемого конъюнктивального свода на расстоянии 12-15 мм от лимба П-образными швами, а полнослойные аутотрансплантаты фиксируют к реберному краю века и краям основного или остаточного дефекта пальпебральной конъюнктивы узловыми швами; в области формируемого свода верхнего века, отступя на 13-20 мм от реберного края, а нижнего века отступя на 9-10 мм, полнослойные аутотрансплантаты фиксируют П-образными швами, выведенными на поверхность кожи и завязанными поверх компрессионных пластин, при этом, если используется несколько одноименных аутотрансплантатов, имплантированных с примыканием друг к другу, их фиксируют на участках примыкания между собой, а разноименные аутотрансплантаты, зафиксированные на внутренней поверхности века и зафиксированные к эписклере соответственно не сшивают между собой; количество использованных аутотрансплантатов каждого типа зависит от конфигурации и размеров зоны дефекта бульбарной и/или пальпебральной конъюнктивы так, чтобы полностью закрыть имеющиеся у пациента дефекты, при этом на каждый глаз может быть использовано от 1 до 3 одноименных аутотрансплантатов; при отсутствии глазного яблока используют только полнослойные аутотрансплантаты; в области дефектов пальпебральной конъюнктивы полнослойные аутотрансплантаты фиксируют так же, как при сохранном глазе, а в области дна конъюнктивальной полости - к краям основного или остаточного дефекта и по всей площади П-образными швами к мягким тканям формируемого дна конъюнктивальной полости, а их края П-образными швами, проведенными через будущий конъюнктивальный свод, отступя 1-2 мм от края аутотрансплантата, зафиксированного в области дефекта пальпебральной конъюнктивы, выведенными на кожу и проведенными через отверстия компрессионных пластин, при этом края полнослойных аутотрансплантатов, зафиксированных на внутренней поверхности века и зафиксированные в области дна формируемой конъюнктивальной полости, расположенные со смещением относительно друг друга в области формируемого конъюнктивального свода, не сшивают между собой; затем интраоперационно в сформированную полость устанавливают конформер или ГКП.

Технический результат достигается за счет создания оптимальных условий для благоприятного протекания репаративных процессов благодаря:

- использованию оптимально подходящих по толщине собственных тканей с высокой способностью к приживлению, полученных без донорского ущерба из полости рта: слизистая оболочка губы и/или щеки,

- отдельной фиксации аутотрансплантатов в области дефектов конъюнктивы век, глазного яблока или дна конъюнктивальной полости, позволяющей исключить сокращение аутотрансплантата и формирование или рецидив сращений между конъюнктивой век и глазного яблока или дна конъюнктивальной полости,

- применению технологии надежной фиксации пересаженных аутотрансплантатов с применением шовной фиксации, включающей выведение шовного материала на поверхность кожи и завязывание поверх компрессионных пластин (КП), предупреждающей их смещение и сокращение и позволяющей расправить и надежно фиксировать аутотрансплантаты в послеоперационном периоде, исключив негативное влияние мимической и жевательной мускулатуры, приводящей в движение лицо и веки,

- использованию временной блефарорафии в раннем послеоперационном периоде для создания оптимальных условий приживления аутотрансплантатов с обеспечением их увлажненности и исключением механической травмы при движениях век.

Предлагаемый способ позволяет без донорского ущерба получать стабильные результаты при замещении дефектов конъюнктивы с формированием конъюнктивальных сводов пациентам с выраженными нарушениями анатомии: с частичной или полной аблефарией с сохранным глазом, а также при дефектах и/или заращении конъюнктивальной полости при отсутствии глаза (анофтальм), при этом закрывать обширные и множественные дефекты пальпебральной и бульбарной конъюнктивы или конъюнктивы дна конъюнктивальной полости собственными тканями, оптимально подходящими по свойствам и толщине к тканями реципиентной области.

Способ осуществляется следующим образом.

Операцию проводят в условиях комбинированного эндотрахеального наркоза. Дополнительно используют раствор 1% лидокаина с эпинефрином в соотношении 1:100000 для локальной инфильтрации. При замещении дефектов конъюнктивы первоначально рассекают/иссекают рубцы и формируют кожно-мышечный слой века по стандартным методикам. Затем определяют истинный размер и конфигурацию зоны дефекта, согласно которым изготавливают не менее одного шаблона из стерильной пленки или ткани так, чтобы закрыть всю зону дефекта. В случае, если шаблон превышает размеры отверстия окончатого зажима, используемого для выкраивания трансплантатов, его делят на части так, чтобы каждая из частей не превышала размеры отверстия окончатого зажима, по шаблонам выкраивают необходимое количество аутотрансплантатов, чтобы закрыть всю зону дефекта пальпебральной и/или бульбарной конъюнктивы или дна конъюнктивальной полости, при этом каждый аутотрансплантат не должен выходить за пределы отверстия используемого окончатого зажима и должен соответствовать размерам и форме шаблона, по которому он был изготовлен. Выкраивание аутотрансплантатов начинают в области верхней или нижней губы, затем последовательно накладывают окончатый зажим на щеку и на противоположную губу, оставляя между участками изъятия аутотрансплантатов промежутки с интактной слизистой оболочкой, которые в послеоперационном периоде будут служить источником эпителия и обеспечат быстрое заживление донорских ран.

При сохранном глазе для замещения дефектов пальпебральной и бульбарной конъюнктивы выкраивают два типа аутотрансплантатов: расщепленный, который содержит эпителиальный слой (более тонкий) для замещения дефектов бульбарной конъюнктивы и полнослойный содержащий эпителиальный и подслизистый слой (более толстый) для замещения дефектов пальпебральной конъюнктивы. Расщепленные аутотрансплантаты фиксируют к краям основного (образовавшегося после рассечения рубцов и спаек) или остаточного (оставшегося после подшивания предыдущих аутотрансплантатов, если их несколько) дефекта и к эписклере глазного яблока по всей площади и в области формируемого конъюнктивального свода на расстоянии 12-15 мм от лимба П-образными швами (полигликолевое волокно 8-0 на шпателеобразной игле), а полнослойные аутотрансплантаты фиксируют к реберному, свободному, краю века и краям основного или остаточного дефекта пальпебральной конъюнктивы узловыми швами (полигликолевое волокно 8-0). В области формируемого свода верхнего века, отступя на 13-20 мм, а нижнего века отступя на 9-10 мм от реберного свободного края (согласно анатомическим параметрам глубины сводов) полнослойные аутотрансплантаты фиксируют П-образными швами (синтетическое нерезорбируемое волокно 5-0 или 6-0), выведенными на поверхность кожи и завязанными поверх компрессионных пластин (КП) (Фигура 1В и 1С), производства "Репер-НН", Нижний Новгород. При этом, если используется несколько одноименных аутотрансплантатов, имплантированных с примыканием друг к другу, их фиксируют на участках примыкания между собой, а разноименные (полнослойные и расщепленные) аутотрансплантаты, зафиксированные на внутренней поверхности века (пальпебральные) и зафиксированные к эписклере (бульбарные) соответственно не сшивают между собой, что позволяет разобщить их края, избежать их сращения между собой и обеспечить стабильное формирование необходимых по глубине конъюнктивальных сводов. Количество использованных аутотрансплантатов каждого типа зависит от количества, конфигурации и размеров зоны дефекта пальпебральной и/или бульбарной конъюнктивы так, чтобы полностью закрыть имеющиеся у пациента дефекты, при этом на каждый глаз может быть использовано от 1 до 3 одноименных аутотрансплантатов.

При отсутствии глазного яблока для замещения дефектов конъюнктивы век и дна конъюнктивальной полости используют только полнослойные аутотрансплантаты. В области дефектов пальпебральной конъюнктивы полнослойные аутотрансплантаты фиксируют так же, как при сохранном глазе, а в области дна конъюнктивальной полости - к краям основного или остаточного дефекта и по всей площади П-образными швами (полигликолевое плетеное волокно 6-0) к мягким тканям формируемого дна конъюнктивальной полости, а их края П-образными швами (нерезорбируемое волокно 5-0 или 6-0), проведенными через будущий конъюнктивальный свод, отступя 1-2 мм от края аутотрансплантата, зафиксированного в области дефекта пальпебральной конъюнктивы, выведенными на кожу и проведенными через отверстия КП, чтобы растянуть, расправить и предупредить их смещение и сокращение при ретракции мягких тканей дна орбиты в процессе формирования рубцов в послеоперационном периоде (Фигура 2С). При этом края полнослойных аутотрансплантатов, зафиксированные на внутренней поверхности века (пальпебральных) и зафиксированные в области дна формируемой конъюнктивальной полости, расположенные со смещением относительно друг друга в области формируемого конъюнктивального свода, не сшивают между собой, что позволяет разобщить их, избежать их сращения между собой и обеспечить стабильное формирование необходимых по глубине конъюнктивальных сводов. Затем интраоперационно в сформированную полость устанавливают временный ГКП или другой конформер.

Донорские раны после забора полнослойных аутотрансплантатов ушивают непрерывным швом (полигликолевое волокно 6-0 или 5-0). После забора расщепленных аутотрансплантатов раневую поверхность прикрывают стоматологическими пленками, пропитанными антисептическими и эпителизирующими средствами для ускорения естественной эпителизации.

На завершающем этапе операции всем пациента проводят временную блефарорафию на один месяц. По истечении этого периода швы и КП удаляют.

В послеоперационном периоде всем пациентам назначают антибактериальные и Дексаметазон-содержащие глазные капли 4-6 раз в день на протяжении первого месяца и капли с Циклоспорином А на срок от 3 до 6 месяцев. Слезозаместительную терапию назначают в послеоперационном периоде и продолжают до купирования симптомов синдрома сухого глаза (ССГ) или пожизненно в зависимости от клинического состояния.

Таким образом, предложенная технология фиксации аутотрансплантатов с использованием П-образных швов выведенных на кожу и зафиксированных над КП позволяет расправить, растянуть аутотрансплантаты и обеспечить надежную фиксацию пересаженных тканей, исключив их смещение и сокращение при жевательных и мимических движениях лица и век. Временная блефарорафия в раннем послеоперационном периоде дополнительно позволяет создать оптимальные условия для приживления аутотрансплантатов, их увлажненность и исключить механическое смещение пересаженных тканей при движении век. Используемая донорская зона позволяет формировать аутоторансплантаты с хорошей приживляемостью различной толщины, оптимально подходящие для закрытия дефектов конъюнктивы век и/или глазного яблока и/или дна конъюнктивальной полости и отличается высокой регенераторной способностью. При этом, можно иссекать участок слизистой оболочки с внутренней поверхности щеки размером 6 X 8 см, не вызывая никаких негативных явлений и послеоперационных осложнений со стороны полости рта [Каллахан А. Хирургия глазных болезней: Пер. с англ. - Госмедиздат, 1963. - 502 с.], что значительно превышает площадь конъюнктивы обоих глаз и позволяет выкраивать аутотрансплантаты необходимой площади и конфигурации.

Изобретение поясняется фигурами 1-2.

На фигуре 1 показан клинический пример пациентки с дефектом конъюнктивы при частичной аблефарии, лагофтальм и бельмо роговицы левого глаза: А-В - исходное состояние с открытым и закрытым глазом (рубцовый лагофтальм); С - фиксация полнослойного аутотрансплантата к дефекту пальпебральной конъюнктивы в области формируемого верхнего конъюнктивального свода после формирования кожно-мышечного слоя утраченного фрагмента века, и временная блефарорафия; D - после снятия с век П-образных швов и КП: смыкание век полное (лагофтальм устранен); Е и F - спустя 3 месяца: глазная щель симметрична.

На фигуре 2 показан клинический пример пациента с анофтальмом, полным заращением конъюнктивальной полости (анкилоблефарон) слева после экзентерации орбиты и лучевой терапии по поводу увеальной меланомы: А-В - исходное состояние; С - фиксация полнослойных аутотрансплантатов П-образными швами и КП, временная блефарорафия в раннем послеоперационном периоде; D - поздний послеоперационный период с ГКП слева.

Изобретение поясняется следующими клиническими данными.

Пример 1. Пациентка П., 14 лет. Диагноз: Дефект конъюнктивы, частичная аблефария, лагофтальм и бельмо роговицы левого глаза (Фигура 1А-В).

Пациентке было выполнено замещение дефектов бульбарной и пальпебральной конъюнктивы при частичной аблефарии верхнего века на левом глазу.

В условиях комбинированного эндотрахеального наркоза после локальной инфильтрации, рассечения, иссечения рубцов и формирования кожно-мышечного слоя верхнего века по стандартной методике визуализировали истинный дефект конъюнкивы, который включал полулунный дефект бульбарной конъюнктивы шириной 10, длиной 22 мм и трапецивидный дефект пальпебральной конъюнктивы шириной 12 и длиной 25 мм, своим меньшим основанием прилежащий к свободному краю верхнего века. Согласно имеющимся дефектам были изготовлены шаблоны из стерильной пленки, по которым после наложения окончатого зажима с овальным «окном» 12 × 25 мм на верхнюю губу слева и инфильтрации на уровне подслизистого слоя выкроили расщепленный аутотрансплантат размером 10 × 22 мм. Перенесли его на зону дефекта конъюнктивы глазного яблока и фиксировали к краям дефекта и к эписклере по всей площади и в области формируемого верхнего конъюнктивального свода П-образными швами (полигликолевое плетеное волокно 8-0 на шпателеобразной игле) на расстоянии 12-15 мм от лимба. Раневую поверхность донорской раны сразу после забора расщепленного аутоторансплантата прикрыли стоматологической пленкой, пропитаной антисептическими и эпителизирующими средствами для ускорения естественной эпителизации. Затем наложили тот же окончатый зажим на щеку слева, отступя на 15 мм от края раневой поверхности слизистой оболочки полости рта, инфильтрировали зафиксированный участок слизистой оболочки под подслизистым слоем и выкроили полнослойный трапецивидный аутотрансплантат шириной 12 и длиной 25 мм согласно шаблону. Перенесли его на зону дефекта внутренней поверхности верхнего века, зафиксировали к реберному краю века и краям раны узловыми швами (полигликолевое плетеное волокно 8-0), а в области формируемого верхнего конъюнктивального свода - на 13-20 мм (согласно анатомическим параметрам глубины верхнего свода) шестью П-образными швами (синтетическое нерезорбируемое волокно 5-0), выведенными на поверхность кожи и завязанными поверх шести КП (Фигура 1С). При этом полнослойный и расщепленный аутотрансплантаты, зафиксированный на внутренней поверхности века и зафиксированный к эписклере глазного яблока, соответственно, не сшивали между собой, что позволило надежно адаптировать их к соответствующим раневым поверхностям (глазного яблока и внутренней поверхности века), разобщить их дистальные края, избежать их сращения между собой и обеспечить надежное формирование необходимого по глубине конъюнктивального свода. Донорскую рану после забора полнослойного аутотрансплантата слизистой оболочки щеки ушили непрерывным швом (полигликолевое волокно 5-0). В конъюнктивальную полость установили кольцевидный конформер.

Затем наложили временную шовную блефарорафию двумя П-образными швами (синтетическое нерезорбируемое волокно 5-0) на 1 месяц, после чего удалили с век П-образные швы, КП и кольцевидный конформер из конъюнктивальной полости.

В послеоперационном периоде назначили антибактериальные и Дексаметазон-содержащие глазные капли 6 раз в день на протяжении первого месяца и капли с Циклоспорином А на 3 месяца, а также слезозаместительную терапию на 6 месяцев.

В результате операции после иссечения рубцов, рассечения спаек и восстановления утраченного фрагмента кожно-мышечного слоя верхнего века, у пациентки был замещен дефект бульбарной и пальпебральной конъюнктивы по описанному способу, сформирован верхний конъюнктивальный свод, что способствовало восстановлению подвижности глазного яблока, а также подвижности верхнего века слева с полным смыканием и раскрытием глазной щели. Все это обеспечило защиту глазной поверхности и симметричность глазных щелей, что позволило улучшить внешний вид пациентки и качество ее жизни, а также создать оптимальные условия для проведения оптической кератопластики (Фигура 1E-F).

Пример 2. Пациент Д., 48 лет. Диагноз: Анофтальм, анкилоблефарон слева, состояние после экзентерации орбиты и лучевой терапии по поводу увеальной меланомы (Фигура 2А-В).

Пациенту была выполнена операция по замещению дефекта конъюнктивы век и дна конъюнктивальной полости по заявленному способу на левом глазу.

После локальной инфильтрации, рассечения, иссечения рубцов в условиях общей анестезии визуализировали истинный дефект, включающий кольцевидный дефект дна конъюнктивальной полости шириной 10, длиной по окружности 50 мм, примыкающие к нему 2 треугольных дефекта высотой 10 и длиной основания 12 мм в области нижнего века и прямоугольный дефект пальпебральной конъюнктивы 12 × 10 в области верхнего века. Согласно имеющемуся дефекту был изготовлен шаблон из стерильной ткани, при этом вначале от кольцевидной его части были отделены примыкающие треугольные и прямоугольный фрагменты, а затем оставшаяся кольцевидная его часть была разделена на 2 подковообразных шаблона. Далее последовательно наложили окончатый зажим с овальным окном шириной 12 мм и длиной 25 мм на нижнюю губу, щеку и верхнюю губу слева, каждый раз отступая на 10 мм от края предыдущей раневой поверхности слизистой оболочки полости рта. Последовательно инфильтрировали зафиксированные участки слизистой оболочки под подслизистым слоем и последовательно выкроили 5 полнослойных аутотрансплантатов по имеющимся шаблонам. При этом 2 треугольных и четырехугольный аутотрансплантат выкроили в пределах одной донорской зоны. Последовательно перенесли 2 треугольных аутотрансплантата на зону дефекта внутренней поверхности нижнего века, а четырехугольный аутотрансплантат перенесли на зону дефекта верхнего века последовательно фиксировали их к свободному краю верхнего и нижнего века узловыми швами (полигликолевое плетеное волокно 8-0). В области области формируемых конъюнктивальных сводов (снизу на 9-10 мм, сверху -на 13-20 мм - согласно анатомическим параметрам глубины сводов) фиксировали каждый П-образным швом (синтетическое нерезорбируемое волокно 5-0) выведенными на поверхность кожи и завязанными поверх КП. Два подковообразных полнослойных аутотрансплантата последовательно уложили на дно конъюнктивальной полости и фиксировали П-образными швами (полигликолевое плетеное волокно 6-0) к краям дефекта, а затем на участках их примыкания друг к другу между собой и к мягким тканям дна конъюнктивальной полости аналогичными швами. Затем свободный (дистальный) край подковобразных аутотрансплантатов прошили и вывели швы на кожу на 1-2 мм дистальнее краев пальпебральных аутотрансплантатов в области формируемых сводов, таким образом, чтобы края аутотрансплантатов, зафиксированных к разным поверхностям не соприкасались между собой. Далее П-образные швы (синтетическое нерезорбируемое волокно 6-0) были выведены на поверхность кожи, проведены через отверстия уже имеющихся КП и завязаны поверх них.

При этом полнослойные, зафиксированные на внутренней поверхности век и зафиксированные к мягким тканям дна конъюнктивальной полости не сшивали между собой. Донорские раны после забора полнослойных аутотрансплантатов слизистой оболочки верхней и нижней губы и щеки ушили непрерывными швами (полигликолевое волокно 6-0).

Затем в сформированную полость установили временный ГКП и наложили временную шовную блефарорафию двумя П-образными швами (синтетическое нерезорбируемое волокно 6-0) на 1 месяц, после чего удалили с век П-образные и КП.

В послеоперационном периоде назначили антибактериальные и Дексаметазон-содержащие глазные капли 4 раза в день на протяжении первого месяца и капли с Циклоспорином А на 6 месяцев, а также слезозаместительную терапию пожизненно.

Таким образом, после рассечения и иссечения рубцов были сформированы конъюнктивальная полость и своды по заявленному способу. В результате операции пациенту были созданы условия для ношения ГКП, что позволило улучшить его внешний вид и качество жизни.

Таким образом, заявляемый способ обеспечивает замещение различных дефектов, включая субтотальные и тотальные, пальпебральной и бульбарной конъюнктивы, или дефекты конъюнктивы дна конъюнктивальной полости для формирования или восстановления нормальной анатомии конъюнктивальной полости и сводов.

1. Способ замещения дефектов конъюнктивы, включающий рассечение и иссечение рубцовых тканей и укладку трансплантата на пальпебральную и/или бульбарную раневую поверхность и раневую поверхность дна конъюнктивальной полости, отличающийся тем, что после рассечения и иссечения рубцов и формирования кожно-мышечного слоя века определяют истинный размер и конфигурацию зоны дефекта, согласно которым изготавливают не менее одного шаблона из стерильной пленки или ткани так, чтобы закрыть всю зону дефекта, при этом, если шаблон превышает размеры отверстия окончатого зажима, используемого для выкраивания трансплантатов, его делят на части так, чтобы каждая из частей не превышала размеры отверстия окончатого зажима, по которым выкраивают необходимое количество аутотрансплантатов, чтобы закрыть всю зону дефекта пальпебральной и бульбарной конъюнктивы, при этом каждый аутотрансплантат не должен выходить за пределы отверстия используемого окончатого зажима и должен соответствовать размерам и форме шаблона, по которому он был изготовлен; выкраивание аутотрансплантатов начинают в области верхней или нижней губы, затем последовательно накладывают окончатый зажим на щеку и на противоположную губу, оставляя между участками изъятия аутотрансплантатов промежутки с интактной слизистой оболочкой, при этом при сохранном глазе для замещения дефектов пальпебральной и бульбарной конъюнктивы выкраивают два типа аутотрансплантатов: расщепленный и полнослойный; расщепленные аутотрансплантаты фиксируют к краям основного или остаточного дефекта и к эписклере глазного яблока по всей площади и в области формируемого конъюнктивального свода на расстоянии 12-15 мм от лимба П-образными швами, а полнослойные аутотрансплантаты фиксируют к реберному краю века и краям основного или остаточного дефекта пальпебральной конъюнктивы узловыми швами; в области формируемого свода верхнего века, отступя на 13-20 мм, а нижнего века отступя на 9-10 мм от свободного края, полнослойные аутотрансплантаты фиксируют П-образными швами, выведенными на поверхность кожи и завязанными поверх компрессионных пластин, при этом, если используется несколько одноименных аутотрансплантатов, имплантированных с примыканием друг к другу, их фиксируют на участках примыкания между собой, а разноименные аутотрансплантаты, зафиксированные на внутренней поверхности века и зафиксированные к эписклере соответственно, не сшивают между собой.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что количество использованных аутотрансплантатов каждого типа зависит от конфигурации и размеров зоны дефекта бульбарной и/или пальпебральной конъюнктивы так, чтобы полностью закрыть имеющиеся у пациента дефекты, при этом на каждый глаз может быть использовано от 1 до 3 одноименных аутотрансплантатов.

3. Способ замещения дефектов конъюнктивы, включающий рассечение и иссечение рубцовых тканей и укладку трансплантата на пальпебральную и на бульбарную раневую поверхность или раневую поверхность дна конъюнктивальной полости, отличающийся тем, что после рассечения и иссечения рубцов и формирования кожно-мышечного слоя века определяют истинный размер и конфигурацию зоны дефекта, согласно которым изготавливают не менее одного шаблона из стерильной пленки или ткани так, чтобы закрыть всю зону дефекта, при этом, если шаблон превышает размеры отверстия окончатого зажима, используемого для выкраивания трансплантатов, его делят на части так, чтобы каждая из частей не превышала размеры отверстия окончатого зажима, по которым выкраивают необходимое количество аутотрансплантатов, чтобы закрыть всю зону дефекта пальпебральной и/или бульбарной конъюнктивы, при этом каждый аутотрансплантат не должен выходить за пределы отверстия используемого окончатого зажима и должен соответствовать размерам и форме шаблона, по которому он был изготовлен; выкраивание аутотрансплантатов начинают в области верхней или нижней губы, затем последовательно накладывают окончатый зажим на щеку и на противоположную губу, оставляя между участками изъятия аутотрансплантатов промежутки с интактной слизистой оболочкой, при этом при отсутствии глазного яблока используют только полнослойные аутотрансплантаты; в области дефектов пальпебральной конъюнктивы полнослойные аутотрансплантаты фиксируют так же, как при сохранном глазе, а в области дна конъюнктивальной полости - к краям основного или остаточного дефекта и по всей площади П-образными швами к мягким тканям формируемого дна конъюнктивальной полости, а их края П-образными швами, проведенными через будущий конъюнктивальный свод, отступя 1-2 мм от края аутотрансплантата, зафиксированного в области дефекта пальпебральной конъюнктивы, выведенными на кожу и проведенными через отверстия компрессионных пластин, при этом полнослойные аутотрансплантаты, зафиксированные на внутренней поверхности века и зафиксированные в области дна формируемой конъюнктивальной полости, расположенные со смещением относительно друг друга в области формируемого конъюнктивального свода, не сшивают между собой; затем интраоперационно в сформированную полость устанавливают конформер или глазной косметический протез.