Способ формирования арефлюксного анастомоза

 

Изобретение относится к области медицины, конкретно к хирургии, и касается способов формирования арефлюксных анастомозов. Целью изобретения является предупреждением стенозирования анастомоза. Способ осуществляют следующим образом: после определения объема резекции и мобилизации циркулярно рассекают серозно-мышечный слой, заворачивают в проксимальном направлении в виде манжеты шириной 1 - 1,5 см, при этом оголяют слизисто-подслизистый слой длиной 1,5 - 2 см. Гемиколэктомия. Проксимальный конец толстой кишки ушивают наглухо. Отступя 3 см по свободной линии, выполняют продольный разрез серозно-мышечного слоя. Двумя рядами серозно-мышечных швов фиксируют приводящую петлю с манжетой, вскрывают просвет толстой кишки и в него свободно инвагинируют слизисто-подслизистый слой тонкой кишки. Переднюю губу также ушивают двумя рядами серозно-мышечных швов с захватом манжеты.

Изобретение относится к области медицины, конкретно к хирургии, и касается способов формирования арефлюксных анастомозов.

Известны способы формирования арефлюксных анастомозов путем формирования соустья конец в конец, инвагинации десерозированного слизисто-подслизистого слоя, покрытого ксенобрюшиной в просвет отводящей петли, путем инвагинации приводящего отрезка в отводящий с вворачиванием последнего внутрь, причем размер инвагината определяется с учетом артериального давления интрамуральных сосудов, инвагинацию осуществляют после наложения соустья и фиксации приводящего и отводящего отрезков.

Однако данные способы могут приводить к недостаточности швов анастомоза за счет нарушения кровообращения, т.к. предварительно прошиваются субсерозно сосуды, наблюдается обратный заброс кишечного содержимого ввиду того, что сформированный клапан не полностью смыкается, остается все время частично зияющим, с течением времени инвагинированный участок приводящей петли склерозируется, что приводит к явлениям частичной кишечной непроходимости.

Наиболее близким к предлагаемому способу является способ формирования арефлюксного анастомоза, включающий наложение анастомоза по типу конец в бок с инвагинацией конца тонкой кишки длиной 3-4 см в просвет слепой кишки через баугиниевую заслонку.

Однако данный способ имеет недостатки, а именно в ряде случаев возникают послеоперационные осложнения: явления частичной и полной непроходимости за счет склероза инвагинированного участка; возникновение рефлекса за счет некроза инвагинированного участка с последующим развитием илеита.

Целью изобретения является предупреждение стенозирования анастомоза. Поставленная цель достигается тем, что в способе формирования арефлюксного анастомоза накладывают анастомоз по типу конец в бок, причем перед его формированием выкраивают на тонкой кишке серозно-мышечную манжету шириной 1-1,5 см, обнажая участок слизисто-подслизистого слоя до 1,5-2 см, который свободно инвагинируют в толстую кишку.

Новым в предлагаемом способе является то, что перед наложением анастомоза по типу конец в бок выкраивают на тонкой кишке серозно-мышечную манжету шириной 1-1,5 см на тонкой кишке, обнажая участок слизисто-подслизистого слоя до 1,5-2 см, который свободно инвагинируют в толстую кишку. Таким образом, предлагаемое изобретение соответствует критерию "новизна".

Отличительный признак, выкраивание серозно-мышечной манжеты, выполняющей роль мышечного жома, регулирующей порционное поступление кишечного содержимого, увеличивающей механическую прочность анастомоза, позволяет предупредить несостоятельность анастомоза. Выкраивание манжеты 1-1,5 см позволяет создать мощный мышечный жом. Увеличение размеров манжеты нецелесообразно из-за сдавливания просвета кишки, а уменьшение размеров не создает достаточно мышечный жом.

Существенные признаки: обнажение слизисто-подслизистого слоя 1,5-2 см и свободное погружение его в просвет толстой кишки позволяют создать эффективный клапан, не подвергающийся склерозу в связи с его демускулиризацией, погружение слизисто-подслизистого слоя более 2 см нецелесообразно, т.к. на его конце наступает нарушение кровообращения и некроз, оставление менее 1,5 см также нежелательно, т.к. клапан будет неэффективным.

Способ осуществляют следующим образом: после определения объема резекции мобилизации, отступя от илеоцекального угла 10-15 см, после гидропрепаровки 0,5% раствором новокаина, циркулярно рассекают серозно-мышечный слой, заворачивают в проксимальном направлении в виде манжеты шириной 1-1,5 см, при этом оголяют слизисто-подслизистый слой длиной 1,5-2 см. Гемиколэктомия. Проксимальный конец толстой кишки ушивают наглухо. Отступя 3 см по свободной линии, выполняют продольный разрез серозно-мышечного слоя. Двумя рядами серозно-мышечных швов фиксируют приводящую петлю с манжетой, вскрывают просвет толстой кишки и в него свободно инвагинируют слизисто-подслизистый слой тонкой кишки. Переднюю губу также ушивают двумя рядами серозно-мышечных швов с захватом манжеты.

П р и м е р 1. Больной Медведчиков Михаил Дмитриевич, 62 года, и.б. N 4212/1150. Поступил в порядке скорой помощи 2/VIII-84 г. с жалобами на схваткообразные боли в животе, задержку стула, газов. Из анамнеза выяснено, что болеет с 8 ч 1/VIII-84 г., когда без видимых причин появились схваткообразные боли в животе, перестали отходить газы, стул. К вечеру присоединились тошнота, рвота. При поступлении состояние средней тяжести, 36,8^оС, пульс 90 в минуту, лейкоцитоз - 12,2 ˙10⁹. Язык сухой, обложен серым налетом. Живот вздут, в акте дыхания участвует ограниченно. При пальпации напряжен, умеренно болезнен во всех отделах. Симптомов раздражения брюшины нет. Пропальпировать внутренние органы из-за вздутия кишечника невозможно. При исследовании прямой кишки пальцем установлено, что ампула частично заполнена каловым содержимым, стенки мягкие, безболезненные.

Рентгенологически выявлены чаши Клойдера. Консервативные мероприятия успеха не имели и через 2 ч после поступления в стационар больной оперирован с диагнозом механической кишечной непроходимости.

Операция: операционное поле обработано по Гроссиху-Филончикову. Средне-срединная лапаротомия. В брюшной полости серозный выпот. Петли тонкой кишки раздуты, с точечными кровоизлияниями, толстая кишка спавшаяся. При ревизии обнаружена опухоль в области червеобразного отростка, распространяющаяся на стенку слепой кишки с захватом баугиниевой заслонки. Отдаленных метастазов не обнаружено. Проведена мобилизация правой половины толстого кишечника с терминальным отделом (15 см) подвздошной кишки. На подвздошной кишке выкроена серозно-мышечная манжета шириной 1 см, оголен слизисто-подслизистый слой в 1,5 см. Выполнена гемиколэктомия, проксимальный конец толстой кишки ушит наглухо, сформирован свисающий тонкотолстокишечный анастомоз конец в бок с формированием серозно-мышечного жома в 1 см и инвагинацией слизисто-подслизистого слоя 1,5 см в просвет толстой кишки. Брюшная полость послойно ушита с оставлением дренажей в обоих подвздошных областях.

Препарат: червеобразный отросток представлен опухолевой тканью, распространяющейся по слепой кишке на баугиниевую заслонку. На разрезе вид рыбьего мяса.

Гистологическое заключение: N 3120-3133/84. Слизистый рак слепой кишки и червеобразного отростка.

Послеоперационный период протекал тяжело в связи с дооперационным перитонитом, парезом кишечника. Газы и стул начали отходить после стимуляции кишечника на 5-е сутки. В последующем наступило частичное расхождение швов апоневроза, заживший вторичным натяжением. К моменту выписки жалоб нет, стул регулярный, 1-2 раза в день, газы отходят хорошо.

При контрольной ирригоскопии от 10/II-85 г. толстая кишка свободно заполняется бариевой взвесью до анастомоза, при тугом заполнении, создании давления в 120 мм рт.ст., заброса в тонкую кишку нет, признаков рецидива нет.

На колонофиброскопии от 14/II-85 г. слизистая в зоне анастомоза розовая, блестящая, без признаков воспаления. Свободно свисающий участок слизисто-подслизистого слоя длиной до 1,2 см эластичный, смыкается при инсуфляции воздуха в толстую кишку, под подслизистым слоем видны сосуды, признаков склерозирования нет.

П р и м е р 2. Больная Головизина Любовь Михайловна, 80 лет, и.б. N 1075/510. Поступила переводом из факультетской терапевтической клиники ТМИ 23/III-90 г. для операции с диагнозом рак слепой кишки.

29/III-90 г. выполнена операция правосторонней гемиколэктомии, наложение свисающего анастомоза конец в бок.

Операционное поле обработано по Гроссиху-Филончикову. Правосторонний параректальный разрез до 20 см. Ревизия брюшной полости. Вся слепая кишка и начальный отдел восходящей толстой кишки заняты опухолью хрящевидной плотности, опухоль подвижная. Отдаленных метастазов, асцита нет.

Выполнена мобилизация правой половины толстой кишки и терминального отдела подвздошной. На подвздошной кишке выкроена серозно-мышечная манжета 1,5 см, оголен участок слизисто-подслизистого слоя 2 см. Гемиколэктомия, проксимальный конец толстой кишки ушит наглухо. Наложен анастомоз по типу конец в бок с формированием серозно-мышечной манжеты длиной 1,5 см и инвагинацией слизисто-подслизистого слоя тонкой кишки 2,0 см в просвет толстой. Восстановлена целостность брюшины. Новокаиновая блокада. Послойные швы. Забрюшинная клетчатка дренирована через отдельный разрез резиновой трубкой.

Препарат: вся слепая кишка и начальный отдел восходящей заняты опухолью хрящевидной консистенции, почти полностью закрывает просвет кишки, прорастает серозу, но за ее пределы не выходит.

Гистологическое заключение: N 1126-1130/90.

Низкодифференцированная аденокарцинома ободочной кишки с диффузным типом роста, прорастает все слои. По линии операционного разреза элементов опухоли не обнаружено.

Послеоперационный период протекал без осложнений. На 3-и сутки начали отходить газы, на 7-е - самостоятельный стул. Швы сняты на 12-е сутки. Выписана на 18-й день после операции. Жалоб нет. Стул регулярный 1-2 раза в день.

При контрольной ирригоскопии от 30/V-90 г. толстая кишка до анастомоза свободно заполняется бариевой взвесью, при тугом наполнении, создании давления в 130 мм рт.ст., заброса в тонкую кишку нет. Признаков рецидива не выявлено.

На контрольной фиброколоноскопии в зоне анастомоза отмечается некоторая гиперемия слизистой, свободно свисающий участок слизисто-подслизистого слоя тонкой кишки длиной около 1,5 см также несколько гиперемирован, эластичный, при инсуфляции воздуха в толстую кишку смыкается. За анастомоз пройти не удается.

Приведенные примеры показывают, что данный способ формирования анастомоза имеет право на существование, отмечена его механическая надежность (прооперировано 9 больных, все без случаев недостаточности швов анастомоза). Также отмечается хорошее функционирование искусственного клапана как в ближайший, так и в отдаленный период. Склерозирования инвагинированного участка слизисто-подслизистого слоя не наступает, в отдаленный послеоперационный период происходит некоторое его сокращение в пределах 2-4 мм, сам остается эластичным.

Формула изобретения

СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ АРЕФЛЮКСНОГО АНАСТОМОЗА, включающий наложение анастомоза по типу конец в бок с инвагинацией тонкой кишки в толстую, отличающийся тем, что, с целью профилактики стенозирования анастомоза, формируют серозно-мышечную манжету на тонкой кишке шириной 1,0 - 1,5 см, обнажают слизисто-подслизистый слой на протяжении 1,5 - 2 см и свободно инвагинируют его в толстую кишку, а переднюю и заднюю губы анастомоза формируют двумя рядами серозно-мышечных швов с захватом манжеты.