Способ восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта

 

Изобретение относится к медицине и может быть использовано при хирургическом лечении заболеваний желудочно-кишечного тракта. Сущность изобретения заключается в том, что формирование двухрядного анастомоза осуществляется узловым швом одной нитью. Заднюю губу анастомоза формируют путем прошивания подслизисто-мышечно-серозного слоя на одной стороне кишки и серозно-мышечного слоя на противоположной стороне, затем серозно-мышечного слоя на первой стороне и серозно-мышечно-подслизистого слоя на противоположной стороне кишки. Переднюю губу анастомоза формируют путем прошивания серозно-мышечного слоя на одном конце анастомозируемой кишки и подслизисто-мышечно-серозного слоя на противоположном конце кишки, затем прошивается серозно-мышечно-подслизистый слой на первой стороне и серозно-мышечный слой на противоположном конце кишки. При восстановлении непрерывности желудочно-кишечного тракта предлагаемым способом предупреждается образование замкнутой инфицированной полости между рядами швов, достигается заживление шва анастомоза первичным натяжением за счет довольно точного сопоставления однородных слоев кишечной стенки. При наложении шва не меняется поступательное движение иглы справа налево, экономится шовный материал, уменьшается вероятность разрыва нити при ее подтягивании и завязывании, сокращается время операции. 2 ил.

Изобретение относится к медицине и может быть использовано для восстановления целости полых органов системы пищеварения. Известно, что для восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта обычно используют однорядные и двухрядные швы.

Существует однорядный кишечный шов, впервые разработанный Н.И.Пироговым /В. П.Матешук, Е.Я.Сабуров 1962 г. И.Д.Кирпатовский 1964 г. Г.А.Клименко, В. Н. Клименко 1983 г. Л.Р.Крыштальская и соавт. 1984 г. Jordan 1965 г. N.W.Ozz 1969 г. P.Karscher, P.H.Wunsch 1979 г. который отличается тем, что прошивают серозно-мышечно-подслизистые слои кишечной стенки без прокола слизистой оболочки.

Недостатком данного способа является неполная биологическая герметичность шва, что может стать причиной анастомозита и даже несостоятельности анастомоза с развитием перитонита /З.И.Литман 1970 г. Г.А.Клименко и соавт. 1983 г. О.А.Чибис, В.А.Голдин 1988 г./.

Широко распространен двухрядный шов Альберта-Ламбера /В.Н.Шевкуненко 1951 г. В.С.Савельев, В.М.Буянов 1976 г. Б.Е.Стрельников и соавт. 1982 г. А. И. Хамидов 1983 г./, отличающийся тем, что первым рядом прошивают насквозь все слои, а вторым рядом только серозно-мышечные слои кишечной стенки.

Двухрядный шов обеспечивает достаточный герметизм анастомоза, но по сравнению с однорядным требует больше времени и шовного материала для его формирования. Кроме того, между первым и вторым рядами швов образуется инфицированная замкнутая полость, в которой скапливается гной, что может привести к несостоятельности анастомоза /Б.Е.Стрельников и соавт. 1982 г. С.П. Жученко, Г. Я. Костюк 1984 г./. Основным и существенным недостатком способа Альберта-Ламбера является почти неизбежное наступление ишемического некроза в области линии внутреннего /первого/ ряда швов анастомоза. Даже если не наступает циркулярный невроз по линии внутренних швов, сдавливающих все слои кишечной стенки, то эти швы постепенно прорезаются, вызывая длительное воспаление тканей. И в том и в другом случае заживление анастомоза протекает вторичным натяжением, что может завершиться рубцеванием и стенозированием.

Получил признание двухрядный шов, модифицированный И.Д.Кирпатовским 1964 г. В. И. Оноприевым и соавт. 1981 г. Этот способ предусматривает наложение только узловых швов тонкой нитью с применением прецизионной техники. При наложении первого ряда швов прошивается только серозный, мышечный и подслизистый слои без прокалывания слизистой оболочки. Этот способ обеспечивает хорошее сопоставление однородных тканей кишечной стенки и лишен основного недостатка шва Альберта-Ламбера, то есть не приводит к некрозу тканей по первому ряду швов. Однако и этот способ не позволяет избежать образования инфицированной замкнутой полости между двумя рядами швов, что чревато развитием анастомоза и несостоятельности анастомоза.

За прототип нами принят способ наложения двухрядного восьмиобразного шва одной нитью /И. И.Боднарук, Т.В.Котурбаш 1988 г. И.И.Боднарук, М.Д.Василюк 1990 г./. При его выполнении сперва последовательно прошивают серозно-мышечные слои, затем перекрещивают нити и прошивают серозно-мышечно-подслизистые слои кишечной стенки.

Двухрядный восьмиобразный шов содержит в себе достоинства одно- и двухрядных швов. Формирование его осуществляют одной нитью. Однако при его наложении приходится дважды менять направление поступательного движения иглы и шить не только справа налево, но и слева направо, что неудобно и может привести к техническим дефектам. Кроме того, в литературе отсутствуют сведения о степени точности сопоставления слоев сшиваемой этим способом кишечной стенки.

Целью изобретения является разработка способа восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта узловым двухрядным полиспастным швом одной нитью, обеспечивающего достаточную биологическую и физическую герметичность, прочность анастомоза в сочетании с точностью сопоставления слоев кишечной стенки. Этот способ должен обеспечить заживление шва анастомоза первичным натяжением, а также предотвратить образование инфицированных замкнутых полостей между рядами швов. Кроме того, предлагаемый способ не нарушает адекватного кровоснабжения по линии анастомоза, позволяет сократить время его формирования и уменьшить расход шовного материала. Самое главное, что в отличие от прототипа предлагаемый шов не требует изменения поступательного движения иглы и прошивание тканей неизменно осуществляется только справа налево /для правшей/ или только слева направо /для левшей/.

Предлагаемое восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта узловым полиспастным двухрядным швом с помощью одной нити осуществляется следующим образом. Под зажимами, перекрывающими концы анастомозируемого полого органа /например толстой кишки/, циркулярно рассекают серозные и мышечные оболочки до обнажения подслизистого слоя. Последний обнажается на протяжении до 6-10 мм. Заднюю губу анастомоза формируют, прошивая справа налево последовательно подслизистый, мышечный и серозный слои на правом отрезке кишки /вкол в подслизистый слой, выкол на 2-3 мм от края разреза/ /фиг. 1/. Затем, не меняя поступательного движения иглы справа налево, прошивают серозно-мышечный слой на противоположной стороне /выкол на 3-4 мм от края разреза серозно-мышечных оболочек кишки/. Опять же, не меняя поступательного направления движения иглы, справа налево той же нитью прошиваются серозно-мышечные слои на правом отрезке кишки /вкол на 3-4 мм от края разреза серозно-мышечных оболочек/. Наконец, не меняя поступательного движения иглы, прошивают последовательно серозный, мышечный и подслизистый слои на левом отрезке кишки /вкол на 2-3 мм от края разреза серозно-мышечных оболочек/. Таким способом на формируемую заднюю губу анастомоза накладывается требуемое количество узловых полиспастных швов. После подтягивания и завязывания нитей образуется двухрядный узловой шов задней губы анастомоза, не имеющий остаточной замкнутой полости между первым и вторым рядами швов /фиг. 1/.

К формированию передней губы анастомоза приступаем после отсечения участков сшиваемых отрезков кишки, перекрытых зажимами. Отсечение проводится по линии обнаженного подслизистого слоя. Сперва прошивается справа налево серозно-мышечный слой правого отрезка кишки /выкол на 3-4 мм от края разреза серозного и мышечного слоев/. Затем, не меняя поступательного движения иглы справа налево прошивают последовательно подслизистый, мышечный и серозный слои /вкол в подслизистый слой, выкол на 2-3 мм от края сечения серозного и мышечного слоев/. После этого, не меняя поступательного движения иглы, справа налево прошивается последовательно серозный, мышечный и подслизистый слои правого отрезка кишки /вкол на 2-3 мм от края разреза серозного и мышечного слоев, а выкол из подслизистого слоя/. Наконец, опять же не меняя поступательного движения иглы, справа налево прошивают серозно-мышечный слой противоположного, левого отрезка кишки /вкол на 3-4 мм отступя от линии сечения серозного и мышечного слоев/. Таким способом на формируемую переднюю губу анастомоза накладывается требуемое количество узловых полиспастных швов. После подтягивания и завязывания нитей /фиг. 2/ образуется двухрядный узловой шов передней губы анастомоза, лишенный остаточной замкнутой полости между первым и вторым рядами швов.

При формировании анастомоза предлагаемым способом происходит довольно точное сопоставление однородных слоев кишечной стенки. Это обстоятельство, в сочетании с отсутствием замкнутой полости между рядами швов, обеспечивает заживление кишечного шва анастомоза по типу первичного натяжения. Благодаря полиспастному строению шва он становится устойчивым и при подтягивании и завязывании даже на один узел не ослабевает. Подтягивание и завязывание требует вдвое меньшего усилия, чем обычный или восьмиобразный швы. Поэтому разрыв даже очень тонкой нити происходит заметно реже. При наложении предлагаемых швов ни разу не приходилось менять поступательного движения иглы справа налево, ввиду чего не случаются дефекты в технике наложения анастомоза. Благодаря тому что формирование анастомоза двухрядным швом осуществляют одной нитью, для его выполнения требуется значительно меньше времени и шовного материала.

Способ восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта полиспастным швом одной нитью применен в эксперименте на 12 беспородных собаках. Послеоперационный период протекал гладко. Иссечение анастомоза для гистологического исследования осуществляли на 3, 5, 7, 15, 30 и 60 сутки после операции. Несостоятельности швов анастомоза, воспалительных реакций и непроходимости кишечника в области анастомоза при микроскопическом исследовании не наблюдали. С помощью штангенциркуля измерялся внутренний и наружный диаметр кишки в области анастомоза. Диаметр кишки в области анастомоза не отличался от диаметра интактного отрезка кишки. Во всех опытах наблюдалось довольно точное сопоставление однородных слоев сшиваемых отрезков кишки и заживления шва анастомоза по типу первичного натяжения, что подтверждено гистологическим исследованием.

В клинике способ применен у 3 больных.

Больной Г. 62 лет, история болезни N 17045, поступил в проктологическое отделение Краснодарской краевой клинической больницы имени профессора С.П. Очаповского 7 октября 1992 года с диагнозом: рак сигмовидной кишки III ст. II кл. группа, осложненный кишечной непроходимостью. Непроходимость толстой кишки разрешена консервативным способом лечения. 14 октября 1992 года выполнена операция: резекция сигмовидной кишки с наложением конце-концевого анастомоза. После создания "площадок" на концах толстой кишки наложен анастомоз двухрядным узловым полиспастным швом одной нитью. Использовали монолитную нить диаметром 0,15 мм. Отмечено точное сопоставление анастомозируемых участков кишки. С целью декомпрессии через задний проход введена дренажная трубка и установлена выше линии анастомоза. Послеоперационный период гладкий, кишечная перистальтика появилась на 2 сутки после операции, интубирующая трубка удалена на 4 сутки после операции, после того как в ней появился кал. Послеоперационных осложнений не отмечено. Больной выписан на 14 сутки после операции в удовлетворительном состоянии.

Формула изобретения

Способ восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта, включающий формирование двухрядного анастомоза узловым швом одной нитью, отличающийся тем, что каждый шов выполняют, не меняя поступательного движения иглы с нитью справа налево, заднюю губу анастомоза формируют путем прошивания подслизистого, мышечного и серозного слоев на одном конце анастомозируемой кишки и серозно-мышечного слоя на втором конце кишки, затем прошивают серозно-мышечный слой на первом конце кишки и серозно-мышечно-подслизистый слой на втором конце кишки, а переднюю губу анастомоза формируют путем прошивания серозно-мышечного слоя на одном конце анастомозируемой кишки и подслизисто-мышечно-серозного слоя на втором конце кишки, затем прошивают серозно-мышечно-подслизистый слой на первом конце кишки и серозно-мышечный слой на втором конце кишки.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2