Способ закрытия фарингоэзофагостомы

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургическим способам устранения обширных зияющих дефектов гортаноглотки и шейного отдела пищевода. Целью предлагаемого способа является улучшение результатов и сокращение сроков лечения больных с обширными зияющими дефектами гортаноглотки и шейного отдела пищевода после комбинированного лечения рака гортани и гортаноглотки. Указанная цель достигается тем, что возмещение внутренней выстилки глотки и пищевода и наружных покровов шеи производится одномоментно с помощью микрохирургической аутотрансплантации свободного васкуляризированного лучевого лоскута предплечья, сформированного по методике авторов, в виде двух кожных элементов по форме дефекта на общем фасциальном основании. Лоскут складывается пополам кожными поверхностями наружу, листки глубокой фасции по периметру лоскута сшиваются между собой для предупреждения инфицирования сосудистой ножки. Один из кожных элементов идет на возмещение дефекта внутренней выстилки глотки и пищевода, другой - на возмещение дефекта наружных покровов шеи.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургическим способам устранения обширных зияющих дефектов гортаноглотки и шейного отдела пищевода.

Для устранения фарингоэзофагостомы необходимо возместить дефект внутренней выстилки глотки и пищевода и дефект наружных покровов. С этой целью применяют различные способы пластики местными тканями (Молчанова К.А. "Пластика зияющих дефектов глотки, шейного отдела пищевода и рубцовосуженной трахеостомы", М. Медицина,1970); кожно-фасциальные и кожно-мышечные лоскуты на питающей ножке с грудной клетки или боковой поверхности шеи (Втюрин Б.М. Цыбырнэ Г. А. Клим К.И. "Хирургическое лечение рака головы и шеи (первичная кожная пластика лоскутом на питающей ножке)", Кишинев, Штиинца 1981); стебель Филатова (Хитров Ф.М. "Дефекты и рубцовые заращения глотки, шейного отдела пищевода, гортани, трахеи и методика их устранения", М. Медицина - 1963; Шантуров А. Г. и др. "Дефекты глотки при хирургическом лечении рака гортани", Иркутск, Вост.-Сиб. книжное изд-во 1978); сочетание кожно-мышечных лоскутов на питающей ножке с расщеплением кожным трансплантатом (Неробеев А. И. "Восстановление тканей головы и шеи сложными артериализованными лоскутами", М. Медицина 1988). К недостаткам вышеперечисленных методов относят их многоэтапность, травматичность, опасность инфекционных осложнений, низкую эффективность у пациентов, подвергшихся лучевой терапии, невозможность визуального наблюдения за состоянием вновь сформированной внутренней выстилки глотки и пищевода, наличие пациентов мужского пола волосяного покрова в зоне формирования лоскутов.

Метод замещения дефектов тканей свободными васкуляризированными аутотрансплантатами лишен этих недостатков. Для устранения обширных дефектов гортаноглотки и шейного отдела пищевода используют свободный васкуляризированный тонкокишечный трансплантат (Seidenberg et al."Immediate reconstruction of the cervical esophagus by a isolated jejunal segmeent",Ann.Surg. 1959, U-149, p.162 169) и различные виды свободных васкуляризированных кожно-фасциальных и кожно-мышечных лоскутов (Fujino T. Saito S. "Repair of pharyngoesophageal fistula by microvascular transfer of a free skin flap", Plast. Reconstr. Surg.1975, U-56, p.549 553; Wenig B.L. Keller A.J. "Microvacsular free flap reconstruction for head and neck defects", Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1989, U-115, N 9,p. 1118 - 1120), в том числе и лучевой лоскут предплечья (Delaere P.R. et al. "Hypopharyngeal stenosis and fistulas. Use of the radial forearm flap", Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1988, U-114, N 11, p.1326 1329). Недостатком применения свободного тонкокишечного трансплантата является необходимость абдоминального оперативного вмешательства, необходимость использования других способов пластики для восстановления наружных покровов шеи. При использовании свободных лоскутов для восстановления внутренней выстилки или наружных покровов, также требуется восстановление другой недостающей эпителизированной поверхности одним из указанных способов.

Целью предлагаемого способа является улучшение результатов и сокращение сроков лечения больных с обширными зияющими дефектами гортаноглотки и шейного отдела пищевода после комбинированного лечения рака гортани и гортаноглотки.

Указанная цель достигается тем, что возмещение внутренней выстилки глотки и пищевода и наружных покровов шеи производится одномоментно с помощью лучевого лоскута предплечья, сформированного по методике авторов, в виде двух кожных элементов по форме дефекта на общем фасциальном основании. Лоскут складывается пополам кожными поверхностями наружу, листки глубокой фасции по периметру лоскута сшиваются между собой для предупреждения инфицирования сосудистой ножки. Один из кожных элементов идет на возмещение дефекта внутренней выстилки глотки и пищевода, другой на возмещение дефекта наружных покровов шеи.

Пример. Больной У. 55 лет, (история болезни N 3823/2), поступил в отделение микрохирургии Воронежской Областной больницы 13.04.94 г. через 6 мес после комбинированного лечения рака гортани (расширенная ларингэктомия с курсами лучевой терапии более 70 Гр) с диагнозом: "Обширный зияющий дефект гортаноглотки и шейного отдела пищевода". Дефект имел форму трапеции, обращенной основанием вверх, с максимальными размерами 10х6 см. Ширина сохранившейся части слизистой задней стенки глотки 3,5 см. Кожа по краям фарингоэзофагостомы- синюшно-багрового цвета, блестящая, практически несмещаемая. Верхняя часть дефекта ограничена корнем языка, нижняя слизистой передней и боковых стенок пищевода. Между эзофагостомой и трахеостомой имелась перемычка из грануляционной ткани шириной 0,8 см. 21.04.94 г. больной оперирован края слизистой задней стенки глотки и корня языка отделены от кожи и рубцов, выделена левая лицевая артерия и левая наружная яремная вена. В средней трети левого предплечья сформирован кожно-фасциальный лучевой лоскут в виде двух кожных элементов трапециевидной формы на общем основании из глубокой фасции предплечья. Размеры кожных элементов соответствовали размерам дефектов внутренней выстилки и наружных покровов. Питающая ножка лоскута была представлена лучевой артерией и сопровождающими ее лучевыми венами. После мобилизации лоскута признаков нарушения кровоснабжения кожных элементов не отмечено. После пересечения сосудистой ножки лоскут был перенесен в зону дефекта и сложен пополам, кожными поверхностями наружу. Листки глубокой фасции по периметру лоскута сшиты между собой, чтобы защитить сосудистую ножку от возможного инфицирования. Края одного из кожных элементов сшиты с краями слизистой глотки, пищевода и корнем языка отдельными узловыми атравматическими кетгутовыми швами в два этажа. Края второго кожного элемента сшиты с краями кожи по периферии дефекта. Ножка лоскута проведена под кожей на боковую поверхность шеи, где наложены микроанастомозы конец-в-конец между лучевой и лицевой артериями, а также между наружной яремной веной и лучевыми венами в месте их слияния. После пуска кровотока восстановилось кровообращение в лоскуте. Раны в области реципиентных сосудов ушиты послойно. Донорская рана на предплечье закрыта расщепленными кожными лоскутами. В послеоперационном периоде признаков нарушения кровоснабжения лоскута и нагноения раны не наблюдалось. Назогастральный зонд удален на 9-е сутки, после чего больной питался естественным путем. После снятия швов образовался точечный свищ по линии швов в верхней части лоскута, который закрылся самостоятельно через неделю. При рентгеноконтроле с барием 24.05.94 г. признаков стеноза и несостоятельности глоточно-пищеводного пути не выявлено. Расщепленная кожа в донорской зоне прижилась полностью, функция предплечья и кисти не нарушилась. Больной выписан 25.05.94 г.

Положительным эффектом данного метода считаем его одноэтапность, надежность, устойчивость трансплантата к инфекции. Приживление лоскута не зависит от состояния кровообращения тканей реципиентной зоны. Анатомические особенности лучевого лоскута позволяют успешно применять его в виде двух кожных элементов на общем фасциальном основании для одномоментного возмещения и внутренней выстилки и наружных покровов. Волосяной покров кожи в месте взятия лоскута выражен незначительно. За состоянием возмещенной внутренней выстилки можно следить, наблюдая наружный кожный элемент. Взятие лучевого лоскута не вызывает значительных функциональных и эстетических нарушений со стороны донорского предплечья.

Формула изобретения

Способ закрытия фарингоэзофагостомы, заключающийся в микрохирургической аутотрансплантации, отличающийся тем, что возмещение внутренней глотки и пищевода и наружных покровов шеи производят с помощью лучевого лоскута предплечья, который формируют в виде двух кожных элментов в форме дефекта на общем фасциальном основании, далее складывают лоскут пополам кожными поверхностями наружу, сшивают листки глубокой фасции по периферии лоскута между собой и возмещают одним из кожных элементов дефект внутренней выстилки глотки и шейного отдела пищевода, а другим дефект наружных покровов шеи.