Способ хирургического лечения вторичных макулярных разрывов сетчатки с эпиретинальными пролиферативными структурами (варианты)

Группа изобретений относится к медицине, а именно к офтальмологии. Согласно первому варианту проводят трансконъюнктивальную субтотальную трехпортовую 27G витрэктомию, окрашивают эпиретинальные пролиферативные структуры (ЭПС) и внутреннюю пограничную мембрану (ВПМ), выполняют пилинг ВПМ. При этом пилинг ВПМ начинают со стороны нижневисочной сосудистой аркады, для чего в месте четкого окрашивания выполняют надрыв ВПМ на расстоянии 2 мм от края разрыва, ВПМ отделяют от сетчатки и приподнимают единым блоком с ЭПС, не доходя до края макулярного отверстия 0,5 мм. Таким же образом выполняют отделение комплекса «ВПМ-ЭПС» во всех квадрантах концентрично макулярному разрыву (MP), за исключением участка сетчатки шириной 2 диаметра MP со стороны верхневисочной сосудистой аркады на 12 часах, который оставляют интактным. Отделенный комплекс «ВПМ-ЭПС» удаляют витреотомом так, чтобы сохранялась зона интактной сетчатки концентрично MP шириной 0,5 мм и со стороны верхневисочной сосудистой аркады на 12 часах шириной 2 диаметра MP. Затем интактный участок «ВПМ-ЭПС» на 12 часах шириной 2 диаметра MP отделяют от подлежащей сетчатки единым блоком в направлении центра MP, не доходя до края макулярного отверстия 0,5 мм, переворачивают его и стороной эпиретинальной мембраны (ЭРМ) укладывают на макулярное отверстие. Согласно второму варианту в случае невозможности визуализации ВПМ из-за сплошного слоя ЭПС и определения границы между ЭПС и ВПМ отделяют ЭРМ со стороны нижневисочной сосудистой аркады в направлении к центру макулярного отверстия, не доходя до его края 0,5 мм и не пересекая горизонтальную линию, проходящую по касательной к нижнему краю ДЗН. Затем отсекают ЭПС виреотомом; выполняют повторное окрашивание ЭПС макулярной зоны сетчатки. После чего освобожденную от ЭПС ВПМ удаляют локальными участками, не доходя до края MP 0,5 мм. Остальную часть ЭПС макулярной зоны концентрично MP, за исключением участка сетчатки шириной 2 диаметра MP со стороны верхневисочной сосудистой аркады на 12 часах, который оставляют интактным, удаляют единым блоком с ВПМ. Затем интактный участок «ВПМ-ЭПС» на 12 часах шириной 2 диаметра MP отделяют от подлежащей сетчатки единым блоком в направлении центра MP, не доходя до края макулярного отверстия 0,5 мм, переворачивают его и стороной ЭРМ укладывают на макулярное отверстие. Группа изобретений обеспечивает снижение травматичности хирургического вмешательства, отсутствие необходимости использовать ПФОС, стойкое закрытие макулярного отверстия, восстановление нормальной структуры сетчатки, получение высоких послеоперационных зрительных функций, отсутствие рецидивов заболевания и необходимости повторного лечения. 2 н.п. ф-лы, 2 пр.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для хирургического лечения вторичных ламеллярных и сквозных макулярных разрывов сетчатки с эпиретинальными пролиферативными структурами (ЭПС): эпиретинальной пролиферативной тканью (ЭПТ) и эпиретинальными мембранами (ЭРМ).

Эпиретинальная пролиферация (ЭП) - это патологическая анатомическая структура на поверхности сетчатки, которая стала известна не так давно благодаря широким возможностям современного диагностического офтальмологического оборудования [Pang СЕ, Spaide RF, Freund КВ. Comparing functional and morphologic characteristics of lamellar macular holes with and without lamellar hole-associated epiretinal proliferation. Retina 2015;35:720-6.; Compera D, Entchev E, Haritoglou C, et al. Lamellar hole-associated epiretinal proliferation in comparison to epiretinal membranes of macular pseudoholes. Am J Oph- thalmol 2015; 160:373-84].

Естественное течение ЭП может приводить к формированию разрывов макулярной зоны сетчатки (сквозных или ламеллярных) [Bottoni F, Deiro АР, Giani A, et al. The natural history of lamellar macular holes: a spectral domain optical coherence tomography study. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2013; 251:467-75]. Эти случаи требуют хирургического вмешательства, но среди специалистов существуют разногласия по поводу методик хирургического лечения, объема вмешательства и послеоперационного прогноза [Lai ТТ, Chen SN, Yang СМ. Epiretinal proliferation in lamellar macular holes and full-thickness macular holes: clinical and surgical findings. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2016; 254:629-38. Ко J, Kim GA, Lee SC, et al. Surgical outcomes of lamellar macular holes with and without lamellar hole-associated epiretinal proliferation. Acta Ophthalmol 2017; 95:e221-6].

Было доказано, что эпиретинальная пролиферативная ткань (ЭПТ) вокруг MP сетчатки имеет особое строение, отличное от классических эпиретинальных мембран (ЭРМ). В литературе эта ткань имеет различные названия: «толстая ЭРМ», «плотная ЭРМ», «желтая ткань» или ткань, «ассоциированная с ламеллярным макулярным разрывом» [Witkin AJ, Ко ТН, Fujimoto JG, et al. Redefining lamellar holes and the vitreomacular interface: an ultrahigh-resolution optical coherence tomography study. Ophthalmology 2006;113:388-97. ParoliniB, Schumann RG, CeredaMG, et al. Lamellar macular hole: a clinicopathologic correlation of surgically excised epiretinal membranes. Invest Ophthalmol Vis Sci 2011; 52:9074-83. Pang CE, Spaide RF, Freund KB. Epiretinal proliferation seen in association with lamellar macular holes: a distinct clinical entity. Retina 2014;34:1513-23].

До сих пор нет единого мнения о происхождении ЭП: клетки Мюллера, клетки ретинального пигментного эпителия или стекловидное тело [Parolini В, Schumann RG, Cereda MG, et al. Lamellar macular hole: a clinicopathologic correlation of surgically excised epiretinal membranes. Invest Ophthalmol Vis Sci 2011;52:9074-83. Pang CE, Maberley DA, Freund KB, et al. Lamellar hole-associated epiretinal proliferation: a clinicopathologic correlation. Retina 2016;36:1408-12; Compera D, Entchev E, Haritoglou C, et al. Correlative microscopy of lamellar hole-associated epiretinal proliferation. J Ophthalmol 2015;2015:450212. Ко J, Kim GA, Lee SC, et al. Surgical outcomes of lamellar macular holes with and without lamellar hole-associated epiretinal proliferation. Acta Ophthalmol 2017; 95:e221-6].

В качестве обобщающего термина зарубежными учеными был предложен термин «эпиретинальная пролиферация, ассоциированная с макулярным дефектом», который включает в себя ЭП, сопровождающую ламеллярные и сквозные вторичные MP сетчатки [Lai ТТ, Chen SN, Yang СМ. Epiretinal proliferation in lamellar macular holes and full-thickness macular holes: clinical and surgical findings. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2016; 254:629-38.; Son G, Lee JS, Lee S, Sohn J. Epiretinal proliferation associated with macular hole and intraoperative perifoveal crown phenomenon. Korean J Ophthalmol 2016; 30:399-409].

Последние научные исследования в области хирургии MP сетчатки с эпиретинальными мембранами говорят о необходимости, помимо удаления ЭРМ в макулярной зоне сетчатки, удалять ВПМ для получения более высоких анатомический и функциональных результатов хирургического лечения: значительно большей частоте закрытия сквозных MP с эпиретинальными мембранами и более высокой послеоперационной корригируемой остроте зрения. Однако, по мнению Лыскина П.В. с соавторами, пилинг ВПМ приводит к необратимым изменениям микроархитектуры сетчатки и, в связи с этим, снижению функционального результата лечения [Лыскин П.В., Макаренко И.Р. Дополнительные аспекты пилинга внутренней пограничной мембраны сетчатки // Российская детская офтальмология. - 2020. - №1. - С. 40-41].

Сквозные макулярные разрывы с ЭП более сложно поддаются хирургическому лечению, а функциональный результат, как правило ниже, чем при сквозных MP без эпиретинальных структур [Characterization of Epiretinal Proliferation in Full-Thickness Macular Holes and Effects on Surgical Outcomes Ophthalmology Retina Volume 3, Issue 8, August 2019, Pages 694-702]. Кроме того, по мнению ученых, сохранение «толстой ЭРМ с желтым макулярным пигментом» (ЭП или «желтая ткань») по краю разрыва дает лучшие клинические результаты, чем ее удаление [Shiraga F, Takasu I, Fukuda К, et al. Modified vitreous surgery for symptomatic lamellar macular hole with epiretinal membrane containing macular pigment. Retina 2013; 33:1263-9].

Есть мнение, что богатая желтоватым пигментом ЭПТ связана с наружным и средним слоями сетчатки [Son G, Lee JS, Lee S, Sohn J. Epiretinal proliferation as- sociated with macular hole and intraoperative perifoveal crown phenomenon. Korean J Ophthalmol 2016; 30:399-409].

Поэтому удаление ЭП может превратить ламеллярный MP в сквозной, подобно вытягиванию «центральной пробки» из структурно связанной макулы, или дополнительно повредить края сквозного макулярного отверстия [Pang СЕ, Spaide RF, Freund КВ. Epiretinal proliferation seen in association with lamellar macular holes: a distinct clinical entity. Retina 2014; 34:1513-23]. Следовательно, нежелательно удалять ЭПТ по краю разрыва, а следует осторожно иссекать ее с осторожностью, работая снаружи разрыва и не доходя до края макулярного отверстия. Бережное обращение с этой тканью очень важно.

Хирургия MP сетчатки развивается по пути минимизации объема и продолжительности хирургии, тем самым уменьшения травматичности вмешательства и улучшения функционального результата лечения.

Методики, в основе которых лежит использование перевернутого лоскута ВПМ для закрытия MP, активно развиваются и модифицируются. Их эффективность подтверждается многолетней хирургической практикой [Michalewski Z, Michalewski J, Adelman RA, Nowrocki J. Inverted internal limiting membrane flap technique for large macular holes // Ophthalmology. -2010. - Vol.117 (10). - P. 2018-2025; Белый Ю.А., Терещенко A.B., Шкворченко Д.Р., Ерохина Е.В., Шилов Н.М. Новая методика формирования фрагмента внутренней пограничной мембраны в хирургическом лечении больших идиопатических макулярных разрывов // Офтальмология. - 2015. - Вып.12 (4). - С. 27-31].

Однако техники хирургии с формированием перевернутого лоскута ВПМ, как правило, технически не выполнимы или сложно выполнимы при наличии эпиретинальных мембран на сетчатке. Это обусловлено особенностями анатомического строения и физическими свойствами эпиретинальных структур, а именно: способность к надрыву, растяжимость и окрашиваемость стандартными красителями. ЭРМ, как правило, менее упругие и более растяжимые, чем ВПМ, что усложняет или даже делает невозможным отрыв ЭРМ в строго необходимом месте или придание ей нужной формы при удалении и сохранении интактных зон сетчатки. Отделить ЭРМ от подлежащей поверхности ВПМ, без повреждения последней, практически невозможно ввиду плотной адгезии.

Кроме того, эпиретинальные мембранные структуры хуже поддаются окрашиванию стандартными красителями, что осложняет визуализацию и манипулирование с ними в ходе операции, повышает риски ятрогенных повреждений сетчатки. В последнее время для окрашивания эпиретинальных мембран и ВПМ сетчатки активно применяются красители Membrane blue-Dual ™ (DORC International, Нидерланды) и «Раствор окрашивающий» (OPTIMED, Россия), имеющий схожий состав. Хотя входящие в их состав красители Трипановый синий и Брильянтовый синий обладают избирательной аффинностью к ЭРМ и ВПМ, визуализация мембранных структур интраоперационно часто вызывает сложности и неудобства. Окрашивание эпиретинальных структур этим красителем имеет «островковый» (фрагментарный) характер и не дает полноценного гомогенного окрашивания, как при окрашивании «чистой» поверхности ВПМ. Это осложняет ход операции и повышает риски ятрогенных повреждений структур сетчатки. Также возникает необходимость многократного нанесения красителя на поверхность витреомакулярного интерфейса и потребность увеличения времени экспозиции красителя на сетчатке для достижения необходимого прокрашивания и визуализации, что увеличивает продолжительность хирургии.

Методика «темпорального перевернутого лоскута» с частичным удалением ВПМ только с височной стороны макулярной зоны и инверсией полученного лоскута на MP с тампонадой витреальной полости воздухом была предложена Michalewska Z. С соавт. в 2015 году [Michalewska Z., Michalewski J., Nawrocki J. et al. Temporal inverted internal limiting membrane flap technique versus classic inverted internal limiting membrane flap technique: a comparative study. Retina. - 2015. - Vol. 35. - P. 1844-1850]. Схожая техника с неполным удалением ВПМ, была описана Файзрахмановым P.P., которая заключается в частичном удалении ВПМ с височной стороны макулярной зоны и последующим инвертированием полученного лоскута ВПМ для закрытия MP, не доходя до края разрыва, тем самым сохраняя точку зрительной фиксации, с последующей воздушной тампонадой витреальной полости [Файзрахманов P.P., Павловский О. А., Ларина Е. А. Способ закрытия макулярных разрывов с частичным сохранением внутренней пограничной мембраны. Вестник офтальмологии. 2020; 136(1):73-79]. Указанные методики хирургического лечения не применимы в случае разрывов с эпиретинальными мембранными структурами. Сохранение ЭРМ на поверхности сетчатки может привести к их прогрессированию, констрикции, усилению тангенциальных тракций на края разрыва и незакрытию/рецидивированию MP или развитию интерстициального отека сетчатки в макулярной зоне, снижению зрительных функций, усилению метаморфопсий и, как следствие, повторному хирургическому вмешательству.

В иностранных источниках описана методика хирургии ламеллярного макулярного разрыва с использованием ЭП («желтой ткани») для тампонирования дефекта внутренних слоев сетчатки с последующей дополнительной его блокадой инвертированным фрагментом ВПМ. После стандартной трехпортовой витрэктомии выполняли удаление эпиретинальных мембран при помощи ретинального пинцета. «Желтую ткань», которая соответствует эпиретинальной пролиферации (ЭП) тщательно отделяли от подлежащей сетчатки при помощи пинцета для ВПМ до края MP. Таким образом, вокруг разрыва формировалась коронообразная структура («тканевая перифовеальная корона»). Выполнялся пилинг ВПМ. Избыточная перифовеальная ткань удалялась, оставляя часть по краю разрыва. Завершалась операция газо-воздушной тампонадой витреальной полости [Shiode Y, Morizane Y, Takahashi К, Kimura S, Hosokawa M, Hirano M, Doi S, Toshima S, Hosogi M, Fujiwara A, Shiraga F. Embedding of lamellar hole-associated epiretinal proliferation combined with internal limiting membrane inversion for the treatment of lamellar macular hole: a case report. BMC Ophthalmol. 2018 Sep 24; 18(1):257. doi: 10.1186/sl2886-018-0926-8. Yang YS, Lee JS, Son G, Sohn J. Epiretinal Proliferation Associated with Lamellar Hole or Macular Hole: Origin and Surgical Prognosis. Korean J Ophthalmol. 2019 Apr; 33(2): 142-149. doi: 10.3341/kjo.2018.0070]. Как правило, эпиретинальная мембрана плотно спаяна с подлежащей ВПМ и при попытке разделения этих структур происходит неизбежное повреждение и частичное/полное удаление ВПМ единым блоком с эпиретинальными мембранными структурами. Поэтому технически сложно сформировать необходимый инвертируемый лоскут, достаточный для последующей блокады макулярного отверстия. Кроме того, повышается риск самопроизвольного отрыва ВПМ и эпиретинальных мембранных структур от края разрыва, повреждения точки зрительной фиксации по краю разрыва, а также отрыва «желтой ткани» по краю разрыва нанося дополнительную травму структурам нейроэпителия сетчатки. Манипуляции пинцетом при отделении «желтой ткани» по краю разрыва могут быть опасны ятрогенным повреждением нейроэпителия сетчатки в зоне точки фиксации по краю разрыва.

Таким образом, в хирургии вторичных MP с ЭПС (ЭРМ+ЭП) возникает необходимость удалить все ЭПС, создающие тангенциальные тракции на края разрыва, и выполнить пилинг ВПМ сетчатки, являющейся субстратом для развития эпиретинального фиброза в дальнейшем, но при этом нельзя забывать о деликатном отношении к ЭП («эпиретинальная пролиферация, ассоциированная с макулярным дефектом») по краю разрыва и ретинальным структурам, определяющим отдаленный функциональный результат хирургического лечения.

Задачей изобретения является создание эффективного, рационального, высокотехнологичного и безопасного метода хирургического лечения вторичных ламеллярных и сквозных макулярных разрывов сетчатки с ЭПС.

Техническим результатом является снижение травматичности хирургического вмешательства, отсутствие необходимости использовать ПФОС, стойкое закрытие макулярного отверстия, восстановление нормальной структуры сетчатки, получение высоких послеоперационных зрительных функций, отсутствие рецидивов заболевания и необходимости повторного лечения.

Технический результат достигается тем, что в способе, включающем проведение трансконъюнктивальной субтотальной трехпортовой 27G витрэктомии, окрашивание ЭПС и ВПМ, пилинг ВПМ, согласно изобретению, пилинг ВПМ начинают со стороны нижне-височной сосудистой аркады, для чего в месте максимально четкого окрашивания выполняют надрыв ВПМ на расстоянии 2 мм от края разрыва, ВПМ отделяют от сетчатки и приподнимают единым блоком с ЭПС, не доходя до края макулярного отверстия 0,5 мм; таким же образом выполняют отделение комплекса «ВПМ-ЭПС» во всех квадрантах концентрично MP, за исключением участка сетчатки шириной 2 диаметра MP со стороны верхне-височной сосудистой аркады на 12 часах, который оставляют интактным; отделенный комплекс «ВПМ-ЭПС» удаляют витреотомом так, чтобы сохранялась зона интактной сетчатки концентрично MP шириной 0,5 мм и со стороны верхне-височной сосудистой аркады на 12 часах шириной 2 диаметра MP; затем интактный участок «ВПМ-ЭПС» на 12 часах шириной 2 диаметра MP отделяют от подлежащей сетчатки единым блоком в направлении центра MP, не доходя до края макулярного отверстия 0,5 мм, переворачивают его и стороной ЭРМ укладывают на макулярное отверстие.

В случае невозможности визуализации ВПМ из-за сплошного слоя ЭПС и определения границы между ЭПС и ВПМ, отделяют ЭРМ со стороны нижне-височной сосудистой аркады в направлении к центру макулярного отверстия, не доходя до его края 0,5 мм и не пересекая горизонтальную линию, проходящую по касательной к нижнему краю ДЗН; затем отсекают ЭПС виреотомом; выполняют повторное окрашивание ЭПС макулярной зоны сетчатки; после чего освобожденную от ЭПС ВПМ уделяют локальными участками не доходя до края MP 0,5 мм; остальную часть ЭПС макулярной зоны концентрично MP, за исключением участка сетчатки шириной 2 диаметра MP со стороны верхне-височной сосудистой аркады на 12 часах, который оставляют интактным, удаляют единым блоком с ВПМ; затем интактный участок «ВПМ-ЭПС» на 12 часах шириной 2 диаметра MP отделяют от подлежащей сетчатки единым блоком в направлении центра MP, не доходя до края макулярного отверстия 0,5 мм, переворачивают его и стороной ЭРМ укладывают на макулярное отверстие. Технический результат достигается за счет того, что:

1) оставляя интактной зону сетчатки (не удаляя ЭПС) шириной 0,5 мм концентрично MP, сохраняют ВПМ в этой зоне, тем самым сохраняя точку зрительной фиксации;

2) сохранение интактной зоны сетчатки 0,5 мм концентрично макулярному отверстию позволяет сохранить ЭПС («желтую ткань») по краю макулярного отверстия;

3) удаляя ЭПС единым блоком с ВПМ уменьшают тракционные воздействия на поверхность сетчатки и сокращают продолжительность операции;

4) отделение ЭПС монослоем, в случае такой необходимости, со стороны нижне-височной сосудистой аркады, не доходя до горизонтальной линии, проходящей по касательной к нижнему краю ДЗН, позволяет сохранить интактной зону фовеолярного фрагмента ВПМ (0,5 мм по краю разрыва), тем самым сохранить точку зрительной фиксации. Кроме того, это позволяет не создавать лишних тракционных влияний на область папилло-макулярного пучка нервных волокон;

5) создание лоскута из комплекса «ВПМ-ЭПС» для закрытия MP позволяет «утяжелить» его, что обеспечивает его более стабильное положение на сетчатке в проекции MP. Это особенно актуально при замене жидкость/воздух на заключительных этапах хирургии и позволяет не использовать ПФОС для компрессии лоскута к сетчатке интраоперационно;

6) ЭПС обладает другими физическими свойствами, в отличие от ВПМ, в частности она менее упругая и жесткая. Поэтому комплекс «ВПМ-ЭПС» не склонен к скручиванию на поверхности сетчатки, что значительно облегчает работу с лоскутом и снижает риски его непреднамеренного отрыва от сетчатки и облегчает его правильное позиционирование в проекции MP. Поэтому ЭПС, которая осложняет ход операции на начальных этапах, помогает на заключительных, способствуя высокому анатомическому и функциональному результату лечения;

7) «желтая ткань» по краю разрыва вместе с переварачиваемым лоскутом ВПМ заворачивается в макулярное отверстие, дополнительно тампонируя его;

8) сохранение ЭПС интактной в области формируемого инвертируемого лоскута ВПМ для закрытия MP снижает риски повреждения (надрыва или удаления локального участка) ВПМ в этой зоне, необходимой для создания лоскута нужного размера, которым можно герметично закрыть макулярное отверстие;

9) отделение инвертируемого «тяжелого» лоскута «ВПМ-ЭПС» от сетчатки в момент, когда остальная часть мембран уже отделена от сетчатки и отсечена витреотомом, позволяет исключить риски непроизвольного удаления переварачиваемого лоскута, необходимого для блокирования макулярного отверстия.

Способ осуществляется следующим образом.

Выполняют трансконъюнктивальную 27G субтотальную трехпортовую витрэктомию. Для исключения прямого направленного потока жидкости или воздуха в область fovea, подачу для инфузии в витреальную полость устанавливают под углом 45 градусов к поверхности глазного яблока. Заднюю гиалоидную мембрану и задние кортикальные слои стекловидного тела отслаивают от диска зрительного нерва (ДЗН) и сетчатки аспирационным методом. Вакуум - от 0 до 650 мм. рт.ст. Частота - 5 000-10 ООО резов/мин. Окрашивают ЭПС и внутреннюю пограничную мембрану (ВПМ) красителем «MembranBlue», экспозиция - 20-25 секунд. Как правило, ВПМ окрашивается ярче и более гомогенно, чем эпиретинальные структуры, которые окрашиваются «фрагментарно» и менее отчетливо.

При наличии визуализации ВПМ ее пилинг начинают со стороны нижне-височной сосудистой аркады (на 5-7 часах). В месте максимально четкого окрашивания выполняют надрыв ВПМ на расстоянии 2 мм от края разрыва. ВПМ отделяют от сетчатки и приподнимают единым блоком с ЭПС, не доходя до края макулярного отверстия 0,5 мм. Таким же образом выполняют отделение комплекса «ВПМ-ЭПС» во всех квадрантах концентрично MP. При этом участок сетчатки шириной 2 диаметра MP со стороны верхне-височной сосудистой аркады (на 12 часах) оставляют интактным.

При невозможности визуализации ВПМ из-за сплошного слоя ЭПС и невозможности определения границы между ЭПС и ВПМ, отделяют ЭПС со стороны нижней височной сосудистой аркады в направлении к центру макулярного отверстия, не доходя до его края 0,5 мм и не пересекая горизонтальную линию, проходящую по касательной к нижнему краю ДЗН. Отделенную ЭПС отсекают витреотомом с минимальным вакуумом (100-150 мм рт. ст.) и максимальной частотой резов (8000-10000/мин) во избежание лишних тракций на сетчатку. Окрашивают обнаженную после удаления ЭПС ВПМ макулярной зоны сетчатки красителем «MembranBlue», экспозиция - 10 секунд. При этом ВПМ, обнаженная после удаления ЭПС, окрашивается гомогенно. Визуализации границы интактной части сетчатки с интактной ЭПС при этом улучшается. ВПМ удаляют локальными участками, наподобие лепестков у цветка, при этом не доходя до края MP 0,5 мм. Остальную часть ЭПС макулярной зоны концентрично MP удаляют единым блоком «ВПМ-ЭПС», за исключением участка сетчатки шириной 2 диаметра MP со стороны верхне-височной сосудистой аркады на 12 часах, который оставляют интактным.

Отделенный комплекс «ВПМ-ЭПС» удаляют витреотомом на минимальном вакууме (100-150 мм рт. ст.) с максимальной частотой резов (8000-10000 /мин), чтобы не создавать тракции на края MP сетчатки и не вызвать непроизвольный отрыв интактной части ВПМ и ЭПС («желтой ткани»). При этом поясок сетчатки шириной 0,5 мм по краю разрыва оставляют не тронутым.

Захватив пинцетом ВПМ, интактный участок «ВПМ-ЭПС» сверху относительно MP отделяют от подлежащей сетчатки единым блоком в направлении центра MP (сверху вниз, в сторону нижне-височной сосудистой аркады). Полученный «тяжелый» лоскут (ВПМ-ЭПС) переворачивают и внутренней стороной (стороной с ЭПС) укладывают на макулярное отверстие, блокируя его.

Операцию завершают заменой жидкости на воздушную смесь. Склеротомии самогерметизируются. Пациенту рекомендуют положение «лицом вниз» и запрет нахождения в положении «на спине» в течение первых суток для достижения плотной адгезии лоскута «ВПМ-ЭПС» с сетчаткой.

Клинический пример 1. Пациентка К. Диагноз: OD - вторичный сквозной макулярный разрыв сетчатки большого диаметра, эпиретинальный фиброз.

Жалобы на искажения границ предметов, низкая острота зрения. Острота зрения 0.1 н/к. Светочувствительность (СЧ) центральная - 15,8 дБ по данным микропериметра. Абсолютная скотома в проекции fovea. Точка зрительной фиксации расположена в нижне-носовом квадранте по краю разрыва.

По данным спектральной оптической когерентной томографии (СОКТ), минимальный диаметр макулярного разрыва - 640 мкм, максимальный диаметр - 1320 мкм, высота разрыва - 415 мкм.

Пациентка прооперирована по предложенному способу при наличии визуализации ВПМ.

Через 2 недели после операции наблюдалась положительная динамика. По данным СОКТ, MP закрыт и блокирован лоскутом ВПМ с образованием дупликатуры, мелкокистозный отек по краю разрыва резорбировался. Сохранялся дефект на уровне наружных слоев сетчатки (ширина 254 мкм, высота 87 мкм). Отмечено увеличение МКОЗ до 0,2, увеличение центральной светочувствительности - до 20.0 дБ, по данным микропериметрии. Скотома в центре fovea исчезла. Пациентка субъективно отмечала уменьшение выраженности искажений и улучшение зрения.

В ходе хирургии интраоперационных осложнений не наблюдали, травматичность вмешательства была минимальной, ятрогенных повреждений сетчатки не было, ПФОС не использовали.

Через 1 месяц после операции наблюдалась положительная динамика. По данным СОКТ, MP закрыт, дефект на уровне фоторецепторного слоя уменьшился (ширина 170 мкм, высота 55 мкм). MP блокирован лоскутом ВПМ. МКОЗ 0,4. Увеличение центральной светочувствительности до 21,4 дБ, по данным микропериметрии.

Через 3 месяца, по данным СОКТ, сохранялся дефект на уровне эллипсоидной зоны фоторецепторов (ширина 87 мкм), MP блокирован лоскутом ВПМ. МКОЗ увеличилась до 0,5. Повышение центральной светочувствительности - до 22,9 дБ. Смещение точки зрительной фиксации к центру fovea. Субъективно - улучшение качества зрения.

Через 6 месяцев - состояние без существенной динамики. По данным СОКТ, сохранялся дефект на уровне эллипсоидной зоны фоторецепторов (ширина 80 мкм), MP блокирован лоскутом ВПМ. МКОЗ 0,5. Повышение центральной светочувствительности - до 23,2 дБ, по данным микропериметрии. Субъективно - слабовыраженные искажения.

Срок наблюдения - 2 года: отсутствие рецидивов заболевания, необходимости повторного лечения нет.

Клинический пример 2. Пациентка Н. Диагноз: OD - вторичный сквозной макулярный разрыв сетчатки среднего диаметра, эпиретинальный фиброз.

Жалобы на искажения границ предметов, низкое зрение. Острота зрения 0,2 н/к. СЧ центральная - 17,1 дБ. Абсолютная скотома в центре fovea. Точка зрительной фиксации расположена в нижне-височном квадранте по краю разрыва. СОКТ: минимальный диаметр макулярного разрыва - 380 мкм, максимальный диаметр - 1120 мкм, высота разрыва -415 мкм.

Пациентка прооперирована по предложенному способу при отсутствии визуализации ВПМ вследствие плотной ЭРМ.

В ходе хирургии интраоперационных осложнений не наблюдали, травматичность вмешательства была минимальной, ятрогенных повреждений сетчатки не была, ПФОС не использовали.

Через 2 недели после операции наблюдалась положительная динамика. По данным СОКТ, MP закрыт и блокирован лоскутом ВПМ с образованием дупликатуры, мелкокистозный отек по краю разрыва резорбировался. Сохранялся дефект на уровне наружных слоев сетчатки (ширина - 96 мкм, высота - 43 мкм). Увеличение МКОЗ до 0,5. Увеличение центральной светочувствительности до 22,3 дБ, по данным микропериметрии. Скотома в центре fovea исчезла. Пациентка субъективно отмечала улучшение зрения, снижение интенсивности искажений.

Через 1 месяц после операции наблюдалась положительная динамика. По данным СОКТ, MP закрыт, дефект на уровне эллипсоидной зоны фоторецепторов (ширина 78 мкм). MP блокирован лоскутом ВПМ. МКОЗ 0,6. Увеличение центральной светочувствительности до 23,1 дБ, по данным микропериметрии.

Через 3 месяца, по данным СОКТ, сохраняется дефект на уровне эллипсоидной зоны фоторецепторов (ширина 44 мкм), MP блокирован лоскутом ВПМ. МКОЗ увеличилась до 0,7. Повышение центральной светочувствительности до 27,9 дБ по данным микропериметрии. Смещение точки зрительной фиксации к центру fovea. Субъективно - улучшение качества зрительных функций.

Через 6 месяцев состояние без существенной динамики. По данным СОКТ, дефект на уровне эллипсоидной зоны фоторецепторов не определялся, MP блокирован лоскутом ВПМ. МКОЗ 0,7. Повышение центральной светочувствительности - до 28,5 дБ, по данным микропериметрии. Субъективно - искажения исчезли.

Срок наблюдения - 2,5 года: отсутствие рецидивов заболевания, необходимости повторного лечения нет.

Таким образом, заявляемый способ обеспечивает снижение травматичности хирургического вмешательства, отсутствие необходимости использовать ПФОС, стойкое закрытие макулярного отверстия, восстановление нормальной структуры сетчатки, получение высоких послеоперационных зрительных функций, отсутствие рецидивов заболевания и необходимости повторного лечения.

1. Способ хирургического лечения вторичных макулярных разрывов сетчатки с эпиретинальными пролиферативными структурами, включающий проведение трансконъюнктивальной субтотальной трехпортовой 27G витрэктомии, окрашивание эпиретинальных пролиферативных структур (ЭПС) и внутренней пограничной мембраны (ВПМ), пилинг ВПМ, отличающийся тем, что пилинг ВПМ начинают со стороны нижневисочной сосудистой аркады, для чего в месте четкого окрашивания выполняют надрыв ВПМ на расстоянии 2 мм от края разрыва, ВПМ отделяют от сетчатки и приподнимают единым блоком с ЭПС, не доходя до края макулярного отверстия 0,5 мм; таким же образом выполняют отделение комплекса «ВПМ-ЭПС» во всех квадрантах концентрично макулярному разрыву (MP), за исключением участка сетчатки шириной 2 диаметра MP со стороны верхневисочной сосудистой аркады на 12 часах, который оставляют интактным; отделенный комплекс «ВПМ-ЭПС» удаляют витреотомом так, чтобы сохранялась зона интактной сетчатки концентрично MP шириной 0,5 мм и со стороны верхневисочной сосудистой аркады на 12 часах шириной 2 диаметра MP; затем интактный участок «ВПМ-ЭПС» на 12 часах шириной 2 диаметра MP отделяют от подлежащей сетчатки единым блоком в направлении центра MP, не доходя до края макулярного отверстия 0,5 мм, переворачивают его и стороной эпиретинальной мембраны (ЭРМ) укладывают на макулярное отверстие.

2. Способ хирургического лечения вторичных макулярных разрывов сетчатки с эпиретинальными пролиферативными структурами, включающий проведение трансконъюнктивальной субтотальной трехпортовой 27G витрэктомии, окрашивание ЭПС и ВПМ, пилинг ВПМ, отличающийся тем, что в случае невозможности визуализации ВПМ из-за сплошного слоя ЭПС и определения границы между ЭПС и ВПМ отделяют ЭРМ со стороны нижневисочной сосудистой аркады в направлении к центру макулярного отверстия, не доходя до его края 0,5 мм и не пересекая горизонтальную линию, проходящую по касательной к нижнему краю ДЗН; затем отсекают ЭПС виреотомом; выполняют повторное окрашивание ЭПС макулярной зоны сетчатки; после чего освобожденную от ЭПС ВПМ удаляют локальными участками, не доходя до края MP 0,5 мм; остальную часть ЭПС макулярной зоны концентрично MP, за исключением участка сетчатки шириной 2 диаметра MP со стороны верхневисочной сосудистой аркады на 12 часах, который оставляют интактным, удаляют единым блоком с ВПМ; затем интактный участок «ВПМ-ЭПС» на 12 часах шириной 2 диаметра MP отделяют от подлежащей сетчатки единым блоком в направлении центра MP, не доходя до края макулярного отверстия 0,5 мм, переворачивают его и стороной ЭРМ укладывают на макулярное отверстие.