Способ профилактики гнойно-септических осложнений после хирургического лечения больных с воспалительными образованиями придатков матки

 

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и гинекологии. Цель изобретения - снижение числа и тяжести течения послеоперационных осложнений, усиление иммунологической реактивности организма - достигается эндолимфатической инфузией гентамицина, введением первой его дозы за 30 минут до операции с последующим двукратным введением той же дозы с интервалом в 24 часа после операции. 4 табл.

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и гинекологии.

Воспалительные заболевания женских половых органов по частоте, длительности лечения и наклонности к рецидивам занимают первое место среди гинекологической патологии. Степень распространенности воспалительного процесса придатков матки зависит не только от возбудителя, но и от состояния эндокринной, иммунной, нервной и других систем организма.

Защитные механизмы женских половых органов определяются их анатомо-физиологическими особенностями, которые ограничивают возможность распространения инфекции. Это достигается механическим препятствием проникновению патологической флоры и биологическим барьером, который определяется строением и функцией влагалища. Инфицирование верхнего отдела половых органов предупреждается благодаря наличию слизистой пробки, содержащейся в цервикальном канале, и выраженному сужению внутреннего зева. Циклическая отслойка функционального слоя эндометрия способствует регулярному самоочищению полости матки.

Однако вышеперечисленные механизмы защиты при воздействии комплексов неблагоприятных факторов (микробного, механического, химического, термического, снижения именного статуса и т.д.) могут быть нарушены, что часто приводит к развитию воспалительных заболеваний. Воспалительные процессы придатков матки чаще переходят в тубоовариальные образования, не поддающиеся консервативному лечению, что вынуждает прибегнуть к хирургическому вмешательству. Удельный вес оперативного лечения гнойно-воспалительных заболеваний колеблется от 46,6% до 96% а послеоперационные осложнения остаются на сравнительно высоких цифрах 40% 85% Мероприятия, предупреждающие гнойно-септические осложнения, направлены на ликвидацию микроорганизмов и усиление иммунологической реактивности организма. С этой целью вводят цефотетан по 2 г внутримышечно один раз в день в течение 5 дней после операции, назначают цефазолин по 1 г внутривенно за 1 час до операции, после чего он назначается внутривенно по 1 г через 5 и 12 часов после операции, мезлоциллин 4 г в сочетании с 2 г оксациллина три раза внутривенно через 8 часов.

Вышеперечисленные методы антибиотикопрофилактики не обеспечивают терапевтические концентрации в лимфатической системе и не всегда являются эффективными. Чтобы достичь клинического эффекта, часто вынуждены применять высокие дозы препаратов, вследствие чего увеличивается риск возникновения побочных явлений.

Близким к предлагаемой методике является способ, включающий профилактическое внутривенное и внутримышечное введение антибиотика. При этом вводят цефуроксим по 1 г внутримышечно два раза в день в течение трех дней после операции.

Однако данный метод требует большой дозы используемого антибиотика и не позволяет создавать продолжительные и максимальные концентрации антибиотика в регионарных отделах лимфатической системы, активно вовлекающихся в воспалительный процесс малого таза. Поиски путей улучшения результатов лечения больных привели к развитию эндолимфатического насыщения регионарной лимфы антибиотиками при их минимальных дозах.

Цель изобретения снижение числа и тяжести течения послеоперационных осложнений, усиление иммунологической реактивности организма.

Суть предлагаемой методики заключается в эндолимфатической инфузии гентамицина: первая доза лекарства вводится за 30 минут до операции с последующим двукратным введением той же дозы с интервалом в 24 часа после операции.

Выработанная методика антибиотикопрофилактики воспалительных заболеваний внутренних половых органов после хирургического вмешательства включает введение гентамицина из расчета 1,0-1,2 мг/кг веса в сутки. Антибиотики вводят в катетеризованный коллекторный лимфатической сосуд на тыльной стороне стопы. Катетеризацию лимфатического сосуда производят по методике Р.Т. Панченкова, 1984 г. С помощью дозатора лекарств 20 мл шприцом с установленной скоростью (10 мл в час) вводят данный антибиотик, после чего вводят 1 мл 0,25% новокаина, затем накладывают асептическую повязку на месте катетеризации лимфатического сосуда. После удаления катетера на стопе оставляют давящую асептическую повязку в течение двух суток.

У всех больных, находившихся под наблюдением, как основной, так и в контрольной группах брали кровь до и на разные сутки после операции для оценки клеточного и гуморального иммунитета. Выявлено иммуностимулирующее действие эндолимфатической инфузии гентамицина (таблица 1).

Среди наблюдаемых больных при развитии послеоперационных гнойно-септических осложнений отмечалось относительное угнетение клеточного иммунитета (таблица 2).

Выявлена прямая пропорциональность температурной реакции организма, а также времени пребывания больной в стационаре в послеоперационном периоде от способа антибиотикопрофилактики (таблица 3).

Изобретение иллюстрируется следующими примерами.

Пример 1. Больная М. 34 лет, история болезни N 4990, поступила в гинекологическое отделение ККБ с жалобами на слабость, недомогание, ноющие боли внизу живота. Заболела остро с марта 1993 г. когда появились боли внизу живота. Больная лечилась амбулаторно по поводу подострого воспаления придатков матки. С 29(05)93 г. по 21(06)93 г. находилась в ЦРБ. Получила противовоспалительную и антибактериальную терапию без эффекта. После повышения температуры тела до 39^oС и усиления боли внизу живота пациентка была переведена в краевую клиническую больницу для дальнейшего лечения 22(06)93 г. В анамнезе корь, простудные заболевания. Менструации с 12 лет по 5-6 дней, через 28 дней, умеренные, безболезненные, установились сразу. Половая жизнь с 19 лет. Замужем. Последняя менструация 30(05)93 г. боли внизу живота усилились после начала менструации. Роды 1, медицинских абортов 3.

При поступлении состояние средней тяжести. Температура тела 38 ^oC. Кожные покровы бледно-розового цвета. Пульс 92 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 90/60 мм рт. ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Язык влажный, обложен белым налетом. При пальпации живота наблюдается болезненность в нижних отделах. Гинекологическое исследование: наружные половые органы развиты правильно. В зеркалах шейка матки рожавшей, из цервикального канала гнойное отделяемое. Бимануальное исследование: движение за шейку матки болезненное. Тело матки отдельно не пальпируется. Определяется конгломерат до 8-9 см в диаметре, плотной консистенции. Придатки матки отдельно не пальпируются. Своды резко болезненны. При пункции заднего свода получен гной. Гемоглобин 93 г/л, лейкоциты 16·10⁹/л, лимфоциты 32% T-лимфоциты 62% нулевые клетки 33% Т-хелперы 44% T-супрессоры 20% B-лимфоциты 5% lgG 12,52 г/л, lgM 1,64 г/л, lgA -2,22 г/л.

Диагноз: двусторонний тубоовариальный абсцесс. Реактивный заднебоковой параметрит. Анемия I степени.

Больная экстренно оперирована, произведена лапаратомия. При вскрытой брюшной полости обнаружено, что сальник и петли кишечника припаяны к боковой поверхности таза, в переднем своде, к брюшине мочевого пузыря и придаткам. Правые придатки: труба инфильтрирована, утолщена, яичник представляет собой образование в диаметре 9 см. При отделении образования гнойник вскрылся и излился гной с колибациллярным запахом.

Произведены удаление придатков справа, трубы слева, дренирование брюшной полости.

В комплексе профилактических мероприятий гнойно-септических осложнений использовали антибиотики по предлагаемой методике. В первые два дня после операции температура тела находилась на уровне 37,4^oC и нормализовалась на третий день.

На третьи сутки операции: лимфоциты -45% T-лимфоциты 81% нулевые клетки 15% Т-хелперы 66% T-супрессоры 17% B-лимфоциты 4% lgG - 19,9 г/л, lgM 2,17 г/л, lgA 1,98 г/л.

Послеоперацонный период протекал без осложнений. Больная выписана в удовлетворительном состоянии на 12-й день после операции.

Пример 2. Больная Н. 33 лет, история болезни N 1073, поступила в гинекологическое отделение городского родильного дома г. Ставрополя 13(05)93 г. с жалобами на ноющие боли внизу живота, боль при акте дефекации. Больна в течение двух недель, когда появились боли внизу живота, тошнота, повышение температуры тела до 39,4^oC, принимала сульфаниламидные препараты дома. Боли внизу живота и повышение температуры тела впервые появились, спустя один месяц после родов в 1978 г. Неоднократно лечилась в гинекологическом отделении, где были произведены пункции заднего свода. В 1989 и 1991 г.г. проводилось лечение в венерологическом диспансере по поводу гонореи. В детстве переболела корью, коклюшем. Тонзилэктомия в 1970 году. Месячные с 10 лет, установились сразу по 6-7 дней через 28 дней. Последняя менструация 29(04)93 г. Половая жизнь с 13 лет. Роды 1, аборты 0. Не замужем.

При поступлении состояние удовлетворительное, Т 37,6^oC. Правильного телосложения, пониженного питания. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовой окраски. Лимфоузлы не увеличены. АД 115/70 мм рт. ст. Пульс - 72 в минуту, ритмичный, удовлетворительных свойств. Живот мягкий, умеренно болезнен в нижних отделах. Симптомов раздражения брюшины нет.

Гинекологический статус: наружные половые органы развиты правильно. Уретра и парауретральные ходы без особенностей. Шейка матки рожавшей, из цервикального канала слизистое отделяемое. Бимануально: тело матки нормальных размеров, плотное, подвижное, безболезненное. Справа образование 8х5х4 см, болезненно, слева опухоль размерами 8х6х4 см, умеренно болезненна с ограниченным движением. Гемоглобин 146 г/л, лейкоциты - 8,5·10⁹/л.

Диагноз: двусторонний пиосальпинкс.

Произведена лапаратомия с удалением маточных труб, аппендэктомия, разъединение спаек. Дренирование брюшной полости. При вскрытии брюшной полости: матка нормальных размеров. Справа пиосальпинкс 9х5х4 см, слева - 8х4х4 см. Яичники поликистозно изменены, припаяны к прямой кишке. Хроническое воспаление аппендикса.

Послеоперационный диагноз: двусторонний пиосальпинкс. Поликистоз яичников, хронический аппендицит.

Проведена комплексная профилактика с включением эндолимфатической инфузии гентамицина 80 мг в сутки. Послеоперационный период протекал без особенностей. На 7-е сутки после операции: лимфоциты 20% Т-лимфоциты 54% нулевые клетки 43% Т-хелперы 43% T-супрессоры 10% B-лимфоциты 3% lgG 8,3 г/л, lgM 1,09 г/л, lgA 1,96 г/л. Заживление послеоперационной раны первичным натяжением. При бимануальном исследовании: обнаружено тело матки нормальных размеров, подвижное, безболезненное. Придатки матки не пальпируются. Инфильтрации в малом тазу нет.

Гистологический ответ: двусторонний пиосальпинкс, хронический неспецифический аппендицит.

Больная выписана на 10-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии.

Пример 3. Больная С. 27 лет, история болезни N 3111, доставлена в гинекологическое отделение городского родильного дома 24(12)92 г. машиной скорой помощи с жалобами на боли внизу живота, иррадиирующие в прямую кишку, тошноту, повышение температуры тела.

Считает себя больной с 23(13)92 г. вечером, когда начались боли внизу живота, больше слева, повышение температуры тела и однократная рвота. В детстве переболела детскими инфекциями. Менструация с 14 лет по 4-5 дней через 28 дней, регулярные, умеренные, безболезненные. Последняя менструация - 05(11)92 г. Половая жизнь с 17 лет. Роды -0, аборты 0. Замужем 3 месяца. Предохранялась от беременности ВМС в течение года, ВМС извлечено 05(11)92 г. в первый день менструации.

При поступлении состояние средней тяжести, температура тела 37,7^oC. Пульс -116 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения, АД 95/60 мм рт. ст. Дыхание везикулярное. Живот болезнен при пальпировании, определяются симптомы раздражения брюшины, больше слева.

Гинекологическое исследование: наружные половые органы развиты правильно. Уретра и парауретральные ходы без гиперемии. Слизистая влагалища и шейка матки розовой окраски. Шейка цилиндрическая, нерожавшая. Выделения из цервикального канала гнойно-слизистые. Тело матки слегка больше нормы, подвижное и болезненное при смещении за шейку. Придатки слева резко болезнены. При пункции брюшной полости через задний свод получено 20 мл жидкого зеленоватого гноя. Гемоглобин 117 г/л, лейкоциты 17х10⁹/л.

Диагноз: острый двусторонний гнойный сальпингит. Перитонит.

Больная экстренно оперирована. При лапаратомии обнаружено 70 мл жидкого гноя в брюшной полости, тело матки слегка больше нормы, маточные трубы незначительно утолщены, гиперемированы с гнойным выделением. Яичники без особенностей. Произведена ревизия брюшной полости, санация ее и дренирование.

Послеоперационный диагноз: острый эндометрит, острый двусторонний гнойный сальпингит. Разлитой гнойный перитонит.

В комплексе послеоперацилонных мероприятий использовано внутримышечное введение гентамицина 80 мг 3 раза в сутки в течение 10 дней. На третьи сутки после операции: лимфоциты 26% нулевые клетки 18% T-лимфоциты 71% Т-хелперы 38% T-супрессоры 33% B-лимфоциты 11% lgG 9,31 г/л, lgM - 0,97 г/л, lgA 1,22 г/л.

Температура тела после операции держалась в пределах 37,6^oC в течение 5 дней. На 7-е сутки после операции швы были сняты. Заживление первичным натяжением. Гинекологический статус: наружные половые органы развиты правильно. Уретра и парауретральные ходы без особенностей. Слизистая шейки матки не гиперемирована, выделение сукровично-слизистое. Тело матки умеренно болезненно. С обеих сторон в параметральной области определяются инфильтраты. Лейкоциты 8,9·10⁹/л, лимфоциты 32% нулевые клетки 16% T-лимфоциты 69% Т-хелперы 54% T-супрессоры 5% B-лимфоциты 15% lgG 10,61 г/л, lgM 1,21 г/л, lgA 2,11 г/л.

Больная выписана в удовлетворительном состоянии на 18-е сутки после операции.

Таким образом, предлагаемый способ антибиотикопрофилактики уменьшает число гнойно-септических осложнений в 2,8 раза (таблица 4) и количество койко-дней на 3,8 (таблица 3) после хирургического лечения больных с воспалительными образованиями придатков матки. Его применение приводит к активации как клеточного, так и гуморального иммунитета.

Формула изобретения

Способ профилактики гнойно-септических осложнений после хирургического лечения больных с воспалительными образованиями придатков матки, включающий введение антибиотика, отличающийся тем, что, с целью снижения числа осложнений, эндолимфатически вводят 1,0 1,2 мг/кг веса гентамицина за 30 мин до операции с последующим двукратным введением той же дозы с интервалом в 24 ч после операции.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2