Способы лечения глазных заболеваний
Группа изобретений относится к медицине. Для лечения диабетического отека желтого пятна пациенту вводят пять отдельных доз антагониста VEGF с интервалами, составляющими 6 недель. Впоследствии дополнительно вводят антагонист VEGF один раз в 8 недель или один раз в 12 недель. Антагонист VEGF содержит последовательности SEQ ID NO:1 и SEQ ID NO:2. Группа изобретений обеспечивает эффективный способ лечения диабетического отека желтого пятна и использование менее частого введения доз лекарственного препарата, чем предусмотрено в одобренных в настоящее время схемах лечения. 4 н. и 44 з.п. ф-лы, 1 табл., 1 пр.
ОБЛАСТЬ ТЕХНИКИ, К КОТОРОЙ ОТНОСИТСЯ ИЗОБРЕТЕНИЕ
Настоящее изобретение относится к способам лечения глазного заболевания с помощью антагониста VEGF. В частности, настоящее изобретение относится к лечению диабетического отека желтого пятна с использованием менее частого введения доз, чем предусмотрено в одобренных в настоящее время схемах лечения.
ПРЕДПОСЫЛКИ ИЗОБРЕТЕНИЯ
Сахарный диабет (DM) является наиболее распространенным эндокринным заболеванием в развитых странах с оценками распространенности, варьирующимися в диапазоне от 2 до 5% населения мира. Диабетическая ретинопатия (DR) и диабетический отек желтого пятна (DME) являются частыми микрососудистыми осложнениями у пациентов с диабетом и могут оказывать ослабляющее влияние на остроту зрения (VA), что в конечном итоге приводит к слепоте. DME является частым проявлением DR (Riordan-Eva, 2004, Eye (Lond). 2004, 18:1161-8) и является основной причиной потери зрения у пациентов с DR.
Для средств, направленных против VEGF, таких как ранибизумаб или афлиберцепт, было продемонстрировано благоприятное соотношение пользы и риска с превосходной эффективностью по сравнению с предыдущим стандартом лечения (лазерная фотокоагуляция) в крупных программах исследования фазы 3, которые впоследствии привели к их одобрению для лечения DME. Применение средств лечения, направленных против VEGF, приводило к клинически значимым улучшениям показателя BCVA, снижению накопления жидкости и снижению тяжести диабетической ретинопатии.
Текущими вариантами лечения пациентов с DME являются: лазерная фотокоагуляция, интравитреальные (IVT) кортикостероиды, IVT-кортикостероидные имплантаты или терапевтические IVT-средства, направленные против VEGF. Благодаря профилю эффективности и безопасности терапии на основе средств, направленных против VEGF, она стала средством лечения первой линии. Кортикостероиды используются в качестве средства лечения второй линии, и фокальная/секторальная лазерная фотокоагуляция остается терапевтическим вариантом, но характеризующимся более низкой ожидаемой пользой по сравнению со стероидной терапией и терапией на основе средств, направленных против VEGF.
Несмотря на успех лечения с помощью существующих средств, направленных против VEGF, остается необходимость в дополнительных вариантах лечения для улучшения частоты ответа и/или уменьшения использования ресурса и частоты выполнения инъекции у пациентов с DME (Mitchell et al., 2011, Ophthalmology 118(4):615-25; Smiddy, 2011, Ophthalmology 118(9):1827-33; Lang et al., 2013, Ophthalmology 120(10):2004-12; Virgili et al., 2014, Br J Ophthalmol 98(4):421-2; Agarwal et al., 2015, Curr Diab Rep. 15(10):75).
КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ
В настоящем изобретении предусмотрен улучшенный способ введения терапевтического антагониста VEGF для лечения глазных заболеваний, в частности диабетического отека желтого пятна (DME). В определенных аспектах в настоящем изобретении предусмотрены способы лечения DME, включающие введение млекопитающему пяти отдельных доз антагониста VEGF с интервалами, составляющими 6 недель, с последующим введением дополнительных доз каждые 12 недель (q12) и/или каждые 8 недель (q8) в зависимости от результатов процедур оценки активности заболевания с применением предварительно определенных визуальных и анатомических критериев. В одном аспекте частота введения дозы может быть увеличена еще на четыре недели, если активность заболевания не выявляется при определенных запланированных визитах в период лечения.
В настоящем изобретении также предусмотрен антагонист VEGF для применения в способе лечения глазных заболеваний, в частности глазных неоваскулярных заболеваний, более конкретно диабетического отека желтого пятна (DME), у пациента, где антагонист VEGF сначала предоставляется в фазе нагрузки, во время которой пациент получает пять отдельных доз антагониста VEGF с интервалами, составляющими 6 недель, а затем антагонист VEGF предоставляется в поддерживающей фазе, во время которой пациент получает дополнительную дозу антагониста VEGF один раз в 8 недель (режим q8w) или один раз в 12 недель (режим q12w).
В некоторых аспектах антагонист VEGF, используемый в способе по настоящему изобретению, представляет собой антитело к VEGF. В конкретном аспекте антитело к VEGF представляет собой одноцепочечное антитело (scFv) или Fab-фрагмент. В частности, антитело к VEGF представляет собой RTH258.
Конкретные предпочтительные варианты осуществления настоящего изобретения станут понятными из следующего более подробного описания некоторых предпочтительных вариантов осуществления и формулы изобретения.
ПОДРОБНОЕ ОПИСАНИЕ
Определения
Подразумевается и предусматривается, что следующие определения и пояснения имеют преимущественное право в любой следующей далее конструкции, если только они не будут четко и недвусмысленно модифицированы в следующих примерах или когда рассмотрение в контексте смыслового значения делает любую конструкцию бессмысленной или по сути бессмысленной. В тех случаях, когда конструкция термина делает его бессмысленным или по сути бессмысленным, за определением следует обращаться к 3-му изданию словаря Вебстера или словарю, известному специалистам в данной области, такому как Оксфордский словарь биохимии и молекулярной биологии (Ed. Anthony Smith, Oxford University Press, Oxford, 2004).
Все процентные значения, используемые в данном документе, являются значениями процентного содержания по весу, если не указано иное.
Как используется в данном документе и если не указано иное, термины в единственном числе означают "один", "по меньшей мере один" или "один или несколько". Если контекст не требует иного, термины в единственном числе, используемые в данном документе, должны включать множественное число, а термины во множественном числе должны включать единственное число.
Содержание любых патентов, заявок на выдачу патентов и ссылок, цитируемых во всем данном описании, тем самым включено посредством ссылки во всей своей полноте.
Термин "VEGF" относится к 165-аминокислотному фактору роста клеток сосудистого эндотелия и связанным с ними 121-, 189- и 206-аминокислотным факторам роста клеток сосудистого эндотелия, как описано у Leung et al., Science 246:1306 (1989) и у Houck et al., Mol. Endocrin. 5:1806 (1991), вместе со встречающимися в природе аллельными и повергнутыми процессингу формами этих факторов роста.
Термин "рецептор VEGF" или "VEGFr" относится к клеточному рецептору VEGF, обычно рецептору клеточной поверхности, обнаруживаемому на клетках сосудистого эндотелия, а также его вариантам, сохраняющим способность связывать hVEGF. Одним из примеров рецептора VEGF является fms-подобная тирозинкиназа (flt), представляющая собой трансмембранный рецептор из семейства тирозинкиназ. DeVries et al., Science 255:989 (1992); Shibuya et al., Oncogene 5:519 (1990). Flt-рецептор содержит внеклеточный домен, трансмембранный домен и внутриклеточный домен с тирозинкиназной активностью. Внеклеточный домен участвует в связывании VEGF, тогда как внутриклеточный домен участвует в передаче сигнала. Другим примером рецептора VEGF является flk-1-рецептор (также называемый KDR). Matthews et al., Proc. Nat. Acad. Sci. 88:9026 (1991); Terman et al., Oncogene 6:1677 (1991); Terman et al., Biochem. Biophys. Res. Commun. 187:1579 (1992). Связывание VEGF с flt-рецептором приводит к образованию по меньшей мере двух высокомолекулярных комплексов, имеющих кажущуюся молекулярную массу 205000 и 300000 дальтон. Предполагается, что комплекс, составляющий 300000 дальтон, представляет собой димер, содержащий две рецепторные молекулы, связанные с одной молекулой VEGF.
Применяемый в данном документе термин "антагонист VEGF" относится к соединению, которое может снижать или подавлять активность VEGF in vivo. Антагонист VEGF может связываться с рецептором(рецепторами) VEGF или блокировать связывание белка(белков) VEGF с рецептором(рецепторами) VEGF. Антагонистом VEGF может быть, например, небольшая молекула, антитело к VEGF или его антигенсвязывающие фрагменты, слитый белок (такой как афлиберцепт или другой такой растворимый рецептор-ловушка), аптамер, антисмысловая молекула нуклеиновой кислоты, интерферирующая РНК, рецепторные белки и т.п., которые могут специфически связываться с одним или несколькими белками VEGF или одним или несколькими рецепторами VEGF. Несколько антагонистов VEGF описаны в WO 2006/047325.
В предпочтительном варианте осуществления антагонист VEGF представляет собой антитело к VEGF (такое как RTH258 или ранибизумаб) или растворимый рецептор VEGF (такой как афлиберцепт).
Термин "антитело", применяемый в данном документе, включает полноразмерные антитела и любой антигенсвязывающий фрагмент (т.е. "антигенсвязывающую часть", "антигенсвязывающий полипептид" или "иммуносвязывающее средство") или их одну цепь. "Антитело" включает гликопротеин, содержащий по меньшей мере две тяжелые (H) цепи и две легкие (L) цепи, соединенные между собой посредством дисульфидных связей, или его антигенсвязывающую часть. Каждая тяжелая цепь состоит из вариабельной области тяжелой цепи (сокращенно обозначаемой в данном документе как VH) и константной области тяжелой цепи. Константная область тяжелой цепи состоит из трех доменов: CH1, CH2 и CH3. Каждая легкая цепь состоит из вариабельной области легкой цепи (сокращенно обозначаемой в данном документе как VL) и константной области легкой цепи. Константная область легкой цепи состоит из одного домена, обозначаемого как CL. VH- и VL-области могут быть дополнительно подразделены на области гипервариабельности, называемые областями, определяющими комплементарность (CDR), которые чередуются с более консервативными областями, называемыми каркасными областями (FR). Каждая из VH и VL образована тремя CDR и четырьмя FR, расположенными от аминоконца к карбоксиконцу в следующем порядке: FR1, CDR1, FR2, CDR2, FR3, CDR3, FR4. Вариабельные области тяжелой и легкой цепей содержат связывающий домен, который взаимодействует с антигеном. Константные области антител могут опосредовать связывание иммуноглобулина с тканями или факторами хозяина, включая различные клетки иммунной системы (например, эффекторные клетки) и первый компонент (Clq) классической системы комплемента.
Термины "одноцепочечное антитело", "одноцепочечный Fv" или "scFv" предназначены для обозначения молекулы, содержащей вариабельный домен тяжелой цепи антитела (или область; VH) и вариабельный домен легкой цепи антитела (или область; VL), соединенные линкером. Такие молекулы scFv могут иметь общую структуру: NH2-VL-линкер-VH-COOH или NH2-VH-линкер-VL-COOH.
Термин "антигенсвязывающая часть" антитела (или просто "часть антитела") относится к одному или нескольким фрагментам антитела, которые сохраняют способность специфически связываться с антигеном (например, VEGF). Было показано, что антигенсвязывающую функцию антитела могут осуществлять фрагменты полноразмерного антитела. Примеры связывающих фрагментов, охватываемых термином "антигенсвязывающая часть" антитела, включают (i) Fab-фрагмент, моновалентный фрагмент, состоящий из VL-, VH-, CL- и CH1-домена; (ii) F(ab')2-фрагмент, бивалентный фрагмент, содержащий два Fab-фрагмента, связанные дисульфидным мостиком в шарнирной области; (iii) Fd-фрагмент состоящий из VH- и CH1-домена; (iv) Fv-фрагмент, состоящий из VL- и VH-домена одного плеча антитела, (v) однодоменное антитело или dAb-фрагмент (Ward et al., (1989) Nature 341:544-546), который состоит из VH-домена; и (vi) выделенная область, определяющая комплементарность (CDR), или (vii) комбинация двух или более выделенных CDR, которые могут быть необязательно соединены синтетическим линкером. Кроме того, хотя два домена Fv-фрагмента VL и VH кодируются отдельными генами, они могут быть объединены с применением рекомбинантных способов с помощью синтетического линкера, который дает возможность преобразовывать их в единую белковую цепь, в которой области VL и VH объединяются в пару с образованием моновалентных молекул (известных как одноцепочечные Fv (scFv); см., например, Bird et al., 1988 Science 242:423-426 и Huston et al., 1988 Proc. Natl. Acad. Sci. USA85:5879-5883). Предусматривается, что такие одноцепочечные антитела также охватываются термином "антигенсвязывающая часть" антитела. Такие фрагменты антител получают с помощью традиционных методик, известных специалистам в данной области, и фрагменты подвергают скринингу в отношении пригодности таким же образом, как и интактные антитела. Антигенсвязывающие части могут быть получены методиками получения рекомбинантной ДНК или путем ферментативного или химического расщепления интактных иммуноглобулинов. Антитела могут быть разных изотипов, например антителом изотипа IgG (например, подтипа IgG1, IgG2, IgG3 или IgG4), IgA1, IgA2, IgD, IgE или IgM.
Термин "млекопитающее", используемый в данном документе, включает любое животное, классифицированное как млекопитающее, включая без ограничения людей, домашних животных, сельскохозяйственных животных и животных-компаньонов и т.д.
Используемый в данном документе термин "субъект" или "пациент" относится к человеку и к отличным от человека млекопитающим, в том числе без ограничения к приматам, свиньям, лошадям, собакам, кошкам, овцам и коровам. Предпочтительно субъектом или пациентом является человек.
"Глазное заболевание" или "неоваскулярное глазное заболевание", которое можно лечить с использованием способа по настоящему изобретению, включает состояние, заболевание или нарушение, ассоциированные с глазной неоваскуляризацией, в том числе без ограничения аномальный ангиогенез, хориоидальную неоваскуляризацию (CNV), проницаемость сосудов сетчатки, отек сетчатки, диабетическую ретинопатию (в частности, пролиферативную диабетическую ретинопатию), диабетический отек желтого пятна (DME), неоваскулярную (экссудативную) возрастную дегенерацию желтого пятна (AMD), в том числе CNV, ассоциированную с nAMD (неоваскулярную AMD), осложнения, ассоциированные с ишемией сетчатки, окклюзию центральной вены сетчатки (CRVO), окклюзию ветвей центральной вены сетчатки (BRVO) и неоваскуляризацию заднего сегмента. В предпочтительном варианте осуществления заболевание представляет собой DME. В некоторых вариантах осуществления заболевание представляет собой отек желтого пятна, развившийся на фоне CRVO или BRVO.
Схема лечения
В настоящем изобретении представлены способы определения того, имеется ли возможность проведения в отношении подвергаемых лечению от глазного заболевания с помощью антагониста VEGF пациентов процедур лечения каждые восемь недель, каждые двенадцать недель или каждые 16 недель.
В настоящем изобретении представлены способы лечения глазных неоваскулярных заболеваний, включая DME, у млекопитающего, причем способы включают введение многократных доз антагониста VEGF млекопитающему с различными интервалами в течение по меньшей мере двух лет. В некоторых вариантах осуществления дозы вводят с интервалами продолжительностью от пяти до 6 недель во время "фазы нагрузки" с последующим введением дополнительных доз с интервалами, составляющими 8 недель, 9 недель, 10 недель, 11 недель или 12 недель (т.е. q12w) во время "поддерживающей фазы". Процедуры оценки активности заболевания проводятся по меньшей мере при каждом дополнительном запланированном введении во время поддерживающей фазы. Когда активность заболевания идентифицируют, как описано в данном документе, схему лечения меняют с введения каждые 12 недель на введение каждые 8 недель (т.е. q8w). В настоящем изобретении предусмотрены конкретные критерии, установленные авторами настоящего изобретения исходя из процедур оценки активности заболевания, для определения того, когда следует использовать интервал, составляющий 8 недель, а когда следует продолжать использование интервала, составляющего 12 недель. В некоторых случаях пациент может некоторое время соблюдать режим с интервалом, составляющим 12 недель, а затем перейти на интервал, составляющий 8 недель, а затем снова вернуться к интервалу, составляющему 12 недель. Таким образом, пациенты могут не придерживаться только одного интервального режима, а могут переходить от одного режима к другому в зависимости от результатов процедур оценок в соответствии с критериями, изложенными в данном документе.
В одном варианте осуществления, когда активность заболевания не выявляется во время нескольких последовательных визитов в период лечения, лечащий врач может продлить лечение еще на одну-четыре недели. Например, если пациент подвергается лечению каждые 12 недель, лечащий врач может продлевать процедуры лечения до каждых 13, 14, 15 или 16 недель; или если пациент подвергается лечению каждые 8 недель, лечащий врач может продлить процедуры лечения до каждых 9, 10, 11 или 12 недель. Если активность заболевания выявляется во время любого визита в период лечения, режим лечения корректируют обратно на режим лечения, составляющий 12 недель или 8 недель. Применяемый в данном документе термин "активность заболевания" относится к ухудшению течения глазного заболевания исходя из критериев, представленных в данном документе.
В одном варианте осуществления изобретение относится к способу лечения глазных заболеваний, в частности глазных неоваскулярных заболеваний, более конкретно DME, включающему введение антагониста VEGF нуждающемуся в этом млекопитающему в соответствии со следующей схемой:
"фаза нагрузки" из 5 доз, вводимых с интервалами, составляющими 6 недель (т.е "q6" или "q6w") (например, день 0, неделя 6, неделя 12, неделя 18, неделя 24), и
"поддерживающая фаза" из дополнительных доз, вводимых с интервалами, составляющими 12 недель (т.е. "q12" или "q12w").
В некоторых вариантах осуществления "поддерживающая фаза" может представлять собой дополнительные дозы с интервалами, составляющими 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15 или 16 недель, и может быть откорректирована, как описано в данном документе, исходя из результатов процедур оценки активности заболевания, как описано в настоящем документе.
В некоторых вариантах осуществления "фаза нагрузки" может предусматривать 5 доз, вводимых с интервалами, составляющими 4 недели (q4w) или q6w, или 4 дозы, вводимые с интервалами, составляющими q4w или q6w. В некоторых вариантах осуществления, где глазное заболевание, которое подлежит лечению, представляет собой BRVO или CRVO (например, отек желтого пятна, развившийся на фоне BRVO или CRVO), фаза нагрузки составляет 4 дозы или 5 доз с интервалами, составляющими q4w, с последующей поддерживающей фазой, как описано выше и в данном документе.
В некоторых вариантах осуществления оценка активности заболевания ("DAA") проводится при всех запланированных визитах в период лечения. В одном варианте осуществления пациенту повторно назначают режим введения дозы q8 исходя из наличия определенного уровня активности заболевания, определенного лечащим врачом.
В недели, когда проводится оценка, пациенты могут следовать текущему режиму с интервалом, составляющим 8 недель или 12 недель. Таким образом, оценка может определить, следует ли пациенту продолжать придерживаться текущего интервала или следует перейти на другой интервал.
Оценка, описанная в данном документе, предпочтительно включает один или несколько из следующих тестов для оценки активности RTH258 в отношении зрительной функции, структуры сетчатки и утечки жидкости.
Максимально корригированная острота зрения, полученная с помощью подобной ETDRS диаграммы на расстоянии 4 метров.
Анатомические маркеры согласно оптической когерентной томографии.
Оценка DRSS ETDRS на основе стереофонической цветной фотографии глазного дна с 7 участками.
Оценка утечки жидкости через сосуды с помощью флуоресцентной ангиографии.
Острота зрения может быть оценена с использованием наилучшего показателя коррекции, определенного по протоколу рефракции (BCVA). Измерения показателя BCVA можно проводить в сидячем положении с использованием таблиц проверки остроты зрения, подобных ETDRS.
Оптическую когерентную томографию (OCT), цветную фотографию глазного дна и флюоресцентную ангиографию можно оценивать в соответствии со способами, известными специалистам в данной области техники.
Дополнительные критерии для оценки активности заболевания включают без ограничения изменения толщины центрального подполя (CST). CST представляет собой среднюю толщину округлой области размером 1 мм, центрированную в области центральной ямки, измеряемую от пигментного эпителия сетчатки (RPE) к внутренней пограничной мембране (ILM) включительно. CST может быть измерена, например, с применением оптической когерентной томографии в спектральной области (SD-OCT).
Способы выполнения вышеуказанных тестов хорошо известны и широко используются специалистами в данной области техники.
Активность заболевания оценивается по клинически значимым улучшениям показателя BCVA, уменьшению толщины центрального подполя (CST), уменьшению накопления жидкости (например, жидкости сетчатки) и/или снижению тяжести диабетической ретинопатии. При ухудшении активности заболевания (например, пропуск букв, измеряемый посредством BCVA, увеличение CST, повышенное накопление жидкости или повышенная тяжесть диабетической ретинопатии) в дальнейшем устанавливается более частый интервал между введениями дозы. Если наблюдается улучшение в отношении активности заболевания, устанавливают менее частый интервал между введениями дозы. Если нет ни ухудшения, ни улучшения в отношении активности заболевания, интервал между введениями дозы сохраняется или увеличивается (менее часто). Жидкость, измеряемая в глазу, может быть интраретинальной и/или субретинальной жидкостью.
Оценка статуса активности заболевания может быть основана, например, на динамических изменениях показателя BCVA, толщины центрального подполя (CST) и/или статуса внутриретинальной жидкости, оцениваемых, например, с помощью оптической когерентной томографии в спектральной области. Впоследствии руководствоваться можно, например, снижением показателя BCVA ввиду активности заболевания по сравнению с результатами предыдущей оценки. Следует понимать, что лечащий врач может принять решение на основании клинической оценки, которая может включать не только критерии остроты зрения. Процедуры оценки активности заболевания могут включать как остроту зрения, так и анатомические критерии.
В одном варианте осуществления процедуры оценки активности заболевания DME для установки статуса заболевания пациента происходят в неделю 28 (результат лечения в фазе нагрузки). Оценка активности заболевания (DAA) в ходе осуществления схем лечения выполняется по усмотрению лица, проводящего оценку (например, лечащего врача), и основана на изменениях зрения и анатомических параметров со ссылкой на статус заболевания пациента в неделю 28. Результат этой оценки фиксируется как:
'необходимость в q8w': идентифицированная активность заболевания, которая по мнению лечащего врача требует более частого применения средств лечения, направленных против VEGF, например пропуск ≥5 букв при BCVA (по сравнению с неделей 28), что, исходя из анатомических параметров, связано с наличием активности заболевания DME;
'отсутствие необходимости в q8w': в противном случае, если DAA выявляет потребность в дополнительном лечении в режиме q8w, субъекту впоследствии назначают инъекции q8w. Если статус заболевания улучшается, лечащий врач может снова назначить пациенту режим лечения q12w.
Если DAA выявляет потребность в более частом лечении, пациенту впоследствии назначают инъекции в режиме q8w или продление интервала между процедурами лечения исходя из оценки стабильности до недели 72, как описано в данном документе.
В некоторых вариантах осуществления пациента можно лечить бролуцизумабом один раз в четыре недели (q4w) или один раз в шесть недель (q6w), и лечащий врач может оценивать активность заболевания при каждой процедуре лечения или перед назначенной процедурой лечения, чтобы определить, является ли менее частое дозирование (например, q8w, или q12w, или q16w) подходящим, с использованием, например, DAA, как описано в данном документе. Например, пациент может подвергаться лечению по схеме q4w в течение нескольких месяцев, а затем быть переведен на менее частый режим введения дозы (например, q8w, q12w или q16w) исходя из благоприятной DAA.
Антитела к VEGF
В некоторых вариантах осуществления антагонист VEGF, используемый в способе по настоящему изобретению, представляет собой антитело к VEGF, в частности антитело к VEGF, описанное в WO 2009/155724, полное содержание которого включено в данный документ посредством ссылки.
В одном варианте осуществления антитело к VEGF по настоящему изобретению содержит вариабельную область тяжелой цепи, характеризующуюся последовательностью, представленной под SEQ ID NO: 1, и вариабельную область легкой цепи, характеризующуюся последовательностью, представленной под SEQ ID NO: 2.
VH: SEQ ID NO: 1
EVQLVESGGGLVQPGGSLRLSCTASGFSLTDYYYMTWVRQAPGKGLEWVGFIDPDDDPYYATWAKGRFTISRDNSKNTLYLQMNSLRAEDTAVYYCAGGDHNSGWGLDIWGQGTLVTVSS
VL: SEQ ID NO: 2
EIVMTQSPSTLSASVGDRVIITCQASEIIHSWLAWYQQKPGKAPKLLIYLASTLASGVPSRFSGSGSGAEFTLTISSLQPDDFATYYCQNVYLASTNGANFGQGTKLTVLG
В другом варианте осуществления антитело к VEGF, используемое в способе по настоящему изобретению, содержит последовательность, представленную под SEQ ID NO: 3.
EIVMTQSPSTLSASVGDRVIITCQASEIIHSWLAWYQQKPGKAPKLLIYLASTLASGVPSRFSGSGSGAEFTLTISSLQPDDFATYYCQNVYLASTNGANFGQGTKLTVLGGGGGSGGGGSGGGGSGGGGSEVQLVESGGGLVQPGGSLRLSCTASGFSLTDYYYMTWVRQAPGKGLEWVGFIDPDDDPYYATWAKGRFTISRDNSKNTLYLQMNSLRAEDTAVYYCAGGDHNSGWGLDIWGQGTLVTVSS
В предпочтительном варианте осуществления антитело к VEGF, используемое в способе по настоящему изобретению, представляет собой RTH258 (которое содержит SEQ ID NO: 3). Метионин, происходящий из старт-кодона в векторе экспрессии, присутствует в конечном белке в случаях, когда он не был расщеплен посттрансляционно, как показано ниже.
MEIVMTQSPS TLSASVGDRV IITCQASEII HSWLAWYQQK PGKAPKLLIY LASTLASGVP SRFSGSGSGA EFTLTISSLQ PDDFATYYCQ NVYLASTNGA NFGQGTKLTV LGGGGGSGGG GSGGGGSGGG GSEVQLVESG GGLVQPGGSL RLSCTASGFS LTDYYYMTWV RQAPGKGLEW VGFIDPDDDP YYATWAKGRF TISRDNSKNT LYLQMNSLRA EDTAVYYCAG GDHNSGWGLD IWGQGTLVTV SS (SEQ ID NO: 4)
RTH258, также известный как бролуцизумаб, представляет собой одноцепочечный Fv-фрагмент (scFv) гуманизированного антитела-ингибитора VEGF с молекулярной массой ~26 кДа. Он является ингибитором VEGF-A и функционирует путем связывания с сайтом связывания рецептора молекулы VEGF-A, тем самым предупреждая взаимодействие VEGF-A со своими рецепторами VEGFR1 и VEGFR2 на поверхности эндотелиальных клеток. Повышенные уровни передачи сигналов посредством сигнального пути VEGF связаны с патологическим ангиогенезом в глазу и отеком сетчатки. Было показано, что подавление сигнального пути VEGF подавляет рост неоваскулярных поражений и устраняет отек сетчатки у пациентов с nAMD.
Фармацевтические препараты
В одном аспекте способы по настоящему изобретению включают применение фармацевтических составов, содержащих антитела к VEGF. Термин "фармацевтический состав" относится к препаратам, которые находятся в такой форме, чтобы обеспечить однозначную эффективность биологической активности антитела или производного антитела, и которые не содержат дополнительных компонентов, которые являются токсичными для субъектов, которым будут вводить состав. "Фармацевтически приемлемые" вспомогательные вещества (среды-носители, добавки) являются теми, которые являются допустимыми для введения субъекту-млекопитающему для обеспечения эффективной дозы используемого активного ингредиента.
"Стабильный" состав представляет собой состав, в котором антитело или производное антитела в нем по сути сохраняет свою физическую стабильность, и/или химическую стабильность, и/или биологическую активность при хранении. В данной области техники доступны различные аналитические методики измерения стабильности белка, которые рассматриваются в Peptide and Protein Drug Delivery, 247-301, Vincent Lee Ed., Marcel Dekker, Inc., New York, N.Y., Pubs. (1991) и Jones, A. Adv. Drug Delivery Rev. 10: 29-90 (1993), например. Стабильность может быть измерена при выбранной температуре в течение выбранного периода времени. Предпочтительно состав является стабильным при комнатной температуре (приблизительно 30°C) или при 40°C в течение по меньшей мере 1 недели и/или стабильным при приблизительно 2-8°C в течение от по меньшей мере 3 месяцев до 2 лет. Кроме того, состав предпочтительно является стабильным после заморозки (до, например, -70°C) и оттаивания состава.
Антитело или производное антитела "сохраняет свою физическую стабильность" в фармацевтическом составе, если оно соответствует определенным требованиям в отношении высвобождения для агрегации, разрушения, осаждения и/или денатурации при визуальной оценке цвета и/или прозрачности, или измеренным с помощью рассеяния УФ-света, или эксклюзионной хроматографии, или других подходящих способов, известных в области техники.
Антитело или производное антитела "сохраняет свою физическую стабильность" в фармацевтическом составе, если химическая стабильность в данный момент времени такова, что считается, что белок все еще сохраняет свою биологическую активность, как определено ниже. Химическая стабильность может быть оценена путем обнаружения и количественного определения химически измененных форм белка. Химическое изменение может включать модификацию размера (например, отсекание), которую можно оценить с помощью эксклюзионной хроматографии, SDS-PAGE и/или матрично-активированной лазерной десорбционной ионизационной/времяпролетной масс-спектрометрией (MALDI/TOF MS), например. Другие типы химического изменения включают изменение заряда (например, происходящее в результате дезамидирования), которое можно оценить, например, с помощью ионообменной хроматографии.
Антитело или производное антитела "сохраняет свою биологическую активность" в фармацевтическом составе, если биологическая активность антитела в данный момент времени находится в пределах приблизительно 10% (в пределах ошибок анализа) биологической активности, проявляемой непосредственно после получения фармацевтического состава, например, как определено в анализе связывания антигена. Другие анализы в отношении "биологической активности" антител подробно описаны в данном документе ниже.
Под "изотоническим" подразумевается, что представляющий интерес состав имеет по сути такое же осмотическое давление, что и человеческая кровь. Изотонические составы обычно имеют осмотическое давление от приблизительно 250 до 350 мОсм. Изотоничность может быть измерена, например, с помощью осмометра давления пара или осмометра, измеряющего снижение температуры замерзания.
"Полиол" представляет собой вещество с несколькими гидроксильными группами и включает сахара (восстанавливающие и невосстанавливающие сахара), сахароспирты и сахарные кислоты. Предпочтительные полиолы в данном документе характеризуются молекулярной массой, которая составляет менее чем приблизительно 600 кДа (например, в диапазоне от приблизительно 120 до приблизительно 400 кДа). "Восстанавливающий сахар" представляет собой сахар, который содержит полуацетальную группу, которая может восстанавливать ионы металлов или ковалентно реагировать с лизином и другими аминогруппами в белках, а "невосстанавливающий сахар" представляет собой сахар, который не имеет таких свойств восстанавливающего сахара. Примерами восстанавливающих сахаров являются фруктоза, манноза, мальтоза, лактоза, арабиноза, ксилоза, рибоза, рамноза, галактоза и глюкоза. Невосстанавливающие сахара включают сахарозу, трегалозу, сорбозу, мелицитозу и рафинозу. Маннит, ксилит, эритрит, треит, сорбит и глицерин являются примерами сахароспиртов. Что касается сахарных кислот, они включают L-глюконат и его соли металлов. Если необходимо, чтобы состав являлся стабильным при замораживании-оттаивании, полиол предпочтительно является полиолом, который не кристаллизуется при температурах замерзания (например, -20°C), с тем чтобы он не дестабилизировал антитело в составе. Невосстанавливающие сахара, такие как сахароза и трегалоза, являются предпочтительными в данном документе полиолами, при этом трегалоза является предпочтительнее сахарозы ввиду превосходной стабильности раствора трегалозы.
Используемый в данном документе термин "буфер" относится к забуференному раствору, который препятствует изменению pH посредством действия его компонентов в виде кислотно-основных конъюгатов. Буфер по данному изобретению характеризуется pH в диапазоне от приблизительно 4,5 до приблизительно 8,0; предпочтительно от приблизительно 5,5 до приблизительно 7. Примеры буферов, которые будут контролировать pH в данном диапазоне, включают ацетат (например, ацетат натрия), сукцинат (такой как сукцинат натрия), глюконат, гистидин, цитрат и другие буферы с органическими кислотами. Если необходим состав, устойчивый к замораживанию-оттаиванию, буфер предпочтительно не является фосфатным.
В фармакологическом смысле в контексте настоящего изобретения "терапевтически эффективное количество" антитела или производного антитела относится к количеству, эффективному при предупреждении или лечении нарушения, для лечения которого антитело или производное антитела является эффективным. "Заболевание/нарушение" представляет собой любое состояние, при котором лечение антителом или производным антитела может оказывать положительный эффект. Это включает хронические и острые нарушения или заболевания, включая те патологические состояния, которые предрасполагают млекопитающее к рассматриваемому нарушению.
"Консервант" представляет собой соединение, которое может быть включено в состав для существенного снижения в нем бактериального действия, тем самым способствуя, например, получению состава для многократного использования. Примеры потенциальных консервантов включают хлорид октадецилдиметилбензиламмония, хлорид гексаметония, хлорид бензалкония (смесь хлоридов алкилбензилдиметиламмония, в которых алкильные группы представляют собой соединения с длинной цепью) и хлорид бензетония. Другие типы консервантов включают ароматические спирты, такие как фенол, бутиловый и бензиловый спирты, алкилпарабены, такие как метил- или пропилпарабен, катехол, резорцин, циклогексанол, 3-пентанол и м-крезол. Наиболее предпочтительным консервантом в данном документе является бензиловый спирт.
Фармацевтические композиции, используемые в настоящем изобретении, содержат антагонист VEGF, предпочтительно антитело к VEGF (например, антитело к VEGF, содержащее последовательность вариабельной области легкой цепи под SEQ ID NO: 1 и последовательность вариабельной области тяжелой цепи под SEQ ID NO: 2, как например бролуцизумаб), вместе с по меньшей мере одним физиологически приемлемым носителем или вспомогательным веществом. Фармацевтические композиции могут содержать, например, одно или несколько из воды, буферов (например, нейтральный забуференный солевой раствор или фосфатный забуференный солевой раствор), этанола, минерального масла, растительного масла, диметилсульфоксида, углеводов (например, глюкоза, манноза, сахароза или декстраны), маннита, белков, вспомогательных средств, полипептидов или аминокислот, таких как глицин, антиоксидантов, хелатообразующих средств, таких как EDTA, или глутатиона и/или консервантов. Как отмечалось выше, другие активные ингредиенты могут (но не обязательно) быть включены в фармацевтические композиции, представленные в данном документе.
Носитель представляет собой вещество, которое может быть связано с антителом или производным антитела до введения пациенту, часто с целью контроля стабильности или биодоступности соединения. Носители для использования в таких составах, как правило, биосовместимы, а также могут быть биоразлагаемыми. Носители включают, например, одновалентные или поливалентные молекулы, такие как сывороточный альбумин (например, человеческий или бычий), яичный альбумин, пептиды, полилизин и полисахариды, такие как аминодекстран и полиамидоамины. Носители также включают твердые вспомогательные материалы, такие как микрогранулы и микрочастицы, содержащие, например, полилактат-полигликолят, сополимер лактида и гликолида, полиакрилат, латекс, крахмал, целлюлоза или декстран. Носитель может нести соединения множеством способов, включая ковалентное связывание (либо непосредственно, либо посредством линкерной группы), нековалентное взаимодействие или смесь.
Фармацевтические композиции могут быть составлены для любого подходящего способа введения, включая, например, местное, внутриглазное, пероральное, назальное, ректальное или парентеральное введение. В некоторых вариантах осуществления предпочтительными являются композиции в форме, подходящей для внутриглазной инъекции, такой как интравитреальная инъекция. Другие формы включают, например, пилюли, таблетки, троше, пастилки для рассасывания, водные или масляные суспензии, диспергируемые порошки или гранулы, эмульсию, твердые или мягкие капсулы, или сиропы, или настойки. В еще других вариантах осуществления композиции, представленные в данном документе, могут быть составлены в виде лиофилизата. Термин парентеральный, используемый в данном документе, включает подкожную, внутрикожную, внутрисосудистую (например, внутривенную), внутримышечную, спинальную, внутричерепную, интратекальную и внутрибрюшинную инъекцию, а также любую аналогичную методику инъекции или инфузии.
Фармацевтическая композиция может быть получена в виде стерильной водной или масляной суспензии для инъекций, в которой активное средство (т.е. антагонист VEGF), в зависимости от используемых носителя и концентрации, либо суспендирован, либо растворен в среде-носителе. Такую композицию можно составлять в соответствии с известным из уровня техники способом с применением подходящих диспергирующих, смачивающих средств и/или суспендирующих средств, таких как средства, указанные выше. В число приемлемых сред и растворителей, которые можно использовать, входят вода, 1,3-бутандиол, раствор Рингера и изотонический раствор хлорида натрия. Кроме того, в качестве растворителя или суспендирующей среды можно использовать стерильные нелетучие масла. С этой целью можно использовать любое щадящее нелетучее масло, в том числе синтетические моно- или диглицериды. Кроме того, жирные кислоты, такие как олеиновая кислота, могут использоваться при получении инъекционных композиций, а вспомогательные средства, такие как анестетики местного действия, консерванты и/или буферные средства могут быть растворены в среде-носителе.
Дозировка
Доза, используемая в способе по настоящему изобретению, зависит от конкретного заболевания или состояния, которое подлежит лечению. Термин "терапевтически эффективная доза" определяется как количество, достаточное для достижения или по крайней мере частичного достижения необходимого эффекта. Терапевтически эффективная доза является достаточной, если она может вызвать даже постепенное изменение симптомов или состояний, связанных с заболеванием. Терапевтически эффективная доза не обязательно должна полностью излечивать заболевание или полностью устранять симптомы. Предпочтительно терапевтически эффективная доза может по меньшей мере частично остановить заболевание и его осложнения у пациента, уже страдающего этим заболеванием. Количества, эффективные для данного использования, будут зависеть от тяжести нарушения, подвергающегося лечению, и общего состояния собственной иммунной системы пациента.
Размер дозы может быть легко определен с использованием известных методик корректировки дозы врачом, являющимся специалистом в области лечении заболевания или состояния. Терапевтически эффективное количество антагониста VEGF, применяемое в способе по настоящему изобретению, определяют, например, с учетом необходимых объемов дозы и режима (режимов) введения. Как правило, терапевтически эффективные композиции вводят в дозировках, находящихся в диапазоне от 0,001 мг/мл до приблизительно 200 мг/мл на дозу. Предпочтительно дозировка, используемая в способе по настоящему изобретению, составляет от приблизительно 60 мг/мл до приблизительно 120 мг/мл (например, дозировка составляет 60, 70, 80, 90, 100, 110 или 120 мг/мл). В предпочтительном варианте осуществления дозировка антитела к VEGF, используемого в способе по настоящему изобретению, составляет 60 мг/мл или 120 мг/мл.
В некоторых вариантах осуществления дозу вводят непосредственно в глаз пациента. В одном варианте осуществления доза на один глаз составляет по меньшей мере от приблизительно 0,5 мг до приблизительно 6 мг. Предпочтительные дозы на один глаз включают приблизительно 0,5 мг, 0,6 мг, 0,7 мг, 0,8 мг, 0,9 мг, 1,0 мг, 1,2 мг, 1,4 мг, 1,6 мг, 1,8 мг, 2,0 мг, 2,5 мг, 3,0 мг, 3,5 мг, 4,0 мг, 4,5 мг, 5,0 мг, 5,5 мг и 6,0 мг. Дозы можно вводить в различных объемах, подходящих для офтальмологического введения, как например 50 мкл или 100 мкл, в том числе, например, 3 мг/50 мкл или 6 мг/50 мкл. Также можно применять более малые объемы, в том числе 20 мкл или меньше, например, приблизительно 20 мкл, приблизительно 10 мкл или приблизительно 8,0 мкл. В некоторых вариантах осуществления дозу 2,4 мг/20 мкл, 1,2 мг/10 мкл или 1 мг/8,0 мкл (например, 1 мг/8,3 мкл) вводят в глаз пациента для лечения или уменьшения интенсивности одного или нескольких заболеваний и нарушений, описанных выше. Введение может осуществляться, например, путем интравитреальной инъекции.
Используемый в данном документе термин "приблизительно" включает и описывает значение или параметр как таковой. Например, "приблизительно x" включает и описывает "x" как таковой. Используемый в данном документе термин "приблизительно" при использовании в связи с измерением или при использовании для модификации значения, единицы, константы или диапазона значений относится к вариациям, составляющим ±1-10%, в дополнение к включаемому значению или параметру как таковому. В некоторых вариантах осуществления термин "приблизительно" при использовании в связи с измерением или при использовании для модификации значения, единицы, константы или диапазона значений относится к вариациям, составляющим ±1, ±2, ±3, ±4, ±5, ±6, ±7, ±8, ±9 или ±10%.
Водный состав на основе антитела к VEGF, используемый в способе по настоящему изобретению, получают в pH-забуференном растворе. Предпочтительно буфер данного водного состава характеризуется pH в диапазоне от приблизительно 4,5 до приблизительно 8,0, предпочтительно от приблизительно 5,5 до приблизительно 7,0, наиболее предпочтительно приблизительно 6,75. В одном варианте осуществления pH водной фармацевтической композиции по настоящему изобретению составляет приблизительно 7,0-7,5, или приблизительно 7,0-7,4, приблизительно 7,0-7,3, приблизительно 7,0-7,2, приблизительно 7,1-7,6, приблизительно 7,2-7,6, приблизительно 7,3-7,6 или приблизительно 7,4-7,6. В одном варианте осуществления водная фармацевтическая композиция по настоящему изобретению характеризуется pH приблизительно 7,0, приблизительно 7,1, приблизительно 7,2, приблизительно 7,3, приблизительно 7,4, приблизительно 7,5 или приблизительно 7,6. В предпочтительном варианте осуществления водная фармацевтическая композиция характеризуется pH ≥7,0. В предпочтительном варианте осуществления водная фармацевтическая композиция характеризуется pH приблизительно 7,2. В другом предпочтительном варианте осуществления водная фармацевтическая композиция характеризуется pH приблизительно 7,4. В другом предпочтительном варианте осуществления водная фармацевтическая композиция характеризуется pH приблизительно 7,6. Примеры буферов, которые будут контролировать pH в пределах данного диапазона, включают ацетат (например, ацетат натрия), сукцинат (такой как сукцинат натрия), глюконат, гистидин, цитрат и другие буферы с органическими кислотами. Концентрация буфера может составлять от приблизительно 1 мM до приблизительно 50 мM, предпочтительно от приблизительно 5 мM до приблизительно 30 мM, в зависимости, например, от буфера и необходимой изотоничности состава.
Полиол, который выполняет функцию средства, модифицирующего тоничность, может использоваться для стабилизации антитела в водном составе. В предпочтительных вариантах осуществления полиол представляет собой невосстанавливающий сахар, такой как сахароза или трегалоза. При необходимости полиол добавляют в состав в количестве, которое может изменяться в зависимости от необходимой изотоничности состава. Предпочтительно водный состав является изотоническим, причем в этом случае подходящие концентрации полиола в составе находятся в диапазоне от приблизительно 1% до приблизительно 15% вес/об., предпочтительно в диапазоне от приблизительно 2% до приблизительно 10% вес/об., например. Однако также пригодными могут являться гипертонические или гипотонические составы. Количество добавляемого полиола также может изменяться в зависимости от молекулярной массы полиола. Например, может быть добавлено более низкое количество моносахарида (например, маннита) по сравнению с дисахаридом (таким как трегалоза).
Поверхностно-активное вещество также добавляют к водному составу на основе антител. Иллюстративные поверхностно-активные вещества включают неионогенные поверхностно-активные вещества, такие как полисорбаты (например, полисорбаты 20, 80 и т.д.) или полоксамеры (например, полоксамер 188). Количество добавляемого поверхностно-активного вещества таково, что оно снижает агрегацию составленного антитела/производного антитела, и/или минимизирует образование твердых частиц в составе, и/или снижает адсорбцию. Например, поверхностно-активное вещество может присутствовать в составе в количестве от приблизительно 0,001% до приблизительно 0,5%, предпочтительно от приблизительно 0,005% до приблизительно 0,2% и наиболее предпочтительно от приблизительно 0,01% до приблизительно 0,1%.
В одном варианте осуществления водный состав на основе антитела, используемый в способе по настоящему изобретению, по сути не содержит одного или нескольких консервантов, таких как бензиловый спирт, фенол, м-крезол, хлорбутанол и бензетония Cl. В другом варианте осуществления в состав может быть включен консервант, в частности если состав представляет собой состав, предусматривающий нескольких доз. Концентрация консерванта может находиться в диапазоне от приблизительно 0,1% до приблизительно 2%, наиболее предпочтительно от приблизительно 0,5% до приблизительно 1%. Один или несколько других фармацевтически приемлемых носителей, вспомогательных веществ или стабилизаторов, таких как описанные в Remington's Pharmaceutical Sciences 21st edition, Osol, A. Ed. (2006), могут быть включены в состав при условии, что они не влияют отрицательно на необходимые характеристики состава. Приемлемые носители, вспомогательные вещества или стабилизаторы нетоксичны для реципиентов в используемых дозировках и концентрациях и включают дополнительные буферные средства, сорастворители, антиоксиданты, включающие аскорбиновую кислоту и метионин, хелатирующие средства, такие как EDTA, комплексы металлов (например, комплексы Zn-белок), биологически разлагаемые полимеры, такие как сложные полиэфиры и/или солеобразующие противоионы, такие как натрий.
Составы, подлежащие применению для введения in vivo, должны быть стерильными. Это легко достигается фильтрацией через мембраны стерильной фильтрации до или после получения состава.
В одном варианте осуществления антагонист VEGF вводят в глаз нуждающегося в лечении млекопитающего в соответствии с известными способами доставки в глаз. Предпочтительно млекопитающее является человеком, антагонист VEGF представляет собой антитело к VEGF и антитело вводят непосредственно в глаз. Введение пациенту может осуществляться, например, путем интравитреальной инъекции.
Антагонист VEGF в способе по настоящему изобретению можно вводить в качестве единственного средства лечения или в сочетании с другими лекарственными средствами или видами терапии, применимыми для лечения рассматриваемого состояния.
Предпочтительный состав RTH258 для интравитреальной инъекции содержит от приблизительно 4,5% до 11% (вес/об.) сахарозы, 5-20 мM цитрата натрия и от 0,001% до 0,05% (вес/об.) полисорбата 80, где pH состава составляет от приблизительно 7,0 до приблизительно 7,4. Один такой состав показан в таблице ниже. Другой такой состав содержит 5,9% (вес/об.) сахарозы, 10 мM цитрата натрия, 0,02% (вес/об.) полисорбата 80 при pH 7,2 и 6 мг RTH258. Другой такой состав содержит 6,4% (вес/об.) или 5,8% сахарозы, 12 мM или 10 мM цитрата натрия, 0,02% (вес/об.) полисорбата 80 при pH 7,2 и 3 мг RTH258. Предпочтительные концентрации RTH258 составляют приблизительно 120 мг/мл и приблизительно 60 мг/мл. Дозы можно вводить, например, в концентрациях 6 мг/50 мкл и 3 мг/50 мкл.
| Таблица 1 Предпочтительный водный состав |
||
| Компонент | Концентрация (% вес/об.) | Диапазон концентрации (% вес/об.) |
| RTH258 | 12 | 6-12 |
| Лимонная кислота, безводная | 0,009 | 0,006-0,012 |
| Тринатрийцитрат (дигидрат) | 0,4 | 0,2-0,6 |
| Сахароза | 6,75 | 4,5-11% |
| Полисорбат 80 | 0,02% | 0,01-0,05% |
| Хлористоводородная кислота или гидроксид натрия |
рН 7,0 | pH 6,0-7,5 |
| Вода для инъекций | qs для доведения до 100 | qs для доведения до 100 |
Следующие примеры приводятся для демонстрации предпочтительных вариантов осуществления настоящего изобретения. Специалистам в данной области должно быть понятно, что методики, раскрытые в примерах, которые представлены ниже, представляют собой методики, которые, как обнаружено автором настоящего изобретения, являются надежно работающими при практическом применении настоящего изобретения, и, таким образом, могут рассматриваться как составляющие предпочтительные способы его практического применения. Однако специалисты в данной области техники должны, в свете настоящего изобретения, принять во внимание, что многие изменения могут быть внесены в конкретные варианты осуществления, которые раскрыты, и при этом все же может быть получен подобный или аналогичный результат без отклонения от сущности и объема изобретения.
ПРИМЕРЫ
В фазе нагрузки процедуру лечения с помощью RTH258 проводят каждые 6 недель при пяти (5) последовательных инъекциях (день 0, недели 6, 12, 18 и 24).
Интервал между процедурами лечения в ходе поддерживающей фазы представлен далее.
Начиная с недели 24 и далее пациенты получают одну инъекцию RTH258 каждые 12 недель. Активность заболевания у пациента оценивают в неделю 32 и каждые 12 недель (например, неделю 32, 36, 48, 60, 72 и 84) до или после получения запланированной инъекции. Если определяют наличие активности заболевания в ходе любой из процедур оценок, пациенту назначают лечение каждые 8 недель (см. "Оценка активности заболевания" ниже).
В неделю 72 исходя из оценки стабильности заболевания (см. "Оценка стабильности заболевания" ниже) лечащий врач имеет возможность продлить интервал между процедурами лечения на 4 недели, т.е. пациентам с режимом лечения q12w в неделю 72 может быть назначен q16w, а пациентам с q8w может быть назначен q12w. Если лечащий врач определяет наличие активности заболевания во время запланированного визита в период лечения (в соответствии с режимом лечения конкретного пациента, предусматривающим q12w или q16w), пациенту назначается режим лечения q8w.
Оценка активности заболевания
Концепция режима q12w/q8w состоит в том, чтобы назначать пациентам в соответствии с их индивидуальными потребностями в лечении режим лечения, предусматривающий либо q12w, либо q8w. Исходным режимом является q12w, и пациент будет придерживаться режима q12w до тех пор, пока лечащий врач не определит наличие активности заболевания DME, требующей более частого применения средств лечения, направленных против VEGF. Процедуры оценки активности заболевания (DAA) и осуществляемая в результате потенциальная корректировка частоты выполнения процедур лечения ограничиваются предварительно определенными предусматривающими DAA посещениями:
более тщательный мониторинг пациентов в отношении индивидуальной потребности в лечении проводится в течение первого интервала между процедурами лечения, соответствующего q12w, с помощью DAA в недели 32 и 36 (т.е. для пациентов через 8 и 12 недель после последней инъекции в ходе нагрузочной фазы), чтобы убедиться, что пациентов с высокой потребностью в лечении идентифицировали на ранней стадии;
после первого интервала между процедурами лечения, соответствующего q12w, проводят DAA совместно с запланированным визитом в период лечения в режиме q12w, например, в неделю 48, неделю 60, неделю 72, неделю 84 и т.д.
Лечащий врач оценивает активность заболевания DME для установки статуса заболевания пациента в неделю 28 (результат лечения в фазе нагрузки). Оценка активности заболевания выполняется по усмотрению лечащего врача и должна производиться на основе изменений зрения и анатомических параметров со ссылкой на статус заболевания пациента в неделю 28. Результат этой оценки фиксируется как:
'необходимость в q8w': идентифицированная активность заболевания, которая по мнению лечащего врача требует более частого применения средств лечения, направленных против VEGF, например пропуск ≥5 букв при BCVA (по сравнению с неделей 28), что, исходя из анатомических параметров, связано с наличием активности заболевания DME;
'отсутствие необходимости в q8w': в противном случае, если DAA выявляет потребность в дополнительном лечении в режиме q8w, субъекту впоследствии назначают инъекции q8w. Если статус заболевания улучшается, лечащий врач может снова назначить пациенту режим лечения q12w.
Если DAA выявляет потребность в более частом лечении, пациенту впоследствии назначают инъекции q8w или продление интервала между процедурами лечения исходя из оценки стабильности до недели 72, как описано в данном документе.
Оценка стабильности заболевания
В неделю 72 лечащий врач оценивает пациента на предмет возможности продления текущего интервала между процедурами лечения на 4 недели, то есть продлить режим лечения с q12w до q16w и с q8w до q12w.
На основе общей концепции, согласно которой увеличение интервала между процедурами лечения следует рассматривать только для пациентов, показавших достаточный уровень стабильности заболевания при текущем режиме лечения, лечащий врач оценит в неделю 72, является ли 4-недельное продление интервала между процедурами лечения достаточным. Результат этой оценки фиксируется как:
'Продление интервала между процедурами лечения': в соответствии с суждением лечащего врача имеется достаточный уровень стабильности заболевания, чтобы обосновать увеличение интервала между процедурами лечения на 4 недели, например у пациента не проявлялась какая-либо активность заболевания во время двух предыдущих DAA, т.е. в неделю 60 и неделю 72.
'Без продления интервала между процедурами лечения': в противном случае пациенты, для которых лечащий врач не установил продление интервалов между процедурами лечения, продолжают лечение с последней назначенной частотой выполнения процедур лечения с учетом корректировок в соответствии с будущими процедурами DAA во время каждого запланированного визита в период лечения.
Оценка активности
Для оценки активности RTH258 в отношении зрительной функции, структуры сетчатки и утечки жидкости выполняют следующие тесты:
Максимально корригированная острота зрения, полученная с помощью подобной ETDRS диаграммы на расстоянии 4 метров.
Анатомические маркеры согласно оптической когерентной томографии.
Оценка DRSS ETDRS на основе стереофонической цветной фотографии глазного дна с 7 участками.
Оценка утечки жидкости через сосуды с помощью флуоресцентной ангиографии.
Острота зрения будет оцениваться при каждом визите в период лечения с использованием наилучшего показателя коррекции, определенного по протоколу рефракции (BCVA). Измерения показателя BCVA проводят в сидячем положении с использованием таблиц проверки остроты зрения, подобных ETDRS. Подробности процедуры и обучающие материалы приведены в соответствующих руководствах.
Оценка посредством оптической когерентной томографии (OCT) проводится во время скрининга (например, в день 0) и периодически во время визитов в период лечения. Лечащие врачи будут оценивать результаты OCT для оценки статуса активности заболевания. Аппарат для OCT, используемый для отдельного пациента, не должен меняться во время лечения. В дополнение к стандартной оценке посредством OCT в качестве необязательной оценки в учреждениях, где имеется соответствующее оборудование, OCT-ангиография должна проводиться на исходном уровне, в неделю 28, в неделю 52, в неделю 76 и т.д. Если проводят OCT-ангиографию, она должна проводиться для данного пациента начиная от исходного уровня. Если OCT-ангиографию не проводили на исходном уровне, ее не следует применять при последующих визитах.
Цветная фотография глазного дна и флюоресцентная ангиография будут проводиться во время скрининга в недели 28, 52 и 76 и т.д. В учреждениях, где имеется соответствующее оборудование, необязательные широкопольная ангиография и фотография глазного дна (по меньшей мере 100 градусов) исследуемого глаза должны выполняться во время того же визита, что и стандартные процедуры оценки (скрининг, недели 28, 52, 76 и окончательный визит/визит преждевременного прекращения участия). Широкопольная фотография глазного дна не заменяет изображения, полученные с помощью цветной фотографии глазного дна с 7 полями, следовательно, необходимо получать оба типа изображений. Широкопольные изображения должны быть получены при скрининге. Если во время скрининга не проводилась широкопольная ангиография и фотография глазного дна, то ее не следует проводить при последующих посещениях.
Оценку по шкале тяжести диабетической ретинопатии (DRSS) будут выполнять лечащий врач или технический специалист с использованием критериев, известных специалистам в данной области.
BCVA как мера функции сетчатки и полученные посредством OCT изображения для анализа анатомических изменений являются стандартными критериями оценки для мониторинга DME и потенциальных эффектов лечения в обычной практике и клинических испытаниях. Аналогичным образом установлено, что FA способствует классифицированию типа отека желтого пятна и используется для оценки утечки жидкости через сосуды. Исследование раннего лечения диабетической ретинопатии (DRSS ETDRS) представляет собой недавнее дополнение к тестам, проводимым в рамках клинических испытаний. Эта градация обеспечивает информацию в отношении тяжести диабетической ретинопатии, лежащей в основе отека желтого пятна.
Были подробно описаны настоящее изобретение и его варианты осуществления. Однако конкретные варианты осуществления какого-либо процесса, процедуры изготовления, смеси веществ, соединений, средств, способов и/или стадий, описываемых в настоящем описании, не предназначены для ограничения объема настоящего изобретения. Различные модификации, замены и вариации могут быть выполнены в отношении раскрытого материала без отклонения от сущности и/или существенных признаков настоящего изобретения. Соответственно, специалист в данной области техники легко поймет при ознакомлении с настоящим раскрытием, что дальнейшие модификации, замены и/или вариации, выполняющие фактически ту же функцию или достигающие по сути того же результата, что и варианты осуществления, раскрытые в данном документе, могут быть использованы в соответствии с такими родственными вариантами осуществления настоящего изобретения. Таким образом, следующая формула изобретения предназначена для охвата модификаций, замен и вариаций процессов, процедур изготовления, смесей веществ, соединений, средств, способов и/или стадий, раскрытых в данном документе. Формула изобретения не должна рассматриваться как ограниченная описанным порядком или элементами, если это специально не указано. Следует учитывать, что различные изменения в отношении формы и деталей могут быть выполнены без отклонения от объема прилагаемой формулы изобретения.
--->
ПЕРЕЧЕНЬ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЕЙ
<110> Novartis AG
WEICHSELBERGER, Andreas
WARBURTON, James
RACINE, Amy
<120> СПОСОБЫ ЛЕЧЕНИЯ ГЛАЗНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
<130> PAT058094
<150> US 62/643,887
<151> 2018-03-16
<150> US 62/805,344
<151> 2019-02-14
<160> 4
<170> PatentIn версия 3.5
<210> 1
<211> 120
<212> БЕЛОК
<213> Искусственная последовательность
<220>
<223> Синтетический вариабельный домен тяжелой цепи
<400> 1
Glu Val Gln Leu Val Glu Ser Gly Gly Gly Leu Val Gln Pro Gly Gly
1. 5 10 15
Ser Leu Arg Leu Ser Cys Thr Ala Ser Gly Phe Ser Leu Thr Asp Tyr
20 25 30
Tyr Tyr Met Thr Trp Val Arg Gln Ala Pro Gly Lys Gly Leu Glu Trp
35 40 45
Val Gly Phe Ile Asp Pro Asp Asp Asp Pro Tyr Tyr Ala Thr Trp Ala
50 55 60
Lys Gly Arg Phe Thr Ile Ser Arg Asp Asn Ser Lys Asn Thr Leu Tyr
65 70 75 80
Leu Gln Met Asn Ser Leu Arg Ala Glu Asp Thr Ala Val Tyr Tyr Cys
85 90 95
Ala Gly Gly Asp His Asn Ser Gly Trp Gly Leu Asp Ile Trp Gly Gln
100 105 110
Gly Thr Leu Val Thr Val Ser Ser
115 120
<210> 2
<211> 111
<212> БЕЛОК
<213> Искусственная последовательность
<220>
<223> Синтетический вариабельный домен легкой цепи
<400> 2
Glu Ile Val Met Thr Gln Ser Pro Ser Thr Leu Ser Ala Ser Val Gly
1. 5 10 15
Asp Arg Val Ile Ile Thr Cys Gln Ala Ser Glu Ile Ile His Ser Trp
20 25 30
Leu Ala Trp Tyr Gln Gln Lys Pro Gly Lys Ala Pro Lys Leu Leu Ile
35 40 45
Tyr Leu Ala Ser Thr Leu Ala Ser Gly Val Pro Ser Arg Phe Ser Gly
50 55 60
Ser Gly Ser Gly Ala Glu Phe Thr Leu Thr Ile Ser Ser Leu Gln Pro
65 70 75 80
Asp Asp Phe Ala Thr Tyr Tyr Cys Gln Asn Val Tyr Leu Ala Ser Thr
85 90 95
Asn Gly Ala Asn Phe Gly Gln Gly Thr Lys Leu Thr Val Leu Gly
100 105 110
<210> 3
<211> 251
<212> БЕЛОК
<213> Искусственная последовательность
<220>
<223> Синтетическое одноцепочечное антитело
<400> 3
Glu Ile Val Met Thr Gln Ser Pro Ser Thr Leu Ser Ala Ser Val Gly
1. 5 10 15
Asp Arg Val Ile Ile Thr Cys Gln Ala Ser Glu Ile Ile His Ser Trp
20 25 30
Leu Ala Trp Tyr Gln Gln Lys Pro Gly Lys Ala Pro Lys Leu Leu Ile
35 40 45
Tyr Leu Ala Ser Thr Leu Ala Ser Gly Val Pro Ser Arg Phe Ser Gly
50 55 60
Ser Gly Ser Gly Ala Glu Phe Thr Leu Thr Ile Ser Ser Leu Gln Pro
65 70 75 80
Asp Asp Phe Ala Thr Tyr Tyr Cys Gln Asn Val Tyr Leu Ala Ser Thr
85 90 95
Asn Gly Ala Asn Phe Gly Gln Gly Thr Lys Leu Thr Val Leu Gly Gly
100 105 110
Gly Gly Gly Ser Gly Gly Gly Gly Ser Gly Gly Gly Gly Ser Gly Gly
115 120 125
Gly Gly Ser Glu Val Gln Leu Val Glu Ser Gly Gly Gly Leu Val Gln
130 135 140
Pro Gly Gly Ser Leu Arg Leu Ser Cys Thr Ala Ser Gly Phe Ser Leu
145 150 155 160
Thr Asp Tyr Tyr Tyr Met Thr Trp Val Arg Gln Ala Pro Gly Lys Gly
165 170 175
Leu Glu Trp Val Gly Phe Ile Asp Pro Asp Asp Asp Pro Tyr Tyr Ala
180 185 190
Thr Trp Ala Lys Gly Arg Phe Thr Ile Ser Arg Asp Asn Ser Lys Asn
195 200 205
Thr Leu Tyr Leu Gln Met Asn Ser Leu Arg Ala Glu Asp Thr Ala Val
210 215 220
Tyr Tyr Cys Ala Gly Gly Asp His Asn Ser Gly Trp Gly Leu Asp Ile
225 230 235 240
Trp Gly Gln Gly Thr Leu Val Thr Val Ser Ser
245 250
<210> 4
<211> 252
<212> БЕЛОК
<213> Искусственная последовательность
<220>
<223> Синтетическое одноцепочечное антитело
<400> 4
Met Glu Ile Val Met Thr Gln Ser Pro Ser Thr Leu Ser Ala Ser Val
1. 5 10 15
Gly Asp Arg Val Ile Ile Thr Cys Gln Ala Ser Glu Ile Ile His Ser
20 25 30
Trp Leu Ala Trp Tyr Gln Gln Lys Pro Gly Lys Ala Pro Lys Leu Leu
35 40 45
Ile Tyr Leu Ala Ser Thr Leu Ala Ser Gly Val Pro Ser Arg Phe Ser
50 55 60
Gly Ser Gly Ser Gly Ala Glu Phe Thr Leu Thr Ile Ser Ser Leu Gln
65 70 75 80
Pro Asp Asp Phe Ala Thr Tyr Tyr Cys Gln Asn Val Tyr Leu Ala Ser
85 90 95
Thr Asn Gly Ala Asn Phe Gly Gln Gly Thr Lys Leu Thr Val Leu Gly
100 105 110
Gly Gly Gly Gly Ser Gly Gly Gly Gly Ser Gly Gly Gly Gly Ser Gly
115 120 125
Gly Gly Gly Ser Glu Val Gln Leu Val Glu Ser Gly Gly Gly Leu Val
130 135 140
Gln Pro Gly Gly Ser Leu Arg Leu Ser Cys Thr Ala Ser Gly Phe Ser
145 150 155 160
Leu Thr Asp Tyr Tyr Tyr Met Thr Trp Val Arg Gln Ala Pro Gly Lys
165 170 175
Gly Leu Glu Trp Val Gly Phe Ile Asp Pro Asp Asp Asp Pro Tyr Tyr
180 185 190
Ala Thr Trp Ala Lys Gly Arg Phe Thr Ile Ser Arg Asp Asn Ser Lys
195 200 205
Asn Thr Leu Tyr Leu Gln Met Asn Ser Leu Arg Ala Glu Asp Thr Ala
210 215 220
Val Tyr Tyr Cys Ala Gly Gly Asp His Asn Ser Gly Trp Gly Leu Asp
225 230 235 240
Ile Trp Gly Gln Gly Thr Leu Val Thr Val Ser Ser
245 250
<---
1. Способ лечения диабетического отека желтого пятна (DME) у пациента, при этом способ включает:
a) введение пациенту пяти отдельных доз антагониста VEGF с интервалами, составляющими 6 недель; и
b) впоследствии введение пациенту дополнительной дозы антагониста VEGF один раз в 8 недель (режим q8w) или один раз в 12 недель (режим q12w),
где антагонист VEGF содержит последовательности SEQ ID NO: 1 и SEQ ID NO: 2.
2. Способ по п. 1, дополнительно включающий оценку пациента в отношении активности заболевания DME до или после введения каждой из доз режима q8w или q12w.
3. Способ по п. 2, где в случае, если после введения дозы в режиме q12w выявляют ухудшение в отношении активности заболевания DME, пациента переводят на режим q8w, при этом дополнительные дозы вводят один раз в 8 недель вместо одного раза в 12 недель.
4. Способ по п. 3, где ухудшение в отношении активности заболевания DME представлено пропуском букв при максимально корригированной остроте зрения (BCVA), увеличенной толщиной центрального подполя (CST) и/или повышенным накоплением жидкости по сравнению с результатами любой предыдущей оценки.
5. Способ по п. 2, где в неделю 72 после введения первой дозы интервал между процедурами лечения, соответствующий q12w, продлевают на 4 недели, если активность заболевания DME у пациента является стабильной при сравнении с результатами предыдущих двух процедур оценки.
6. Способ по п. 2 или 3, где в неделю 72 после введения первой дозы интервал между процедурами лечения, соответствующий q8w, продлевают на 4 недели, если активность заболевания DME у пациента является стабильной при сравнении с результатами предыдущих двух процедур оценки.
7. Способ по любому из пп. 3-6, где активность заболевания оценивают на основе определения динамических изменений максимально корригированной остроты зрения (BCVA), толщины центрального подполя (CST) и/или статуса внутриретинальной жидкости.
8. Способ по любому из пп. 1-7, где пациентом является человек.
9. Способ по любому из пп. 1-8, где антагонист, направленный против VEGF, содержит последовательность SEQ ID NO: 3 или SEQ ID NO: 4.
10. Способ по п. 8, где антагонист VEGF представляет собой бролуцизумаб.
11. Способ по любому из пп. 1-10, где антагонист VEGF вводят путем интравитреальной инъекции.
12. Способ по любому из пп. 1-11, где концентрация антагониста VEGF составляет приблизительно 60, 70, 80, 90, 100, 110 или 120 мг/мл.
13. Способ по любому из пп. 1-12, в котором каждая доза антагониста VEGF составляет от 3 мг до 6 мг.
14. Способ по п. 13, в котором каждая доза антагониста VEGF составляет 3 мг.
15. Способ по п. 13, в котором каждая доза антагониста VEGF составляет 6 мг.
16. Способ по любому из пп. 11-15, в котором каждую дозу антагониста VEGF вводят в виде интравитреальной инъекции 50 мкл.
17. Способ лечения DME, включающий введение пациенту пяти отдельных доз антагониста VEGF с интервалами, составляющими 6 недель, с последующими дополнительными дозами каждые 8 недель (режим q8w), где антагонист VEGF представляет собой антитело к VEGF, которое содержит последовательность вариабельной области легкой цепи под SEQ ID NO: 1 и последовательность вариабельной области тяжелой цепи под SEQ ID NO: 2.
18. Способ по п. 17, дополнительно включающий оценку активности заболевания DME у пациента до или после введения каждой дозы в режиме q8w.
19. Способ по п. 18, где в случае, если наблюдается улучшение в отношении активности заболевания DME по сравнению с результатами предыдущей оценки, пациента переводят на режим q12w, при этом дополнительные дозы вводят один раз в 12 недель вместо одного раза в 8 недель.
20. Способ по п. 19, где в неделю 72 после введения первой дозы интервал между процедурами лечения, соответствующий q12w, продлевают на 4 недели, если активность заболевания DME у пациента является стабильной при сравнении с результатами предыдущих двух процедур оценки.
21. Способ по п. 20, где в неделю 72 после введения первой дозы интервал между процедурами лечения, соответствующий q8w, продлевают на 4 недели, если активность заболевания DME у пациента является стабильной при сравнении с результатами предыдущих двух процедур оценки.
22. Способ по любому из пп. 17-21, где активность заболевания оценивают на основе определения динамических изменений максимально корригированной остроты зрения (BCVA), толщины центрального подполя (CST) и/или статуса внутриретинальной жидкости.
23. Способ по любому из пп. 17-22, где пациентом является человек.
24. Способ по любому из пп. 17-23, где антагонист, направленный против VEGF, представляет собой антитело, которое содержит последовательность под SEQ ID NO: 3 или SEQ ID NO: 4.
25. Способ по п. 24, где антагонист VEGF представляет собой бролуцизумаб.
26. Способ по любому из пп. 17-25, где антагонист VEGF вводят путем интравитреальной инъекции.
27. Способ по любому из пп. 17-26, где концентрация антагониста VEGF составляет приблизительно 60, 70, 80, 90, 100, 110 или 120 мг/мл.
28. Способ по любому из пп. 17-27, в котором каждая доза антагониста VEGF составляет от 3 мг до 6 мг.
29. Способ по п. 28, в котором каждая доза антагониста VEGF составляет 3 мг.
30. Способ по п. 28, в котором каждая доза антагониста VEGF составляет 6 мг.
31. Способ по любому из пп. 26-30, в котором каждую дозу антагониста VEGF вводят в виде интравитреальной инъекции 50 мкл.
32. Применение антагониста VEGF для лечения диабетического отека желтого пятна (DME) у пациента, при этом антагонист VEGF вводится пациенту:
a) в виде пяти отдельных доз с интервалами, составляющими 6 недель; и
b) впоследствии в виде дополнительной дозы один раз в 8 недель (режим q8w) или один раз в 12 недель (режим q12w),
где антагонист VEGF содержит последовательности SEQ ID NO: 1 и SEQ ID NO: 2.
33. Применение антагониста VEGF для лечения диабетического отека желтого пятна (DME) у пациента, где антагонист VEGF содержит последовательности SEQ ID NO: 1 и SEQ ID NO: 2, где антагонист VEGF сначала предоставляется в фазе нагрузки, во время которой пациент получает пять отдельных доз антагониста VEGF с интервалами, составляющими 6 недель, а затем антагонист VEGF предоставляется в поддерживающей фазе, во время которой пациент получает дополнительную дозу антагониста VEGF один раз в 8 недель (режим q8w) или один раз в 12 недель (режим q12w).
34. Применение по п. 32 или 33, которое дополнительно включает оценку пациента в отношении активности заболевания DME до или после введения каждой из доз режима q8w или q12w.
35. Применение по п. 34, где в случае, если ухудшение в отношении активности заболевания DME выявляется после введения дозы в режиме q12w, пациент переводится на режим q8w, при этом дополнительные дозы вводятся один раз в 8 недель вместо одного раза в 12 недель.
36. Применение по п. 35, где ухудшение в отношении активности заболевания DME представлено пропуском букв при максимально корригированной остроте зрения (BCVA), увеличенной толщиной центрального подполя (CST) и/или повышенным накоплением жидкости по сравнению с результатами любой предыдущей оценки.
37. Применение по п. 35, где в неделю 72 после введения первой дозы антагониста VEGF интервал между процедурами лечения, соответствующий q12w, продлевается на 4 недели, если активность заболевания DME у пациента является стабильной при сравнении с результатами предыдущих двух процедур оценки.
38. Применение по п. 34 или 35, где в неделю 72 после введения первой дозы антагониста VEGF интервал между процедурами лечения, соответствующий q8w, продлевается на 4 недели, если активность заболевания DME у пациента является стабильной при сравнении с результатами предыдущих двух процедур оценки.
39. Применение по любому из пп. 34-38, где активность заболевания оценивается на основе определения динамических изменений максимально корригированной остроты зрения (BCVA), толщины центрального подполя (CST) и/или статуса внутриретинальной жидкости.
40. Применение по любому из пп. 32-39, где пациентом является человек.
41. Применение по любому из пп. 32-40, где антагонист, направленный против VEGF, представляет собой антитело, которое содержит последовательность SEQ ID NO: 3 или SEQ ID NO: 4.
42. Применение по п. 41, где антагонист, направленный против VEGF, представляет собой бролуцизумаб.
43. Применение по любому из пп. 32-42, где антагонист VEGF вводится путем интравитреальной инъекции.
44. Применение по любому из пп. 32-43, где концентрация антагониста VEGF составляет приблизительно 60, 70, 80, 90, 100, 110 или 120 мг/мл.
45. Применение по любому из пп. 32-44, в котором каждая доза антагониста VEGF составляет от 3 мг до 6 мг.
46. Применение по п. 45, в котором каждая доза антагониста VEGF составляет 3 мг.
47. Применение по п. 46, в котором каждая доза антагониста VEGF составляет 6 мг.
48. Применение по любому из пп. 43-47, в котором каждую дозу антагониста VEGF вводят в виде интравитреальной инъекции 50 мкл.
