Способ лечения открытых переломов костей, осложненных гнойной инфекцией мягких тканей, остеонекрозами, артритами

 

Изобретение относится к медицине, в частности, к разделу гнойной хирургии и может быть использовано в клинической практике при лечении открытых переломов костей, осложненных инфекцией мягких тканей. Предлагаемый способ лечения открытых переломов костей, осложненных гнойной инфекцией мягких тканей, остеонекрозами, артритами, включающий наложение аппарата Илизарова и местное лечение растворами антисептиков и мазями, заключается в том, что целью уменьшения эндогенной интоксикации, подавления присутствующей микрофлоры и предупреждения присоединения вторичной инфекции с развитием спицевого остеомиелита применяется комбинированный способ с использованием чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова с проведением спиц через рану, либо через инфильтрированные ткани, созданием дистракции после наложения аппарата в момент операции с подведением к костно-мозговому каналу или в полость сустава емкости с сорбентом с диоксидом, проведением непрямой лимфотропной терапии с последующей компрессией после купирования раневой инфекции, с одновременным наложением вторичных швов. Данный способ позволяет уменьшить частоту присоединения вторичной инфекции, снизить или предупредить возникновение эндогенной интоксикации и развитие местных гнойно-воспалительных осложнений, спицевого остеомиелита, улучшить результаты лечения и сократить средние сроки пребывания больных в стационаре. 1 табл.

Изобретение относится к медицине, в частности, к разделу гнойной хирургии и может быть использовано в клинической практике при лечении переломов костей, осложненных инфекцией мягких тканей.

Проблема открытых переломов, сопряженных с некрозом мягких тканей, обширными гнойными ранами, захватывающими весь сегмент конечности, заключается в том, что очень трудно добиться иммобилизации фрагментов. Каждый метод порой отягощает состояние больного.

В настоящее время существует проблема в тактике ведения больных с аппаратами внешней фиксации в условиях, когда воспалительный процесс развивается в мягких тканях вокруг многих спиц и его не удается ликвидировать с помощью обычных мер: местное введение антибиотиков, удаление и перепроведение спиц. В результате ставятся показания для снятия аппарата.

Ряд авторов рекомендуют откладывать наложение аппарата Илизарова до купирования острых воспалительных явлений (Каплан А.В. Махсон Н.Е. 1991; Шапошников Ю.Г. 1985; Л.Н. Непран, А.В.Шумило, 1991), мотивируя опасностью развития воспаления мягких тканей в области спиц и спицевого остеомиелита. Практические врачи следуют этим рекомендациям, прибегают к скелетному вытяжению, гипсовым повязкам. В результате в острый период, на высоте эндотоксикоза, больные остаются без жесткой, одновременной коррекции стояния отломков, иммобилизации и возникают условия для развития гнойно-септических осложнений.

Показатели осложнений при открытых переломах широко варьируются: от 9,9% до 37-50% /1,2/. Осложнения при чрескостном остеосинтезе, используемом при открытых переломах, отмечаются также в достаточно большом проценте случае: от 17,1 до 44 /3,4/. Эти осложнения проявляются в виде нагноения мягких тканей, спицевых остеомиелитов и сепсиса, и т.д.

Наиболее оптимальным методом с наименьшим количеством осложнений является чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова, но раннее его применение не рекомендуется.

На практике при лечении открытых переломов, осложненных инфекцией мягких тканей, методом является иммобилизация скелетным вытяжением или гипсовой повязкой.

При применении данных способов имеются следующие недостатки: 1. Нет жесткой иммобилизации фрагментов, а в некоторых случаях смещение фрагментов сохраняется.

2. Нет условий для полноценной перевязки ран.

3. Трудно активизировать больного, в результате: застойные пневмонии; декубитальные язвы; контрактуры суставов.

4. Ограничены возможности применения дополнительных методов лечения (Г. Б.О.) 5. Присоединение вторичной инфекции.

6. Присоединение гнойно-септических осложнений: вторичные пиогенные артриты; позиционные затеки; нарастание эндогенной интоксикации; сепсис;
увеличение случаев ампутаций конечностей по вторичным показаниям.

7. Длительные сроки лечения больных в стационаре.

Наиболее близким к предлагаемому изобретению является монолокальный компрессионно-дистракционный способ иммобилизации фрагментов аппаратом Илизарова ("Монолокальный компрессионно-дистракционный остеосинтез по Илизарову при возмещении дефектов костей голени". Методические рекомендации. Курган, 1991).

Метод осуществляется следующим образом.

Конечность фиксируют в репозиционной приставке с помощью спиц, проведенных через проксимальный метадиафиз большеберцовой кости и пяточную кость. Производят первичную хирургическую обработку раны. Важно удалить участки загрязнения костномозгового канала. Обработка кости производится экономно. В репозиционной приставке устраняются грубые смещения отломков, рану зашивают, дренируют, обкалывают антибиотиками и осуществляют остеосинтез. Для этого накладывают аппарат из 4 колец. Первое и четвертое кольцо, основные опоры, фиксируются спицами в области метафизов. Средние кольца, дополнительные опоры, устанавливаются таким образом, чтобы спицы проводились вне раны. Концы отломков сближают одномоментно, осуществляют компрессию в течение 10-12 сут, а затем дистракцию по 0,25 мм 4 раза в сутки до восстановления длины сегмента. Проводится антибактериальная и инфузионная терапия, перевязки, физиолечение.

В случае развития раневой инфекции и распространения процесса на весь сегмент с захватом параспицевых тканей производят ревизию раны, вскрывают затеки, катетеризируют бедренную артерию для внутриартериального введения антибиотиков, проводят сеансы экстракорпоральной детоксикации. Если эффекта нет, развивается угроза сепсиса, что в 15% случаев служит причиной снятия аппарата. Опасность развития инфекции в параспицевых тканях заставляет отказываться от применения аппарата Илизарова при развивающейся раневой инфекции и вынуждает накладывать скелетное вытяжение, либо гипсовую повязку.

Недостатками данного метода являются:
1. Нагноение параспицевых тканей и возникновение спицевого остеомиелита.

2. Недостаточное подавление местной микрофлоры.

3. Присоединение вторичной инфекции.

4. Генерализация инфекции.

Нами предлагается комбинированный способ лечения открытых переломов, осложненных раневой инфекцией, позволяющий уменьшить процент присоединения вторичной инфекции, снизить или предупредить возникновение эндогенной интоксикации и развитие местных гнойно-воспалительных осложнений, спицевого остеомиелита, улучшающий результаты лечения и сокращающий средние сроки пребывания больных в стационаре.

При развитии гнойно-воспалительных осложнений в результате открытого перелома конечностей, проявляющихся в виде затеков, флегмон, некрозов мягких тканей, остеонекрозов, артритов больному производится вторичная хирургическая обработка раны и чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова следующим образом. Под общим обезболиванием производится ревизия раны, вскрываются затеки, выполняется некрэктомия, дренирование раны. При подозрении на анаэробную инфекцию в пределах здоровых тканей накладываются лампасные разрезы с выделением мышц. Во время ревизии места перелома производится удаление свободных осколков, при необходимости резекция концов отломков для создания конгруэнтности торцов. Рану промывают раствором антисептика, кожные покровы обрабатываются антисептиком (спиртовой раствор хлоргексидина) и приступают к наложению аппарата Илизарова. В зависимости от тяжести травмы аппарат Илизарова накладывается по упрощенной схеме компоновки из двух опор или собирается в полном объеме, когда фиксации недостаточно. В любом случае возникает ситуация, когда спица проводится через рану, либо через инфильтрированные ткани, либо через интактные ткани.

Спицы проводятся со стороны интактных тканей и в некоторых случаях спица проводится в направлении сосудисто-нервного пучка, а не с его стороны, что противоречит прототипу. После наложения аппарата в обязательном порядке создается дистракция, чтобы получить диастаз между отломками. Это делается для адекватного дренирования места перелома и раны. Дренаж осуществляется следующим образом: используется сорбент СУМС-1 с адсорбированным 1%-ным раствором диоксидина в емкостях из капроновой ткани, который подводится к костно-мозговому каналу для его дренирования. Дренирование его необходимо, так как воспаление костного мозга (миелит) усиливает интоксикацию. Далее емкости с сорбентом СУМС-1 с адсорбированным диоксидином укладываются по всей поверхности раны и фиксируются ватно-марлевой повязкой. После операции сразу же лимфотропно делается инъекция антибиотика широкого спектра действия в разовой дозе, разведенного на 0,25%-ном растворе новокаина, в первый межпальцевый промежуток, в кисть или стопу со стороны поражения.

В последующие дни (в среднем 5 дней) производятся перевязки с сорбентом и инъекция антибиотика лимфотропно один раз в день. На перевязках обращается внимание на состояние отломков по линии перелома, активность грануляции в костно-мозговом канале и окружающих мягких тканях, динамику отека в области раны, темп очищения раны.

При признаках купирования острых воспалительных проявлений в области раны и в области перелома, проявлении активных грануляций прекращаются перевязки с сорбентом. В среднем 6-7 сут. Одномометно переводится аппарат Илизарова из режима дистракции в режим компрессии. За счет этого появляется дополнительная мобильность тканей, которая позволяет наложить полноценные вторичные швы. Следует отметить, что сопоставление отломков происходит в ране под контролем зрения. На 10-12 сут, после снятия швов возобновляется дистракция до восстановления длины сегмента, и переводим больного в травматологическое отделение.

При сравнении результатов лечения в контрольной и опытной группах получили результаты, которые приведены в таблице.

В результате комбинированного применения сорбционно-аппликационной и непрямой лимфотропной терапии при чрескостном остеосинтезе аппаратом Илизарова мы смогли обеспечить его раннее применение при открытых переломах, осложненных раневой инфекцией, а также:
1. Предотвратить развитие местных гнойно-воспалительных осложнений:
нагноение мягких тканей в области спиц;
спицевого остеомиелита.

2. Избежать гнойно-септических осложнений.

3. Снизить эндогенную интоксикацию в 1,5 раза.

4. Уменьшить присоединение вторичной инфекции.

5. Улучшить результаты лечения и снизить сроки пребывания больных в стационаре.

Пример 1. Больной 38 лет поступил в стационар по поводу огнестрельного перелома левой лучевой кости в нижней трети, с дефектом кости 6 см, ранением лучезапястного сустава, перелом 1-ой пястной кости, отрыв 1-го пальца, с повреждением лучевой артерии и срединного нерва, состояние после первичной хирургической обработки раны, осложненного гнилостной флегмоной левого предплечья, давностью 5 сут. На момент поступления состояние средней тяжести, беспокоят боли в левом предплечье, температура 38,0^oС, отек и гиперемия на предплечье и кисти. Иммобилизация гипсовой лонгетой. Анализы: Эр - 3,5·10¹²/л; Гем 115 г/л, Л 6,4·10⁹/л; э 4% п - 12% с 65% л 16% м 13% СОЭ 45 мм/ч; общий белок 71 г/л; мочевина 4,1 ммоль/л. В локальном статусе отмечается рана неправильной, звездчатой формы, по передней поверхности предплечья и кисти с наложенными швами. Первый палец отсутствует. Швы по краям некротизированы, из-под них зловонное гнойно-геморрагическое отделяемое. Отек на кисти и предплечье, распространяющийся до области локтевого сустава. По экстренным показаниям больной оперирован. Выполнена вторичная хирургическая обработка раны с некрэктомией, ревизией и вскрытием затеков. Ревизия места перелома, отломок обработан, резецированы участки измененной кости. Наложен аппарат Илизарова из 2 опор в режиме дистракции, при этом суставная щель лучезапястного сустава расширена, ревизована, удалены поврежденная головчатая кость и полулунная кости. После этого в рану уложены емкости с сорбентом СУМС-1 с адсорбированным диоксидином, который подведен к кости и к суставу. Сорбент фиксирован ватно-марлевой повязкой. Затем во второй межпальцевый промежуток введен ампицилин 1,0 на 5,0 физиологического раствора. Ежедневные перевязки, введение антибиотика лимфотропно. На 3 сут состояние улучшилось, отек значительно уменьшился, температура нормализовалась. Анализы: Эр 3,19·10¹²/л; Гем 109 г/л; Л 6,7·10⁹/л; э 2% п 7% с 55% л 20% м - 16% СОЭ 30 мм/ч; среднетоксические молекулы 0,265. На 7 сут состояние удовлетворительное, отека нет, рана очистилась, но сохраняются участки неприкрытой кости. Выполнена аутодермопластика 1 этап. На 11 сут лоскуты фиксированы, кость прикрылась, поэтому выполнен 2 этап пластики и одновременно проведены спицы для стабильной фиксации перелома в третьей опоре и режим аппарата сменен на компрессию. Анализы: Эр 3,78·10¹²/л; Гем 129 г/л; Л 6,8·10⁹/л; э 2% п 2% с 48% л 40% м 10% СОЭ 23 мм/ч; среднетоксические молекулы 0,131; осложнений нет. Выписан на 18-ые сутки.

Пример 2. Больной М. 64 лет, поступил в стационар с диагнозом вторичный открытый перелом правой плечевой кости в средней трети, со смещением по длине и ширине, гематома левого плеча. Давность 5 сут. При поступлении произведена перевязка, рана дренирована резиновым выпускником, иммобилизация гипсовой повязкой. На 4-ые сутки состояние ухудшилось, появились признаки нагноения гематомы, начинающейся флегмоны плеча. Анализы: Эр 3,28·10¹²/л; Гем 111 г/л; Л 11,4·10⁹/л; э 2% п 14% с 46% л 32% м 6% СОЭ 34 мм/ч; среднетоксические молекулы 0,432. Операция: вскрытие и дренирование гематомы, ревизия раны, вскрытие затеков. Наложен аппарат Илизарова из 3 опор в режиме дистракции, устранено смещение по длине. В рану уложены емкости с сорбентом и подведены к костно-мозговому каналу. В первый межпальцевый промежуток инъекция гентамицина в разовой дозе. В последующие 4 дня ежедневные перевязки и инъекции антибиотика лимфотропно. На 5 сут состояние улучшилось, отек купирован, в ране обильные грануляции, наложены вторичные швы, предварительно устранено смещение по ширине и создана компрессия. Анализы: Эр 3,7·10 ¹²/л; Гем 128 г/л; Л 6,2·10⁹/л; п 2% с 74% л 22% м 2% среднетоксические молекулы 0,234; СОЭ 28 мм/ч. В последующие дни активизация больного, перевязки, физиолечение. Через 10 сут швы сняты, на 21 сут больной выписан.

Формула изобретения

Способ лечения открытых переломов костей, осложненных гнойной инфекцией мягких тканей, остеонекрозами, артритами, включающий наложение аппарата Илизарова и местное лечение растворами антисептиков и мазями, отличающийся тем, что некоторые спицы проводят через рану либо через инфильтрированные ткани, подводят к костно-мозговому каналу или в полость сустава емкость с сорбентом с диоксидином, создают дистрацию фрагментов в момент операции, лимфотропно вводят антибиотики широкого спектра действия, после купирования острых проявлений раневого процесса осуществляют компрессию с одновременным наложением вторичных швов.

РИСУНКИ

Рисунок 1