Способ планирования хирургического вмешательства
Владельцы патента RU 2773613:
Федеральное государственное бюджетное научное учреждение "Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского" (RU)
Изобретение относится к медицине и может быть использовано для прогнозирования операций на грудной аорте из J-образной министернотомии. Проводят в предоперационный период физикальный осмотр, КТ грудной клетки с внутривенным контрастированием. Выявляют у пациента показатели и оценивают их в баллах: возраст, наличие избыточной массы тела более 30 кг/м2, наличие вмешательств на дуге аорты Hemiarch, планирование кожного разреза 7,5 см и меньше, диаметр аорты на уровне восходящего отдела более 45 мм, диаметр аорты на уровне брахиоцефального ствола более 37 мм, диаметр аорты на уровне левой общей сонной артерии более 29 мм, расстояние в аксиальной плоскости кожа - устье левой коронарной артерии более 9,53 см, расстояние в аксиальной проекции сагиттальная плоскость, проведенная через центр грудины, - устье левой коронарной артерии более 22,1 см, расстояние в сагиттальной проекции яремная вырезка - фиброзное кольцо аортального клапана более 14,5 см. Затем баллы суммируют. Оценивают прогноз операции как благоприятный при значении суммы баллов до 12; прогноз среднеблагоприятный – от 12 до 44 баллов; прогноз неблагоприятный – от 44 до 77 баллов. Способ позволяет объективно осуществить прогнозирование операций на грудной аорте из J-образной министернотомии за счет оценки комплекса наиболее значимых показателей. 5 ил.
Область техники
Изобретение относится к области сердечно-сосудистой хирургии и рентгеновской диагностике, в частности к способу планирования кардиохирургических вмешательств на корне, восходящем отделе и проксимальной части дуги аорты, выполненных из J-образной верхнесрединной министернотомии на основании антропометрических показателей пациента и данных измерений компьютерной томографии (КТ). Может быть использовано в специализированных отделениях сердечно-сосудистой хирургии для оценки возможности выполнения, а также определения прогноза малоинвазивной операции.
Уровень техники
В настоящий момент полная продольная стернотомия остается «золотым стандартом» при вмешательствах на грудной аорте, за последнее десятилетие малоинвазивный подход в хирургии стал весьма популярным. С появлением рандомизированных клинических исследований, доказывающих преимущества операций из минидоступа, популярность и распространенность малоинвазивного подхода постоянно растет, в связи с чем увеличивается риск компрометации методики в случаях выполнения операций у технически сложных пациентов хирургом с начальным опытом. Наиболее частые осложнения, у пациентов с высокой технической сложностью вмешательства - это конверсия в полную стернотомию, изменение тактики вмешательства на менее радикальное, необходимость использования дополнительных инструментов и оборудования, а также увеличение вероятности труднодоступных жизнеугрожающих кровотечений. Подобные осложнения могут не только скомпрометировать малоинвазивную методику и подвергнуть неоправданному риску пациента, но и заставить начинающих хирургов навсегда отказаться от выполнения подобных операций из минидоступа.
В настоящее время проблема предоперационного планирования и прогнозирования возможности и выполнения операции является крайне актуальной. В настоящий момент в литературе отсутствуют объективные способы планирования и прогнозирования операций на грудной аорте из J-образной министернотомии. В большинстве случаев авторы указывают субъективные данные, основанные на эмпирическом опыте [1, 2] без указания конкретных цифровых значений и шкал. Недостатком имеющихся методов является отсутствие четких количественных критериев планирования и
прогнозирования вмешательства, что не позволяет адекватно массово использовать их на практике. Таким образом, описанные ранее способы прогнозирования не дают четкого руководства к планированию хирургического вмешательства: в каком случае и насколько возможно выполнение каждой малоинвазивной операции. Задачей предлагаемого нами способа предоперационного планирования выполнения реконструктивных операций на грудной аорте из министернотомии является определение и использование четких количественных критериев, увеличивающих вероятность благоприятного прогноза при выполнение каждой малоинвазивной операции.
Раскрытие сущности изобретения
Поставленная задача решается способом предоперационного планирования и прогнозирования выполнения реконструктивных операций из министернотомии заключающимся в создании специальной шкалы прогнозирования благоприятного прогноза при выполнение каждой малоинвазивной операции.
Краткое описание чертежей.
На Фиг. 1 изображена шкала благоприятного прогноза в виде таблицы, состоящей из трех основных критериев: «прогноз благоприятный» - до 12 баллов, «прогноз средне-благоприятный» - до 44 баллов, «прогноз неблагоприятный» - до 77 баллов.
В основу оценки вошли значимые параметры (антропометрические, анатомические и стереометрические КТ-данные и вид вмешательства), выявленные методом создания корреляционной матрицы с хирургическими оценками технической сложности. Были получены значимые предикторы технически сложного случая: длина кожного разреза, «Глубина раны» (расстояние в аксиальной плоскости «кожа - устье левой коронарной артерии»), «Дистанция» (расстояние в сагиттальной проекции «яремная вырезка - фиброзное кольцо аортального клапана»), «Девиация» (расстояние в аксиальной проекции «сагиттальная плоскость, проведенная через центр грудины - устье левой коронарной артерии», диаметры аорты на уровне восходящего отдела, брахиоцефального ствола, левой общей сонной артерии, выполнение вмешательства на дуге аорты и возраст пациента. Критерии составления прогноза рассчитывают на основании суммарного количества баллов Фиг. 2.
На Фиг. 2 шкала оценки риска технической сложности операции на грудной аорте из минидоступа.
На основании проведенного ROC-анализа были выявлены пограничные цифровые значения технических характеристик каждой переменной и переведены в баллы шкалы оценки риска технически сложного случая, которая основывается на уравнении логарифмической регрессии. При предлагаемом нами способе планировании и прогнозирования технической сложности операций на корне, восходящем отделе и проксимальной части дуги аорты из министернотомии в предоперационном периоде проводят физикальный осмотр пациентов, КТ-грудной клетки с внутривенным контрастированием и определяют объем вмешательства и величину кожного разреза. Определение технической сложности определяют по данным измерений 10-ти параметров (Фиг. 2). После чего баллы суммируются и на основании уравнения логарифмической регрессии оценивается цифровая оценка (%) вероятности технически сложной операции от 0 до 100% (Фиг. 3).
На Фиг. 3. Логарифмическая регрессия зависимости группы удобства от суммарного балла пациента.
Предложенный способ предоперационного прогнозирования технического удобства выполнения операций на восходящей аорте и ее дуге из министернотомии позволяет на основании апробации приведенной ниже с общей точностью 75,5% (73,1% чувствительность, 78,3% специфичность) оценивать вероятность благоприятности прогноза при выполнении вмешательства. Полученные количественные данные суммы баллов шкалы являются определяющими при выборе тактики хирургического лечения пациентов с патологией грудной аорты.
Осуществление изобретения
Ниже представлена клиническая апробация использования предлагаемой шкалы оценки риска, которая наглядно демонстрирует преимущества предложенного способа планирования операций на корне, восходящем отделе и проксимальной части дуги аорты из министернотомии.
На основании клинических результатов применения предлагаемого способа был проведен бинарный логарифмический анализ между независимой переменной, полученной после проведения операции и предоперационным предиктором «сумма баллов» на клиническом материале в размере выборки 49 пациентов. Общая точность теста составила 75,5%, чувствительность - 73,1%, специфичность - 78,3%, ОШ - 14,29 (95% ДИ: 3,053-66,89) (Фиг. 4). Также было получено уравнение вероятности риска неудобного случая: р=1/(1+e-z) согласно которому можно было рассчитать вероятность в процентах (%) - Фиг. 5.
На Фиг. 4 апробация на собственном клиническом опыте разработанного способа.
На Фиг. 5 Онлайн-калькулятор определения благоприятности прогноза при выполнении малоинвазивных вмешательств на грудной аорте.
Источники информации
1. Shrestha М, Krueger Н, Umminger J, Koigeldiyev N, Beckmann E, Haveric h A, et al. Minimally invasive valve sparing aortic root replacement (David procedure) is safe. Ann Cardiothorac Surg 2015; 4:148-53.
2. Harky A, et al. Minimally Invasive Versus Conventional Aortic Root Replacement: A Systematic Review and Meta-Analysis. Heart, Lung and Circulation (2018), https://doi.org/10.1016/j.hlc.2018.10.023
Способ прогнозирования операций на грудной аорте из J-образной министернотомии, включающий проведение в предоперационный период физикального осмотра, КТ грудной клетки с внутривенным контрастированием, при этом выявляют у пациента показатели и оценивают их в баллах: возраст более 61 года оценивают как 11 баллов, наличие избыточной массы тела более 30 кг/м2 оценивают как 5 баллов, наличие вмешательств на дуге аорты Hemiarch оценивают как 7 баллов, планирование кожного разреза 7,5 см и меньше оценивают как 6 баллов, диаметр аорты на уровне восходящего отдела более 45 мм оценивают как 1 балл, диаметр аорты на уровне брахиоцефального ствола более 37 мм оценивают как 27 баллов, диаметр аорты на уровне левой общей сонной артерии более 29 мм оценивают как 4 балла, расстояние в аксиальной плоскости кожа - устье левой коронарной артерии более 9,53 см оценивают как 6 баллов, расстояние в аксиальной проекции сагиттальная плоскость, проведенная через центр грудины, - устье левой коронарной артерии более 22,1 см оценивают как 41 балл, расстояние в сагиттальной проекции яремная вырезка - фиброзное кольцо аортального клапана более 14,5 см оценивают как 1 балл, затем баллы суммируют и оценивают прогноз операции как благоприятный при значении суммы баллов до 12; прогноз среднеблагоприятный – от 12 до 44 баллов; прогноз неблагоприятный – от 44 до 77 баллов.
