Способ лазерной ретроградной интраренальной литотрипсии

Изобретение относится к области медицины, а именно к оперативной урологии. В полостную систему почки вводят струну-проводник, уретерореноскоп и корзину Хачина «дутая». После чего конкремент фиксируют внутри корзины. Осуществляют литотрипсию и заканчивают операцию установкой мочеточникового стента. При этом после ведения струны-проводника по ней проводят мочеточниковый кожух. Удаляют струну-проводник, по мочеточниковому кожуху проводят уретерореноскоп и корзину. После фиксации конкремента внутри корзины выводят уретерореноскоп и вводят его параллельно фиксирующей составляющей корзины вместе с лазерным волокном. Затем осуществляют процесс фрагментации конкремента с периферии с непрерывной ирригацией охлажденного до 10-12°С изотонического раствора и извлекают уретерореноскоп с лазерным волокном, корзину и мочеточниковый кожух. При этом литотрипсию проводят при помощи аппарата Fiberlase U2, лазерным волокном 400 мкм, при настройках аппарата в режиме «распыление», энергия 1 Дж, частота 30 Гц, мощность 30 ватт. Способ позволяет повысить эффективность, уменьшить время и снизить травматичность лечения больных нефролитиазом с помощью литотрипсии. 1 ил., 2 пр.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к способу выполнения трансуретральной (ретроградной) интраренальной литотрипсии конкрементов урологического профиля.

Мочекаменная болезнь (МКБ) является популярным заболеванием, распространенность которого во всем мире оценивается в 7,2–7,7% [K. Sakhaee. Nephrolithiasis as a systemic disorder. Curr Opin Nephrol Hypertens, 17 (2008), pp. 304-309; J.C. Lieske, L.S. Peña De La Vega, J.M. Slezak, et al. Renal stone epidemiology in Rochester, Minnesota: an update Kidney Int, 69 (2006), pp. 760-764] . Результаты общенациональных репрезентативных статистических данных, которые были собраны и опубликованных в рамках программы «Национального обследования состояния здоровья и питания населения США (NHANES)», показали, что примерно у 10% взрослого мужского населения США диагностируется МКБ [C.D. Scales, A.C. Smith, J.M. Hanley, C.S. Saigal Prevalence of kidney stones in the United States. Eur Urol, 62 (2012), pp. 160-165]. Другие сведения, свидетельствуют о том, что распространенность камней в почках увеличилась в последней четверти 20-го века среди обоих полов [V. Romero, H. Akpinar, D.G. Assimos Kidney stones: a global picture of prevalence, incidence, and associated risk factors Rev Urol, 12 (2010), pp. e86-96] Действительно, бремя этого состояния для здравоохранения продолжает расти, поскольку только в США ежегодные расходы на МКБ составляют около 2 миллиардов долларов [C.J. Boyce, P.J. Pickhardt, E.M. Lawrence, D.H. Kim, R.J. Bruce. Prevalence of urolithiasis in asymptomatic adults: objective determination using low dose noncontrast computerized tomography. J Urol, 183 (2010), pp. 1017-1021; Mohammad А, Prevalence and Trends in Kidney Stone Among Adults in the USA: Analyses of National Health and Nutrition Examination Survey 2007–2018. European Urology Focus, Volume 7, Issue 6, 2021, Pages 1468-1475].

Открытая оперативная хирургия в клинической практике в настоящее время практически не рассматривается в качестве первичного способа избавления пациента от конкрементов ввиду своей высокой инвазивности. В арсенале современного уролога клинициста в вопросе лечения нефролитиаза (конкременты в полости почки) имеется дистанционная ударная-волновая литотрипсия (ДУВЛ), перкутанная литотрипсия (ПНЛ) и трансуретральная пиело(калико)литотрипсия [Baylan, B., Sarı, S., Cakıcı, M.C., Selmi, V., Özdemir, H., Ozok, H.U., Karakoyunlu, A.N., Topaloglu, H., Sagnak, A.L., and Ersoy, H.. Is RIRS Safe and Efficient In Patients With Kidney Stones Who Had Previous Open, Endoscopic, or Percutaneous Kidney Stone Surgery? One Center Retrospective Study. Urology Journal 17, (2020), 228–231]. Последнюю чаще принято называть как ретроградная интраренальная хирургия (мы также будем использовать этот синонимом, т.к. он шире отражает концепцию метода).

ДУВЛ является относительно щадящим методом литотрипсии, но лишь по отношению конкрементов низкой плотности и небольших размеров, тогда как при обратно пропорциональных конкрементах метод теряет свою актуальность. ПНЛ хорошо зарекомендовал себя к конкрементам больших размеров (более 2 см) и высокой плотности, но недостаток метода заключается в большой инвазивности, которая заключается в особенности техники выполнения манипуляции. При наличии конкрементов до 2 см рекомендовано выполнять РИРХ (ретроградная интраренальная хирургия). Плотность конкремента при рациональном подходе не является противопоказанием для выполнения литотрипсии. [Клинические рекомендации "Мочекаменная болезнь" (утв. Минздравом России), 2020].

Одним из главных требований к оперативному лечению является полное избавление пациента от конкрементов из почки, так как наличие конкремента априори говорит о неполноценности оказания медицинской помощи пациенту. [W. Wang, G. Shi, J. He, Natural History of Post-Treatment Kidney Stone Fragments: A Systematic Review and Meta-Analysis. Letter. Journal of Urology. 207 (2022), pp. 244–245]. Конкремент или его фрагменты в дальнейшем сильно повышают вероятность рецидива МКБ. В метаанализе (наличие резидуальных конкрементов у 2096 пациентов) проведенном под руководством Brain E. и соавт. показывает, что повторные вмешательства при миграции фрагментов диаметром ≤ 4 мм составляет с 19% (20 месяцев) до 22% (50 месяцев), а для фрагментов диаметром > 4 мм с 22% до 47%. Сравнительный же анализ по соотношению размеров показал следующие результаты: частота повторного вмешательства при > 4 мм (против ≤ 4 мм): OR=1,50 (95% ДИ 0,70-2,30), p <0,001, I2=67,6%, tau2 = 0,48, Q Кокрейна =11,4 (p= 0,02) и регрессия Эггера: z=3,11, p= 0,002. Частота повторного появления при > 4 мм: OR= 0,06 (95% ДИ -0,98-1,10), p=0,91, I2=53,0%, tau2=0,57, Q Кокрейна =7,11 (p= 0,07) и регрессия Эггера: z=-0,75, p= 0,45. Полученные результаты подтверждают данные о том, более крупные остаточные фрагменты значительно чаще требуют дальнейшего лечения, особенно в долгосрочной перспективе [E. Brain, R. M. Geraghty, C. E. Lovegrove, B. Yang, B. K. Somani, Natural History of Post-Treatment Kidney Stone Fragments: A Systematic Review and Meta-Analysis. The Journal of urology. 206, 526–538 (2021)].

Наличие или отсутствие фрагментов принято оценивать как показатель Stone-free Rate (SFR), который переводится на русский язык условно как «показатель отсутствия камня». Очевидно, что чем результат метода ближе 100%, тем выше качество литотрипсии [B. K. Somani, M. Desai, O. Traxer, S. Lahme, Stone-free rate (SFR): A new proposal for defining levels of SFR. Urolithiasis. 42 (2014), p. 95].

Исследование проведенное Danilovic и соавт. показывает что показатели SFR в группе ДУВЛ были ниже, чем в группе РИРХ (24,2% против 58,3%, р = 0,007 в послеоперационном этапе и 30,3% против 72,2%, р = 0,004 через 90 дней после манипуляции) [Danilovic, A., Torricelli, F.C.M., Marchini, G.S., et al. Residual Stone Fragments after Percutaneous Nephrolithotomy: Shockwave Lithotripsy vs Retrograde Intrarenal Surgery. Journal of Endourology 35, (2021), 609–614]. Если брать в расчёт конкременты больше 1 см и плотностью выше 800 единиц Хаунсфилда, то методика литотрипсии становится вовсе нерекомендуемой в меру своей специфичности.

Соратником РИРХ в аспекте литотрипсии крупных конкрементов с высокой плотностью является ПНЛ. В клинической практике ПНЛ весьма распространена, так как сильно облегчает задачу клинициста убрать конкремент путём простоты техники по сравнению с РИРХ. На ряду со своими преимуществами методика сопровождается большим количеством частых интра и послеоперационных осложнений. В исследовании G. H. Jung и соавторов выявлено что интраоперационные кровотечение, пребывание в больнице было значительно выше в группе ПНЛ. Показатели SFR были почти одинаковы и без статистической значимости. По количеству осложнений ПНЛ преобладал над РИРХ (15.9% против 4.5%, p = 0.157). [G. H. Jung et al., Comparison of retrograde intrarenal surgery versus a single-session percutaneous nephrolithotomy for lower-pole stones with a diameter of 15 to 30 mm: A propensity score-matching study. Korean Journal of Urology. 56, 525–532 (2015)].

РИРХ применим при любых конкрементах почки, вне зависимости от плотности и размеров. Несмотря на свои преимущества, технология не лишена недостатков основными из которых являются:

- миграция фрагментов;

- термический ожог паренхимы за счет нагревания конкремента;

- механическое повреждение за счет активной пульсации конкремента;

- отсутствие фиксации конкремента в одном положении.

В настоящее время запатентованы способы, которые устраняют одно или два недостатка, которые указаны выше. К указанным относится способ защиты паренхимы почки от термического ожога [Патент №2016118264, «способ защиты слизистой оболочки лоханки и чашечек почки в процессе лазерной трансуретральной нефролитотрипсии» приоритет от 11.05.2016, Подойницын А.А. и соавт.] путём введения предварительно охлажденного изотонического раствора от +4°С до +10°С. Данная методика позволяет в целом снизить общую температуру поверхности почки, что благополучно влияет на паренхиму почки. Температура конкремента, несмотря на выполненные манипуляции, продолжает оставаться прежней или незначительно снижется, что в свою очередь будет продолжать наносить термическое повреждение участку, в котором он находится. Методика также повышает риск миграции осколков фрагментированного конкремента, так как авторы рекомендуют введение изотонического раствора под избыточным давлением (но не более 60-70 см водного столба). Еще одним серьезным недостатком данного метода является то, на что указывают сами авторы, а именно, при повышении внутрилоханочного давления выше 60-70 см водного столба возникает риск пиеловенозного рефлюкса, что в свою очередь грозит серьезными осложнениями, вплоть до сепсиса. Методика кроме попытки предотвратить повышение температуры не решает остальные недостатки метода.

Соколов А.А.. и соавторы предлагают [Патент № 2011108250/14, «устройство предупреждения миграции камня и его фрагментов в процессе контактной литотрипсии» приоритет от 04.03.2011, Соколов А.А. и соавт.] использовать водопроницаемый губчатый материал на основе коллагена со способностью при помещении в водосодержащую среду увеличивать свой объем. Данная технология справедлива по отношению к конкрементам мочеточника. Эффективность технологии снижается или теряется вовсе в случае конкрементов в полости почки, так как пространство для миграции конкремента остается по-прежнему большим и невозможно поместить губчатый материал во все чашечки. Существует еще способ [Патент № 2014122775/14, «Способ контроля дезинтеграции конкрементов почек при дистанционной литотрипсии у детей» приоритет от 04.06.2014, Зоркин С.Н. и соавт.] предупреждающий миграцию конкрементов по время ДУВЛ. Способ позволяет повысить точность контроля дезинтеграции конкремента почек путем оценки его структурной плотности, что позволяет уменьшить травматизацию почечной паренхимы и снижает вероятность возникновения осложнений. Учитывая технические особенности, несмотря на положительные свойства, способ нельзя применять в РИРХ.

Известны способы применения различных корзинок [Патент № RU2604800C2 «Способ контактной литотрипсии» приоритет от 06.02.2015, Бредихин В.И. и соавт.], которые имеют свои преимущества в качестве профилактики миграции фрагментов. Существуют такие технологические обеспечения как инструмент - экстрактор «Захват с каналом» и Cobra Richard Wolf. Последний позволяет одномоментно проводить литотрипсию конкремента в зафиксированной корзинке Дормиа. Недостаток инструмента является в его высокой стоимости, в размерах рабочих каналов (по 3,3 Ш). В инструменте - экстрактор «Захват с каналом» максимальный внутренний диаметр канала составляет 1.0 мм, что не позволяет провести по нему зонд большего диаметра, необходимый для эффективного проведения литотрипсии плотных камней.

На практике отсутствуют исчерпывающие сведения о применении корзинки во время литотрипсии конкрементов почки, кроме одного способа [Патент № RU 2687593C1, «Способ лечения больных нефролитиазом с плотными камнями» приоритет от 02.08.2018, Комяков Б.К. и соавт.], который был выбран нами в качестве прототипа.

Способ, указанный в прототипе, выполняется следующим образом: Под эндотрахеальным наркозом после трансуретрального введения уретерореноскопа в полостную систему почки проводят литоэкстрактор, корзинку Хачина 4 x16 «дутая», диаметром 20 мм (5 Fr). Фиксируют камень в корзинке, затем извлекают уретерореноскоп и после чего проводят его параллельно в полостную систему почки вместе с литотриптером. Осуществляют литотрипсию с помощью интракорпорального контактного литотриптера (Литокласт) ультразвуковым зондом 1,5 мм длиной 573 мм при мощности ультразвука 80-100% с рабочим циклом 100%. Литотрипсию осуществляют до мелкодисперстных фрагментов, которые отмывают через рабочий ход уретерореноскопа. При невозможности фиксировать камень в корзинке за счет его размера от 2 до 3 см выполняют сеанс литотрипсии по центру камня с целью получения фрагментов с последующим их захватом в корзинку и осуществлением литотрипсии по вышеописанной методике. Операцию заканчивают установкой мочеточникового стента Ch №4,8. На 3-5 сутки мочеточниковый стент удаляют.

Прототип с одной стороны исчерпывает все указанные недостатки традиционного способа РИРХ, но с другой стороны имеет ряд недостатков, а именно:

- применение ригидного уретерореноскопа, который ограничивает обзор;

- невозможность литотрипсии конкрементов нижних чашечек;

- необходимость применения большого количество энергии для фрагментации конкремента;

- длительное время оперативного вмешательства;

- вероятность травматизации мочеточника.

Технической проблемой является необходимость разработки эффективного и удобного способа лазерной ретроградной интраренальной литотрипсии, лишенного выше приведенных недостатков.

Технический результат состоит в повышении эффективности, уменьшении времени и снижении травматичности лечения больных нефролитиазом с помощью литотрипсии.

Технический результат достигается тем, что в способе лазерной ретроградной интраренальной литотрипсии у пациентов с конкрементами высокой плотности, в ходе которого в полостную систему почки вводят струну-проводник, уретерореноскоп и корзину Хачина «дутая», после чего конкремент фиксируют внутри корзины, осуществляют литотрипсию и заканчивают операцию установкой мочеточникового стента. Согласно изобретению после ведения струны-проводника по ней проводят мочеточниковый кожух, по которому далее проводят уретерореноскоп и по рабочему ходу которого проводят корзину, а после фиксации конкремента внутри корзины выводят уретерореноскоп и вводят его параллельно фиксирующей составляющей корзины вместе с лазерным волокном, затем осуществляют процесс фрагментации конкремента с периферии с непрерывной ирригацией охлажденного до 10-12°С изотонического раствора, который вымывает фрагменты конкремента и извлекают уретерореноскоп с лазерным волокном, корзину и мочеточниковый кожух.

Вышеописанная методика обеспечивает повышении эффективности, уменьшении времени и снижении травматичности лечения больных нефролитиазом с помощью литотрипсии. При этом обеспечивается доступ ко всем чашечкам, уменьшение постоянного контакта конкремента с паренхимы почки (снижения вероятность механического и термического повреждения), постоянная фиксация конкремента (которая исключает миграцию фрагментирующихся частиц конкремента), большей эффективность дробления (по сравнению с прототипом), использование мочеточникового кожуха снижает травматизацию мочеточника во время многократного проведения инструментов и поддержание низкой температуры ирригационной жидкости, что способствует уменьшение термического повреждения во время литотрипсии.

Заявляемый способ осуществляют следующим образом.

За 14-20 дней устанавливаем мочеточниковый стент (см рисунок 1: этап 1-2) и проводим антибактериальную и противовоспалительную терапию. После подготовки почки, под наркозом выполняем ретроградную уретероренографию с установкой струны-проводника в почку. Затем вводим в почку по струне-проводнику мочеточниковый (уретеральный) кожух, удаляем струну-проводник и мандрен кожуха (этап 3). Заводим по кожуху в почку уретерореноскоп и по рабочему ходу корзинку Хачина. Перемещаем конкремент внутрь корзинки, фиксируем (этап 4). Вынимаем уретерореноскоп и вводим его параллельно фиксирующей составляющей корзинки вместе с лазерным волокном. Выполняем процесс фрагментации конкремента в корзинке с периферии, контролируя фиксацию (этап 5). Промываем током ирригационной жидкости (в ходе манипуляции непрерывно производим ирригацию предварительно охлаждённым изотоническим раствором до 10-12 градусов). По окончании полной фрагментации извлекаем все инструменты и мочеточниковый кожух. Оперативное вмешательство заканчиваем установкой мочеточникового стента (этап 6). На фигуре последовательно отображены этапы оперативного вмешательства: 1. Гидронефоз; 2. Установка стента; 3. Установка кожуха; 4. Перемещение камня в лоханку и фиксация в корзинке; 5. Процесс литотрипсии; 6. Установка стента.

Для проведения гибкой (фибро-) нефролитотрипсии используется гибкий (фибро-) уретерореноскоп с размером наконечника 7,7 F и 9,5 F внешний диаметр (характеристики LithoVue™ Single-Use Digital Flexible Ureteroscope от Boston Scientific). Рабочий канал инструмента имеет размер 3,6 F и по нему можно проводить инструменты размером до 3 F. Система активного изгиба верхушки инструмента позволяет осуществлять активный контролируемый изгиб верхушки на угол до 270° в двух плоскостях.

Использование корзинки Хачина 4х16 «дутая» обеспечивает наилучшую по сравнению с аналогичными устройствами защиту от разрыва. При этом данная корзинка является достаточно надежной, в том числе из-за особенного переплетения струн, обеспечивающего возможность фиксации камня с максимальной радиальной силой и проведения литотрипсии без риска разрыва струн корзинки. Форма корзинки по типу «парашюта» исключает перфорацию почки при введении в отличие от других типов, имеющих наружный упор на дистальном конце корзинки [Патент №2625780 «Устройство для манипуляций с инородными объектами в полых органах» приоритет от 31.10.2014. Хачин В.Н. и соавт.].

Для дезинтеграции конкрементов рекомендовано использовать лазерные литотрипторы. В нашем случае литотрипсию проводят при помощи аппарата Fiberlase U2, лазерным волокном 400 мкм, при настройках аппарата в режиме «распыление», энергия 1 Дж, частота 30 Гц, мощность 30 Ватт.

Для выполнения многократных ретроградных подходов к камню, требующих частого проведения уретерореноскопа, по уретре и мочеточнику используются системы для обеспечения постоянного доступа к камню - уретеральный (мочеточниковый) кожух.

Заявляемый способ поясняется примерами.

Пример 1.

К нам обратилась пациентка 47 лет с жалобами на боли и чувство тяжести в правой поясничной области. По данным ДЭКТ был диагностирован конкремент лоханки размерами 1,8х1,6 см. Плотность конкремента составлял 1274 HU. Был установлен диагноз: МКБ. Конкремент правой почки. Результаты лабораторных показателей (общий анализ крови, биохимических показателей и мочи) были в пределах референсных значений. Значимого нарушения уродинамики по данным УЗИ не было выявлено. После подробного ознакомления пациентки с предлагаемым способом эндоскопического оперативного лечения и получения ее согласия была начата предоперационная подготовка. Пациентке был установлен за 16 дней до оперативного лечения мочеточниковый стент 5 F с целью адекватности оттока мочи и дилатацией мочеточника и снижения риска осложнений при проведении мочеточникового кожуха.

За день до оперативного вмешательства пациентка была осмотрена и проконсультирована врачом анестезиологом-реаниматологом.

После введения эндотрахеального наркоза (ЭТН), после удаления мочеточникового стента был введен уретерореноскоп вместе со струнной-проводником в почку. Вовремя уретерореноскопии в проекции лоханки визуализировался конкремент. После установки мочеточникового кожуха была удалена струна проводник. Через мочеточниковый кожух заведена корзинка Хачина 4х16 «дутая» вместе с уретерореноскопом и лазерным литотриптором. Камень зафиксирован внутри корзинки Хачина, выполнена литотрипсия используя аппарата Fiberlase U2, лазерным волокном 400 мкм, при настройках аппарата в режиме «распыление», энергия 1 Дж, частота 30 Гц, мощность 30 Ватт. Ирригация выполнялась предварительно охлажденным изотоническим раствором до 10-12 градусов. Оперативное лечение завершено установкой мочеточникового стента DOUBLE-J диаметром 5 F. Во время проведения оперативного вмешательства каких-либо технических сложностей и осложнений зафиксировано не было. Время эндоскопической манипуляции с учетом установки мочеточникового стента заняло 42 минуты. В послеоперационном периоде пациентка получала общепринятую терапию. На следующий день была выполнена низкодозовая компьютерная томография с целью контроля расположения мочеточникового стента, подтверждения удаления конкремента и отсутствия резидуальных частиц. Мочеиспускание без особенностей. В послеоперационном периоде пациентка никаких жалоб не предъявляла. Выписана на 3 день послеоперационного периода. К 14 дню послеоперационного периода пациентке удален мочеточниковый стент. Через 6 месяцев пациентке выполнено УЗИ почек и мочевого пузыря, данных за наличие конкрементов не выявлено. По данным общего анализа крови и мочи также не было отклонений. Рекомендовано УЗИ контроль почек наблюдение врача уролога поликлиники в динамике 1 раз в течение 6 месяцев.

Пример 2.

Пациент И., 57 года обратился в клинику с жалобами на периодическую боль и чувство дискомфорта в правой поясничной области. МКБ страдает в течение последних 20 лет. Свое заболевание связывает с особенностью профессиональной деятельности (оператор металлообрабатывающих печей). Из анамнеза известно, что пациенту 7 лет назад было выполнено ПНЛ справа. Со слов в течение года были неоднократные приступы почечной колики, которые самостоятельно купировал приемом спазмолитических препаратов. Медицинская документация не была предоставлена. В правой поясничной области визуализируется п/о рубец размерами 2 см. Пациенту выполнено УЗИ почек. Выявлены диффузные изменения паренхимы с истончением до 0,7 см, конкремент с акустической тенью в проекции средних чашечек и лоханки размерами 1,5х1,4 см. По данным общего анализа крови у пациента отмечается лейкоцитоз 10,7*109. По результатам биохимического анализа крови - креатинин 116 мкмоль/л, мочевина 7,2 ммоль/л, СРБ 5 мг/л, другие показатели находились в пределах референсных значений. По данным общего анализа: цвет мутный, лейкоциты 15-20, эритроциты 5-10 в поле зрения. По данным микробиологического анализа мочи выявлено кишечная палочка в количестве 1*105 КОЕ. Назначена комплексная консервативная терапия. Через 30 дней контрольный анализ клинических и биохимических показателей крови, общего анализа мочи с бак посевом. Показатели в пределах референсных значений. Выполнена КТ мочевыделительной системы с контрастированием. По заключению КТ – конкремент размерами 1,5х1,6 см с нечеткими границами и плотностью 1582 HU, относительно препятствующий выделительной функции средней группы чашечек при контрастировании. Получено согласие пациента на лечение, установлен мочеточниковый стент на 14 дней с целью подготовки почки для последующего этапа лечения.

Госпитализирован с диагнозом: МКБ. Конкремент правой почки. Из сопутствующих заболеваний: гиперплазия предстательной железы, артериальная гипертензия 2/2 ст, риск сердечно-сосудистых осложнений 3, хронический пиелонефрит, вне обострения. Пациент осмотрен терапевтом, реаниматологом, рекомендации которых учтены на предоперационном этапе.

После обеспечения анестезиологического пособия в объеме ЭТН начато оперативное лечение согласно предложенной методике. Уретерореноскопия с установкой струны-проводника. После извлечения уретерореноскопа через установленный проводник установлен уретральный кожух 14 Fr. Извлечена струна-проводник. Используя уретерореноскоп и литоэкстрактор конкремент перемещен в удобное положение для захвата в корзинке Хачина. Упомянутым в предыдущем клиническом примере лазерным литотриптором выполнена литотрипсия фиксированного конкремента в корзинке Хачина. Фрагментированные осколки без затруднения извлечены литоэкстрактором, оставшейся мелкие осколки отмыты предварительно охлажденным током ирригационной изотонической жидкости (10-12 градусов). По завершению литотрипсии удалены инструменты, в том числе мочеточниковый кожух, установлен мочеточниковый стент DOUBLE-J диаметром 5 F. На контрольном исследовании (компьютерная томография) не было выявлено патологических образований, в том числе резидуальных конкрементов. В послеоперационном периоде пациент получал инфузионно-дезинтоксикационную терапию. На 5 сутки пациент выписан под наблюдение врача-уролога поликлиники по месту жительства. Через год выполнена рентгенография МВС, данных за конкременты не было выявлено.

Приведенные клинические случаи отчётливо показывают пример того, как можно путём индивидуального, рационального подхода к лечению пациента с конкрементами почки избежать нежелательных интраоперационных повреждений и послеоперационных осложнений, которые в свою очередь чаще всего являются пусковым механизмом обострения инфекционно-воспалительных процессов. В последнее десятилетие чаще упоминается в отечественных и зарубежных клинических рекомендациях о важности акцентирования внимания на плотность конкрементов. Данное пристальное внимание обусловлено зависимости плотности и успешности эндоскопического удаления конкрементов при выборе способа. Имеются многоцентровые исследования с более 10 тысячами пациентов при котором авторы также предполагают о вероятности зависимости интра и послеоперационных осложнений от неправильного выбора способа избавления пациентов от конкрементов мочевыделительной системы [Guven S. [идр.]. Retrograde intrarenal surgery of renal stones: a critical multi-aspect evaluation of the outcomes by the Turkish Academy of Urology Prospective Study Group (ACUP Study) // World Journal of Urology. 2020. № 0123456789. C. 6–11].

Изучены результаты лечения 24 больных в возрасте от 19 до 73 лет, у которых апробирован заявляемый способ лечения больных с плотными конкрементами почки. Все операции прошли без осложнений, а заявляемый способ обеспечил эффективное лечение больных с плотными конкрементами почек.

Способ лазерной ретроградной интраренальной литотрипсии у пациентов с конкрементами высокой плотности, в ходе которого в полостную систему почки вводят струну-проводник, уретерореноскоп и корзину Хачина «дутая», после чего конкремент фиксируют внутри корзины, осуществляют литотрипсию и заканчивают операцию установкой мочеточникового стента, отличающийся тем, что после введения струны-проводника по ней проводят мочеточниковый кожух, удаляют струну-проводник, по мочеточниковому кожуху проводят уретерореноскоп и корзину, а после фиксации конкремента внутри корзины выводят уретерореноскоп и вводят его параллельно фиксирующей составляющей корзины вместе с лазерным волокном, затем осуществляют процесс фрагментации конкремента с периферии с непрерывной ирригацией охлажденного до 10-12°С изотонического раствора и извлекают уретерореноскоп с лазерным волокном, корзину и мочеточниковый кожух, при этом литотрипсию проводят при помощи аппарата Fiberlase U2, лазерным волокном 400 мкм, при настройках аппарата в режиме «распыление», энергия 1 Дж, частота 30 Гц, мощность 30 ватт.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что используется мочеточниковый кожух 14 Fr.