Способ лазерного хирургического лечения ретинальной артериальной макроаневризмы, осложненной отеком ретинального нейроэпителия

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии. Определяют локализацию макроаневризмы и площадь отека ретинального нейроэпителия вокруг макроаневризмы. Проводят лазерную коагуляцию пигментного эпителия перифокально макроаневризме в пороговом режиме и лечат отек в макулярной области. Лазерное лечение отека вокруг макроаневризмы в пороговом режиме осуществляют до границы макулы и вдоль стенки макроаневризмы в коагуляционном режиме с мощностью, подобранной в режиме CW-пульс при экспозиции 0,1 сек, диаметр пятна 100 мкм, перифокально макроаневризме до появления коагулята I степени по L’Esperence. Далее полученную мощность уменьшают на 30% от мощности лазерной коагуляции в пороговом режиме, путем нанесения каждого последующего коагулята с перекрытием половины диаметра предыдущего коагулята до появления коагуляционной реакции ретинального пигментного эпителия и формирования коагуляционной линии вдоль стенки макроаневризмы. На область макулы, перекрываемую отеком, воздействуют лазером в микроимпульсном режиме. Способ позволяет уменьшить транссудацию из стенки макроаневризмы без развития атрофии ретинального пигментного эпителия, снизить риск разрыва стенки макроаневризмы и предотвратить образование тромба в полости макроаневризмы, что в свою очередь позволяет эффективно лечить макроаневризму, осложненную отеком ретинального нейроэпителия. 1 пр.

 

Изобретение относится к медицине, а, именно, к офтальмологии и может быть использовано для лазерного хирургического лечения ретинальной артериальной макроаневризмы, осложненной отеком ретинального нейроэпителия.

Известен способ лазерного лечения ретинальной артериальной макроаневризмы, осложненной отеком (Лазерная хирургия сетчатки / под ред. проф. А.Г. Щуко. - И.: Иркутский филиал ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, 2019. - С. 161), включающий выявление ретинальной артериальной макроаневризмы и отека, определение локализации макроаневризмы и площади отека вокруг макроаневризмы, проведение лазерной коагуляции пигментного эпителия перифокально макроаневризме в пороговом режиме и лечение отека в макулярной области. В известном способе осуществляют также прямое лазерное воздействие на макроаневризму, т.е. проводят прямую лазерную коагуляцию макроаневризмы до ее побеления. Недостатком этого этапа известного способа лечения является возможность развития такого осложнения как окклюзия дистальной части артерии, а также ослабление стенки макроаневризмы с возможным увеличением диаметра макроаневризмы, разрыва стенки макроаневризмы с развитием преретинального и ретинального кровоизлияния.

Кроме того, в известном способе лечения на отек в зоне макулы воздействуют проведением барража макулярной области по типу «решетки». Однако сочетание в известном способе лечения прямого коагулирующего лазерного воздействия на макроаневризму и перифокально ей с барражем макулярной области в зоне отека по типу «решетки» может вызвать в первую очередь за счет выполнения лазерной коагуляции в пороговом режиме в области отека локальную атрофию пигментного эпителия, нейроэпителия, слоя хориокапилляров в проекции лазерных коагулятов, что влечет за собой гибель фоторецепторов, ползучую атрофию пигментного эпителия, а если такие лазерные коагуляты нанесены в области макулы, может снизить центральное зрение в послеоперационном периоде.

Предлагаемое изобретение решает задачу разработки нового способа лазерного хирургического лечения ретинальной артериальной макроаневризмы, осложненной отеком ретинального нейроэпителия. Получаемый при этом технический результат состоит в эффективном лечении макроаневризмы, осложненной отеком ретинального нейроэпителия. Это достигается тем, что лазерное хирургическое лечение отека вокруг макроаневризмы осуществляют в пороговом режиме до границы макулы, и вдоль стенки макроаневризмы, путем нанесения каждого последующего коагулята с перекрытием половины диаметра предыдущего коагулята до появления коагуляционной реакции ретинального пигментного эпителия и формирования коагуляционной линии вдоль стенки макроаневризмы, проводят в коагуляционном режиме, способствующем уменьшению транссудации из стенки макроаневризмы без развития атрофии ретинального пигментного эпителия, снижению риска разрыва стенки макроаневризмы и предотвращению образования тромба в полости макроаневризмы. В области макулы, перекрываемой отеком, лазерное воздействие осуществляют в микроимпульсном режиме, что позволяет работать в зоне отека без риска повреждения ретинального пигментного эпителия, нейроэпителия и слоя хориокапилляров. Кроме того, при выявлении остаточного отека лазерное лечение возможно осуществлять в несколько этапов.

Указанный технический результат достигается тем, что в способе лазерного хирургического лечения ретинальной артериальной макроаневризмы, осложненной отеком ретинального нейроэпителия, включающем выявление ретинальной артериальной макроаневризмы и отека ретинального нейроэпителия, определение локализации макроаневризмы и площади отека ретинального нейроэпителия вокруг макроаневризмы, проведение лазерной коагуляции пигментного эпителия перифокально макроаневризме в пороговом режиме и лечение отека в макулярной области, лазерное лечение отека вокруг макроаневризмы в пороговом режиме осуществляют до границы макулы и вдоль стенки макроаневризмы в коагуляционном режиме с мощностью, уменьшенной на 30% от мощности лазерной коагуляции в пороговом режиме путем нанесения каждого последующего коагулята с перекрытием половины диаметра предыдущего коагулята до появления коагуляционной реакции ретинального пигментного эпителия и формирования коагуляционной линии вдоль стенки макроаневризмы, а на область макулы, перекрываемую отеком, воздействуют лазером в микроимпульсном режиме.

Способ лазерного хирургического лечения ретинальной артериальной макроаневризмы, осложненной отеком ретинального нейроэпителия осуществляют следующим образом.

Всем пациентам, у которых выявляют ретинальную артериальную макроаневризму, осложненную отеком ретинального нейроэпителия, перед проведением лечения осуществляют диагностическое офтальмологическое обследование и оптическую когерентную томографию для выявления локализации макроаневризмы и площади отека ретинального нейроэпителия вокруг макроаневризмы. Лазерное хирургическое лечение осуществляют под местной анестезией на медикаментозном мидриазе. Мощность пороговой лазерной коагуляции подбирают перифокально макроаневризме до появления коагулята I степени по L'Esperence. Для лазерного лечения вдоль стенки макроаневризмы полученную мощность уменьшают на 30%. Лазерное лечение вдоль стенки макроаневризмы осуществляют в коагуляционном режиме путем нанесения каждого последующего коагулята с перекрытием половины диаметра предыдущего коагулята до появления коагуляционной реакции ретинального пигментного эпителия и формирования коагуляционной линии вдоль стенки макроаневризмы. Перифокально макроаневризме проводят лазерную коагуляцию пигментного эпителия в пороговом режиме на лазерном коагуляторе с длиной волны 532 нм в непрерывном режиме CW-пульс, диаметр пятна 100 мкм, экспозиция 0,1 сек. Коагуляты располагают концентрически вокруг макроаневризмы в 3-4 ряда, с расстоянием один коагулят между коагулятами и между рядами. Лазерное лечение отека вокруг макроаневризмы в пороговом режиме осуществляют до границы макулы, после чего лазерную установку переключают в микроимпульсный режим и осуществляют подбор мощности на участке отека нейроэпителия, максимально удаленном от фовеа в зоне сосудистой аркады. Лазерные аппликаты наносят в микроимпульсном режиме с указанными параметрами до получения слабо выраженной реакции сетчатки в виде легкого побеления сетчатки в точке нанесения лазерного аппликата, затем мощность уменьшают до исчезновения коагуляционной реакции сетчатки. На область макулы, перекрываемую отеком, воздействуют лазером в микроимпульсном режиме лазерными аппликатами полученной мощности. Лазерные аппликаты наносят в шахматном порядке на расстоянии одного диаметра аппликата друг от друга.

Через месяц после лечения проводят контроль оптической когерентной томографии и, при выявлении остаточного отека ретинального нейроэпителия, выполняют второй этап лечения: проводят повторное микроимпульсное лазерное воздействие в зонах остаточного отека ретинального нейроэпителия. Параметры воздействия остаются прежними. Лазерные аппликаты наносят в шахматном порядке на расстоянии одного диаметра аппликата друг от друга. Результат от второго этапа лечения оценивают через месяц по данным оптической когерентной томографии. Возможно проведение нескольких этапов микроимпульсного лазерного воздействия в зависимости от динамики резорбции отека ретинального нейроэпителия.

Клинический пример.

Пациентка О. 69 лет. DS: Ретинальная артериальная макроаневризма, отек ретинального нейроэпителия левого глаза.

Обратилась с жалобами на снижение, затуманивание зрения левого глаза в течение одного месяца.

Острота зрения левого глаза до лечения составила Vis OS 0,2 н/к.

Внутриглазное давление на левом глазу - 17 мм рт.ст.

При офтальмобиомикроскопии с линзой Гольдмана выявлены кровоизлияния фокально с отеком ретинального нейроэпителия по ходу верхне-височной сосудистой аркады, отек распространялся в область макулы. По данным оптической когерентной томографии с функцией ангиографии на устройстве XR Avanti (OptoVue, США) по ходу верхне-височной сосудистой аркады определялся фокальный отек нейроэпителия 450 мкм, интраретинальные кровоизлияния, артериальная макроаневризма. Также был выявлен отек нейроэпителия в макуле до 470 мкм, точечные твердые экссудаты.

Лазерное хирургическое лечение осуществили на медикаментозном мидриазе, достигнутом при помощи двукратной инсталляции Sol. Tropicamidi 1,0% под местной анестезией Sol. Proxymetacaini 0,5% однократно. Лазерное хирургическое лечение осуществили на лазеркоагуляторе Supra 532 (Quantel Medical, Франция). Мощность пороговой лазеркоагуляции подобрали в режиме CW-пульс при экспозиции 0,1 сек, диаметр пятна 100 мкм, перифокально макроаневризме до появления коагулята I степени по L'Esperence, подобранная мощность составила 100 Вт. Для лазерного лечения вдоль стенки макроаневризмы полученную мощность уменьшили на 30% до 70 Вт. Лазерное лечение вдоль стенки макроаневризмы осуществили на указанных параметрах путем нанесения каждого последующего коагулята с перекрытием половины диаметра предыдущего коагулята до появления коагуляционной реакции ретинального пигментного эпителия и формирования коагуляционной линии вдоль стенки макроаневризмы. Перифокально макроаневризме провели лазерную коагуляцию пигментного эпителия в пороговом режиме на лазерном коагуляторе с длиной волны 532 нм в непрерывном режиме CW-пульс, диаметр пятна 100 мкм, экспозиция 0,1 сек, мощность 100 Вт. Коагуляты располагали концентрически вокруг макроаневризмы в 4 ряда, с расстоянием один коагулят между коагулятами и между рядами. Лазерное лечение отека вокруг макроаневризмы в пороговом режиме осуществили до границы макулы, после чего лазерную установку переключили в микроимпульсный режим и осуществили подбор мощности на участке отека нейроэпителия, максимально удаленном от фовеа в зоне сосудистой аркады. Подбор энергии осуществили в микроимпульсном режиме при коэффициенте заполнения 5%, экспозиция 0,1 сек, диаметр пятна 100 мкм до появления минимальной коагуляционной реакции пигментного эпителия сетчатки в виде легкого побеления сетчатки в точке нанесения лазерного аппликата, затем уменьшили мощность до исчезновения реакции пигментного эпителия, получив рабочую мощность 600 Вт. На область макулы, перекрываемую отеком, воздействовали лазером в микроимпульсном режиме лазерными аппликатами полученной мощности. Лазерные аппликаты наносили в шахматном порядке на расстоянии одного диаметра аппликата друг от друга.

Через 1 месяц Vis OS остался неизменным 0,2, при этом жалобы на затуманивание зрения уменьшились. По данным оптической когерентной томографии отек ретинального нейроэпителия в макуле уменьшился до 300 мкм и до 250 мкм в области макроаневризмы. Сохранялись твердые экссудаты и кровоизлияния в стадии рассасывания. Пациенту был проведен сеанс микроимпульсного лазерного воздействия в области остаточного отека ретинального нейроэпителия с подобранными ранее параметрами лазерного воздействия.

Через 1 месяц после второго этапа лечения Vis OS 0,5. Отек ретинального нейроэпителия и кровоизлияния резорбировались, максимальная толщина нейроэпителия в макуле составила 280 мкм. Отек и кровоизлияния перифокально макроаневризме также резорбировались. Макроаневризма отграничена коагуляционной линией, просачивания из стенки макроаневризмы не выявлено, перифокально до границы макулы лазерные коагуляты I степени, в макуле лазерные коагуляты не определяются, толщина нейроэпителия в области макроаневризмы 250 мкм.

Способ лазерного хирургического лечения ретинальной артериальной макроаневризмы, осложненной отеком ретинального нейроэпителия, включающий выявление ретинальной артериальной макроаневризмы и отека ретинального нейроэпителия, определение локализации макроаневризмы и площади отека ретинального нейроэпителия вокруг макроаневризмы, проведение лазерной коагуляции пигментного эпителия перифокально макроаневризме в пороговом режиме и лечение отека в макулярной области, отличающийся тем, что лазерное лечение отека вокруг макроаневризмы в пороговом режиме осуществляют до границы макулы и вдоль стенки макроаневризмы в коагуляционном режиме с мощностью, подобранной в режиме CW-пульс при экспозиции 0,1 сек, диаметр пятна 100 мкм, перифокально макроаневризме до появления коагулята I степени по L’Esperence, далее полученную мощность уменьшают на 30% от мощности лазерной коагуляции в пороговом режиме, путем нанесения каждого последующего коагулята с перекрытием половины диаметра предыдущего коагулята до появления коагуляционной реакции ретинального пигментного эпителия и формирования коагуляционной линии вдоль стенки макроаневризмы, а на область макулы, перекрываемую отеком, воздействуют лазером в микроимпульсном режиме.