Способ оценки степени риска разрыва аневризмы брюшного отдела аорты по данным компьютерной аортографии
Изобретение относится к медицине, а именно к рентгенологическим и компьютерно-томографическим методам исследования, и может быть использовано для оценки степени риска разрыва аневризмы брюшного отдела аорты. Способ включает проведение компьютерной аортографии брюшного отдела аорты с последующей балльной оценкой факторов риска: симптома драпирующей аорты, симптома гиперденсного «серпа», уплотнения парааортальной клетчатки, диаметра подвздошных артерий и дальнейшую оценку результатов. Способ обеспечивает раннее экспресс-выявление среди общей совокупности больных с аневризмой брюшной аорты пациентов, имеющих высокий риск развития разрыва стенки аневризмы, за счет экстренного и точного определения показаний к срочному проведению хирургического вмешательства у пациентов с аневризмой брюшной аорты по данным компьютерной аортографии путем определения степени риска разрыва аневризмы брюшной аорты. 14 ил., 6 табл., 5 пр.
Область техники, к которой относится изобретение
Изобретение относится к медицине, а именно, к рентгеновским компьютерно-томографическим методам исследования и предназначено для формирования рекомендаций к проведению экстренного оперативного вмешательства пациентам с верифицированным диагнозом «аневризма брюшной аорты».
Уровень техники
По данным ВОЗ сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются основной причиной смертности во всем мире. Одна из форм сердечно-сосудистой патологии - это аневризма брюшной аорты. Аневризма брюшного отдела аорты (АБА) - это патологическое расширение аорты, которое в 1,5 раза и более превышает ее диаметр на нерасширенном участке, либо дилатация аорты более 3 см. Основная этиология этого заболевания - дегенеративные изменения стенок аорты, которые чаще всего связаны с атеросклерозом. Разрыв аневризмы брюшной аорты - тяжелое осложнение, которое зачастую имеет неблагоприятный исход.
Известно, что летальность среди этих больных, в том числе с выполненным хирургическим лечением, по разным данным, достигает до 90%. Важно отметить, что по данным некоторых источников, после планового оперативного лечения у пациентов с аневризмой брюшной аорты летальность в 7 раз меньше, чем у пациентов, которым выполнено экстренное хирургическое вмешательство (6,8% и 47% соответственно).
Компьютерная томография (КТ) является одним из основных методов диагностики аневризмы аорты, так как позволяет получить комплексную информацию о поражении (форма, локализация, протяженность аневризмы, наличие тромбоза и кальциноза стенок, состояние соседних органов и т.д.). Кроме того, КТ позволяет определить ряд признаков, которые могут свидетельствовать о нестабильности стенки аневризмы аорты. Следовательно, принципиально важным для выбора наилучшей тактики лечения пациента является определение основных признаков нестабильности аневризмы. Учитывая широкую распространенность, тяжелые осложнения и высокую летальность при данной патологии, выявление комплекса показателей для оценки степени риска разрыва аневризмы брюшного отдела аорты является актуальной задачей.
В настоящее время тактика диагностики и лечения пациентов с аневризмой брюшной аорты определяется национальными рекомендациями российского общества ангиологов и сосудистых хирургов [2013. Национальные рекомендации по ведению пациентов с аневризмами брюшной аорты, https://www.mrckb.ru/files/recommendations_AAA.pdf], а также клиническими рекомендациями Европейского общества кардиологов [2014 ESC GUIDELINES ON THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF AORTIC DISEASES https://scardio.ru/content/Guidelines/Recom%20po%20aorte%207_rkj_15.pdf]. В данных документах достаточно подробно освещены различные аспекты тактики ведения пациентов, алгоритмы диагностики, медикаментозного и хирургического лечения пациентов с данной патологией. Основными показателями к проведению операции является крупный размер аневризмы и наличие симптоматики. Однако в данных источниках не учитываются структурные изменения аортальной стенки, характер изменения тромботических масс и парааортальных тканей, которые могут расцениваться как признаки нестабильности аортальной стенки, вне зависимости от размеров аневризмы. Также необходимо учитывать тот факт, что аневризмы одинаковых размеров могут иметь разный риск развития разрыва. Данный аспект также не учтен в представленных рекомендациях.
Из уровня техники известен способ диагностики аневризмы брюшной аорты, включающий выполнение визуализирующего исследования и интерпретацию полученных данных, с целью определения дальнейшей тактики оперативного и медикаментозного лечения у пациентов с аневризмами «малых» размеров (RU 2722816). В изобретении учитываются такие патологические изменения как кровоизлияние в пристеночный тромб, локальная диссекция стенок аорты, наличие дочерних аневризм и изъязвление стенок и пристеночных тромботических масс. В случае выявления описанных изменений или их сочетания рекомендуется выполнение оперативного вмешательства в срок от 2 дней до 1 месяца с последующей медикаментозной терапией.
Однако в описанной работе не учитываются такие предикторы, как симптом драпирующей аорты и уплотнение парааортальной клетчатки, также отсутствует способ определения риска развития осложнений при каждом из описанных симптомов и их сочетаний. Достаточно широкий рекомендуемый временной диапазон для проведения оперативного лечения, неполное отображение всех структурных изменений аорты и окружающей клетчатки требуют дальнейшего изучения этого вопроса.
Наиболее близким к заявляемому решению является способ прогнозирования разрыва аневризмы брюшного отдела аорты по данным компьютерной аортографии, описанный в статье Vu K.N., Kaitoukov Y., Morin-Roy F., et al. Rupture signs on computed tomography, treatment, and outcome of abdominal aortic aneurysms. Insights Imaging. 2014; 5 (3): 281-293. (https://www.researchgate.net/publication/262025318_Rupture_signs_on_computed_tomography_treatment_and_outcome_of_abdominal_aortic_aneurysms), где отображаются наиболее значимые предикторы разрыва аневризмы брюшной аорты по данным компьютерной аортографии, а также их чувствительность и специфичность.
Однако данный способ не проводит стратификацию отдельных признаков по степени выраженности, не рассматривает прогностическую значимость их сочетаний между собой и не приводит шкалу оценки степени риска разрыва аневризмы, в зависимости от полученных результатов.
Технической проблемой, решаемой заявляемым изобретением, является экстренное и точное определение показаний к срочному проведению хирургического вмешательства у пациентов с аневризмой брюшной аорты по данным компьютерной аортографии путем определения степени риска разрыва аневризмы брюшной аорты.
Раскрытие изобретения
Достигаемым техническим результатом является раннее экспресс-выявление среди общей совокупности больных с аневризмой брюшной аорты пациентов, имеющих высокий риск развития разрыва стенки аневризмы до 10 суток с момента госпитализации, за счет использования прогностически значимого комплекса показателей (факторов риска), определяемых по изображениям КТ-аортографии.
Технический результат достигается способом оценки степени риска разрыва аневризмы брюшного отдела аорты, включающим проведение компьютерной аортографии брюшного отдела аорты в зоне расположения аневризмы с последующей оценкой следующих факторов риска: симптома драпирующей аорты, симптома гиперденсного «серпа», уплотнения парааортальной клетчатки, диаметра подвздошных артерий. При оценке симптома драпирующей аорты определяют наличие парааортальной жировой прослойки между телом позвонка и аортой, форму и расположение аорты относительно тела позвонка и поясничных мышц, и при выявлении наличия парааортальной жировой прослойки и равномерно округлой формы аорты присваивают 0 баллов; если стенка аорты соприкасается (на протяжении до 5 мм) с передней стенкой позвонков, парааортальная жировая прослойка между телом позвонка и аортой отсутствует, при этом сохраняется равномерно округлая форма аорты, присваивают 2 балла; если стенка аорты прилегает к передней стенке позвонка (на протяжении 5 мм и более), не распространяясь на переднюю стенку поясничных мышц, и парааортальная жировая прослойка между телом позвонка и аортой отсутствует, присваивают 3 балла; если стенка аорты прилегает к передней стенке позвонков, распространяясь на переднюю стенку одной или обеих поясничных мышц, и парааортальная жировая прослойка между телом позвонка и аортой отсутствует, присваивают 4 балла. При оценке симптома гиперденсного «серпа» определяют наличие и распространение кровоизлияния в пристеночные тромботические массы, и в случае отсутствия кровоизлияния в пристеночные тромботические массы присваивают 0 баллов; при выявлении кровоизлияния с распространением до окружности аорты присваивают 1 балл, с распространением от
до 2/4 окружности - 2 балла, с распространением от 2/4 до
окружности аорты - 3 балла, с распространением более
окружности аорты - 4 балла. При выявлении уплотнения парааортальной клетчатки присваивают 3 балла, при его отсутствии - 0 баллов. При выявлении диаметра подвздошных артерий менее 12 мм присваивают 0 баллов, от 12 мм до 30 мм - 1 балл, от 30 до 50 мм - 2 балла, 50 мм и более - 3 балла. Полученные баллы суммируют, и вероятность риска разрыва аневризмы брюшного отдела аорты определяют по формуле:
, где
∑Fi- сумма баллов каждого фактора,
F max - максимальное значение факторов риска (может быть 14 баллов),
при получении значения Р от 0 до 24% прогнозируют низкий риск разрыва аневризмы брюшного отдела аорты в ближайшие 10 суток; от 25% до 44% - средний риск разрыва аневризмы; более 45% - высокий риск разрыва аневризмы.
Использование предлагаемого изобретения повышает эффективность лечения пациентов с аневризмами брюшной аорты (вне зависимости от размеров АБА) за счет стратификации КТ-признаков нестабильности аортальной стенки для возможности определения степени риска разрыва АБА в ближайшие сутки (до 10 суток) с момента госпитализации. Наличие высокого риска разрыва можно расценивать как показание к экстренному/срочному оперативному вмешательству, что позволит существенно улучшить прогноз течения заболевания, особенно в послеоперационном периоде, и снизить смертность.
Также предлагаемое изобретение отображает риск разрыва аневризмы в процентном соотношении, что существенно повышает точность оценки состояния пациента при динамическом наблюдении.
Краткое описание чертежей
Изобретение поясняется иллюстративным материалом, где на фиг.1 - 9 представлено схематическое изображение различных вариантов расположения аневризмы брюшного отдела аорты относительно тела позвонка, а именно, на фиг.1 представлено схематическое отображение нормального расположения аорты по отношению к передней стенке тела позвонка; на фиг.2 стенка аорты соприкасается с передней стенкой тела позвонка, с сохранением нормальной (равномерно округлой) формой аорты; на фиг.3 стенка аорты прилегает к передней стенке тела позвонка, не выходит за ее пределы, аорта уплощена по задней стенке; на фиг.4 стенка аорты прилегает к передней стенке тела позвонка и распространяется на одну или обе поясничные мышцы, аорта уплощена по задней стенке.
На фиг.5 - 9 представлено схематическое отображение аксиального среза аорты с формированием пристеночных тромботических масс, а именно, на фиг.6 представлено схематическое отображение аксиального среза аорты с кровоизлиянием в пристеночные тромботические массы, с распространением до ¼ окружности аорты; на фиг.7 - с кровоизлиянием в пристеночные тромботические массы с распространением от 1/4 до 2/4 окружности аорты; на фиг.8 - с распространением от 2/4 до 3/4 окружности аорты; на фиг.9 - с распространением более 3/4 окружности аорты.
На фиг.10 представлена визуальная оценка ROC-кривой и значение площади под кривой AUC, равное 94,74%, указывают на отличное качество предложенной прогностической модели и высокий уровень диагностической точности.
На фиг.11 - 14 представлены аксиальные срезы КТ-аортографии пациентов по примерам 1 - 4, а именно: на фиг.11 - на аксиальных срезах КТ-аортографии определяется аневризма брюшного отдела аорты, стрелками обозначены: №1- уплотнение парааортальной клетчатки, №2- прилегание задней стенки аорты к передней стенке тела позвонка и поясничным мышцам (симптом драпирующей аорты, 4 ст); на фиг.12 - на аксиальных срезах бесконтрастной МСКТ органов брюшной полости определяется аневризма брюшного отдела аорты, стрелками обозначены: №1- гиперденсивное серповидное включение, распространяющееся более чем на ¾ окружности аорты (симптом гиперденсного серпа, 4 ст), №2- широкое прилегание задней стенки аорты к передней стенке тела позвонка и поясничным мышцам (симптом драпирующей аорты, 4ст), №3 - уплотнение парааортальной клетчатки; на фиг.13 - на аксиальных срезах КТ-аортографии определяется аневризма брюшного отдела аорты, стрелкой обозначено прилегание задней стенки аорты к передней стенке тела позвонка (симптом драпирующей аорты, 3ст); на фиг.14 - на аксиальных срезах бесконтрастной МСКТ органов брюшной полости определяется аневризма брюшного отдела аорты, стрелками обозначены: №1- гиперденсивное серповидное включение, распространяющееся более чем на 2/4 окружности аорты (симптом гиперденсного серпа, 2 ст), №2- стенка аорты прилежит к передней стенке позвонков, парааортальная жировая прослойка отсутствует, сохраняется равномерно округлая конфигурация аорты (симптом драпирующей аорты, 2 ст).
Осуществление изобретения
Предлагаемый способ основан на результатах исследования, выполненного на базе НИИ СП им Н.В. Склифосовского, и включает в себя комплексный анализ данных 133 пациентов с верифицированным диагнозом «аневризма брюшного отдела аорты».
Критерии включения пациентов в исследование: наличие симптомной аневризмы брюшной аорты; отсутствие данных за разрыв аневризмы по результатам КТ-аортографии или ангиографии.
Критерий исключения: проведенные операции на аорте и подвздошных артериях в анамнезе; наличие данных за разрыв АБА по данным КТ-аортографии, а именно наличие экстравазации контрастного вещества; наличие гематомы (забрюшинной, парааортальной, абдоминальной).
У 11 из 133 пациентов в период госпитального наблюдения развился разрыв аневризмы брюшной аорты (осложнение развилось от 1 до 10 дней с момента госпитализации: у 7 из 11 пациентов (67%) разрыв АБА произошел в ближайшие три дня с момента поступления; у 4 пациентов (37%) - от 4-10 дней с момента госпитализации).
В результате проведенных исследований были получены прогностически значимые клинико-инструментальные факторы риска - развития разрыва аневризмы брюшного отдела аорты, предложена прогностическая система, представленная 4-балльной шкалой оценки параметров аневризмы и статуса пациента (Таблица 1).
| Таблица 1 | |||||
| Признак | 0 баллов | 1 балл | 2 балла | 3 балла | 4 балла |
| Симптом гиперденсного «серпа» | нет | до |
от |
от 2/4 до |
более |
| Симптом драпирующей аорты | нет | - | прилежит к позвонку (отсутствует парааортальная клетчатка, сохранена форма аорты) | повторяет контур позвонка | повторяет контур позвонка и поясничной мышцы |
| Уплотнение парааортальной жировой клетчатки | нет | - | - | есть | - |
| Диаметр подвздошных артерии | < 12 мм | 12-30 мм | 30-50 мм | > 50 мм |
полученные баллы суммируют, и вероятность риска разрыва аневризмы брюшного отдела аорты определяют по формуле:
, где
∑Fi- сумма баллов каждого фактора,
F max - максимальное значение факторов риска (может быть 14 баллов),
при получении значения Р от 0 до 24% - прогнозируют низкий риск разрыва аневризмы брюшного отдела аорты в ближайшие сутки (до 10 суток); от 25% до 44% - средний риск разрыва аневризмы; более 45% - высокий риск разрыва аневризмы.
Пациентам, поступившим в приемное отделение с клинической картиной симптомной аневризмы брюшной аорты, проводили клинический осмотр и КТ-аортографию.
КТ-исследование проводили на мультисрезовом компьютерном томографе, которое включало нативную и артериальную фазы сканирования. Йодсодержащий контрастный препарат внутривенно вводили с помощью автоматического инъектора со скоростью 4,0 мл в сек., в объеме 100 мл. На основании полученных данных компьютерно-томографической аортографии определяли структурные изменения аортальной стенки, пристеночных тромботических масс и парааортальной клетчатки, являющиеся предикторами нестабильности аортальной стенки.
При проведении исследований был отобран комплекс показателей, которые были разделены на 2 группы.
К первой группе были отнесены показатели, характеризующие лучевые характеристики аневризмы:
- размеры аневризмы,
- форма аневризмы (правильная/неправильная),
- расположение истинного просвета аорты (центральное, периферическое),
- наличие симптома гиперденсного «серпа» в виде кровоизлияния в толщу пристеночного тромба, которое определяется при бесконтрастном КТ-исследовании в виде четкого участка повышенной плотности (40-70 ед. Н), часто серповидной формы,
- наличие кальцинатов в толще пристеночных тромботических масс,
- наличие и плотность пристеночных тромботических масс (с изменением плотности при КУ более 20 ед. Н, без достоверного изменения плотности),
- толщина пристеночных тромботических масс,
- фиссурация пристеночных тромботических масс - линейные затеки контрастного препарата в толщу пристеночных тромботических масс, визуализируемые при контрастном исследовании,
- локальный надрыв стенки аорты - локальное дивертикулярное выпячивание стенки аорты, чаще на фоне прерывистого кальциноза интимы,
- симптом драпирующей аорты,
- наличие сопутствующей аортальной патологии,
- наличие уплотнения (инфильтрации) парааортальной жировой клетчатки,
- диаметр подвздошных артерий.
В данном исследовании форма аорты оценивалась по показателям передне-заднего и бокового размерам аневризмы: правильная форма - передне-задний и боковой размеры соответствуют друг другу или не превышают 10 мм, неправильная форма - имеется разница в показателях более, чем на 10 мм.
Фактор риска «симптом драпирующей аорты» был разделен на 3 степени выраженности:
0 ст - сохраняется парааортальная жировая прослойка и равномерно округлая форма аорты (фиг.1),
1 ст - стенка аорты соприкасается с передней стенкой позвонков (до 5 мм), парааортальная жировая прослойка отсутствует, сохраняется равномерно округлая форма аорты (фиг.2),
2 ст - стенка аорты прилегает к передней стенке позвонка (5 мм и более), не распространяясь на переднюю стенку поясничных мышц, задняя стенка аорты уплощена, парааортальная жировая прослойка отсутствует (фиг.3),
3 ст - стенка аорты прилегает к передней стенке позвонков, распространяясь на переднюю стенку одной или обеих поясничных мышц, задняя стенка аорты уплощена, парааортальная жировая прослойка отсутствует (фиг.4).
Кроме того, фактор риска «симптом гиперденсного «серпа» также был разделен на 4 степени выраженности:
0 ст - отсутствие кровоизлияния в пристеночные тромботические массы (фиг.5),
1 ст - кровоизлияние с распространением до окружности аорты (фиг.6),
2 ст - кровоизлияние с распространением от до 2/4 окружности (фиг.7),
3 ст - кровоизлияние с распространением от 2/4 до окружности аорты(фиг.8),
4 ст - кровоизлияние с распространением более окружности аорты (фиг.9).
Ко второй группе отнесены показатели по результатам физикального обследования пациентов:
- наличие симптоматики (нет, неспецифическая (слабость, одышка), абдоминальная (боль в брюшной полости), люмбалгия (боль в поясничном отделе позвоночника), пульсирующее образование в брюшной полости, сочетание одного или нескольких пунктов, не предъявляет по тяжести состояния),
- наличие коморбидных состояний,
- давление и пульс на момент поступления в клинику,
- пол и возраст пациента.
Данные, полученные в ходе клинико-инструментальных исследований, и результаты их статистической обработки представлены в Таблице 2.
| Таблица 2 | ||||
| Признак | Характеристика признака | Абсолютное/относительное значение признака | p-value (однофакторный регрессионный анализ) | p-value (многофакторный регрессионный анализ) |
| Размер аневризмы | до 5 см | 39 | 0,0000001 | 0,278835 |
| 5-7 см | 60 | |||
| более 7 см | 34 | |||
| Форма аневризмы | правильная | 88 | 0,194623 | |
| неправильная | 45 | |||
| Симптом гиперденсного «серпа» | 1 - нет | 86 | 0,000000 | 0,000009 |
| 2 – до |
12 | |||
| 3 - от |
15 | |||
| 4 - от 2/4 до |
8 | |||
| 5 - более |
12 | |||
| Симптом драпирующей аорты | 1 - нет | 27 | 0,000000 | 0,000425 |
| 2 -прилежит | 58 | |||
| 3 - по контуру позвонка | 20 | |||
| 4 - по контуру позвонка и мышц | 28 | |||
| Локальный надрыв стенки аорты | 1 - один из размеров до 3 мм | 5 | 0,141361 | |
| 2 - один из размеров от 3 мм до 6 мм | 2 | |||
| 3 - один из размеров более 6 мм | 3 | |||
| 4 - нет | 122 | |||
| Фиссурация пристеночных тромботических масс | нет | 121 | 0,148830 | |
| есть | 11 | |||
| Уплотнение парааортальной клетчатки | нет | 106 | 0,000000 | 0,018146 |
| есть | 27 | |||
| Сопутствующая аортальная патология | 1 - нет | 115 | 0,047993 | 0,102873 |
| 2 - ложная/мешотчатая аневризма/дивертикул | 16 | |||
| 3 - локальный расслой | 1 | |||
| 4 - ИМГ | 0 | |||
| 5 - пенетрирующая атеросклеротическая бляшка | 1 | |||
| Кальцинаты в толще пристеночных тромботических масс | 1 - нет | 107 | 0,353077 | |
| 2 - есть | 26 | |||
| Плотность пристеночных тромботических масс | 1 - нет тромботических масс | 42 | 0,174300 | |
| 2 - с изменением плотности при КУ более 20 ед.Н | 18 | |||
| 3 - без достоверного изменения плотности | 73 | |||
| Толщина пристеночных тромботических масс | 1 - до 10 мм | 42 | 0,000209 | 0,127171 |
| 2 - от 10 до 30 мм | 52 | |||
| 3 - от 30 до 50 мм | 34 | |||
| 4 - более 50 мм | 5 | |||
| Расположение истинного просвета | 1 - центральный | 77 | 0,114530 | |
| 2 - периферический | 56 | |||
| Размер (диаметр) подвздошных артерий | 1 - до 12 мм | 37 | 0,009411 | 0,096530 |
| 2 - от 12 до 30 мм | 75 | |||
| 3 - от 30 до 50 мм | 15 | |||
| 4 - 50 мм и более | 6 | |||
| Данные физикального обследования и анамнеза | ||||
| Симптоматика | 1 - нет | 19 | 0,001992 | 0,524223 |
| 2 -неспецифическая (слабость, одышка) | 18 | |||
| 3 -абдоминальная | 52 | |||
| 4 - люмбалгия | 17 | |||
| 5 - пульсирующее образование в брюшной полости | 14 | |||
| 6 - сочетание одного или нескольких пунктов | 9 | |||
| 7 - не предъявляет по тяжести | 4 | |||
| Коморбидные состояния | 1-ИБС, АГ 2 ст (3 ст 4 риск) | 36 | 0,377413 | |
| 2-ИБС, АГ 3 ст (3 ст 4 риск) | 38 | |||
| 3- 1+сахарный диабет | 6 | |||
| 4- 2+СД | 9 | |||
| 5- 1+ отягощенный фон (ОНКО,ОНМК,ХОБЛ,ПАНКРЕНЕКРОЗ, ОЖИРЕНИЕ) и т.д. | 16 | |||
| 6- 2-отягащенный фон | 28 | |||
| Давление на момент поступления в клинику | 1 - гипотония ниже 100/60 | 1 | 0,318887 | |
| 2 - нормальное 100-140/60-85 | 101 | |||
| 3 - гипертония 140-180/85-110 | 23 | |||
| 4 – гипертонич. криз более 180/110 | 8 | |||
| Пульс на момент поступления | 1-60-90 уд/мин | 119 | 0,029757 | 0,1 |
| 2 - тахикардия (более 90 уд/мин) | 12 | |||
| 3 - брадикардия (менее 60 уд/мин) | 2 | |||
| Пол пациента | Мужской | 103 (77,44%) | 0,963233 | |
| Женский | 30 (22,56%) |
Размер аневризмы определяют на аксиальных срезах КТ-исследования, на уровне максимального расширения аорты, при этом измеряют передне-задний и боковой размеры аневризмы. В таблице указан показатель с большими значениями.
Форма аневризмы - 1) правильная форма - передне-задний и боковой размеры аневризмы равны друг другу или отличаются не более чем на 10 мм 2) неправильная форма - имеется разница в показателях передне-заднего и бокового размеров более чем на 10мм.
Симптом гиперденсого «серпа» - на аксиальных срезах КТ-исследования просвет аорты условно разделяют на 4 четверти, по которым оценивают распространенность гиперденсной серповидной зоны.
Симптом драпирующей аорты - оценивают степень прилегания задней стенки аневризмы аорты к передней стенке тела позвонка и поясничных мышц.
Локальный надрыв стенки аорты - определяют наличие локального выпячивания стенки аорты (чаще на фоне кальцинированной интимы), с измерением передне-заднего, кранио-каудального и бокового размеров. В таблице указан максимальный показатель.
Фиссурация пристеночных тромботических масс - определяют наличие затеков контрастного вещества в толщу пристеночных тромботических масс при КТ-аортографии, визуализирующиеся при контрастном исследовании.
Уплотнение парааортальной клетчатки - определяют наличие тяжистого уплотнения прилежащей к аорте жировой клетчатки.
Сопутствующая аортальная патология - учитывают наличие такой аортальной патологии как: мешотчатая аневризма, локальный расслой, интрамуральная гематома, пенетрирующая атеросклеротическая бляшка.
Кальцинаты в толще пристеночных тромботических масс - определяют наличие гиперденсинвых включений плотности кальция (от 100 едН) в толще пристеночных тромботических масс.
Плотность пристеночных тромботических масс - проводят измерение плотности пристеночных тромботических масс в единицах Хаунсфилда при бесконтрастном КТ-исследовании. Далее при КТ-аортографии повторяют измерение на том же срезе, для выявления изменений плотности при КУ.
Толщина пристеночных тромботических масс - измеряют максимальную толщину пристеночных тромботических масс.
Расположение истинного просвета - 1) центральное расположение просвета: циркулярное распространение пристеночных тромботических масс по стенкам аневризмы, истинный просвет окружен тромботическими массами; 2) периферическое расположение просвета: серповидное распространение тромботических масс по стенкам аневризмы, истинный просвет граничит непосредственно с аортальной стенкой.
Размер подвздошных артерий - на аксиальных срезах КТ-исследования, на уровне максимального расширения подвздошных артерий, измеряют передне-задний и боковой размеры. В таблице указан показатель с большими значениями.
ИБС - наличие у пациента ишемической болезни сердца.
АГ - наличие у пациента артериальной гипертензии.
СД - наличие у пациента сахарного диабета.
ОНКО - наличие у пациента онкологического анамнеза.
ХОБЛ - наличие у пациента хронической обструктивной болезни легких.
В результате проведения статистических исследований (с использованием однофакторного и многофакторного регрессионного анализа Cox) было выявлено, что минимальный и достаточный комплекс показателей, позволяющий адекватно определить прогноз течения заболевания по данным клинико-инструментального обследования пациента и на раннем этапе выявить риск разрыва аневризмы брюшного отдела аорты, включает: симптом гиперденсного «серпа», симптом драпирующей аорты, уплотнение парааортальной клетчатки, диаметр подвздошных артерий, т.к. именно с их помощью возможно установить длительно имеющееся повышенное гидродинамическое давление на дегенеративно измененную стенку аорты, потенциально увеличивая риск ее разрыва.
Кроме того, для наибольшей точности метода был использован мультимодальный подход, для чего оценка факторов производилась комплексно. Полученным значениям присваивали балльные оценки, представленные в Таблице 1. Риск разрыва аневризмы брюшного отдела аорты отслеживался до 10 дней с момента госпитализации пациентов. При этом пик разрыва в исследуемой группе пациентов приходится на первые три дня с момента госпитализации (63%); с 4 по 10 день госпитализации разрыв произошел у 37% пациентов. Высокий риск разрыва аневризмы брюшного отдела аорты может расцениваться как показатель к экстренному/срочному оперативному вмешательству.
Визуальная оценка ROC-кривой и значение площади под кривой AUC равное 94,74% (Фиг.10) указывают на высокое качество предложенной прогностической модели и высокий уровень диагностической точности.
Ниже приведены примеры осуществления заявляемого способа.
Пример 1. Больной Б., муж, 77 лет.
Диагноз: аневризма брюшной аорты без признаков разрыва и расслоения; ИБС: атеросклеротический кардиосклероз; гипертоническая болезнь III ст.
Данные анамнеза и осмотра:
26.04.2019 16:47 пациент поступил в приемное отделение НИИ СП им. Н.В. Склифосовского с жалобами на боль в поясничной области. Гемодинамика стабильная, пальпируется безболезненное пульсирующее образование в мезогастрии, пульсация магистральных артерий в обеих конечностях сохранена. При КТ-ангиографии выявлена гигантская аневризма брюшной аорты без признаков разрыва (Фиг.11).
28.04.19 в 10:10 у пациента появилась резкая слабость, усиление болей, падение АД до 100/70. В 15.36 больному выполнена резекция аневризмы брюшного отдела аорты. По интраоперационным данным - разрыв аневризмы по заднебоковой стенке. После окончания операции состояние больного не стабилизировалось, 28.04.19 18:05 зафиксирована биологическая смерть.
| Таблица 3. Исходные данные (М) | |
| Признак | Балльная оценка |
| Симптом гиперденсного «серпа» | 1 |
| Симптом драпирующей аорты | 4 |
| Уплотнение парааортальной жировой клетчатки | 3 |
| Диаметр подвздошных артерии | 2 |
Расчет: Р = (1+4+3+2)/14х 100% = 71%, что соответствует варианту 3 (высокий риск разрыва аневризмы абдоминального отдела аорты).
Пример 2. Больной Г, муж, 58 лет, диагноз:
Диагноз: аневризма брюшной аорты, без признаков разрыва и расслоения; ИБС: постинфарктный кардиосклероз; гипертоническая болезнь III ст.
Данные анамнеза и осмотра:
28.03.2017 05:54 пациент поступил в приемное отделение НИИ сп им Н.В. Склифосовского с жалобами на резкую боль в поясничной области на фоне повышения артериального давления. Гемодинамика стабильная, пульсация на магистральных артериях сохранена. При КТ-ангиографии выявлена гигантская аневризма брюшной аорты без признаков разрыва (фиг.12).
29.03.19 в 14:30 у пациента появилась кинжальная боль в области живота, резкая гипотония, холодный липкий пот, критическая брадикардия перешедшая в асистолию. Начаты реанимационные мероприятия. В 15:10 констатирована смерть пациента.
| Таблица 4. Исходные данные (М) | |
| Признак | Балльная оценка |
| Симптом гиперденсного «серпа» | 4 |
| Симптом драпирующей аорты | 3 |
| Уплотнение парааортальной жировой клетчатки | 3 |
| Диаметр подвздошных артерии | 1 |
Расчет: Р= (4+3+3+1)/14 х 100% = 78%, что соответствует варианту 3 (высокий риск разрыва аневризмы абдоминального отдела аорты).
Пример 3. Больной М, 88 лет, диагноз:
Диагноз: аневризма брюшной аорты без признаков разрыва расслоения; ИБС: атеросклеротический кардиосклероз; гипертоническая болезнь III ст, острый повторный инфаркт миокарда.
Данные анамнеза и осмотра:
16.09.2018 22:54 пациент поступил в приемное отделение НИИ сп им Н.В. Склифосовского с жалобами на боль в животе, подреберьях и общую слабость. Гемодинамика стабильная. При КТ-ангиографии выявлена аневризма брюшной аорты без признаков разрыва и расслоения (фиг.13).
Пациенту проводилась консервативная терапия, на фоне чего была отмечена положительная динамика. Пациент выписан под амбулаторное наблюдение по месту жительства.
| Таблица 5. Исходные данные (М) | |
| Признак | Балльная оценка |
| Симптом гиперденсного «серпа» | 0 |
| Симптом драпирующей аорты | 2 |
| Уплотнение парааортальной жировой клетчатки | 0 |
| Диаметр подвздошных артерии | 1 |
Расчет: Р= (0+2+0+1)/14 х 100% = 21%, что соответствует варианту 1 (низкий риск разрыва аневризмы абдоминального отдела аорты).
Пример 4. Больной У. 80 лет, диагноз:
Диагноз: аневризма брюшной аорты без признаков разрыва и расслоения; ИБС: стабильная стенокардия напряжения; гипертоническая болезнь III ст, хроническая ишемия нижних конечностей.
Данные анамнеза и осмотра:
11.02.2019 10:35 пациент поступил в приемное отделение НИИ сп им Н.В. Склифосовского с жалобами на боль в животе и за грудиной. Гемодинамика стабильная. При КТ-ангиографии выявлена аневризма брюшной аорты без признаков разрыва и расслоения (фиг.14).
Пациенту проводилась консервативная терапия, на фоне чего была отмечена положительная динамика. Пациент выписан под амбулаторное наблюдение по месту жительства.
| Таблица 6. Исходные данные (М) | |
| Признак | Балльная оценка |
| Симптом гиперденсного «серпа» | 2 |
| Симптом драпирующей аорты | 2 |
| Уплотнение парааортальной жировой клетчатки | 0 |
| Диаметр подвздошных артерии | 1 |
Расчет: Р= (2+2+0+1)/14 х 100% = 28,5%, что соответствует варианту 2 (средний риск разрыва аневризмы абдоминального отдела аорты).
Способ оценки степени риска разрыва аневризмы брюшного отдела аорты, включающий проведение компьютерной аортографии брюшного отдела аорты с последующей балльной оценкой следующих факторов риска: симптома драпирующей аорты, симптома гиперденсного «серпа», уплотнения парааортальной клетчатки, диаметра подвздошных артерий, при этом
при оценке симптома драпирующей аорты определяют наличие парааортальной жировой прослойки между телом позвонка и аортой, форму и расположение аорты относительно тела позвонка и поясничных мышц,
и при выявлении наличия парааортальной жировой прослойки и равномерно округлой формы аорты присваивают 0 баллов,
в случае если стенка аорты соприкасается с передней стенкой позвонков на протяжении до 5 мм, парааортальная жировая прослойка между телом позвонка и аортой отсутствует при сохраненной равномерно округлой форме аорты, присваивают 2 балла,
если стенка аорты прилегает к передней стенке позвонка на протяжении 5 мм и более, не распространяясь на переднюю стенку поясничных мышц, и парааортальная жировая прослойка между телом позвонка и аортой отсутствует, присваивают 3 балла,
если стенка аорты прилегает к передней стенке позвонков, распространяясь на переднюю стенку одной или обеих поясничных мышц, и парааортальная жировая прослойка между телом позвонка и аортой отсутствует, присваивают 4 балла;
при оценке симптома гиперденсного «серпа» определяют наличие и распространение кровоизлияния в пристеночные тромботические массы,
и в случае отсутствия кровоизлияния в пристеночные тромботические массы присваивают 0 баллов,
при выявлении кровоизлияния с распространением до 1/4 окружности аорты присваивают 1 балл, с распространением от 1/4 до 2/4 окружности – 2 балла, с распространением от 2/4 до 3/4 окружности аорты – 3 балла, с распространением более 3/4 окружности аорты присваивают 4 балла,
при выявлении уплотнения парааортальной клетчатки присваивают 3 балла, при его отсутствии - 0 баллов,
при выявлении диаметра подвздошных артерий менее 12 мм присваивают 0 баллов, от 12 до 30 мм – 1 балл, от 30 до 50 мм – 2 балла, 50 мм и более – 3 балла,
полученные баллы суммируют, и вероятность риска разрыва аневризмы брюшного отдела аорты определяют по формуле:
, где
∑Fi - сумма баллов каждого фактора,
F max - максимальное значение факторов риска,
при получении значения Р от 0 до 24% прогнозируют низкий риск разрыва аневризмы брюшного отдела аорты; от 25 до 44% – средний риск разрыва аневризмы; более 45% – высокий риск разрыва аневризмы.
