Способ диагностики дискинезии желчного пузыря

 

Изобретение относится к медицине, а именно к гастроэнтерологии, и может быть использовано при диагностике дискинезий желчного пузыря. Сущность изобретения: производят гастродуоденальное зондирование с раздельным отсасыванием желудочного и дуоденального содержимого и параллельной регистрацией антродуоденальной моторики, по секреторным и моторным критериям анализируют цикл периодического желчевыделения и выделяют отдельные фазы этого цикла и по отклонениям от нормы в цикле выделяют гипомоторную, гипотоническую, гипермоторную, гипертоническую дискинезии желчного пузыря. 5 ил.

Предполагаемое изобретение относится к медицине и может быть использовано в гастроэнтерологии.

Сегодня не вызывает сомнения, что органы верхнего отрезка желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) активно функционируют при физиологическом голодании. Секреция печеночными клетками желчных кислот происходит относительно постоянно (Sconn R. B. Diamant S. C.//Gastroenterology. 1988. Vol. 95, N 1069-80. P. 1077.), однако желчь в ДК выделяется периодически и согласованно с работой смежных органов (Peeters T. L. Vantrappen G. Jenssens J. //Gastroenterology. 1980. Vol. 79, N 3. P. 678-681.) при соответственном изменении объема желчного пузыря (Marzio L. Neri M. Capone F. Di Felice F. et al.//Dig. Dis. Sci.-1988. Vol. 33, N 5. P. 540-544.).

До настоящего времени не были формализованы фазы периодического желчевыделения, позволяющие регистрировать межпищеварительную билиарную секрецию, анализировать ее особенности и диагностировать дискинезии желчного пузыря. Учитывая, что нарушения функции желчного пузыря и желчевыводящих путей частая находка при заболеваниях верхнего отрезка желудочно-кишечного тракта (Галкин В. А,0 1986. Скуя Н. А. 1981. Циммерман Я. С. 1985.), а диагностические критерии таких нарушений недостаточно разработаны (Пиманов С. И.// Клин. мед. 1990. N 5, -С. 106-110.) актуальная задача внедрения способа диагностики таких нарушений, отвечающего современным требованиям клинической практики.

Прототипом предложенного способа является способ диагностики дискинезии желчного пузыря при котором используется методикамногофракционного дуоденального зондирования (Лопец, Фуэнтес, Прадо, 1950) в модификации (Галкин В. А. Хронический некалькулезный холецистит. M. Медицина, 1986, -С, 41-46.).

Способ предусматривает введение гастродуоденального зонда (Скуя Н. А. 1982), отсасывание желудочного содержимого и сбор желчи в пробиpки со сменой из каждые 5 минут. Анализируя характер желчевыделения различают базальную секрецию желчи (20-40 минут) и ряд секреторных фаз после введения раздражителя желчного пузыря. По динамике желчевыделения и свойствам дуоденального секрета оценивают двигательную функцию желчного пузыря, тонус сфинктерного аппарата желчевыводящих путей и желчного пузыря. При удлинении времени второй и третьей фазы и укорочении времени выделения пузырной желчи диагностируется гиперкинетическая дискинезия желчного пузыря. При укорочении времени второй фазы и увеличении количества пузырной желчи диагностируют гипокинетический тип дискинезии желчного пузыря (Чикин А. А. Окороков А. Н. Гончарик И. И. Диагностический справочник терапевта. Минск, 1992, С. 310-311.) При этом базальное (межпищеварительное) выделение желчи в двенадцатиперстную кишку учитывается на протяжении 20-40 минут. Однако известно, что желчь в кишку выделяется неравномерно, а колеблется с периодом ультрадианного ритма. Желчевыделение наблюдается только около половины времени цикла периодической секреторной деятельности (Scott R. B. Diamant S. C.// Gastroenterology.- 1988. Vol. 95, N 1069-80.-P.1077.) с уменьшением на 1/3 объема желчного пузыря (Маrzio L. Neri M. Capone F. Di Felice F. et al.//Dig. Dis.Sci.-1988. -Vol. 33, N 5.-P.540-544.). Во время фазы моторного покоя периодической моторной деятельности, которая продолжается 60,2±4,2 минуты, желчьв кишку, как правило не выделяется. Кроме этого не учитывается функциональное состояние органов гастродуоденопанкреатобилиарной зоны и участок двенадцатиперстной кишки, куда вводится холецистокинетик, что влияет на результаты исследования.

Целью изобретения является диагностика тонической и моторнокинетической форм дискинезии желчного пузыря по характеристикам периодического межпищеварительного выделения желчи в двенадцатиперстную кишку.

Задачи: Выделить фазы и формализовать на их основе функционально значимые интервалы периода межпищеварительного желчевыделения.

Сопоставить характеристики формализованного периода желчевыделения с динамикой функционирования желчного пузыря и желчевыводящей системы в межпищеварительном периоде.

Показать особенности желчевыделения при патологии и предложить критерии диагностики тонических и моторно-кинетический форм дискинезии желчного пузыря.

Сущность изобретения является выделение формализованных функционально значимых фаз периодической билиарной секреции и сопоставление характеристик этих фаз с моделью функционирования желчевыделительной системы, что позволяет интерпретируя особенности выделения желчи в кишку при патологии диагностировать тонические и моторно-кинетические формы дискинезии желчного пузыря.

По секреторным и моторным критериям анализируется цикл периодического желчевыделения и формализуются отдельные фазы этого цикла: "В" фаза желчевыделения, распространяющаяся от начала (с первыми нерегулярными антродуоденальными сокращениями) поступления желчи вкишку до начала выделения пузырной желчи; "В1" фаза выделения пузырной желчи с пиком во время начальной части и фаза "В2" выделение пузырной желчи с пиком во время конечной части антродуоденальной моторной фазы нерегулярных сокращений; "Д" - фаза когда отсутствует выделение желчи в кишку.

Учет и анализ особенностей этих фаз позволяет различать формы тонических и моторно-кинетический дискинезий желчного пузыря: гопомоторную дискинезию при снижении выделения желчи в фазе "В2" (концентрация билирубина <120 мкМ/л); гипотоническую форму дискинезии при удлинении фазы "А" (более 15 минут), снижении выделения желчи в фазе "В1" (концентрация билирубина <120 мкМ/л), выделении печеночной желчи в фазе "Д"; гипермоторную дискинезию при увеличении выделения желчи в фазе "В2" (В2 >2В1), выделении пузырной желчи в фазе "Д"; гипертоническую форму дискинезии желчного пузыря диагностируют при укорочении фазы "А" (менее 5 минут), увеличении выделения желчи в фазе "В1" (В1>2В2), выделении пузырной желчи в фазе "Д".

Для осуществления способа использованы оригинальная установка и методика формализации функционально значимых фаз межпищеварительного периода на основе характеристик периодической секреторной и моторной деятельности органов гастродуоденопанкреатобилиарной зоны (Фишер А. А. Борисенко В. В.// Тер. арх. 1993, N 2. С. 8-11.). Исследование проводят утром натощак после 14 часов голодания. Зонд вводят через рот и располагают таким образом, чтобы устья катетеров открывались последовательно в фундальной и антральной частях желудка, луковице и более дистальных частях ДК. Обследуемый лежит на правом боку или на спине, общая продолжительность исследования 90-120минут. Параллельно с регистрацией антродуоденальной моторики отсасывается и собирается в отдельные 5-минутные порции желудочное и дуоденальное содержимое. В порциях дуоденального секрета определяются объем, рН, и концентрация билирубина. Рассчитывается выработка билирубина в среднем за цикл и для каждой формализованной фазы периода. При анализе периодической моторной деятельности (ПМД) различались четыре общепринятые фазы (Szurszewski J. H.// Am. J. Physiol. 1969. Vol. 217, N 6.-P. 1757-1763.).

Обследовано 49 человек (27 мужчин и 22 женщины) в возрасте от 22 до 44 лет (средний возраст 32,4± 1,2 лет. Из низ 24 больных хроническим холециститом, 13 язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и 12 добровольцев без гастроэнтерологический заболеваний. Диагноз верифицировали данными физикального, лабораторного и инструментального обследования в условиях клинической больницы.

Установлено, что выделение желчи в двенадцатиперстную кишку (ДК) у здоровых синхронизировано с антродуоденальной моторикой, желудочной и панкреатической секрецией. С прекращением антральной моторики пузырная желчь в ДК не выделяется. Первые 5-10 минут после мигрирующего миоэлектрического комплекса (фазы 3) получают немного окрашенный желчью секрет с максимальной концентрацией бикарбонатов. Во время моторного покоя (фазы 1) в антродуоденальной зоне из ДК извлекают небольшое количество бесцветного желчного секрета. Первые окрашенные желчью порции получают с началом фазы нерегулярных моторных сокращений (фазы 2). Во время этой фазы количество выделяющейся желчи колеблется образуя секреторные пики после начала антральной фазы 2 и перед фазой 3 периодической моторной деятельности (ПМД).

Проведенное исследование по секреторным и моторным критериям периодической деятельности позволило формализовать в периодическом межпищеварительном цикле желчевыделения следующие фазы: "В" эпизод выделения желчи в начале фазы 2 ПМД до появления первой порции концентрированной пузырной желчи; "В1" волна выделения желчи с пиком во время первой половины фазы 2 ПМД; "В2" волна желчевыделения с пиком во время конечной части фазы 2 ПМД; "С" эпизод секреции после начала фазы 3 ПМД с максимальной концентрацией бикарбонатов в дуоденальном секрете; "Д" отсутствие желчевыделения во время фазы 1 МПД.

Сопоставив данные Scott R. B. Diamant S. C.// Gastroenterology. 199. - Vol. 95, N 1069-80. P. 1077. Marzio L. Neri M. Capone F. Di Felice F. et al. //Dig. Dis.Sci. 1988. Vol. 33, N 5. -P. 540-544. о функционировании сфинктерного аппарата, динамике объема и давления желчного пузыря (ЖП) с результатами собственных исследований предложена модель периодического желчевыделения связывающая фазовую структуру базального (межпищеварительного) цикла с тонусом желчного пузыря (ЖП), сфинктеров желчевыводящих путей, моторно-кинетической функцией ЖП (схема в приложении): 1. За исходную точку принято функциональное состояние желудочно-кишечного тракта в начале фазы 2 ПМД. В это время начинается изометрическое совращение максимально наполненного ЖП. Повышение внутрипузырного давления и снижение давления в области сфинктера Одди обусловливает функциональное закрытие сфинктеров пузырного протока и выход желчи из общего желчного протока в ДК (фаза "А").

2. Проходимый сфинктер Люткенса и достаточный тонус ЖП при дальнейшем снижении давления в области сфинктера Одди приводит квыходу в ДК пузырной желчи (фаза "В1").

3. После выделения пузырной желчи давление ЖП сравнивается с секреторным давлением печеночной желчи. В ДК при этом поступает печеночная или смешанная желчь.

4. Активное сокращение ЖП (до минимального объема при максимальном внутрипузырном давлении) даже при повышающемся давлении в области сфинктера Одди обеспечивает второй эпизод выделения пузырной желчи ("В2").

5. Дальнейшее повышение давления в области сфинктера Одди при активной панкреатической секреции (во время начала антральной фазы 1 ПМД) приводит к функциональному закрытию сфинктера Бойдена (фаза "С"). Это обеспечивает условия для начала наполнения ЖП после снижения его тонуса.

6. Снижение внутрипузырного давления и наполнение ЖП во время фазы моторного и относительного секреторного покоя (фаза "Д").

Рассмотрим динамику базального желчевыделения у обследованных лиц с учетом модели функционирования желчевыводящей системы.

Поступление желчи и панкреатического секрета в ДК начинается с наступлением фазы 2 ПМД. Эпизод выделения желчи до появления первой порции концентрированной пузырной желчи принят как фаза "А". Эта фаза характеризует состояние сфинктерного аппарата и тонические свойства ЭП. У здоровых фаза "А" занимает в среднем 7,3±0,6 минут. Укорочение фазы "А" возможно при гипертонусе ЖП и более раннем открытии сфинктеров ЖП и пузырного протока. При гипертонусе ЖП в сочетании с высоким давлением в области сфинктера Одди уменьшается панкpеатическая секреция (активность амилазы меньше 6,0 г/(ч.мл)) вероятно за счет функционального препятствия оттоку панкреатическогосекрета. Удлинение фазы "А" регистрируется при гопотонии ЖП, гипертонусе сфинктеров ЖП и пузырного протока. С первыми нерегулярными сокращениями ДОЖ выделяется более концентрированная пузырная желчь. У здоровых за время фазы нерегулярных антродуоденальных сокращений объем ЖП уменьшается на 1/3 (Marzio L. et al. 1988.), что способствует предотвращению аккумуляции микрокристаллов в ЖП натощак (La Morte W. W. et al. 1975.). Как правило образуется два пика выделения желчи в ДК. Учитывая данные Scott R. B. Diamant S. C. 1988, у здоровых первый пик (фаза "В1") регистрируется при тонически напряженном ЖП во время снижения давления в области сфинктера Одди. Второй пик (фаза "В2") регистрируется во время сокращения ЖП (и максимального давления в его полости) при повышающемся давлении в области сфинктера Одди. Поэтому первый пик обусловлен тоническим состоянием ЖП и его сфинктеров, а второй - моторно-кинетической функцией ЖП. Учитывая, что тонус ЖП определяется в основном нервной, а сократимость гуморальной регуляцией (Климов П. К. 1974.) при патогенетическом анализе заболевания необходимо различать эти функции.

Продолжительность фаз "В1" и "В2" у лиц контрольной группы составила соответственно 22,1±2,1 и 20,4±2,3 минуты. Выработка билирубина за время желчевыделения (фазы "В") составила в среднем 251.1±13,9 пкМ/мин.

Относительное уменьшение выделения желчи в фазе "В1" может свидетельствовать о гипотонической, а в фазе "В2" о гипомоторной дискинезии ЖП. Соответственно относительное увеличение выделения желчи в стадии "В2" может свидетельствовать о гипермоторной, а в стадии "В1" о гипертонической дискинезии ЖП. После прекращенияантральной моторики и начала фазы 3 ПМД в проксимальной части ДК пузырная желчь в кишку не поступает, но продолжается активная панкреатическая секреция. При этом 5-10 минут остается высокой амилолитическая активность секрета, а затем на протяжении 5-10 минут регистрируется максимальное в цикле ощелачивание дуоденального содержимого (рН>7,2). Высокая панкреатическая секреция может оказывать функциональное препятствие оттоку желчи и способствовать началу депонирования желчи в ЖП. Этот интервал цикла обозначен как фаза "С" функционально закрытого сфинктера Бойдена. У здоровых средняя продолжительность этой фазы составила 14,3±0,6 минут. Интервал цикла во время которого желчь в ДК не поступает обозначен как фаза "Д". В контрольной группе эта фаза продолжалась 41,7±2,4 минуты при 102,9±6,2 минутном цикле (периоде). Выделение в фазе "Д" пузырной желчи ("ДВ") может свидетельствовать о гиперкинетической дискинезии или гипертонусе переполненного ЖП, обильное выделение печеночной ("ДА") желчи о гипертонусе сфинктеров ЖП или переполнении гипотоничного ЖП. Выделяется печеночная желчь в фазе "Д" также при патологии ЖП и пузырного протока, обусловливающей препятствие току желчи и при отсутствии ЖП.

Учет и анализ особенностей формализованных фаз периодической билиарной секреции позволяет различать формы тонических и моторно-кинетических дискинезий желчного пузыря: гипомоторную дискинезию при снижении выделения желчи в фазе "В2" (концентрация билирубина менее 120 мкМ/л); гипотоническую форму дискинезии при удлинении фазы "А" (более 15 минут), снижении выделения желчи в фазе "В1" (концентрация билирубина менее 120 мкМ/л), выделении печеночной желчи в фазе "Д"; гипермоторную дискинезию при увеличении выделения желчи в фазе "В2"(более, чем в 2 раза по сравнению с фазой "В1"), выделении пузырной желчи в фазе "Д"; гипертоническую форму дискинезии желчного пузыря диагностируют при укорочении фазы "А" (менее 5 минут) увеличении выделения желчи в фазе "В1" (более, чем в 2 раза по сравнению с фазой "В2"), выделении пузырной желчи в фазе "Д".

Особенности функционирования желчного пузыря удобно анализировать, используя графические схемы периодического желчевыделения.

На фиг. 1 приведен график периодического желчевыделения и антродуоденальной моторики.

Проводим примеры графических схем и описания межпищеварительной билиарной секреции с выделением формы дискинезии желчного пузыря.

На фиг. 2 приведен график периодического желчевыжеления и антродуоденальной моторики. Больной Г-нь В. Н. 39 лет. Постхолецистэктомический синдром.

Симптомы гипотонический и гипомоторной дискинезии желчного пузыря. Выделение желчи в ДК прерывается всего на 10 минут во время фазы "С". Снижение максимальной концентрации билирубина (98 мкМ/л) при нормальной средней за цикл его выработке (201 пкМ/мин). Билиарная секреция синхронизирована с пенкреатической. Удлинена дуоденальная фазы 2 ПМД.

На фиг. 3 приведен график периодического желчевыделения и антродуоденальной моторики. Больной К-ров В. А. 18 лет. Хронический некалькулезный холецистит, гипертоническая дискинезия желчного пузыря.

Симптомы гипертонической дискинезии желчного пузыря. Асимметрия пиков с увеличением выделения пузырной желчи в фазе "В1", и эпизодом выделения пузырной желчи ("ДВ") в фазе покоя "Д". Укорочение фазы "А". Средняя за цикл выработки билирубина 313 пкМ/мин, максимальная концентрация пузырной желчи 269 мкМ/л.

На фиг. 4 приведен график периодического желчевыделения и антродуоденальной моторики. Больная К-ва О. П. 30 лет. Хронический некалькулезный холецистит, гипермоторная-гипотоническая дискинезия желчного пузыря.

Симптомы гипермоторной и гипотонической дискинезии желчного пузыря. Выделение желчи в фазе "В2" значительно превышает выделение желчи в фазе "В1" ("В2">2"В1"). Во время фазы моторного покоя (после моторной фазы 3) эпизод выделения пузырной ("ДВ") и печеночной ("ДА") желчи. Удлинена фаза "А" и снижена средняя в фазе "В1" концентрация билирубина (86 мкМ/л). Средняя за цикл выработка билирубина (268 пкМ/мин).

На фиг. 5 приведен график периодического желчевыделения и антродуоденальной моторики. Больная Ш-а Е. А. 34 года. Хронический холецистопанкреатит, гипотоническая дискинезия ЖП, (вирусный гепатит в анамнезе).

Симптомы гипотомической формы дискинезии желчного пузыря. В фазе "В1" нет выделения пузырной желчи. Удлинена фаза "А". В фазе покоя "Д" эпизод секреции печеночной желчи ("ДА"). Снижена средняя за цикл выработка билирубина 62 пкМ/мин. Максимальная концентрация желчи 164 мкМ/л.

Медико-социальная эффективность: За медико-социальный показатель способа диагностики дискинезии желчного пузыря по характеру периодического межпищеварительного выделения желчи в двенадцатиперстную кишку принята возможность регистрации и дифференцированного учета тонической и моторно-кинетической функции желчного пузыря, что важно для понимания патогенетический особенностей заболевания и рационального выбора терапии.

Формула изобретения

Способ диагностики дискинезии желчного пузыря, включающий гастродуоденальное зондирование с раздельным отсасыванием желудочного и дуоденального содержимого и параллельной регистрацией антродуоденальной моторики, отличающийся тем, что по секреторным и моторным критериям анализируют цикл периодического желчевыделения и формализуют отдельные фазы этого цикла, выделяя следующие фазы: фаза А желчевыделения, распространяющаяся от начала поступления желчи в кишку с первыми нерегулярными антродуоденальными сокращениями до начала выделения пузырной желчи, фаза В1 выделения пузырной желчи с пиком в начальной части, фаза В2 выделения пузырной желчи с пиком в конечной части антродуоденальной моторной фазы нерегулярных сокращений и фаза Д, когда отсутствует выделение желчи в кишку, и гипомоторную дискинезию желчного пузыря диагносцируют при отсутствии или снижении выделения пузырной желчи с концентрацией билирубина (КБ) в дуоденальном содержимом менее 120 мкм/л в фазе В2, гипотоническую форму дискинезии желчного пузыря при удлинении фазы А более 15 мин, отсутствии или снижении выделения пузырной желчи с КБ менее 120 мкм/л в фазе В1 и выделении печеночной желчи с КБ менее 120 мкм/л в фазе Д, гипермоторную дискинезию желчного пузыря при увеличении выделения пузырной желчи в фазе В2 более, чем в 2 раза по сравнению с фазой В1 и при выделении пузырной желчи в фазе Д, гипертоническую форму дискинезии желчного пузыря диагносцируют при укорочении менее 5 мин фазы А, увеличении выделения пузырной желчи в фазе В1 более, чем в 2 раза по сравнению с фазой В2 и выделении пузырной желчи в фазе Д.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5