Способ диагностики поражения дыхательной системы методами радионуклидной индикации у пациентов с дисплазией соединительной ткани

Изобретение относится к медицине, а именно к лучевой диагностике, и может быть использовано для диагностики поражения дыхательной системы методами радионуклидной индикации у пациентов призывного возраста 18-20 лет с дисплазией соединительной ткани. Проводят вентиляционно-перфузионную пульмоносцинтиграфию с оценкой альвеолярно-капиллярной проницаемости (АКП). При этом оценку АКП проводят в статическом режиме. Дополнительно определяют апикально-базальный градиент перфузии в заднепрямой проекции. При увеличении показателя АКП на 12% и выше на 10-й минуте, на 30% и выше на 30-й минуте исследования и значении апикально-базального градиента перфузии 0,63 и ниже диагностируют поражение дыхательной системы. Способ обеспечивает диагностировать поражение дыхательной системы при дисплазии соединительной ткани у пациентов призывного возраста 18-20 лет за счет определения АКП и апикально-базального градиента перфузии. 1 пр.

 

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в медицинских учреждениях, оснащенных радиодиагностическими лабораториями.

Сцинтиграфические исследования легких выполняют с использованием низкоэнергетического параллельного коллиматора при настройке окна дифференциального дискриминатора гамма-камеры на энергетический пик ^99mTc - 140,0 кЭв. Изобретение относится к медицине, конкретно к пульмонологии, и может быть использовано в медицинских учреждениях, оснащенных радиодиагностическими лабораториями.

Дисплазия (dysplasia; греч. dys- + plasis формирование, образование; син. дисгенезия) – неправильное развитие тканей и органов независимо от времени и причины их возникновения [1]. Дисплазии соединительной ткани (ДСТ) – это генетически детерминированные состояния, характеризующиеся дефектами волокнистых структур и основного вещества соединительной ткани, приводящие к нарушению формообразования органов и систем, имеющие прогредиентное течение, определяющие особенности ассоциированной патологии, а также фармакокинетики и фармакодинамики лекарственных средств [2-4]. В основе развития дисплазий соединительной ткани лежат мутации генов, ответственных за синтез катаболизм структурных белков соединительной ткани или ферментов, участвующих в этих процессах [2-5]. Распространенность ДСТ – 1:5. Отдельные внешние проявления дисморфогенеза соединительной ткани среди молодых – 85,4% [2-4]. Критическим периодом проявлений ДСТ является подростковый возраст, когда объем соединительной ткани увеличивается пропорционально росту и развитию организма. Как правило, у абсолютного большинства пациентов с ДСТ в возрасте старше 35 лет основную проблему составляют осложнения клинических синдромов, определяющие инвалидизацию пациентов и летальные потери в группе [2-4, 7, 8].

В практической работе используется Международная классификация болезней 10- го пересмотра (МКБ-10) [9]. В научных исследованиях можно пользоваться классификацией, предложенной Нью-Йоркской Ассоциацией Кардиологов с выделением в нозологическую форму соединительнотканной дисплазии сердца, а также каталогом генов и генетических нарушений человека Mendelian Inheritance in Man (MIM), созданном и редактируемом V.A. McKusick и его коллегами, в который вошли такие состояния, как MASS syndrome (Mitral valve prolapse, Aortic root diameter at upper limits of normal for body size, Stretch marks of the skin, Skeletal conditions similar to Marfan syndrome, MIM 604308), Mitral valve prolapse, familial (MIM 157700), Mitral valve prolapse, myxomatous 2, 3 (MIM 607829,610840) и ряд других [2-4]. Клинические проявления ДСТ во многом связаны с ведущим клиническим синдромом, затрагивающим ту или иную систему организма. На сегодняшний день выделено 28 синдромов при ДСТ: синдром расстройства вегетативной нервной системы, бронхо-легочный синдром, синдром иммунологических нарушений, косметический синдром, тромбогеморрагический синдром, синдром обменных нарушений в миокарде, клапанный и аритмический синдромы, синдром синкопальных состояний, торакодиафрагмальный синдром, вертеброгенный синдром, синдромы патологии стопы и патологии органа зрения, астенический синдром, синдром торако-диафрагмального сердца, синдром хронической артериальной гипотонии, синдром артериальной гипертонии, сосудистый синдром, синдромы патологии пищеварительной, мочевыделительной и репродуктивной систем, синдром анемии, синдром психических расстройств и расстройства поведения, синдром внезапной смерти, синдром гипермобильности суставов, синдром остеопатии, синдром диспластической полиневропатии, синдром протрузии и релаксации тазового дна [3].

Наследственные заболевания соединительной ткани объединяют группы болезней, при которых поражение соединительной ткани наследуется как менделирующий признак. Эти заболевания, в большинстве случаев, сопровождаются кардиоваскулярными проявлениями и поражением опорно-двигательной системы. В основе развития ННСТ лежат мутации генов, ответственных за синтез или распад компонентов экстрацеллюлярного матрикса соединительной ткани. Мутации этих генов приводят к развитию множества ННСТ, число которых сегодня превысило 250. Повсеместное присутствие соединительной ткани делает понятным разнообразие патологии, связанной с ее дефектами, и повышенный интерес к этой проблеме специалистов, работающих в самых разных областях медицины.

Дисплазия соединительной ткани (ДСТ) стала синонимом всех наследственных нарушений, отсутствие четких критериев диагностики привело к тому, что НДСТ стали выявляться у 85% обследованных. Такое положение дел связано с недостаточной информированностью, путаницей в терминологии и отсутствием до сегодняшнего дня единых рекомендаций в этой области. Кроме того, отечественные подходы к решению данного вопроса не вызывают интереса у зарубежных коллег, мы явно отстаем от общемировых стандартов в этой области. За последние 20 лет нет ни одной публикации из России по проблемам ННСТ в зарубежных научных журналах.

Среди путей для преодоления подобных недостатков необходимо отметить следующие: приближение диагностических алгоритмов для отдельных синдромов и фенотипов к общепринятым мировым подходам, появление возможности сопоставления результатов, проводимых различными исследователями, разработку конкретных направлений патогенетического лечения и профилактики отдельных синдромов. Важным условием для координированных исследований по проблеме ННСТ является согласование определений, используемых в процессе диагностики. Нельзя смешивать два термина: наследственные нарушения соединительной ткани (ННСТ) и дисплазия соединительной ткани (ДСТ). Необходимо воспользоваться согласованными международными диагностическими критериями «менделирующих» ННСТ, включающих в себя многие известные и уже достаточно изученные наследственные болезни и синдромы: синдром Марфана, синдром Элерса–Данло, которые сегодня хорошо диагностируются. В то время как ДСТ – это наследственные нарушения соединительной ткани полигенно-мультифакториальной природы, характеризующиеся генетической неоднородностью и многообразием клинических проявлений от доброкачественных субклинических форм до полиорганной и полисистемной патологии с прогредиентным течением и объединенные в синдромы и фенотипы на основе общности внешних и/или висцеральных признаков. К ДСТ относятся такие синдромы и фенотипы, как пролапс митрального клапана, марфаноидная внешность, синдром гипермобильности суставов и др.

Диагностика синдромов и фенотипов требует не только знания внешних признаков, но и обследования других органов и систем, прежде всего сердечно-сосудистой. Особое место в диагностике вовлечения сердца и сосудов в диспластический процесс занимает ЭхоКГ, без которой сегодня невозможно исключить наследственную патологию аорты и митрального клапана. На результатах ЭхоКГ основана диагностика MASS-фенотипа и ПМК. Однако ЭхоКГ является во многом операторозависимым исследованием и может привести к получению ложноположительным или ложноотрицательным результатам. Кроме того, использование ультразвуковых методов ограничено в диагностике патологии системы малого круга кровообращения (МКК).

Известно, что лучевые методы исследования во многих случаях являются ведущими в диагностике бронхолегочной патологии. Особая роль из этих методов принадлежит радионуклидным (радиоизотопным) диагностическим методам обследования [3]. Основной их отличительной чертой является функциональность: способность отражать физиологические и патофизиологические процессы в органах и тканях организма в динамике [3]. Высокая чувствительность радиодиагностических методов позволяет определить проявления патологических процессов на ранних стадиях заболевания.

Известен способ оценки вентиляционных и микроциркуляторных изменений в МКК с помощью вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких - метода морфо-функциональной визуализации, заключающийся во введении в организм радиофармпрепаратов и получении двумерного изображения исследуемого органа путём определения испускаемого ими излучения. Особую роль вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия (V/Q) легких играет в диагностике ранних стадий острой тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), внебольничной пневмонии, туберкулеза и рака легких [10]. В радионуклидной диагностике для оценки вентиляционных нарушений легких, в настоящее время, используют РФП «Кальция тринатрия пентетат (международное непатентованное название), меченный ^99mTc. В нашей стране указанный РФП выпускается под коммерческим названием «Пентатех, ^99mTc» («Pentatech, ^99mTc»). Данный индиктор после его ингаляции фиксируется на стенках альвеол, медленно проникает через альвеолярно-капиллярную мембрану в систему большого круга кровообращения, что позволяет оценить целостность самой мембраны, а также получить качественные вентиляционные сцинтиграммы легких. Для оценки микроциркуляторных изменений легочной паренхимы используют РФП макроагрегаты альбумина человеческой сыворотки крови, меченные ^99mTc. В нашей стране указанный РФП выпускается под коммерческим названием «Макротех, ^99mTc». Несмотря на достаточно широкое применение данных РФП в диагностике бронхо-легочной патологии, их использование в оценке морфо-функцинальных нарушений легочной паренхимы при дисплазии соединительной ткани у лиц молодого возраста не применялось. В связи с этим необходимость проведения V/Q-сцинтиграфии легких с определением АКП в диагностике бронхо-легочной патологии при дисплазии соединительной ткани у лиц молодого, призывного (18-22 лет.) возраста требует активного внедрения в медицинскую практику для своевременной диагностики и возможной коррекции выявленных нарушений бронхо-легочной системы.

Задача изобретения разработать и внедрить в медицинскую практику раннюю диагностику бронхо-легочной патологии у лиц молодого, призывного (18-20 лет) возраста при дисплазии соединительной ткани c помощью радионуклидных методов исследования.

Поставленная задача решается путем проведении вентиляционнно-перфузионной пульмоносцинтиграфии с оценкой альвеолярно-капиллярной проницаемости (АКП) непосредственно после ингаляции 2500±37,0 мБк радиоактивного аэрозоля (99мТс-ДТПА) в течение 30,0 мин, после этого проведение вентиляционной статической сцинтиграфии легких, затем внутривенно вводят 140,0±37,0 мБк радиофармпрепарат макроагрегаты альбуимна человеческой сыворотки крови, меченные ^99mTc (^99mTc–МАА) и чрез 15-20 мин проводят перфузионную сцинтиграфию легких в 6-и стандартных проекциях пациентам с дисплазией соединительной ткани. При увеличении показателя АКП до 12,0 с и выше на 10-й мин, а также свыше 30 с на 30-й мин исследования, уменьшении показателя апикально-базального градиента (A/L) перфузии до 0,63 и ниже диагностируют поражение дыхательной системы у пациентов с дисплазией соединительной ткани.

Использование разработанного способа позволит диагностировать или исключить бронхо-легочную патологию у лиц молодого, призывного (18-22 лет) возраста при дисплазии соединительной ткани, что позволит своевременно назначить адекватные лечебные мероприятия.

Новые признаки проявили в заявляемой совокупности новые свойства явным образом не вытекающие из уровня техники в данной области и не являющиеся очевидными для специалиста.

Идентичной совокупности признаков не обнаружено в патентной и научно-медицинской литературе.

Предлагаемый способ после клинико-инструментальных методов исследований может быть использован в здравоохранении для повышения качества в диагностике бронхо-легочной патологии при дисплазии соединительной ткани у лиц молодого, призывного (18-22 лет.) возраста.

Исходя из выше изложенного, следует считать предлагаемое изобретение соответствующим критериям «Новизна», «Изобретательский уровень», «Промышленная применимость».

Способ осуществляют следующим образом.

При выполнении вентиляционной сцинтиграфии легких и определения альвеолярно-капиллярной проницаемости в качестве радиоактивного индикатора используется ^99mTc-Пентатех (ООО"Диамед", Россия) в дозе 1100,0-+ 37,0 МБк и объеме 3,0 мл. Ингаляцию РФП осуществляют в течение 5-7 мин с помощью нобулайзера. Для получения радиоактивной аэрозоли подаваемый воздух в нобулайзер с РФП осуществляют под давлением 7,0 Пa для определения АКП, исследование выполняется в задне-прямой (Post) проекции в положении пациента сидя вплотную спиной к детектору гамма-камеры. Запись сцинтиграфического изображения в течение двух минут на каждое осуществляется в матрицу 128 * 128 пиксела, первое - непосредственно после ингаляции аэрозоля, второе - через 10 мин и третье - через 30 мин. Затем проводится планарное исследование в 6 стандартных проекциях: передней и задней прямой (ANT и POST), правой и левой латеральной (RL 90° и LL 90°), правой и левой передней косой (RAO 45°и LAO 45°).

При выполнении перфузионной сцинтиграфии легких в качестве радиоактивного индикатора используют макроагрегаты альбумина человеческой сыворотки крови, меченные ^99mТс («Макротех, ^99mТс», Диамед Россия) в дозе от 55,5 до 148 МБк и объеме 0,5-3 мл. Планарное исследование выполняется в 6 стандартных проекциях: передней и задней прямой (ANT и POST), правой и левой латеральной (RL 90° и LL 90°), правой и левой передней косой (RAO 45° и LAO 45°). Далее выделяются следующие зоны интереса: правое и левое легкое в отдельности, затем зоны по трех модельной "зоны Веста". Вычисляется счет импульсов с каждой зоны, после чего проводится математичекский расчет: V/Q-соотношение каждого легкого в отдельности, U/L-градиент перфузии и U/L-градиент вентиляции.

Все сцинтиграфические исследования проведены на гамма-камере «PhilipsForte» (Нидерланды), в планарном, режиме с последующим качественным и количественным анализом полученных сцинтиграмм.

Пример: Больной, Л. 18 лет с дисплазией соединительной ткани обратился к участковому терапевту с жалобами на легкое недомогание, незначительный кашель, головную боль, субфебрильную температуру.

Из анамнеза выявлено, что указанные признаки возникли на фоне ОРЗ три дня назад. Самостоятельно принимал аспирин, фервекс. Антибактериальную терапию не получал. Вредных привычек не имеет. Физикальные данные скудные: перкуторный звук легочный, при аускультации дыхание жесткое, при форсированном дыхании единичные сухие хрипы. С подозрением на внебольничную пневмонию был госпитализирован в терапевтический стационар.

Больному проведены общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, рентгенография органов грудной клетки. В качестве дополнительных методов исследования КТ лёгких, вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия лёгких с определением АКП.

В анализе периферической крови умеренный лейкоцитоз (7.0 8/л), ускорение СОЭ до 8 мм/час.

Рентгенологически локальное расширение и деформация легочного рисунка в нижней доле правого легкого, инфильтративные изменения четко не определяются.

На компьютерно-томографических изображениях легких определяется локальная деформация бронха, прерывистость его контуров, периваскулярная инфильтрация с локализацией в нижней доле правого легкого.

По данным вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких отмечается снижение поступления РФП в средние и нижние отделы правого легкого с резко ускоренной альвеолярной проницаемостью, которая составила для правого легкого 14% на 10-й мин исследования и 33% через 30 мин после ингаляции РФП. По данным перфузионной сцинтиграфии легких отмечалось снижение капиллярного кровотока в указанных отделах правого лёгкого (V/Q - несоответствие). Показатель апикально-базального градиента перфузии в правом легком составил 0,61.

Окончательный диагноз: Внебольничная пневмония с локализацией в нижней доле правого легкого, легкой степени тяжести.

Проведено лечение: эритромицин, муколитические и отхаркивающие препараты дезинтоксикационная терапия; физиотерапевтическое лечение на область грудной клетки после нормализации температуры.

Выписан из стационара на 15-е сутки в стадии клинико-рентгенологического выздоровления.

Предлагаемый в качестве изобретения способ апробирован на 30 больных с дисплазией соединительной ткани и 13 здоровых добровольцах. Результаты исследований показали достоверные различия как альвеолярной проницаемости у лиц молодого, призывного (18-22 лет) возраста с дисплазией соединительной ткани, которая в среднем составила 18,7 ± 8,5% на 10-й мин исследования и 31 ± 4,5% через 30 мин после ингаляции РФП, у здоровых лиц 10,6 ± 2,9% на 10-й мин исследования и 19 ± 3,5% на 30-й мин после ингаляции РФП, так и апикально-базального градиента перфузии: у лиц молодого, призывного (18-22 лет) возраста с бронхо-легочной патологией в среднем он составил – 0,52 ± 0,14, у здоровых добровольцев – 0,68 ± 0,03.

Предлагаемый способ позволяет своевременно диагностировать бронхо-легочную патологию при дисплазии соединительной ткани у лиц молодого, призывного (18-22 лет) возраста.

Список литературы

1.Большая медицинская энциклопедия, 3-е изд. под ред. Б.В. Петровского. Режим доступа: http://бмэ.орг/index.php/дисплазия (дата обращения: 10.10.2019)

2.Яковлев В.М., Нечаева Г.И., Мартынов А.И., Викторова И.А. Дисплазия соединительной ткани в практике врачей первичного звена здравоохранения: Руководство для врачей. М.: КСТ Интерфорум. 2016; 520

3. Клинические рекомендации российского научного медицинского общества терапевтов по диагностике, лечению и реабилитации пациентов с дисплазиями соединительной ткани (первый пересмотр). Медицинский вестник Северного Кавказа. 2018; 1,2(13): 137-210.

4. Нечаева Г.И., Мартынов А.И. Дисплазия соединительной ткани: сердечно-сосудистые изменения, современные подходы к диагностике и лечению. Москва: ООО «Медицинское информационное агентство». 2017; 400.

5.Кадурина Т.И., Горбунова В.Н. Дисплазия соединительной ткани: рук.для врачей. СПб. Элби, 2009; 704.

6.Наследственные нарушения соединительной ткани в кардиологии. Диагностика и лечение. Российские рекомендации (1-й пересмотр). Российский кардиологический журнал. 2013; 1: 32.

7.Друк И.В., Нечаева Г.И., Осеева О.В. и др. Персонифицированная оценка риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых осложнений у пациентов молодого возраста с дисплазией соединительной ткани. Кардиология. 2015; 3:75–84.

8.Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). Режим доступа: http://mkb-10.com/ (дата обращения: 09.10.2019).

9. Ю.Б.Лишманов, Н.Г.Кривоногов, К.В.Завадовский. Радионуклидная диагнотика патологии малого круга кровообращения- Томск: STT, 2007. – 204 с.

10. Рубин, М.П. Радионуклидные методы диагностики функциональных нарушений легких в амбулаторных условиях / М.П. Рубин // Тер. Архив. -2008. -№ 1. С. 10-16.

11. M Bajc , J B Neilly, M Miniati, C Schuemichen, M Meignan,

B Jonson, Committee EANM guidelines for ventilation/perfusion scintigraphy : Part 1. Pulmonary imaging with ventilation/perfusion single photon emission tomography Eur J Nucl Med Mol Imaging (2009) 36:1356–1370 DOI 10.1007/s00259-009-1170-5

12. Радионуклидная диагностика для практических врачей / Под ред. Ю.Б. Лишманова, В.И. Чернова. – Томск: STT, 2004. – С.138-156.

Способ диагностики поражения дыхательной системы методами радионуклидной индикации у пациентов призывного возраста 18-20 лет с дисплазией соединительной ткани, включающий проведение вентиляционно-перфузионной пульмоносцинтиграфии с оценкой альвеолярно-капиллярной проницаемости (АКП), отличающийся тем, что оценку АКП проводят в статическом режиме, дополнительно определяют апикально-базальный градиент перфузии в заднепрямой проекции, и при увеличении показателя АКП на 12% и выше на 10-й минуте, на 30% и выше на 30-й минуте исследования и значении апикально-базального градиента перфузии 0,63 и ниже диагностируют поражение дыхательной системы.