Способ восстановления ахиллова сухожилия при разрывах

 

Изобретение относится к медицине, в частности к способам лечения опорно-двигательного аппарата, и может быть использовано при оперативных вмешательствах в случаях свежих и застарелых повреждений ахиллова сухожилия. Задача изобретения - обеспечение более высокой механической прочности соединения концов сухожилия без дополнительного нарушения их кровоснабжения при тщательной адаптации и фиксации отдельных пучков сухожильных волокон с защитой восстановительного сухожилия от разъединяющих усилий мышцы при проведении ранней кинезотерапии и нагрузки на ногу. Способ предусматривает восстановление сухожилия при разрывах путем фиксации сближенных концов сухожилия. Новым в способе является то, что проксимальный отдел сухожилия, прошитый выше зоны повреждения П-образными петлевидными швами, низводят, смещают кпереди в глубину раны и закрепляют через поперечный канал к пяточной кости, а пучки расщепленных волокон на концах сухожилия тщательно адаптируют и соединяют единичными тонкими швами, что обеспечивает прочность соединения без нарушения кровоснабжения. 3 ил.

Изобретение относится к медицине, в частности к способам лечения опорно-двигательного аппарата, и может быть использовано при оперативных вмешательствах в случаях свежих и застарелых повреждений ахиллова сухожилия.

При оперативном лечении закрытых разрывов ахиллова сухожилия непосредственное сшивание разошедшихся концов, которые обычно разволокняются на отдельные пучки разной длины и ширины, весьма ненадежно.

Чтобы нейтрализовать тяговые воздействия мышцы на швы, не обеспечивающие достаточной механической прочности, общепринята начальная иммобилизация стопы в положении максимального подошвенного сгибания. Предложены различные способы подкрепления швов с помощью сухожильных ауто- или аллотрансплантатов, а также протезов из синтетических материалов и даже аппаратов Илизарова.

Краснов А.Ф., Котельников Г.П., Чернов А.П. (Сухожильно-мышечная пластика в травматологии и ортопедии. Самара, 1999 г., с. 265) при свежих повреждениях давностью до 2-х недель с резким разволокнением концов сухожилия рекомендуют подкреплять сухожильный шов лоскутом на ножке из сухожильного растяжения икроножной мышцы, окутывая им зону повреждения в виде муфты. Конечность фиксируют на 6 недель циркулярной гипсовой повязкой до верхней трети бедра при сгибании стопы под углом 120^o, а голени - 160^o.

Наиболее близким к предлагаемому техническому решению является способ скрепления ахиллова сухожилия, предложенный Krackow K.A., Tomas S.E. and Jones L. C. и описанный в 9 издании Operative Orthopedic Campbell, 1998, c. 38, 1414-1415.

Этот способ заключается в следующем.

Обнажают зону повреждения. Каждую культю сухожилия прошивают двумя П-образными петлевидными швами из нерассасывающейся нити 2-0. При наложении каждого из петлевидных швов выполняют по 3-4 ряда затяжек (locking loops). После сближения культей нити швов попарно связывают. Голеностопный сустав фиксируют гипсовой повязкой при сгибании стопы на 4 недели, а затем еще на 2 недели с меньшей подошвенной флексией. Ходьбу с полной нагрузкой на ногу разрешают через 6-8 недель.

Этот способ, как и вышеописанный, имеет следующие недостатки.

1. Трех-четырехъярусные петлевидные швы за счет образования сборок ткани от перехватов многочисленными затяжками вызывают укорочение обеих культей поврежденного сухожилия.

2. Многоярусные затяжки на культях сухожилия ведут к существенным дополнительным нарушениям их кровоснабжения, что особенно неблагоприятно для дистальной культи, где кровоснабжение наихудшее.

3. Расположение нитей швов только по задней поверхности сухожилия и дополнительное натяжение их для "компенсации" укорочения обеих культей приводит к потере естественного прогиба сухожилия кпереди, что затрудняет аккуратное сшивание паратенона и ведет к излишнему натяжению краев кожной раны.

4. Несмотря на некоторое увеличение прочности соединения концов сухожилия, которое достигается применением многоярусных затяжек, надежность фиксации остается недостаточной, что компенсируют иммобилизацией стопы в положении сгибания на 6 недель. Только после этого срока разрешают ходьбу без костылей с нагрузкой на ногу.

Задачей предлагаемого технического решения является обеспечение более высокой механической прочности соединения концов сухожилия без дополнительного нарушения их кровоснабжения при тщательной адаптации и фиксации отдельных пучков сухожильных волокон с защитой восстановленного сухожилия от разъединяющих усилий мышцы при проведении ранней кинезотерапии и нагрузки на ногу.

Эта задача решается за счет того, что проксимальный отдел сухожилия прочно фиксируют непосредственно к пяточной кости двумя П-образными петлевидными швами, образующими блокирующую стяжку; разволокненные культи сухожилия, которые стабильно удерживаются чрескостной стяжкой, тщательно адаптируют и отдельные пучки волокон фиксируют тонкими швами; над зоной повреждения сухожилия, смещенной стяжкой кпереди в глубину раны, легко ушивают паратенон и края кожной раны без чрезмерного натяжения.

Сущность предлагаемого технического решения поясняется чертежами, где изображено: на фиг.1 - фиксация проксимального отдела ахиллова сухожилия к пяточной кости двумя петлевидными П-образными швами; на фиг.2 - фиксация проксимального отдела ахиллова сухожилия к пяточной кости в боковой проекции; на фиг.3 - соединение отдельных пучков ахиллова сухожилия адаптирующими швами после фиксации его проксимального отдела к пяточной кости.

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом.

Разрезом 8-10 см по медиальному краю сухожилия обнажают зону повреждения. После рассечения паратенона от него тупо отслаивают расщепленные волокна проксимального конца сухожилия, а также неповрежденный отдел сухожилия в верхнем углу раны. Дистальный конец сухожилия отделяют от паратенона только в пределах расщепления его волокон. По краям неповрежденного проксимального отдела сухожилия капроновой нитью 4 накладывают два П-образных петлевидных шва: латеральный 1 и медиальный 2 (фиг.1). Тракцией в дистальном направлении эти швы затягивают до прочной фиксации в сухожилии. В пяточной кости сверлом 3 мм через два коротких прокола кожи формируют поперечный канал 3 на расстоянии 15 мм кпереди от заднего края кости. Через канал протягивают сложенную вдвое в виде петли капроновую нить, которую затем с помощью иглы через сделанные ранее проколы кожи выводят в рану по краям дистальной культи сухожилия. Пилящими движениями натянутой двойной нити сглаживают верхний край отверстий в кости и разъединяют подлежащие мягкие ткани. Затем этой же петлей протягивают обе нити латерального П-образного шва 1 через канал в кости 3 на медиальную сторону раны. Концы сухожилия сближают в необходимой степени, натягивая нити П-образных швов, которые затем связывают, располагая узел 4 в клетчатке у основания дистального конца (фиг.2). Проксимальный конец сухожилия, ориентированный стяжкой на канал в кости, оказывается несколько смещен кпереди в глубину раны. Находящиеся в стабильной позиции концы сухожилия тщательно адаптируют, фиксируя отдельные пучки волокон тонкими швами (фиг.3). Самые узкие пучки волокон расправляют и удерживают вместе за счет аккуратного ушивания паратенона.

После закрытия раны накладывают заднюю гипсовую лонгету от коленного сустава до основания пальцев при сгибании стопы под углом 110-120^o. Ежедневно гипсовую лонгету снимают и больной в положении лежа с максимально согнутым коленом выполняет осторожные активные движения стопой, постепенно увеличивая их объем и продолжительность занятий. Через 2 недели, ко времени снятия швов, стопу фиксируют съемной гипсовой повязкой с подошвенной флексией до 100^o и разрешают ходьбу с опорой на ногу в обуви с каблуком 25-30 мм.

Клинический пример.

Больной С. , 42 лет, и/б 193267, оперирован в Нижегородском НИИТО 16.08.2000 г. по поводу повреждения ахиллова сухожилия давностью 22 дня. При операции обнаружен разрыв сухожилия с расхождением его концов на 6 см. Проксимальный конец сухожилия мобилизован. Выше зоны повреждения наложены два П-образных петлевидных капроновых шва. Нити латерального из этих швов проведены через поперечный канал, сформированный в пяточной кости, а затем вверх к медиальному краю дистального конца сухожилия. Сблизить концы сухожилия в необходимой степени удалось при значительном натяжении нитей, которые были связаны при максимальном сгибании стопы. Концы сухожилия тщательно адаптированы и фиксированы единичными тонкими швами. Паратенон и края раны ушиты. Иммобилизация стопы задней гипсовой лонгетой. При каждой перевязке больной выполнял осторожные активные движения стопой при максимально согнутом коленном суставе. Постепенно объем движений нарастал. Через 2 недели, ко времени снятия швов, больной при выполнении активных движений легко самостоятельно уменьшал сгибание стопы до 100^o. В этом положении была наложена новая гипсовая повязка, в которой больной стал ходить с нагрузкой на ногу, пользуясь обувью с каблуком. Через 4 недели после операции повязка заменена гипсовой лонгетой, которую больной носил, передвигаясь с тростью еще 2 недели, снимая лонгету для активных движений стопой. При осмотре через 8 месяцев больной жалоб не предъявляет. Движения стопой в полном объеме, сила трехглавой мышцы восстановлена.

Выполнено 15 подобных операций у больных со свежими и застарелыми повреждениями ахиллова сухожилия с хорошим исходом.

На основании вышеизложенного можно сделать вывод, что предлагаемый способ по сравнению с известными и, в частности, с прототипом имеет ряд преимуществ.

Фиксация неповрежденного проксимального отдела сухожилия к пяточной кости обеспечивает достаточно высокую начальную прочность восстановленного сухожилия и защиту адаптирующих швов от растягивающих усилий мышцы.

Защитная блокирующая стяжка позволяет выполнить тщательную адаптацию концов сухожилия и фиксацию отдельных пучков волокон, используя тонкие редкие швы с короткими стежками, которые не вызывают существенных дополнительных нарушений кровоснабжения в гиповаскулярной зоне повреждения.

Перемещение зоны повреждения под действием стяжки кпереди, в глубину раны, создает оптимальные условия для ушивания паратенона и краев операционной раны без чрезмерного натяжения.

Малое число адаптирующих швов и небольшое их натяжение в зоне повреждения, а также возможность тщательного ушивания паратенона создают благоприятные условия для реваскуляризации и сращения соединенных концов сухожилия, снижения числа послеоперационных осложнений.

Уменьшается вероятность существенного растяжения рубцовых тканей на месте формирующегося сращения сухожилия из-за прорезывания нитей, поскольку нити, образующие блокирующую стяжку, могут в какой-то мере расщеплять сухожильную ткань только в проксимальном отделе.

Высокая начальная прочность соединения сухожилия дает возможность не прибегать к иммобилизации коленного сустава и длительной иммобилизации стопы в положении значительного эквинуса, в ранние сроки начинать кинезотерапию, а через 2 недели переходить к иммобилизации стопы со сгибанием под углом 100^o и разрешать нагрузку на ногу в обуви с каблуком.

Большая сила натяжения, достигаемая с помощью чрескостной стяжки при низведении проксимального конца сухожилия, позволяет существенно уменьшить число пластических операций для ликвидации диастаза, якобы неустранимого при несвежих повреждениях.

В тех случаях, когда разрыв происходит на фоне предсуществующих дегенеративно-дистрофических изменений сухожилия, обусловленных очаговыми нарушениями кровоснабжения, использование обходной блокирующей стяжки вместо только прямого сшивания дегенеративно измененных концов сухожилия является обоснованным.

Формула изобретения

Способ восстановления ахиллова сухожилия при разрывах путем фиксации сближенных концов, отличающийся тем, что проксимальный отдел сухожилия, прошитый выше зоны повреждения двумя П-образными петлевидными швами, низводят, смещают кпереди в глубину раны и закрепляют через поперечный канал к пяточной кости, а пучки расщепленных волокон на концах сухожилия тщательно адаптируют и соединяют единичными тонкими швами.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3