Способ лечения острых тромбозов глубоких вен нижних конечностей

 

Способ лечения острого тромбоза глубоких вен нижних конечностей осуществляют путем проведения плазмафереза с удалением 1-1,5 объема циркулирующей плазмы за курс лечения, который состоит из 2-4 сеансов плазмафереза с периодичностью 4-8 сут. Плазмаферез обеспечивает антитромботическое состояние гемостаза, улучшает периферическую гемоциркуляцию - и работу сердца при большей безопасности процедуры по сравнению с известными видами консервативной терапии. 4 табл.

Изобретение относится к медицине, более конкретно к хирургии, ангиологии, флебологии, и может быть использовано для лечения больных с острыми тромбозами глубоких вен (ОТГВ) нижних конечностей.

Необходимость качественного лечения подобного контингента больных доказывает статистика: ежегодно из 300 тысяч больных ОТГВ нижних конечностей, которые госпитализируются в США - 50 тысяч умирает от тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) [1], а стоимость лечения больных с ОТГВ нижних конечностей в США составляет 750 млн. долларов [2]. Кроме того, от последствий ОТГВ - посттромбофлебического синдрома (ПТФС) страдает значительная часть (5 - 15%) населения земного шара [3].

Известны следующие способы лечения ОТГВ нижних конечностей: а) Хирургический метод. Наиболее радикальный метод, заключающийся в открытом или непрямом удалении тромбов [4 - 6]. Наибольшую эффективность он имеет в первую неделю с момента заболевания, когда венозные клапаны еще сохраняют свою функцию.

Однако, более углубленное исследование и анализ отдаленных результатов оперативного лечения ОТГВ показал, что несмотря на проводимую пред- и послеоперационную терапию ПТФС после тромбоэктомии развивается в 95% случаев [7]. В связи с трудоемкостью, дороговизной, малой эффективностью тромбэктомию в настоящее время широко не применяют.

б) Фибринолитическая терапия. Изучение механизмов гемостаза и развитие фармакологической науки привели к созданию препаратов, растворяющих уже сформировавшиеся тромбы. Их высокая эффективность была неоднократно продемонстрирована [8 - 10]. Однако большое количество осложнений фибринолитиков - в первую очередь геморрагических [11 - 12] заставило исследователей сузить круг больных - кандидатов на тромболитическую терапию [13].

в) Антикоагулянтная терапия. Достаточно безопасный вид терапии ОТГВ нижних конечностей, использующий широкий спектр действия гепарина на все компоненты процесса свертывания. В настоящее время этот метод является терапией выбора у больных ОТГВ нижних конечностей [14 - 16]. Однако гепаринотерапия не воздействует на уже сформированный тромб, а лишь пытается предотвратить образование новых. Гепаринотерапия не гарантирует от геморрагических осложнений [17] , от ТЭЛА [18], отпрогрессирования тромботического процесса [19] и, уж тем более, от ПТФС [20].

Впервые предлагается способ лечения ОТГВ нижних конечностей путем проведения плазмафереза с удалением 1-1,5 объема циркулирующей плазмы за курс, состоящей из 2-4 сеансов плазмафереза с периодичностью 4-8 сут.

Способ состоит в следующем.

Плазмаферез проводят непрерывно-поточным методом на гравитационном аппарате ПФ-05. Пунктируют и катетеризируют две вены. Из одной кровь забирается в аппарат, где она освобождается от плазмы и, далее, возвращается в другую вену больного, смешавшись предварительно с кровозамещающими жидкостями. Сеансы плазмафереза проводят через 4 - 8 дней (2 - 4 сеанса), за курс удаляется 1 - 1,5 объема циркулирующей плазмы.

Обоснованием подобной тактики проведения плазмафереза послужили проведенные исследования, при которых было установлено, что удаление за один сеанс плазмафереза от трети до половины объема циркулирующей плазмы оптимально с точки зрения эффективности и безопасности. Количество сеансов и соответственно объем удаляемой плазмы за весь курс лечения определяется индивидуально, однако быстро возникающие и длительно сохраняющиеся в организме благоприятные изменения, исключающие возможность образования новых тромбов, возникают при удалении не менее 1 - 1,5 объема циркулирующей плазмы за курс плазмафереза. Больший объем удаляемой плазмы опасен из-за возникающей гипопротеинемии. Выбранная периодичность проведения сеансов плазмафереза объясняется тем, что после сеанса плазмафереза и удаления из кровотока веществ, повышенное содержание которых определяет выраженность ОТГВ (Фибриноген и др. факторы свертывания, глобулины, триглицериды и т.д.), имеется выброс из депо (тканей, печени) этих веществ, иногда в таких количествах, что превышается их первоначальная концентрация в организме. Пик этого выброса приходится на 5 - 7 сутки после сеанса плазмафереза. Более ранние сроки проведения повторного сеанса плазмафереза (до 4 сут.) не желательны из-за того, что концентрация этих веществ в организме не максимальная, а более позднее проведение плазмафереза (позже 8 суток) не желательно из-за опасности новых тромботических осложнений.

Предложенный метод был применен у 22 больных с клиникой неосложненного ОТГВ нижних конечностей (не было в анамнезе ТЭЛА, не был диагностирован флотирующий тромбоз магистральных вен, не было угрозы венозной гангрены конечности).

Первый сеанс плазмафереза им выполнялся на 2-3 день с момента поступления. После первого же сеанса плазмафереза и прогрессивно с последующими сеансами у них уменьшался отек больной конечности, исчезали цианоз и боли в ноге.

Для сравнения был произведен анализ результатов консервативного лечения в сопоставимых группах: первая из 20 больных ОТГВ, которая получала комплексную антитромботическую терапию по известной схеме [21] - гепарин 350 - 400 ед/кг, реополиглюкин 0,5 - 1 г/кг веса больного в сутки. К этому добавлялись витамины, в том числе непрямой фибринолитик - никотиновая кислота, трентал, физраствор до 1200 мл в сутки в течение 5 - 7 дней.

Вторую группу сопоставления составили 16 больных ОТГВ, которым в добавок к гепаринотерапии проводилась фибринолитическая терапия - фибринолизин 20 - 30 тыс. ед/кг веса в сутки в течение 4 дней. В качестве критериев для сравнения результатов терапии в основной и двух контрольных группах анализировались клинические, биохимические, ультразвуковые и функциональные результаты исследования.

Ближайшие клинические результаты консервативного лечения больных ОТГВ представлены в табл. 1.

Как видно из табл. 1, гепаринотерапия и особенно фибринолитическая терапия ОТГВ имели при средней эффективности достаточно большой процент жизненно опасных осложнений. Применение лечебного плазмафереза у больных ОТГВ нижних конечностей позволило существенно поднять эффективность терапии при отсутствии осложнений.

Исследуя влияние указанных выше методов лечения ОТГВ нижних конечностей на изменение показателей свертывания и текучести крови, мы сравнивали исходные данные и через 7 дней после начала лечения, поскольку именно в эти сроки происходит наиболее заметная динамика клинической симптоматики острого венозного тромбоза (табл. 2).

Кроме указанных показателей исследовалось влияние различных методов лечения на белковый и липидный обмены, на количество форменных элементов в общем анализе крови. Было выявлено, что после лечебного плазмафереза снижалось количество липопротеидов низкой и очень низкой плотности, уменьшалась концентрация в крови холестерина, нормализовался белковый обмен за счет увеличения количества альбуминов. В формуле крови после лечебного плазмафереза незначительно уменьшилось количество тромбоцитов. У больных в группах сопоставления каких-либо закономерностей в изменении указанных выше параметров выявлено не было.

Кроме биохимических показателей также анализировалось изменение показателей регионарной и центральной гемодинамики при различных методах консервативного лечения ОТГВ нижних конечностей (табл. 3).

Приведенные выше результаты (табл. 3) свидетельствуют о положительном влиянии лечебного плазмафереза на регионарную и центральную гемодинамику у больных ОТГВ нижних конечностей. Другие методы влияли на эти показатели в меньшей степени.

В заключение приводим достаточно типичное клиническое наблюдение.

Больной Н., 48 лет оперирован в клинике урологии по поводу аденомы предстательной железы 26.04.93 г. Выполнена одномоментная аденомэктомия. Операция без осложнений. Антикоагулянтная терапия сразу после операции не проводилась.

На седьмые послеоперационные сутки у больного развился острый илеофеморальный флеботромбоз слева. Больному с первого дня тромбоза и в последующие 2 недели проводилась комплексная антитромботическая терапия, включающая назначение гепарина по 5 тысяч четыре раза в день подкожно, внутривенное введение реополиглюкина 400,0 в сутки, трентала, курантила, никотиновой, аскорбиновой кислоты и т.д. Однако, несмотря на проводимую терапию, отек на бедре заметно не уменьшался, а на 15 день после операции появилась клиника тромбоза глубоких вен контрлатеральной конечности. После этого больной был консультирован сосудистым хирургом и переведен в 1-ю городскую больницу г. Саратова.

При осмотре отечность обеих нижних конечностей: левая - до паховой складки, правая - до нижней трети бедра. Сохраняется цианоз ног. В правой голени имеются распирающие боли, в левой - болезненная пальпация проекции сосудистого пучка. В анализах крови - СОЭ - 24 мм/час, Nt - 48%, вязкость крови - 5,0, вязкость плазмы - 2,2, коэффициент деформируемости эритроцитов - 0,78. Коагулограмма - фибриноген 5,75 г/л, фибринолиз крови - 8,2%, толерантность плазмы к гепарину - 16 мин, активность антитромбина 3 - 60,8%, агрегация тромбоцитов - 95,7%. При эхокардиграфии - показатели центральной гемодинамики - ударный индекс - 24,8 мл/м², сердечный индекс - 2083 мл/мин · м². При венокклюзионной платизмографии - максимальный отток из правой нижней конечности 11 мл/мин, из левой - 13 мл/мин.

После комплексного обследования установлен диагноз: острый тромбоз глубоких вен обеих конечностей. Субкомпенсация венозного оттока.

В связи с резистентностью заболевания к антитромботической терапии решено выполнить курс лечебного плазмафереза. Сеансы 14.05, 21.05, 28.05 с удалением 1200, 1200 и 1100 плазмы соответственно. Сразу после первого же сеанса исчезли цианоз и распирающие боли в правой нижней конечности, значительно уменьшился ее отек. Появилось чувство легкости в обеих ногах.

Динамика важнейших показателей гомеостаза и гемодинамики в течение лечения представлена в табл. 4.

В табл. 4 отчетливо виден волнообразный характер изменения показателей свертываемости и текучести крови под воздействием лечебного плазмафереза.

После курса плазмафереза состояние больного удовлетворительное. Правая нижняя конечность не отечна, левая - умеренно увеличена в объеме (2 - 3 см), чувство усталости в ней возникает только к вечеру. Больной выписан на амбулаторное лечение. Осмотрен через 6 месяцев - самочувствие удовлетворительное, носит эластичный бинт. Приступил к работе по специальности.

Данное клиническое наблюдение продемонстрировало большие возможности плазмафереза по созданию антитромботического состояния гемостаза и улучшению реологических свойств крови при неэффективности стандартной антикоагулянтной терапии.

Таким образом, изучив ближайшие результаты лечения ОТГВ нижних конечностей, можем сказать, что лечебный плазмаферез оказался эффективным методом коррекции, возникающих при ОТГВ расстройствах гомеостаза. Его преимущества перед другими общепризнанными методами лечения ОТГВ представлены ниже.

1. Лечебный плазмаферез создает антитромботическое состояние гомеостаза, за счет удаления с плазмой факторов свертывания крови, в первую очередь фибриногена, снижения агрегации форменных элементов крови, уменьшения концентрации тромбоцитов. Это состояние возникает быстро - после первого же сеанса плазмафереза - и поддерживается на нужном уровне повторными сеансами плазмафереза.

Лечебный плазмаферез оказывает мощное воздействие на реологические свойства крови, за счет удаления фибриногена, липопротеидов низкой и очень низкой плотности, холестерина, глобулинов, восстановления функциональной способности эритроцитов. Быстрое и долговременное устранение гипервязкости крови и плазмы создает наилучшие гемодинамические условия в пораженной конечности, позволяя, с одной стороны, улучшить транскапиллярный обмен и питание тканей, а с другой стороны, усилить кровоток по коллатеральным венам, по лимфатическим путям и даже по тромбированной вене.

2. По своему влиянию на состояние центральной и регионарной гемодинамики лечебный плазмаферез сказался гораздо более эффективным, чем другие виды консервативной терапии ОТГВ, улучшая как периферическую гемоциркуляцию, так и работу сердца.

3. Лечебный плазмаферез оказался безопасным у больных ОТГВ, поскольку его воздействие направлено не на уже сформированный тромб, а на препятствие его росту и образованию новых тромбов.

Источники информации: 1. Consensus Conference. Prevention of deep venous thrombosis and pulmonary embolism. JAMA. 1986, v. 256, p. 744 - 749.

2. Wessler S. Anticoagulant therapy. JAMA., v. 228, p. 757 - 776.

3. Аскерхванов Р. П. Клиника и лечение тромботических заболеваний вен нижних конечностей. Хирургия. 1968, N 12, с. 87 - 91.

4. Experience of 510 acute thrombosis in the extremites./R. Fontein, R. Kieny, L.Tuchmann et al. Ann. Chir. 1965, v. 4, p. 622 - 625.

5. Савельев В.С., Думпе Э.П., Яблоков Е.Г. Болезни магистральных вен. М. : Медицина, 1972, 440 с.

6. Surgical thrombectomy versus conservative treatment for deer venous thrombosis; functional comparison of long-term result./ K.H.Ganger, B.N.Nachbur, H. B. Ris, H.Zurbrugg/ Eur. J. Vasc. Surg. 1989, Dec., v. 3, N. 6, p. 529 - 538.

7. Lansing A., Davis W. Five vers follow-up of ileofemoral venous thrombectomy./ Ann. Surg. 1968, v. 168, p. 620 - 628.

8. Thrombolytic therapy in thrombosis./ National Intstitute of Health Consensus Development Conference./ Ann. Intern. Med. 1980, v. 93, p. 141 - 144.

9. Schulman Sum. M. D. Studies on the medical treatment of deep vein thrombosis./ Stockholm, 1985, 68 p.

10. Tissue plasminogen activator /rt-PA/ vs heparin in deer vein thrombosis. Results of a randomized trial./ A. G. Turpie, V. N. Levine, I.Hirsh et al./ Chest. 1990, Apr., v. 97, 4 Suppl., p. 172S - 175S.

11. Pooled analysis of randomized trials of streptokinase and heparin in phlebographically documented acute deep vein therombosis./ S. Z. Goldhaber, Y. E. Buring, R.I.Lipnick, C.H.Hennekens/ Amer. J. Med. 1984, v. 76, p. 393 - 397.

12. Schmutzler R. Le traitement des thromboses veineuses profondes thrombolyse vs heparine./ Phlebologie. 1990, Nov. Dec., v. 43, N 4, p. 656 - 665, discussion 6.

13. Ферстрате М., Фермилен Ж. Тромбозы: Перевод с французского/ М.: Медицина, 322 с.

14. Continuens intravenous heparin compered with intermittent subcutaneous heparin in the intial treatment of proximal vein thrombosis./ R. D. Hull, G.E.Raskob, I.Hirsh et al./ New Engl. J. Med. 1986, v. 315, p. 1109 - 1114.

15. Hirst 1. Antithrombotic therapy in deer vein thrombosis and pulmonary embolism. Am. Heart J. 1992, Apr., v.123, N 4, Pt.2, p. 1115 - 1122.

16. Martin M. PHLECO: a multicenter staby of the fate of 1647 hospital treated conservatively without fibrinolysis and surgery.// Clin. Investig. 1993, Jun., v. 71. N 6, p. 471 - 477.

17. Bounameaux H. Deep venous therombosis: An overview./ Vasa. 1988. Suppl. 25. 28 p.

18. Fuller T. , Smit F. , Abrahams R. Heparinothetapy in deer venous thrombosis./ Surg. Gynec. Obstet. 1960, v. 112, N 6, p. 766 - 769.

19. Vrochman S. K., Vasco G.S. Observations on the pathophysiology and treatment of phlegmasie cerulea dolens with special refereni with thrombectomy.// Amer. J. Serg. 1965, v. 109, B 4, p. 485 - 492.

20. Blattler W. Ambulatory care for ambulant patients with deep veib thrombosis./ J. Mal. Vasc. 1991, v. 16, N 2, p. 137 - 141.

21. Принципы антитромботической терапии острых тромбозов магистральных вен. / В.Н.Ильин, С.В.Родионов, Л.А.Зайцев, В.И.Ерхов/ Вест. Хирургии. 1981, N 10, с. 89 - 93.

Формула изобретения

Способ лечения острых тромбозов глубоких вен нижних конечностей, отличающийся тем, что больному проводят плазмаферез с удалением 1 - 1,5 объема циркулирующей плазмы за курс лечения, который состоит из 2 - 4 сеансов плазмафереза с периодичностью 4 - 8 дней.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6